TIPMP : Apport de l`écho-endoscopie

TIPMP :
Apport de l’endoscopie
CAFCIM Pancréas
Samedi 29 mars 2014
Bordeaux
Edouard Chabrun,
Service d’hépatogastroentérologie
Hôpital Saint-André, CHU Bordeaux
introduction
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Prolifération épithélium canalaire
Canaux secondaires et/ou canal principal
Découverte fortuite dans 60% des cas
48% des kystes pancréatiques
Ferrone, Arch Surg 2009
Risque de dégénérescence
Diagnostic positif et endoscopie
• La duodénoscopie
• La CPRE
• L’écho-endoscopie
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Duodénoscopie
Diagnostic positif : la duodénoscopie
• Au cours de l’écho-endoscopie
• Vision oblique
• Ecoulement de mucus par la papille principale
béante
• Présent dans 30% des cas
• Normale en cas d’atteinte isolée des canaux
secondaires.
Diagnostic positif : la CPRE ?
• NON  remplacée par la CP-IRM
Diagnostic positif :
L'IRM avec CP-IRM
• OUI mais….
• La technique doit être parfaite sinon l'IRM est inutile
voire trompeuse
• Elle ne visualise pas le mucus (diagnostic différentiel)
• Elle méconnaît l'épaississement pariétal
• Elle méconnaît l'existence de nodules muraux dans
50% des cas
• Elle ne peut pas différencier correctement nodule
mural et calcul intra-kystique
Echo-endoscopie (EUS)
Echo-endoscopie radiale
Echo-endoscopie linéaire
= écho-endo ponction
(Fine Needle Aspiration)
Echo-endoscopie
FNA : Morbidité
• Faible taux de complication
• 2 à 5%
• Infection, hémorragie, pancréatite
• Plus fréquente avec lésion kystique
• Antibioprophylaxie nécessaire (lésion kystique).
O Toole, GIE 2001
Diagnostic positif de TIPMP:
L'écho-endoscopie
• Examen de référence : précision diagnostique >
90 %
• Permet la duodénoscopie
• Est aussi performante que la CP-IRM pour
classifier la maladie
- atteinte du canal principal
- atteinte des canaux secondaires
Oh et al, Am J Gastro 2008
Communication
TIPMP queue pancréas
Diagnostic positif :
L'écho-endoscopie
• Visualise le mucus intra-canalaire (filaments
hyperéchogènes), les calculs intra-kystiques et
les gouttelettes de mucus (images rondes,
finement cerclées, déclives)
• Visualise et mesure l'épaississement pariétal
et les nodules muraux : sensibilité > 90 %
Gouttelettes et filament de mucus
Epaississement et nodule mural
TIPMP
Diagnostic de l'extension longitudinale
• Atteinte des canaux secondaires
– Echo-endoscopie et CP-IRM : PD proche de 100 %
– > à TDM
– n'influe pas sur l'importance de l'exérèse
• Atteinte du canal principal
– Conditionne l'importance de l'exérèse
– Echo-endoscopie, CP-IRM, TDM : PD ~ 70 %
– Pancréatoscopie + mini-sonde endo-canalaire
– PD > 95 % mais matériel très onéreux
EUS-FNA
Histologie
Cytologie monocouche
Marqueurs tumoraux
Amylase, ACE, CA 19-9
TIPMP : marqueurs intrakystiques
Séparer malin / bénin : TIPMP , n=41
Cyst fluid
CEA of > 200 ng/ml CA 72.4 > 40 U/mL
Sensitivity, %
90
88
Specificity, %
71
73
PPV, %
50
47
NPV, %
96
96
Maire, Palazzo, O’Toole. Am J Gastroenterol 2008
FNA et TIPMP
FNA précision diagnostique : 42 patients
1- canal dilaté
Cytologie (n=19) : accuracy 21 %
2- paroi épaissie ou nodules
Histologie (n=23) : accuracy 91 %
83 % sans écoulement muqueux
Maire GIE 2003
EUS-FNA et mucus (TIPMP mixte)
EUS-FNA et végétation
Nouveautés en écho-endoscopie
Endoscopie intracanalaire…
Intraductal US (IDUS)
Wire-guided IDUS
20-30 MHz frequency
B Napoleon
IDUS : TIPMP canal principal
B Napoleon ; Lyon, France
Intraductal Ultrasonography (IDUS)
• évaluation pré-opératoire TIPMP : précision 85%
(50 % avec autres méthodes)
• réduirait le risque de récidive après résection
chirurgicale
• peu d’études comparatives
Utile pour évaluation préop de l’extension TIPMP
Utile pour le diagnostic du caractère invasif ?
