Mise à jour Grossesse hétérotopique

J Gynecol Obstet Biol Reprod 2000 ; 29 : 131-141.
Mise à jour
Grossesse hétérotopique :
à propos de 5 cas et revue de la littérature
D. Diallo, Y. Aubard, P. Piver, J.-H. Baudet
Service de Gynécologie-Obstétrique, CHU Limoges, 2, avenue Martin Luther King, 87042 Limoges
cedex.
RÉSUMÉ
L’association d’une grossesse intra-utérine et d’une grossesse extra-utérine chez une même patiente constitue une grossesse combinée ou grossesse hétérotopique. Nous rapportons cinq cas de grossesse hétérotopique qui permettent d’illustrer ce type de pathologie. Nous avons réalisé une revue de la litérature récente de 1994 à 1999 et nous avons comparé
les résultats de cette revue aux résultats d’une revue plus ancienne de 1971 à 1993. Nous avons ainsi pu constater que
la prise en charge thérapeutique de la grossesse extra-utérine et l’évolution de la grossesse intra-utérine ont peu évolué
pendant ces deux périodes. Par contre, la fréquence de la grossesse hétérotopique ne cesse de s’accroître depuis l’apparition des techniques de reproduction médicalement assistée, mais elle peut se rencontrer également au cours de grossesses spontanées. Le diagnostic de grossesse hétérotopique est souvent difficile car la symptomatologie est volontiers
déroutante. L’examen complémentaire qui permet en règle générale d’aboutir au diagnostic est l’échographie vaginale,
complétée par la cœlioscopie qui vient confirmer le diagnostic et le plus souvent permet le traitement de la grossesse
extra-utérine. Le pronostic, pour la grossesse intra-utérine et pour la mère, est fonction de la précocité du diagnostic qui
doit être réalisé si possible avant la rupture de la grossesse extra-utérine.
Mots-clés : Grossesse hétérotopique • Induction de l’ovulation • Échographie transvaginale • Cœlioscopie.
SUMMARY : Heterotopic pregnancy: a report of 5 cases and review of the literature.
Heterotopic pregnancy, also called combined pregnancy, associates extra-uterine pregnancy and intra-uterine pregnancy.
We report five cases of heterotopic pregnancy illustrating this condition and reviewed the recent literature from 1994 to
1999. We compared the results of this review with earlier data in the literature from 1971 to 1993. We observed that
therapeutic management of the extra-uterine pregnancy and course of the intra-uterine pregnancy have changed little over
this period. Conversely, the frequency of heterotopic pregnancy has steadily increased since the development of medically
assisted reproduction, although spontaneous cases continue to occur. The diagnosis of heterotopic pregnancy is often
difficult as the symptomatology is often misleading. Transvaginal ultrasound generally gives the diagnosis which may be
confirmed by laparoscopy, allowing treatment of the extra-uterine pregnancy. Maternal and intra-uterine fetal prognosis
depends on early diagnosis which should be made, if possible, prior to termination of the extra-uterine pregnancy.
Key words: Heterotopic pregnancy • Ovulation induction • Transvaginal ultrasonography • Laparoscopy.
L’association d’une grossesse intra-utérine et
d’une grossesse extra-utérine chez une même patiente
constitue une grossesse combinée, encore appelée
grossesse hétérotopique (GH). Il s’agit de grossesses
gémellaires bi-ovulaires dont l’une des nidations s’est
faite dans la cavité utérine et l’autre en situation ectopique, le plus souvent dans la trompe. La première
description de GH fut faite en 1761 [1] à la suite d’une
autopsie, le second cas ne fut publié qu’un siècle plus
tard [2]. Autrefois fort rare, la fréquence de cette association ne cesse de croître depuis l’apparition de
l’aide médicale à la procréation et des techniques
d’induction de l’ovulation.
Nous rapportons ici cinq cas de grossesses hétérotopiques survenues entre 1993 et 1996, dont deux
après induction de l’ovulation. À la lumière de ces
cinq observations, une revue de la littérature récente
a été faite pour mieux cerner tous les aspects de cette
pathologie rare et particulièrement trompeuse.
