Les grossesses ectopiques de localisation inhabituelle

GROSSESSES ECTOPIQUES
NON TUBAIRES
Dr Perrine CAPMAS !
Hôpital Bicêtre - HEGP!
CEGORIF 30 Janvier 2015!
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EPIDÉMIOLOGIE
Grossesse ectopique: 1,5% des naissances!
Grossesse tubaire: 90%!
Grossesse interstitielle: 2-4% (1/2500-5000 naissances)!
Grossesse cervicale: <1%!
Grossesse sur cicatrice de césarienne: fréquence?!
Grossesse ovarienne: 0.5-3%!
Grossesse abdominale (omentum, méso-appendiculaire...)
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LOCALISATION DES GEU
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LE DIAGNOSTIC
Taux d’HCG sanguin élevé!
Vacuité utérine!
Echographie pelvienne en 2 dimensions!
Diagnostic coelioscopie: 45% grossesse
interstitielle (registre Auvergne)!
Intérêt échographie 3D (coupe coronale)
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LA GROSSESSE INTERSTITIELLE
Asymptomatique 7-16 SA!
Diagnostic souvent tardif!
Echographie T1 = coupe coronale (3D)!
Pathologie méconnue (rare)!
Gravité en cas de rupture de la corne
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LA GROSSESSE CORNUALE
Sémiologie précise!
Différent de la grossesse interstitielle!
Utérus bicorne!
Localisation corne rudimentaire
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LA GROSSESSE OVARIENNE
Echographie:!
Sac gestationnel intra-ovarien!
Présence de tissu ovarien (follicules, corps jaune)!
Couronne hyperéchogène (/ovaire)!
Mobilisation avec l’ovaire!
Utilisation du mode Doppler et de l’échographie 3D
(différencier corps jaune, kyste hémorragique)!
Scutiero et al. 2012
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DIAGNOSTIC
Souvent peropératoire!
Suspicion grossesse ectopique tubaire!
Gupta et al. 2012
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LA GROSSESSE CERVICALE
1911: Diagnostic anatomopathologique (hysterectomie)!
Glandes cervicales à l’opposé du placenta!
Liaison étroite placenta/col utérin!
Placenta en dessous des artères utérines ou culs-de-sac antérieur ou
postérieur!
Pas d’embryon ou de sac gestationnel intra-utérin.!
Rubin 1911!
1978: Diagnostic échographique!
Raskin 1978!
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APPORT DE L’ÉCHOGRAPHIE
Vacuité utérine!
Sac gestationnel sous le niveau des artères
utérines!
Activité cardiaque / Flux en mode Doppler !
Absence de glissement du sac à la pression !
Timor-Tritsch et al. 1994!
Kirk et al. 2006
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LA GROSSESSE SUR CICATRICE DE
CÉSARIENNE
Isthmocèle?!
Diagnostic: !
Mode Doppler!
Reconstruction 3D: coupe coronale
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LE TRAITEMENT
1ère option (ancestrale): !
Chirurgie radicale par LAPAROTOMIE!
Toujours indiquée en cas de suspicion de rupture !
Grossesse interstitielle: résection cornuale!
Grossesse cervicale: hystérectomie (diagnostic histologique a posteriori)!
Grossesse ovarienne: ovariectomie voire annexectomie (ovariotomie)!
Fertilité ultérieure???
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LES ALTERNATIVES THÉRAPEUTIQUES
Le traitement médical (Méthotrexate)!
Le traitement chirurgical conservateur!
Les techniques chirurgicales mini-invasives!
Hystéroscopie!
Coelioscopie
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LE TRAITEMENT MÉDICAL
1ère injection de Méthotrexate - Tanaka 1982!
ère
1 injection in situ de Méthotrexate écho-guidée Feichtinger 1987!
Protocole Bicêtre: !
Méthotrexate in situ J0 après aspiration sac!
Adjonction de Mifégyne (progesteronemie?)!
Méthotrexate IM entre J1 et J2!
Réinjections possibles (évolution clinico-biologique)
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MÉTHOTREXATE IN SITU ÉCHO-GUIDÉE
Par voie vaginale!
