Inscription postale! - Tour du Lac Brome Merrell

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AUCUNE INSCRIPTION SUR PLACE / NO INSCRIPTION RACE DAY
VENDREDI LE 17 JUIN 2016/ FRIDAY JUNE 17 2016
Tour du Lac Brome Merrell • 17 au 19 juin 2016/ June 17 to 19, 2016
F
M
Nom de famille / Last Name
Départ
En soirée
Année / Year
Mois / Month
Jour / Day
Départ
Sexe
17h30
17h30
18h00
19h00
Âge au 31 déc. 2016
Age on Dec. 31 2016
QC
50$
Courses
22.2 km (route)
2 km (Trail) (7 à 16 ans)
5 km (route)
9 km (Trail)
Avant le 31 janvier 1er février au 30 avril
60$
20$
45$
45$
65$
20$
50$
50$
Challenge Marathon
sam. / Sat. 22.2k + dim. / Sun. 20k 100$
110$
Départ
9h00
9h00
11h30
11h50
Ville / City
Code postal / Postal Code
45$
1er mai au 16 juin midi
55$
1er mai au 16 juin midi
70$
25$
55$
55$
120$
DIMANCHE LE 19JUIN 2016/ SUNDAY JUNE 19 2016
Adresse / Address
Province
5 km (Cani-Cross)
Avant le 31 janvier 1er février au 30 avril
SAMEDI LE 18 JUIN 2016/ SATURDAY JUNE 18 2016
Prénom / First Name
Date de naissance
/ Birthday
Courses
Téléphone / Telephone
-
-
Courriel:
E-Mail:
Courses
20 km (route)
10 km (route)
1 km (11 ans et moins)
Duck mile (1.6 km)
Avant le 31 janvier 1er février au 30 avril
60$
55$
15$
20$
65$
60$
15$
20$
1er mai au 16 juin midi
70$
65$
20$
25$
Grandeur de t-shirt 5k, 10k, 20k, 9k trail, 22.2k et / and Challenge • T-shirt size
Femme / Women
P /S
M
G/L
Homme / Men
P/S
M
G/L
XG / X L
Je renonce par la présente, pour moi-même, mes héritiers et ayants droit, à toute réclamation contre les organisateurs de la course, leur
équipe et la ville hôte. / I hereby waive for myself, my heirs and beneficiaries all claims against the organizers, their staff and the host city.
Par la poste, les chèques doivent être faits à l’ordre de / By Mail, cheque must be made
to: Tour du Lac Brome 9675 Papineau # 205 Montréal, QC H2B 3C8 • Tél : 514-349-8076
Si g natu re
REÇU AVANT LE 12 JUIN 2016 / RECEIVED BEFORE JUNE 12, 2016
S i g n at u r e d’u n p ar en t s i m o i n s de 1 8 an s / S i g n at u r e o f p a r e nt i f l e s s th a n 1 8 y e a r s o l d
Ou inscrivez-vous par internet / Or Register by Internet: www.tourdulacbrome.com
(avant 00h / before 12 am 15-06-2016)
D ate