CAS RAPPORTÉS
Cas n° 1
Madame C., âgée de 35 ans, consulte en avril 1994 pour
une demande de contraception. On note dans ses antécé-
Tirés à part : Y. Aubard, à l’adresse ci-dessus. E-mail : [email protected]
Reçu le 6 mai 1999. Avis du Comité de Lecture le 5 juillet 1999. Définitivement accepté le 1er décembre 1999.
© MASSON, Paris, 2000.
D. Diallo et collaborateurs
dents médicaux une hypothyroïdie traitée, une hypercholestérolémie avec hypertriglycéridémie traitée et un
tabagisme.
Sur le plan obstétrical, elle a eu deux grossesses normales avec accouchement par voie basse en 1979 et 1982,
puis elle a fait 2 fausses couches avec révision utérine en
1989 et elle a subit une IVG en 1993 avec également révision utérine.
La date des dernières règles remonte au 20 mars 1994.
Compte tenu de ses antécédents médicaux, elle est mise
sous micropilule. Elle consulte à nouveau 6 jours après
pour des pelvialgies droites depuis quelques jours et des
métrorragies. L’examen au spéculum retrouve des métrorragies de sang noirâtre, minimes. Au toucher vaginal,
l’utérus est rétroversé, non douloureux ; il existe un empâtement et une sensibilité du cul-de-sac vaginal droit.
L’échographie transvaginale note la présence d’un sac
intra-utérin de 18 mm de diamètre avec un embryon de
7 mm doté d’une activité cardiaque. On note par ailleurs un
kyste ovarien droit. Le diagnostic de grossesse débutante
intra-utérine associée à un kyste lutéinique est posé, la
patiente est mise sous Dydrogestérone (Duphaston®) et
Paracétamol (Dafalgan®).
Le lendemain, elle consulte de nouveau pour une accentuation des douleurs pelviennes droites, irradiant dans la
fosse iliaque droite et la fosse lombaire droite. Il n’existe
plus de métrorragies. L’examen clinique retrouve une douleur provoquée de la fosse iliaque droite sans défense, un
utérus sensible à la mobilisation lors du toucher vaginal et
un cul-de-sac droit empâté et sensible. L’échographie
retrouve les mêmes images intra-utérines, on observe de
plus une image liquidienne rétro-utérine de faible abondance.
La patiente est alors hospitalisée pour réalisation d’une
cœlioscopie. Cette dernière retrouve une grossesse extrautérine droite ampullaire en voie de rupture. Une salpingectomie droite par cœlioscopie est réalisée. L’examen anatomopathologique du prélèvement conclut à une grossesse
tubaire.
L’évolution de la grossesse intra-utérine est par la suite
tout à fait normale, la patiente accouchant par voie basse
d’un garçon de 3 450 g à 39 semaines d’aménorrhée. Les
suites de couches sont également sans problème particulier pour la mère et l’enfant.
Cas n° 2
Madame D., âgée de 34 ans, est reçue aux urgences en
mai 1993 pour douleurs pelviennes depuis la veille avec
recrudescence ce jour, associées à des brûlures mictionnelles.
Dans ses antécédents, on retrouve la naissance sans
problème d’un enfant en 1988 et une fausse couche à deux
mois de grossesse en 1992.
Madame D. a subi une induction de l’ovulation par Clomifène (Clomid®) au début du mois d’avril, elle est ce jour
à 8 semaines d’aménorrhée. À l’examen clinique, on note
une tension mammaire, un abdomen ballonné et douloureux sans défense, un col long et fermé au deux orifices ;
le volume utérin est difficile à évaluer cliniquement, mais
les culs-de-sac vaginaux sont sensibles. En échographie
sus-pubienne, on visualise un sac intra-utérin de 25 mm de
diamètre, sans embryon visible ; on note par ailleurs la pré-
132
sence d’un kyste ovarien gauche de 30 mm de diamètre
évoquant un kyste du corps jaune.
