Inscription Date de naissance / / Téléphone . .

Inscription
Fait par
… A compléter
J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements
mentionnés et je m’engage à accepter le règlement intérieur de la
médiathèque et à m’y conformer.
Nom, Prénom, âge………………………………………………………………………….
Date de naissance
……/……/…………
…
Autorise mon enfant mineur à s’inscrire, à fréquenter et à
emprunter des documents à la médiathèque et à consulter Internet.
Lomme, le
Si mineur, Nom, Prénom d’un parent……………………………………………….
Signature
Pour les habitants de Lomme, cocher le quartier de résidence
… Bourg … Mitterie … Délivrance … Mont-à-Camp … Marais
Profession
Sans emploi
Ouvrier
Employé
Cadre moyen
Cadre supérieur
Au foyer
Indépendant
Enseignant
Etudiant
Retraité
Ecole de Lomme fréquentée……………………………………………………………
Téléphone
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à gérer les
inscriptions des usagers de la médiathèque. Le destinataire des informations est la
médiathèque de Lomme. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier
1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, que vous pouvez exercer en vous adressant à
[email protected].
Toute falsification de ces données entraîne la résiliation immédiate de l’abonnement à la
médiathèque.
…… . …… . …… . …… . ……
Domicile
N° et Rue
Résidence
CP et VILLE
Courriel…………………………………………………………………………………………
L’Odyssée, médiathèque de Lomme
794 avenue de Dunkerque
BP 159
59461 LOMME CEDEX
03.20.17.27.40
www.ville-lomme.fr
Métro ligne 2, station Maison des enfants