Fiche d`inscription pour le championnat régional kitesurf

CHAMPIONNAT REGIONAL DE KITESURF
SPEED CROSSING
COMPETITION – FREESTYLE
Etape Guadeloupe :
Sainte Anne - Plage de la Caravelle
06 et 07 Février 2016
Etape St Martin :
13 et 14 Février 2016
Orient Bay
Pour vous inscrire, renvoyez cette fiche d’inscription remplie avec les documents suivant :

L’autorisation parentale pour les mineurs.

L’attestation sur l’honneur ci jointe

Attestation de licence FFVL avec la carte compétiteur

Un chèque à l'ordre de la " LVL Guadeloupe "
ou par virement FR76 1131 5000 0108 0097 8803 393 - CEPAFRPP131 (avec vos Nom et Prénom)
30 € l’inscription avant le 24 Janvier 2016
40 € l’inscription après le 24 Janvier 2016
Le tarif unique valable sur les deux étapes
Clôture des inscriptions pour la Guadeloupe, le 06 Février 2016 à 8h30 / 35 places disponibles
Clôture des inscriptions pour Saint Martin, le 13 Février 2016 à 8h30 / 35 places disponibles
Le formulaire d'inscription et les documents sont à envoyer par :
courrier postal à cette adresse
LIGUE DE VOL LIBRE GUADELOUPE - ILES DU NORD
c/o Eric Bracco, 81 rue Dandin 97180 SAINTE ANNE
ou par mail
[email protected]
L’inscription sera validée à réception du paiement.
Pour tout renseignement, n’hésitez pas à contacter Serge au 0690 11 74 50
FICHE D’INSCRIPTION
NOM : ………………………………………….. PRENOM : ……………………………………..
DATE DE NAISSANCE : ………………………. TEL : …………………………………………….
MAIL : ……………………………………................................................................................................................
ADRESSE : …………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
LICENCE FFVL AVEC CARTE COMPETITION n° : ………………………………………
CLUB : …………………………………………..
Je m’inscrits pour :

Le championnat régional :
Speed Crossing
Guadeloupe


Compétition de freestyle :
Catégorie
Saint Martin
Freestyle
Guadeloupe
Saint Martin
Homme
Femme
Rappel :
Equipements obligatoires - Casque et gilet 50 Newtons
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………………………………………….,
Certifie avoir pris connaissance du REGLEMENT SPORTIF 2016 des compétitions « course », RRS
et m’engage à les respecter.
Je certifie également, conformément au règlement interne de la fédération et son règlement
médical,
que mon état de santé ne s’est pas modifié depuis la date de mon certificat médical de non contreindication médicale rédigé pour la prise de licence annuelle
que je ne présente pas de contre-indication médicale à la pratique en compétition ce jour.
J’accepte de m’engager dans la course sous ma propre responsabilité et conformément au règlement
sportif de l’AFCK, des RRS, de l’avis de course et des instructions de course.
J’autorise la fédération française de vol libre et l’organisateur à utiliser les photos et les images faites
pendant le championnat.
Fait à :
Signature :
Date :