La patiente est hospitalisée pour surveillance, elle est
mise sous Phloroglucinol (Spasfon®) et Paracétamol (Prodafalgan®). Au cours de la nuit, Madame D. est victime d’un
malaise avec des douleurs abdominales et chute de la tension artérielle à 70 mm de mercure pour la maxima. On note
de plus une douleur scapulaire droite associée à une gêne
respiratoire. L’auscultation cardiaque et pulmonaire est normale. Une nouvelle échographie est réalisée par voie vaginale, elle objective un sac gestationnel intra-utérin avec un
embryon doté d’une activité cardiaque. On met par ailleurs
en évidence un œuf latéro-utérin gauche de 21 mm/13 mm
contenant un embryon lui aussi doté d’une activité cardiaque. Aucun épanchement intra-péritonéal n’est associé à
ces images.
On décide d’opérer cette patiente. Une salpingectomie
gauche par laparotomie est réalisée. Les suites sont simples. L’anatomopathologiste confirme la grossesse tubaire.
L’évolution post-opératoire et la grossesse sont ensuite
normales, la patiente accouchant normalement à terme
d’une fille de 3 050 g.
Cas n° 3
Madame D., 36 ans, 4e geste, 3e pare, est reçue en
avril 1996 en urgence pour des douleurs pelviennes intenses associées à une aménorrhée de 8 semaines. La douleur siège dans la fosse iliaque gauche avec irradiation
ascendante, il n’y a ni métrorragies, ni signes digestifs.
Sur le plan des antécédents, on note 3 accouchements
normaux dont le dernier remonte à 18 mois ; les cycles
antérieurs étaient réguliers, la patiente n’est pas sous contraception.
L’examen clinique note une anémie modérée, une
défense abdominale maximale au niveau hypogastrique ;
au toucher vaginal, le col est postérieur, long, ramolli et
fermé à l’orifice externe, les culs-de-sacs sont comblés et
sensibles empêchant la palpation du fond utérin. L’échographie révèle une grossesse intra-utérine évolutive de 8 SA,
associée à une GEU ampullaire gauche rompue.
Une laparotomie est décidée. Une salpingectomie gauche est réalisée. Les suites opératoires sont simples et la
patiente sort au 9e jour post-opératoire. L’évolution par la
suite de la grossesse est normale. Madame D. accouche
normalement d’un nouveau-né de sexe féminin pesant
2 500 g.
Cas n° 4
Madame F., patiente de 29 ans, deuxième geste, nullipare, est reçue en urgence en janvier 1998, pour des
métrorragies minimes associées à des algies pelviennes au
cours d’une grossesse de 8 semaines d’aménorrhée.
Dans ses antécédents, on note une plastie tubaire percœlioscopique pour hydrosalpinx en 1993, une infection à
Chlamydiae en 1995, une fausse couche spontanée en
1995 sur grossesse obtenue après fécondation in vitro.
(Enanthone® 3,75 / Puregon® 150, déclenchement de l’ovulation par HCG et transfert de 2 embryons).
L’examen montre un état général conservé, un ventre
algique, tendu, des métrorragies minimes et une sensibilité
© MASSON, Paris, 2000.
Mise à jour • Grossesse hétérotopique : à propos de 5 cas et revue de la littérature
Figure 1
Œuf intra-utérin avec un embryon doté d’une activité
cardiaque et un petit décollement du sac ovulaire.
Intra-uterine ovum. The embryo shows cardiac activity
and a small detachment of the ovular sac.
Figure 2
Grossesse extra-utérine avec un embryon doté d’une
activité cardiaque.
Extra-uterine pregnancy. The embryo showed cardiac
activity.
Figure 3
Œuf intra-utérin avec embryon normalement évolutif le
surlendemain de la cœlioscopie.
Intra-uterine ovum. Normal course of the embryo the
day after laparoscopy.
des culs-de-sacs. L’échographie visualise une grossesse
intra-utérine évolutive de 8 semaines d’aménorrhée, des
ovaires hyperstimulés et une lame d’épanchement. Elle est
alors hospitalisée par crainte d’un syndrome d’hyperstimulation. Elle est mise au repos, en restriction hydrique, on lui
prescrit un traitement antalgique. Deux jours après, on note
la persistance des algies pelviennes et des métrorragies.