Aiguille à ponction d’ovocytes!
Guide pour sonde endo-vaginale!
Sous analgésie ou anesthésie courte (passage
myomètre)
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MÉTHOTREXATE IN SITU PAR COELIOSCOPIE
Possible pour grossesse interstitielle!
Intérêt pour grossesse cornuale !
Risque hémorragique en cas de résection!
Intérêt d’une salpingectomie homolatérale pour éviter récidive!
Risque d’interposition d’anses digestives!
Intérêt pour grossesse ovarienne!
Diagnostic souvent peropératoire!
Accès ovarien difficile par voie basse
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LA PLACE DU RU486 (MIFÉPRISTONE)
3 cp en 1 prise!
Intérêt du dosage de progestérone (>9ng/ml)!
Association au traitement médical par
Méthotrexate!
Pas de recommandations
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LA PLACE DU KCL IN SITU
Décrit en cas:!
De présence d’une activité cardiaque!
D’échec du Méthotrexate !
De grossesse hétérotopique
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LES ALTERNATIVES CHIRURGICALES
MINI-INVASIVES
Résection hystéroscopique /curetage:!
Grossesse cervicale/sur cicatrice de césarienne!
Grossesse interstitielle !
Echec du traitement médical ou contre-indication!
Traitement par coelioscopie:!
Grossesse interstitielle / cornuale / ovarienne / abdominale!
Utilité de l’endoGIA pour résection cornuale
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GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?)
26 études / 90 patientes depuis 2000!
95.6% traitement conservateur!
20% traitement complémentaire d’hémostase!
Cerclage de Shirodkar !
Embolisation!
Tamponnement à la sonde de Folley!
Kirk et al 2006!
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GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?)
Méthotrexate!
Efficacité dose unique 91% si AC- (40% si AC+)!
AC+: MTX in situ / KCl in situ associé MTX IM /MTX dose
multiple / Mifégyne!
Curetage!
Associée au MTX en cas d’échec? Préventif (hémorragie)?!
Si AC+!
Kirk et al 2006
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GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?)
•Expérience de Bicêtre:!
•Pas de curetage!
•Hystéroscopie (échec du traitement par MTX /
saignement abondant ...) 5 cas !
•1 hémorragie avec embolisation/ligature et
reprise de cicatrice de césarienne par laparotomie!
•4 succès!
•Traitement par MTX in situ avec adjonction de Mifégyne
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GROSSESSE CERVICALE (ET SUR CICATRICE?)
•Quelle surveillance?!
•Aucun cas d’échec à distance décrit
(persistance de trophoblaste) après décroissance
HCG!
•Prudence = surveillance jusqu’à HCG<2UI/ml
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GROSSESSE INTERSTITIELLE
Traitement médical: 80-87% succès (91% in situ)!
FdR échec? KCl? Mifégyne?!
Jermy et al. 2004 / énifla et al. 1996 / Lau et al. 1999!
Résection/incision cornuale par coelioscopie!
Intérêt vasopressine intra-myométriale!
1/53 laparoconversion!
Ng et al. 2009!
Résection hystéroscopique / curetage?!
Meyer et al 1989
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GROSSESSE INTERSTITIELLE
REGISTRE D’AUVERGNE
•1992-2008!
•86 cas!
•34 résection cornuale (2 laparotomies d’emblée + 2 laparoconversions)!
•27 chirurgie conservative (18 cornuotomie / 9 salpingectomie extensive): 2
laparoconversions / 28% échec!
•14 traitement médical par MTX: 35.7% échec!
•10 traitements combinés d’emblée: 0 échec (1 résection cor,uale + MTX / 3
MTX + Mifégyne / 6 conservative surgery + MTX)!
•1 expectative (MTX secondaire)!
Larrain et al. 2011
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CONCLUSION
Place de l’échographie 3D et de la coupe coronale pour
le diagnostic!
Méthotrexate in situ (+/- IM): place prépondérante
dans le traitement!
Place de la chirurgie mini-invasive en cas d’échec du
traitement médical.!
Place de la Mifégyne / KCl à préciser
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