Logements pour familles - Office municipal d`habitation de Sherbrooke

FORMULAIRE À COMPLÉTER
Nom : __________________________________ (Écrire en lettres moulées s.v.p.)
1)
2)
Veuillez compléter les sections 1 et 2, et s’il y a lieu les sections 3 et 4.
Signez le formulaire à la section 5 et retournez-le à l’OMH de Sherbrooke.
Section 1 – Vos choix de secteurs
Logements pour familles
Arrondissement
Fleurimont
975, rue Papineau
1250, 1270, rue Papineau
1290, 1310, 1330, rue
Papineau
955, 965, boulevard
Lavigerie
310, 13e Avenue Nord
910, 960, 1030, rue AntoineDorion
685, 13e Avenue Nord
430 à 461, rue Lawford
780 à 818, place Goupil
760 à 772, rue Triest
1038 à 1044, place Poulin
1052 à 1060, place Sideleau
Arrondissement MontBellevue
991 à 1051, rue Jogues
1 à 16, place Delorme
3128 – 3130, place Delorme
30 à 47, place Genest
854, 864, 874, 884, 900,
910, rue Thibault
1662 et 1674, rue de
Courville
470, rue Léonidas 
2
cc
3
cc
Logements programme Accès Logis 
4
cc
(Aucun animal n’est permis dans les
logements de ce programme)
Arrondissement
2
3
4
5
cc
cc
cc
cc
Fleurimont
385 - 399, rue Bowen Sud
17 et 33, rue Bowen Sud
5
cc
(2 cc au 17 : pas d’entrée
laveuse sécheuse) (33   )
22, rue William-Ives
Arrondissement MontBellevue
875, rue Larocque
1515, rue Des Grands-Monts
971, rue Galt Ouest
1275, rue Belvédère Sud
J’accepterais un logement
2
cc
3
cc
4
cc
2
cc
3
cc
4
cc
5
cc

n’importe où
Oui Non
Accepteriez-vous un logement
 
situé au sous-sol?
Accepteriez-vous un logement
 
situé au demi-sous-sol?
Partagez-vous votre logement
actuel avec une personne non
 
mentionnée à votre demande de
logement?
À quel étage est situé votre logement actuel?
5
cc
Sous-sol  Demi-sous-sol  Rez-de-chaussée 
er
e
e
e
1 étage  2 étage  3 étage  4 étage et + 
(4e et 5e étages : 40 ans et +)
Légende
450 à 485, rue Florence
1865, 1875, rue des Boisés
475, rue McManamy
 La moitié des logements est louée sur le marché
881, rue St-Louis
 Pas de balcon
Cc chambre à coucher
St studio
privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité
 L’immeuble possède un ascenseur
 L’immeuble et les logements sont adaptés pour
(1er étage pour handicapés)
les personnes handicapées
(Pas d’entrée laveuse –
sécheuse dans les 2 cc)
890, rue St-Pierre
À moins d’indication contraire, tous les
logements pour familles disposent d’une entrée
laveuse - sécheuse
(Pas d’entrée laveuse –
sécheuse dans les 2 cc)
Annexe Demande de logement
Formulaire à compléter
1
Logements pour Personnes
seules
Arrondissement Fleurimont
St
Logements programme Accès Logis 
(Aucun animal n’est permis dans les
logements de ce programme)
1
cc
975, rue Papineau
1250, 1270, rue Papineau
1290, 1310, 1330, rue Papineau
955, 965, boulevard Lavigerie
35, rue Armstrong
Arrondissement Fleurimont
St
1
cc
17 et 33, Bowen Sud (33   )
22, rue William-Ives 
Arrondissement Mont-Bellevue
St
1
cc
144, rue Wellington Nord  
875, rue Larocque
(poêle et réfrigérateur 24" fournis)
185, 3e Avenue (Studios : poêle et
réfrigérateur 24" fournis)
(Entrée laveuse sécheuse)
1275, rue Belvédère Sud
345, Bruno-Dandenault  
er
(1 étage : 55 ans et plus)
290, chemin Plante
(55 ans et plus)
J’accepterais un logement
2495, chemin Galvin