Une échographie de contrôle retrouve une grossesse intrautérine évolutive avec un petit décollement de l’œuf (fig. 1)
et une grossesse extra-utérine droite évolutive avec un
embryon doté d’une activité cardiaque (fig. 2) avec hémopéritoine de moyenne abondance.
Une cœlioscopie est effectuée et montre une grossesse
extra-utérine droite rompue. Une salpingectomie totale
droite est réalisée. L’anatomopathologie conclut à une grossesse tubaire rompue. Les suites sont simples, ainsi que
l’évolution de la grossesse intra-utérine (fig. 3). La patiente
accouche à 41 semaines d’aménorrhée par voie basse d’un
nouveau-né de sexe féminin pesant 3 610 g. Les suites de
couches sont simples pour la mère et l’enfant.
Cas n° 5
Madame P., 35 ans, 3e geste, nullipare, est reçue aux
urgences en novembre 1997 pour des métrorragies associées à une aménorrhée de 6 semaines. Dans ses antécédents, on note 3 fausses couches spontanées et une
myomectomie en août 1997.
L’examen clinique note un bon état général, un abdomen
souple et indolore, un utérus globuleux. L’échographie
visualise une grossesse intra-utérine évolutive dont l’âge
gestationnel est en rapport avec la durée de l’aménorrhée,
aucune anomalie n’est notée lors de cet examen. Elle rega-
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 2, 2000
gne son domicile avec un arrêt de travail. Une semaine
après, la patiente est reçue de nouveau en urgence pour
des douleurs abdominales diffuses, des vertiges et des
métrorragies. L’examen clinique trouve une pâleur des
muqueuses, une sensibilité au niveau du pelvis, une douleur exquise des culs-de-sacs au toucher vaginal. L’échographie visualise un volumineux utérus myomateux, plus
133
D. Diallo et collaborateurs
gros que l’âge gestationnel théorique, une grossesse intrautérine évolutive de 7 semaines d’aménorrhée, avec présence d’une masse latéro-utérine droite hypoéchogène et
un kyste lutéinique de l’ovaire droit. Devant ce tableau,
l’hypothèse diagnostique évoquée est celle d’une menace
d’avortement avec nécrobiose fibromateuse. La patiente
est mise sous surveillance.
Le lendemain, la patiente présente brutalement un
tableau de collapsus cardio-vasculaire. Une cœlioscopie
est réalisée en urgence et visualise un hémopéritoine de
moyenne abondance. Une conversion en laparotomie est
décidée et l’exploration découvre une grossesse ampullaire
droite non rompue, saignant par le pavillon, et un kyste de
l’ovaire. Une salpingectomie droite est réalisée suivie d’une
kystectomie. L’examen anatomopathologique conclut à une
grossesse tubaire rompue et un cystadénome séreux sans
signe de malignité.
Cinq jours après l’intervention, la patiente présente une
fausse couche spontanée avec disparition de l’activité cardiaque de l’embryon intra-utérin. Une révision utérine est
pratiquée.
articles rapportaient 73 GH avec 82 embryons intrautérins vivants au moment du diagnostic. Nous avons
ajouté à ces chiffres nos cinq dossiers pour porter les
chiffres à 78 grossesses et 87 embryons. Soixanteneuf des GEU ont été traitées par chirurgie, 8 par des
méthodes médicamenteuses et une par l’expectative.
Cinquante-six enfants sont nés vivants et 31 GIU se
sont interrompues après le traitement de la GEU.
Tal retrouvait dans sa revue de la littérature 139 cas
de GH avec 164 embryons intra-utérins [3]. En ce qui
concerne les grossesses extra-utérines, 128 furent
traitées chirurgicalement, 8 par des méthodes médicales et 3 par l’expectative. Pour les 164 fœtus intrautérins, 111 naquirent vivants et 53 grossesses se sont
interrompues.
