fiche de renseignement - Association Catch Essonne

ASSOCIATION CATCH ESSONNE
SAISON 2016 / 2017
FICHE DE RENSEIGNEMENT
Nom ……………………….....................
Prénom……………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………
Code postal …................
Ville …..........................................................................
Date et lieu de naissance ……. /…… /……
à
………………………………...........
N° Sécurité Social …………………………………………………………………………….
Téléphone ………………………..
Mail : …………………………………………..
Taille : ……………………………
Poids : ………………………………………….
PARTIE A REMPLIR POUR LES MINEURS
Nom des parents ……………………………………………………………………………..
Adresse de la famille …………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
PIECES A FOURNIR
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La fiche de renseignement complétée
Un certificat médical comportant la mention « Apte à la pratique du catch »
La photocopie de la carte d’identité recto verso
Le chèque de 100 €* (la licence, la tenue d'entraînement et assurance comprises).
Une copie du règlement intérieur signé
Une attestation des parents pour les mineurs
1 photo d'identité pour la licence
MODALITES DE PAIEMENT
Je règle mon adhésion de 100 € à l'école de catch de l'Association Catch Essonne en :
O Espèces
O Chèque (à l'ordre de Association Catch Essonne)
Je règle mon adhésion en :
O 1 seule fois
(jusqu'au 12 octobre inclus)
O en 2 fois*
* Les 2 chèques seront fait en même temps mais encaissés à des dates différentes en accord avec le payeur
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné Monsieur, Madame ………………………………………….. autorise mon
enfant ………………………… à participer aux entraînements, aux galas organisé par l’Association
Catch Essonne, a être pris en photo et/où filmer pour diffusion sur le site internet et la page facebook
de l’A.C.E.
En cas d'accident, j'autorise mon enfant a être transporté par les pompiers où le SAMU dans un hôpital
pour y recevoir des soins médicaux.
Signature des parents
AUTORISATIONS (pour les majeurs)
Je
soussigné
Monsieur,
Madame
………………………………………………….autorise
l’Association Catch Essonne, a me prendre en photo et/où à me filmer pour diffusion sur le site
internet et la page facebook de l’A.C.E.
En cas d'accident, j'autorise l' A.C.E. a me transporter par les pompiers où le SAMU dans un hôpital
pour y recevoir des soins médicaux.
Signature
ASSOCIATION CATCH ESSONNE
SAISON 2016 / 2017
FICHE DE SANTE
Nom ……………………….....................
Prénom……………………………………….
Adresse………………………………………………………………………………………
Code postal …................
Ville …..........................................................................
ALLERGIES
O Allergie alimentaire (si oui précisez) ………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
O Allergie aux médicaments (si oui précisez) …......…………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...
O Autres problèmes médicaux (si oui précisez) ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………...
RENSEIGNEMENTS DIVERS
O Asthme
O Traitements médicaux en cours (si oui précisez) …………………………….………………
PERSONNES A PREVENIR EN CAS D'URGENCE
Nom / Prénom ……………………………………………………………………………..
Lien de parenté …....…………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………
Adresse …......................................................................................................................................................