n’importe où
Oui Non
Accepteriez-vous un logement
 
situé au sous-sol?
Accepteriez-vous un logement
 
situé au demi-sous-sol?
Partagez-vous votre logement
actuel avec une personne non
 
mentionnée à votre demande de
logement?
À quel étage est situé votre logement actuel?
(55 ans et plus)
Arrondissement Mont-Bellevue
St
1
cc
1011, rue Jogues
3128 – 3130, place Delorme
(Studios : poêle et réfrigérateur 24"
fournis)
46 - 47, place Genest
(Studios : poêle et réfrigérateur 24"
fournis)
854, 864, 874, 884, 900, 910, rue
Thibault (Logements au sous-sol avec
Sous-sol  Demi-sous-sol  Rez-de-chaussée 
er
e
e
e
1 étage  2 étage  3 étage  4 étage et + 
Légende
entrée laveuse – sécheuse)
 La moitié des logements est louée sur le marché
1662 et 1674, rue de Courville
470, rue Léonidas 
e
privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité
 L’immeuble possède un ascenseur
 L’immeuble et les logements sont adaptés pour
e
(4 et 5 étages : 40 ans et +)
881, rue St-Louis
890, rue St-Pierre
25, rue Belvédère Nord  
les personnes handicapées
 Pas de balcon
Cc chambre à coucher
St studio
(1er étage : 55 ans et plus)
Arrondissement JacquesCartier
17 à 55, Place Vimont
St
1
cc
St
1
cc
St
1
cc
St
1
cc
À moins d’indication contraire, les logements
pour personnes seules ne disposent pas d’une
entrée laveuse - sécheuse
(Studios : poêle 24" fourni)
Arrondissement Bromptonville
53, rue de La Croix
(50 ans et plus)
Arrondissement Lennoxville
20 et 25, rue Queen
(55 ans et plus)
Arrondissement Rock Forest –
St-Élie - Deauville
365, rue Argenteuil
(50 ans et plus) (1 cc: poêle et
réfrigérateur 24" fournis)
Annexe Demande de logement
Formulaire à compléter
2
Logements pour Personnes
retraitées
Arrondissement Fleurimont
525 – 535, 7e Avenue Sud
1
cc
J’accepterais un logement

n’importe où
Oui Non
Accepteriez-vous un logement
 
situé au sous-sol?
Accepteriez-vous un logement
 
situé au demi-sous-sol?
Partagez-vous votre logement
actuel avec une personne non
 
mentionnée à votre demande de
logement?
À quel étage est situé votre logement actuel?
2
cc
(Rez-de-chaussée : logements adaptés
pour handicapés) 525
345, Bruno-Dandenault  
290, chemin Plante
2495, chemin Galvin
870, rue Des Blés 
Sous-sol  Demi-sous-sol  Rez-de-chaussée 
er
e
e
e
1 étage  2 étage  3 étage  4 étage et + 
(Entrée laveuse – sécheuse et
logements adaptés pour handicapés)
Arrondissement Mont-Bellevue
1
cc
Légende
2
cc
 La moitié des logements est louée sur le marché
privé et l’autre à partir de la liste d’admissibilité
1245, rue De Courcelette
 L’immeuble possède un ascenseur
 L’immeuble et les logements sont adaptés pour
(1 cc : poêle 24" fourni)
615, rue St-Martin (1 cc : poêle et
réfrigérateur 24" fournis)
les personnes handicapées
 Pas de balcon
Cc chambre à coucher
St studio
250, rue Laurier 
25, rue Belvédère Nord  
470, rue Léonidas 
À moins d’indication contraire, les logements
pour personnes âgées ne disposent pas d’une
entrée laveuse - sécheuse
(1er, 2e et 3e étages)
445, rue McManamy 
Arrondissement Bromptonville
53, rue de La Croix
Arrondissement Lennoxville
20 et 25, rue Queen
Arrondissement Rock Forest –
St-Élie - Deauville
365, rue Argenteuil (1 cc : poêle et
1
cc
2
cc
1
cc
2
cc
1
cc
2
cc
Section 2 – Questions
complémentaires
Possédez-vous un animal?
Si oui, lequel :
Possédez-vous une
automobile?
Si oui indiquez :
Marque :
Modèle :
Année :
Immatriculation :
Couleur :
Vous ou un membre de
votre ménage souffrez-vous
d’un problème de santé?
réfrigérateur 24" fournis)
Logements programme Accès Logis 
(Aucun animal n’est permis dans les
logements de ce programme)
Arrondissement Fleurimont
St
1
cc
2
cc
17 et 33, Bowen Sud
(2 cc au 33 possèdent une entrée
laveuse sécheuse) 33  
22, rue William-Ives 
(2 cc possèdent une entrée laveuse
sécheuse)
Arrondissement MontBellevue
144, rue Wellington Nord 
1275, rue Belvédère Sud
St
1
cc
Oui Non