Nous ne retrouvons pas de différence significative
entre les deux séries (tableau I) pour l’évolution des
grossesses intra-utérines (p = 0,43) et pour le traitement des grossesses extra-utérines (p = 0,59).
REVUE DE LA LITTÉRATURE ET DISCUSSION
Nous avons revu la littérature récente concernant
les GH rapportées depuis 1994 jusqu’à 1999. Nous
avons effectué notre recherche dans une base de données sur Internet (PaperChase). Parmi les articles
retrouvés, nous avons isolé et rapporté sur le tableau I
les articles dans lesquels les données suivantes étaient
clairement précisées :
— nombre de cas rapportés,
— nombre de patientes traitées chirurgicalement,
— nombre de patientes traitées médicalement,
— nombre de patientes traitées par l’expectative,
— nombre d’enfants nés vivants,
— nombre de GIU interrompues après le traitement de la GEU.
En ce qui concerne les données de la littérature plus
ancienne, nous avons utilisé la revue de la littérature
faite par Tal [3] qui portait sur la période 1971-1993.
Nous avons comparé les résultats de la revue de
Tal avec les résultats de notre revue pour le devenir
des grossesses intra-utérines et le traitement des grossesses extra-utérines. Nous avons utilisé la méthode
du chi carré pour comparer les données de ces deux
études.
RÉSULTATS DE LA REVUE DE LA LITTÉRATURE
Nous avons retrouvé 52 articles publiés entre 1994
et 1999 sur le thème de la GH. Trente et un d’entre
eux rapportaient des cas et 26 comportaient suffisamment de précisions pour être exploités (tableau I). Ces
134
ÉPIDÉMIOLOGIE
Fréquence et incidence
Comme on peut le voir sur le tableau II, la fréquence de la GH a été diversement appréciée selon
les auteurs.
Schématiquement, la fréquence dans la population
générale est estimée dans une fourchette se situant
entre 1/10 000 et 1/30 000. En effet, les publications
anciennes, avant l’ère de la procréation médicalement assistée (AMP), rapportaient une incidence de
1/30 000 grossesses environ [4] et les travaux plus
récents estiment la fréquence à environ 1/10 000 [5].
La fréquence augmente effectivement nettement,
jusqu’à 1 %, si l’on s’intéresse aux populations de
patientes ayant eu une stimulation ovarienne [6]. Les
patientes ayant subit un transfert de gamètes intratubaire (GIFT) ou une fécondation in vitro (FIV) ont
une fréquence estimée entre 0,8 et 3 %. La plus
grande fréquence des GH en cas de GIFT par rapport
à la FIV, évoquée par certains auteurs [7], n’a pas été
confirmée par d’autres [8] et il semble qu’en fait la
fréquence soit à peu près la même pour ces deux techniques d’AMP.
Quoi qu’il en soit, tous les auteurs s’accordent à
reconnaître que l’augmentation actuellement observée de la GH est due à l’essor des techniques d’AMP.
Notons que la fréquence de la GH est sûrement
sous-évaluée en raison de l’existence d’avortements
spontanés confondus avec les métrorragies accompa-
© MASSON, Paris, 2000.
Mise à jour • Grossesse hétérotopique : à propos de 5 cas et revue de la littérature
gnant les grossesses extra-utérines ou, à l’inverse, en
raison de l’interruption spontanée de grossesses extrautérines associées à des grossesses intra-utérines.
Facteurs de risque
Ils sont identiques aux facteurs de risque des grossesses ectopiques auxquels il faut ajouter le risque particulier lié aux techniques de reproduction assistée [9].
Les facteurs tubaires sont importants et retrouvés
dans la plupart des séries [3, 7, 10-15] ; la population
à risque serait celle ayant recours aux techniques
d’AMP en raison d’une stérilité tubaire d’origine
mécanique, comme les séquelles d’infections et
d’inflammations pelviennes [13, 16] ou par endométriose [17] ou après plastie tubaire [3, 18].
