7, RUE SEDILLOT BP 4 – 67064 STRASBOURG CEDEX – TEL 03

FICHE D’INSCRIPTION – PÉRISCOLAIRE
Année scolaire 2016-2017
Communauté de Communes du Rhin
Accueil périscolaire de :
GERSTHEIM
ENFANT
 Fille
 Garçon
Nom et prénom :
________________________________________________________
Adresse de l’enfant :
______________________________________________________________________
67_ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse parent(s) :
Lieu de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Nationalité : Française 
CEE 
______________________________________________________________________
67_ _ _
Commune : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Durant l’année scolaire l’enfant sera scolarisé en classe de : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PARENTS
Situation actuelle des parents :
Marié 
Divorcé 
Pacsé 
Nom et prénom
Vivant maritalement 
Veuf 
Célibataire 
Nom et adresse de l’employeur
Profession
Père
Mère
Autres enfants
N° Allocataire CAF : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ ou MSA : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
N° Sécurité Sociale père : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/
Adresse de messagerie (pour l’envoi des factures) :
mère : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/ /__/__/
@
N° TELEPHONE DES PERSONNES HABILITEES A VENIR CHERCHER L’ENFANT
 Privé
Père
Mère
Tierce personne
 Portable _ _ _ _ _ _ _ _ _
___________
de
heures
à
heures
 Professionnel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de
heures
à
heures
 Privé
___________
de
heures
à
heures
 Professionnel _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
de
heures
à
heures
 Portable _ _ _ _ _ _ _ _
Nom et Prénom _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Portable _ _ _ _ _ _ _ _
PLAGES D’ACCUEIL DE L’ENFANT au PÉRISCOLAIRE
Accueil demandé à partir du : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Lundi
Midi
plage horaire de
11h30 à 13h30
Mardi
Jeudi
Vendredi
Accueil permanent

Accueil sur planning*

Accueil occasionnel*

Soir
plage horaire de
15h30 à 17h00
Soir
plage horaire de
15h30 à 18h30
Autre 
*
En raison du nombre de places limitées, notamment sur le
temps du midi, les accueils sur planning et occasionnellement
peuvent se voir refuser, ponctuellement, un ou plusieurs
créneaux, si la capacité maximum de la structure était atteinte.
PLAGES D’ACCUEIL DE L’ENFANT le MERCREDI
Accueil demandé à partir du : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mercredi
Midi
plage horaire de 11h15 à 13h30
Accueil permanent

Accueil sur planning*

Accueil occasionnel*

Après-midi
plage horaire de 13h30 à 18h30
*
En raison du nombre de places limitées, notamment sur le
temps du midi, les accueils sur planning et occasionnellement
peuvent se voir refuser, ponctuellement, un ou plusieurs
créneaux, si la capacité maximum de la structure était atteinte.
Midi + Après-midi
plage horaire de 11h15 à 18h30
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné(e),
 Madame  Monsieur _____________________________________(nom, prénom)
 père
 mère
certifiant sur l’honneur être titulaire de l’autorité parentale sur l’enfant : ___________________________________ (nom et prénom)
âgé de : ______ans
autorise les personnes majeures suivantes, dûment mandatées par mes soins :
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------- ---------(nom et prénom, adresse et tél.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------- ---------(nom et prénom, adresse et tél.)
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------------- ---------(nom et prénom, adresse et tél.)
à venir chercher mon enfant à l’accueil périscolaire.
DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e),
Autorise 
 Madame  Monsieur______________________________________(nom, prénom)
 père
 mère
N'autorise pas 
que mon enfant soit photographié ou filmé pendant son séjour à l'Accueil Périscolaire



par le personnel pour un rapport d'activités
par la presse locale lors d'événements particuliers
par un stagiaire pour un rapport de stage
REMARQUES
Les modalités d’inscription sont précisées dans le règlement intérieur.
Documents complémentaires à joindre au dossier :



Fiche sanitaire de liaison
Attestation d’assurance extrascolaire
Quotient Familial CAF (copie du document CAF) ou à défaut avis d’imposition.
 inférieur à 700
Je soussigné(e),
 de 700,01 à 9500
 de 950,01 à 1250
 Madame  Monsieur______________________________________(nom, prénom)
 Supérieur 1250
 père
Certifie l’exactitude de tous les renseignements cités ci-dessus
Partie réservée à l'organisme
Cochez les pièces dûment remplies, jointes au dossier
Fiche d'inscription
Fiche sanitaire et de liaison
Talon réponse du règlement intérieur
Attestation d'assurance
Quotient Familial CAF
Adresse de messagerie
Observations :
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Fait à :
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ le : _ _ /_ _ / 2016
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
 mère