Oui Non


Oui Non


(Veuillez faire compléter le
formulaire médical de l’OMH si ce
problème peut avoir une incidence
sur l’étude de votre dossier.)
2
cc
Annexe Demande de logement
Formulaire à compléter
3
ergothérapeute ou un technicien
en réadaptation?
Section 3 – Handicap
Oui 
Si vous ou une des personnes à
loger est handicapée et si le
logement que vous recherchez doit
être adapté à cet handicap, cochez
et
remplissez
le
complément
suivant :
Non 
Si oui, nous permettez-vous de le
contacter?
Oui 
Non 
Si oui, veuillez indiquer ses
coordonnées :
Téléphone :
a) Nature du handicap
Membre supérieur 
Moteur :
Membre inférieur 
Sensoriel : Déficience auditive 
Déficience visuelle 
Autre :
b) Votre handicap est-il?
Stabilisé

Évolutif

c) Avez-vous besoin d’un logement
adapté universellement? (Comptoir
Section 4 - Autonomie
a) Est-ce que vous ou un membre de
votre ménage rencontrez des
problèmes d’autonomie?
Oui 
Non 
b) Capacité à monter des marches
1 à 3 marches

1 étage

2 étages

Plus de 2 étages

et interrupteurs abaissés, portes
élargies, etc.)
Oui 
Non 
Précisez :
d) Consultez-vous un
IMPRIMER
Section 5 – Déclaration et signature
Protection des renseignements personnels
Les renseignements personnels recueillis par l’OMH de Sherbrooke sont nécessaires pour l’application du
Règlement sur l’attribution des logements à loyer modique et le Règlement sur les conditions de location des
logements à loyer modique. Ces renseignements seront traités confidentiellement. L’Office municipal d’habitation
de Sherbrooke ne communiquera ces renseignements qu’à son personnel autorisé et exceptionnellement à certains
ministères ou organismes, conformément à la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la
protection des renseignements personnels. Ils peuvent également être utilisés aux fins de statistiques, d’études ou
de sondages. Vous avez le droit d’accéder aux renseignements personnels vous concernant ou de les faire rectifier.
Pour plus d’information, veuillez vous adresser au responsable de la protection des renseignements personnels de
l’OMH de Sherbrooke.
Déclaration
Je déclare que tous les renseignements fournis dans la présente annexe sont véridiques et complets. Je reconnais
que toute information erronée pourrait entraîner une des conséquences suivantes : le retrait de la liste
d’admissibilité ou le refus d’octroyer un logement à loyer modique. Je comprends également que l’OMH
de Sherbrooke m’offrira un logement selon les choix que j’ai indiqués à la section 1 et que le refus d’un logement
entrainera la suspension de mon dossier pour un an.
Signature du
Date :
demandeur:
Annexe Demande de logement
Formulaire à compléter
4