Le rôle des inducteurs d’ovulation est indiscutable
[19]. Sous Clomifène, une grossesse sur 200 est triple,
une sur 333 est quadruple ; sous HMG, 10 à 30 % des
grossesses sont multiples.
L’hyperstimulation peut entraîner un dysfonctionnement tubaire en rapport avec un taux élevé
d’estrogènes et une insuffisance lutéale sur une
muqueuse tubaire fonctionnellement ou anatomiquement altérée. Ceci favoriserait une nidation ectopique [3, 20, 21].
Plusieurs autres facteurs ont été évoqués pour
expliquer l’incidence des grossesses hétérotopiques
après une FIV :
— Le nombre d’embryons transférés : il est clair
que plus l’on transfert d’embryons, plus le risque de
GH est grand [3, 8, 22-26], qu’il s’agisse d’embryons
au stade de blastocyte [24], d’embryons congelés
[11, 27], obtenus avec sperme de donneur [14], ou
d’embryons restés sur place après transfert intratubaire [8, 15]. Tummon estime qu’à partir de
4 embryons transférés et plus, l’odds ratio est de 10
pour une GH par rapport à une GEU isolée [26]. Enfin
si, après tranfert de deux embryons, deux embryons
sont retrouvés dans l’utérus, ceci n’élimine pas le diagnostic de GH comme l’a rapporté Inion [14] qui a
observé une GIU gémellaire monozygote associée à
une GEU.
— La technique du transfert : les embryons pourraient être poussés directement dans la trompe [13,
21], ce passage pouvant être facilité par une latérodéviation utérine favorisée par des adhérences pelviennes [13]. Ceci pourrait expliquer le siège interstitiel ou isthmique des grossesses extra-utérines, mais
pas la localisation ampullaire qui est plus fréquente.
D’autres facteurs modifiant la contractilité isthmique
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 2, 2000
faciliteraient son ouverture au moment du replacement, tels que l’augmentation anormalement précoce
de la progestérone dès J1 [3, 13]. L’action myorelaxante des médicaments utilisés au cours du replacement et de la phase lutéale (HCG/Utrogestan®, βmimétiques) a également été incriminée.
— La migration rétrograde des embryons dans la
trompe, sous l’effet des contractions utérines ou des
forces hydrostatiques développées au cours du transfert, est une hypothèse avancée par certains auteurs
[3, 13, 16, 25].
Des antécédents de grossesse extra-utérine ou de
fausse couche constituent aussi des facteurs de risque
[3, 18]. Le premier cas de grossesse hétérotopique
avec un dispositif intra-utérin en place a été rapporté
par Clausen [5].
Cependant, des cas de grossesse hétérotopique
spontanée ont été rapportés en dehors de tout contexte
d’hyperstimulation ovarienne, chez des patientes ne
présentant aucun facteur de risque de grossesse ectopique ou de grossesse multiple [28, 29].
DIAGNOSTIC
Le diagnostic est facile quand les signes cliniques
de grossesse extra-utérine sont au premier plan,
comme ce fut le cas pour trois patientes de notre
étude. Le signe clinique qui apparaît alors au premier
plan est la douleur abdomino-pelvienne présente dans
82,7 % [3] à 90 % des cas [30], associée à des signes
d’irritation péritonéale dans 12,9 % [3] à 45 % des cas
[30] et à des métrorragies dans 50 % des cas [3].
Le diagnostic est plus difficile si le tableau clinique
au premier plan est celui d’une grossesse intra-utérine
(10 %) [31], avec une menace d’avortement ou un
tableau de fausse couche [12, 16, 31, 32]. Dans ce
dernier cas de figure, bien souvent le diagnostic de la
grossesse ectopique n’est fait qu’après l’évacuation
utérine. La GH est également l’un des pièges de
l’interruption volontaire de grossesse. En effet, la
grossesse ectopique est alors très souvent méconnue
et là encore le diagnostic n’est porté qu’après l’évacuation utérine [32].
Enfin, la grossesse hétérotopique peut être totalement asymptomatique [23, 33, 34], découverte fortuitement lors d’une échographie précoce, ceci dans plus
de la moitié des cas pour certains auteurs [35].