Cheon YK et al Am J Gastro 2010; Fujita N Best Pract Res Clin Gastroenterol 2009
Intraductal pancreatic and biliary
endoscopy
Spyglass system:
Succès procédure 91%
(biopsies possibles)
Améliore l’évaluation de l’extension et dysplasie TIPMP
en association avec NBI
Judah H World J Gastro 2008; Fishman DS World J Gastro 2009
Echo-endoscopie de contraste
• Sonovue® avec Olympus™
• Permettrait de différencier gouttelettes de
mucus et nodule mural
Que surveiller ?
• Présence de nodules muraux +++
• Apparition d’une atteinte du CPP +++
H
15/08/1931
74 ans
M
Bili IRM
RARE 3D NAVIGATEUR_MIP_C OR
08/11/2005 12:07:19
191711
--LOC : -50,46
THK: 83,20 --HFS
•
Croissance rapide de la taille des lésions
- > 2 mm/an: risque majeur de malignité
Risque à 5 ans : 45.5% vs 1.8%
R
L
--NEX:1
EC : 0
SE
FA: 180
TR: 4704,29
TE: 648
AQM: 241\256
Page: 1 sur 1
F
cm
Z: 2
C : 129
W: 268
DFOV:33x33cm
C ompression 7:1
IM: 1 SE: 7
- > 5mm/ 3 ans: risque majeur de malignité
Genevay Ann Surg 2011; Rautou CGH 2008; Kang CGH 2011; Hwang, Langenbecks Arch Surg 2012
Mimura J Clin Gastroenterol, 2010; Bournet J Clin Gastroenterol 2009; Waters J Gastrintest Surg 2008
Kanno, J Gastroenterol 2010; Sadakari Pancreas 2010
Surveiller : combien de temps ?
•
•
53 pts, âge moyen 61 ans
Suivi médian > 5 ans: 84 mois (60-132)
•
Apparition de nodules: 5 pts (9%)
– ≥5 mm chez 2 pts
– < 5 mm chez 3 pts
► carcinomes invasifs chez 2 pts après plus de 5 ans de suivi
Le risque de dégénérescence reste toujours latent
Khanoussi, pancreatology, 2012
Protocole cohorte Team-P
• Dr V. Rebours (Beaujon)
• Effectuer un suivi standardisé au long cours
(>5ans) des TIPMP des canaux secondaires sans
atteinte du CPP et sans critères de
dégénérescence (absence de nodules muraux >
5mm)
Objectif
• Risque de dégénérescence à long terme (1)
• Critères morphologiques prédictifs de
dégénérescence (2)
• Groupes de patients à risque de
dégénérescence en fonction de leur
caractéristiques sociodémographiques,
cliniques, morphologiques et moléculaires (2)
Comment surveiller ?
Symptomes
Dilatation du CPP > 6mm
Nodule mural 3-5mm
• Deux armes : EUS et IRM
• Quelle fréquence et quel moyen ?
Conclusion
• Diagnostic positif
• Surveillance
• EUS-FNA n’a que peu d’intérêt dans les TIPMP
(différenciation mucus/bourgeon)
• EUS de contraste
• Cohorte Team-P
Etude TEAM-P
www.teamp.org