Randonnée Monts Hombori – Pays Dogon (MALI) BULLETIN D

Randonnée Monts Hombori – Pays Dogon (MALI)
Du 21 au 29 Novembre 2010 (9 jours)
BULLETIN D’INSCRIPTION
Pour que ce bulletin soit valide il doit impérativement être accompagné du
règlement de l’acompte et retourné au plus tard le 15 Août 2010 (délai de
rigueur pour bloquer les places d’avion).
Adresse :
AFRICA TREK and RUN
Gérard Godin
La Feuillue
45260 – Châtenoy
FRANCE
ATTENTION : nombre de places limitées à 15. Les dossiers
complets seront traités par ordre d’arrivée.
NOM : ……………………………………….. Prénom : ………………………………………...
Date de naissance : ……/……/………
Sexe : M / F
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………….
Code Postal : …………….
VILLE : ………………………………………………..
PAYS : ………………………………………………
CLUB : …………………………………………………………………………..
E-MAIL : …………………………………………………………………………
N° de téléphone : …………………………. Portable : ……………………………….
Taille T-shirt :
M
/
L
/
XL
/
XXL
ACOMPTE : 400 euros
Pour les français : chèque à l’ordre de AFRICA TREK & RUN
Pour les étrangers : par banque transfert à :
SOLDE : 940 euros. Dû le 30 septembre 2010 dernier délai
Fait à : ………………………………………
Signature :
le ……/……../………..