Le dosage des β-HCG plasmatiques permet parfois
de suspecter la présence d’un deuxième œuf quand
les taux entre J12 et J16 sont très élevés avec un œuf
intra-utérin paraissant unique [12, 36], ou si les taux
135
D. Diallo et collaborateurs
Tableau I
Revue des cas de GH publiés depuis 1994 jusqu’à nos jours.
Review of heterotopic pregnancy cases reported in the literature from 1994 to 1999.
Nombre
de cas
Traitement
chirurgical
Traitement
médical
Expectative
Naissances
vivantes
Fausses
couches
De Muylder 1994 [58]
1
1
0
0
1
0
Marcus 1995 [38]
20
17
2
1
10
10
Gaudier 1995 [59]
1*
1
0
0
2
0
Wu 1995 [60]
8
7
1
0
2
6
Loret De Mola 1995 [54]
2
2
0
0
2
0
Vilos 1995 [61]
1
1
0
0
1
0
Scherer 1995 [36]
1+
1
0
0
3 triplets
0
Botta 1995 [16]
2
2
0
0
1
1
Zullo 1996 [29]
1
0
1
0
1
0
Mantzavinos 1996 [48]
7
7
0
0
3
4
Wright 1996 [33]
1
0
1#
0
1
0
Baker 1997 [52]
1
0
1
0
1
0
Louis-Sylvestre 1997 [35]
13
13
0
0
8
5
Raziel 1997 [62]
2&
2
0
0
2 jumeaux
1
Gregoriou 1997 [47]
1
1
0
0
1
0
Strohmen 1998 [34]
1
0
1
0
1
0
Su 1998 [63]
1+
1
0
0
1 des triplets
2
Giacomello 1998 [64]
1
1
0
0
1
0
Berliner 1998 [65]
1*
1
0
0
2
0
Wang 1998 [40]
1
1
0
0
1
0
Barnett 1998 [43]
1*
1
0
0
2
0
Pisarska 1998 [66]
1
1
0
0
1
0
Inion 1998 [14]
1*
1
0
0
1
1
Chandra 1999 [67]
1
1
0
0
1
0
Sheiber 1999 [27]
1
0
1
0
1
0
Ludwing 1999 [39]
1
1
0
0
1
0
Notre série
5
5
0
0
4
1
Total
78 G
87 E
69
88,5 %
8
10,2 %
1
1,3 %
56
64,4 %
31
35,6 %
Tal 1995 [3]
139 G
164 E
128
92,1 %
8
5,7 %
3
2,2 %
111
67,7
53
32,3 %
* : grossesse hétérotopique triple (2 intra-utérines + 1 extra-utérine).
+ : grossesse hétérotopique quadruple (3 intra-utérines + 1 extra-utérine).
& : 2 grossesses hétérotopiques chez la même patiente (1 intra et 1 extra — 2 intra et 1 extra).
# : échec du traitement médical, laparotomie secondaire.
G : grossesses.
E : embryons.
restent élevés après l’évacuation de la grossesse intrautérine. Mais, en pratique, le dosage des β-HCG plasmatiques est insuffisant pour faire le diagnostic de
GH, même si parfois il permet de le suspecter.
136
L’échographie transvaginale permet de parvenir au
diagnostic dans 88,9 % des cas [37] en montrant un
œuf intra-utérin et un œuf extra-utérin. Un diagnostic
précoce peut ainsi être obtenu entre 5 et 8 semaines
© MASSON, Paris, 2000.
Mise à jour • Grossesse hétérotopique : à propos de 5 cas et revue de la littérature
Tableau II
Fréquence des GH rapportées dans la littérature en
fonction des populations étudiées.
Frequency of heterotopic pregnancy reported in the
literature.
