BULLETIN D`INSCRIPTION - Quiberon Atlantique Natation

BULLETIN D’INSCRIPTION
LES DEFIS QUIBERONNAIS 2016
Je soussigné Madame, Monsieur,
NOM :
PRENOM :
NE(E) LE :
NATIONALITE :
SEXE :
Demeurant RUE :
CODE POSTAL :
COMMUNE :
COURRIEL :
TAILLE DE T-SHIRT :
TEL FIXE :
TEL MOBILE :
Personne à contacter en cas d’urgence :
NOM :
TEL :
COURRIEL :
m’inscris au (cocher la case)
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DEFI DE L’ARDENT (500 m à partir de 10 ans) le 30 juillet 2016 : Départ à 11 heures
5€*
(Retrait des bonnets de 9 heures à 10 heures 30, face à l’hôtel ALBATROS, 24, quai de Belle Ile)
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DEFI DES FEUX (1500 m à partir de 12 ans) le 30 juillet 2016 : Départ à 14 heures
10 € *
(Retrait des bonnets de 12 heures à 13 heures 30, face à l’hôtel ALBATROS, 24, quai de Belle Ile)
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DEFI DU CARL BECH (3000 m à partir de 14 ans) le 30 juillet 2016 : Départ à 16 heures
20 € *
(Retrait des bonnets de 12 heures à 15 heures 30, face à l’hôtel ALBATROS, 24, quai de Belle Ile)
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DEFI DES PORTS (7500 m à partir de 16 ans) le 31 juillet 2016 : Départ à 11 heures
30 € *
(Retrait des bonnets de 8 heures à 10 heures 30, face à l’hôtel ALBATROS, 24, quai de Belle Ile)
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CHALLENGE DES DEUX DEFIS : le DEFI DU CARL BECH + LE DEFI DES PORTS (à partir de 14 ans) 40 € *
(Retrait des bonnets le 30 juillet de 12 heures à 15 heures 30, face à l’hôtel ALBATROS, 24, quai de Belle Ile)
« * » : Assurance journée obligatoire en sus pour les licenciés FFTri ou les non licenciés (Voir ci-dessous).
TEMPS QUE JE COMPTE METTRE POUR TERMINER L’EPREUVE :
Je joins à mon inscription le chèque de règlement et les documents obligatoires détaillés ci-après.
FAIT A :
SIGNATURE :
LE :
Bulletin d’inscription, documents obligatoires et chèque à retourner par courrier à l’adresse suivante :
QUIBERON ATLANTIQUE NATATION, 7, impasse Vadjuner, 56170 QUIBERON
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A JOINDRE
Cas 1 : Je suis LICENCIE à la FFN, je joins à mon bulletin d’inscription :
Copie de la licence FFN 2016.
Original de la « DECHARGE DE RESPONSABILITE » à télécharger sur le site www.quiberonatlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Pour les mineurs, Original de « L’AUTORISATION PARENTALE » à télécharger sur le site
www.quiberon-atlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Un chèque à l’ordre de QAN du montant de l’épreuve ou des épreuves choisies. (5 , 10, 20
ou 30 €).
Cas 2 : Je suis LICENCIE à la FFTri, je joins à mon bulletin d’inscription :
Copie de la licence FFTri 2016.
Original de la « DECHARGE DE RESPONSABILITE » à télécharger sur le site www.quiberonatlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Pour les mineurs, Original de « L’AUTORISATION PARENTALE » à télécharger sur le site
www.quiberon-atlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Un chèque à l’ordre de QAN du montant de l’épreuve ou des épreuves choisies (5, 10, 20 ou
30 €) augmenté de 10 € pour l’assurance journée (5 € pour le Défi de l’ARDENT).
Cas 3 : Je ne suis LICENCIE ni à la FFN, ni à la FINA, ni à la FFTri, je joins à mon bulletin
d’inscription :
Original d’un « CERTIFICAT MEDICAL » de moins de trois mois m’autorisant à pratiquer la
natation en eau libre sur longue distance en compétition.
Original de la « DECHARGE DE RESPONSABILITE » à télécharger sur le site www.quiberonatlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Pour les mineurs, original de « L’AUTORISATION PARENTALE » à télécharger sur le site
www.quiberon-atlantique-natation.fr dument remplie et signée.
Un chèque à l’ordre de QAN du montant de l’épreuve ou des épreuves choisies (5, 10, 20 ou
30 €) augmenté de 10 € pour l’assurance journée (5 € pour le Défi de l’ARDENT).