Formulaire de commande

Formulaire de commande - Bracelet
Envoyer à : Aarti Sethi
par télécopieur : (416) 488-2872
par la poste : Société canadienne du cancer, Division de l’Ontario
55, avenue St. Clair Ouest, bureau 500
Toronto, ON, M4V 2Y7
Les bracelets sont en vente à votre bureau de la Société canadienne du cancer en Ontario. Si vous
ne pouvez pas vous rendre à un bureau de la Société et que vous désirez acheter un minimum de
35 bracelets, veuillez télécopier ou poster ce formulaire à Amy Kalmar (coordonnées ci-dessus).
Nombre total de bracelets achetés (minimum de 35). Afin de s’assurer que nos frais
d’administration demeurent bas, le nombre minimum de bracelets par
commande est maintenant de 35.
Jeune ______ X 1 $ = _______ $
Adulte ______ X 1 $ = _______ $
Adresse pour l’expédition :
Prénom : _________________________ Nom de famille : _____________________________
Adresse :
________________________________ Bureau : _____________
Ville : _________________ Province : ________________ Code postal : _______ __________
Tél. (domicile) :(____)_____________________ Tél. (bureau):(____)____________________
Méthode de paiement :
o
o
chèque (payable à la Société canadienne du cancer)
carte de crédit :
ο VISA
No de la carte : _________
Signature :
ο MasterCard
_______
_______
___
ο American Express
____ Date d’expiration : ________________
_________ Date : __________________________
Nous respectons votre droit à la vie privée. La Société recueille vos renseignements personnels afin de traiter votre achat de
bracelets. Nous pourrions aussi communiquer avec vous de temps en temps pour vous informer sur d’autres façons d’aider à
lutter contre le cancer. Si vous préférez que nous ne communiquions pas avec vous ou pour obtenir des renseignements
supplémentaires sur nos normes sur la vie privée : www.cancer.ca 1 800 268-8874, poste 2257
courriel : [email protected]
Merci de votre soutien.