Auteurs
Fréquence
Population
De Voe [4]
1/30 000
Population générale
Richards [68]
1/15 600
Population générale
Glassner [69]
1/30 000
Population générale
Clausen [5]
1 à 2/10 000
Population générale
Tal [3]
1/100
Induction d’ovulation
Berger [6]
1/100
Induction d’ovulation
Goldman [7]
1/70
GIFT
Li [8]
0,83/100
GIFT
Molloy [46]
1,5/100
GIFT
Goldman [7]
1/100
FIV
Dimitry [12]
2,9/100
FIV
Mantzavinos [48]
1,5/100
FIV
Johnson [11]
2,9/100
FIV
Barron [24]
1 à 2/100
FIV
d’aménorrhée dans 70 % des cas [3]. Enfin, Marcus
[38] retrouve une sensitivité de l’échographie vaginale de 93,3 % contre 50 % pour l’échographie transabdominale pour faire le diagnostic de GH.
Cependant, malgré ces chiffres encourageants, le
retard de diagnostic est très fréquent car le tableau est
extrêmement trompeur et l’échographie est parfois
d’interprétation délicate. L’observation d’une grossesse intra-utérine fait souvent négliger la recherche
minutieuse d’une GEU associée. D’autre part, même
si une image latéro-utérine est observée, de nombreux
diagnostics peuvent être évoqués tels qu’un fibrome
en nécrobiose (observation n° 3), un kyste de l’ovaire
[31], une tumeur ovarienne [39], une hyperstimulation avec ascite [40, 41], un hydrosalpinx ou une
torsion d’annexe [42]. Parfois, des pathologies intriquées compliquent encore le diagnostic. Ainsi, un cas
d’appendicite [43] et un cas d’embolie pulmonaire
[44] associés à des GH ont été rapportés, illustrant ce
problème. Signalons d’autre part que, comme pour la
GEU isolée, la salpingectomie bilatérale ne met pas
à l’abri d’une grossesse ectopique interstitielle [45].
En cas de doute devant une grossesse intra-utérine
accompagnée de signes péritonéaux inhabituels, c’est
la cœlioscopie exploratrice qui va confirmer le diagnostic et permettre le traitement simultané de la
grossesse ectopique.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 2, 2000
TRAITEMENT DE LA GROSSESSE ECTOPIQUE
Le traitement chirurgical
Le traitement chirurgical reste le plus utilisé, même
dans les publications les plus récentes. Ainsi, 88,5 %
des GH ont été traitées chirurgicalement dans notre
revue, alors que 10,2 % l’étaient médicalement
(tableau I).
La salpingectomie par laparoscopie est la méthode
la plus habituellement utilisée pour le traitement de
la GEU [3, 12, 15, 16, 35, 46-48]. Elle représente
77 % des cas de traitement de la grossesse ectopique
dans la revue de la littérature réalisée par Tal [3] et
également 77% des cas pour Louis-Sylvestre [35]. Si
la situation hémodynamique est précaire en raison de
la rupture de la grossesse ectopique, il est alors licite
de recourir à la laparotomie. Le traitement ne diffère
donc en rien du traitement chirurgical classique de la
GEU isolée. L’attitude vis-à-vis de la trompe, siège
de la GEU, sera fonction de la localisation de la grossesse ectopique, de sa rupture ou non, de l’état de
l’autre trompe et de l’éventuel désir de grossesse
future de la patiente [40, 49].
Les traitements médicaux
De nouvelles méthodes thérapeutiques, moins traumatisantes pour la grossesse intra-utérine et comportant peu de risques pour la mère, se sont développées :
l’expectative est possible si l’œuf extra-utérin semble
non évolutif [46, 50, 51] ; la réduction échoguidée par
voie vaginale de la GEU a également été proposée,
par aspiration et injection de Chlorure de potassium
seul [23, 27, 29, 33, 51] ou associé à du Méthotrexate
[3, 52], ou par injection d’une solution de glucose
hyper-osmolaire [34].
Les indications de ce traitement médical sont les
suivantes :
— un diagnostic précoce de la grossesse ectopique
non rompue, avec une visualisation très nette du sac
[34],
— un état clinique stable, asymptomatique [27, 52].
La résorption de la grossesse ectopique est complète au bout de 6 semaines environ [3, 33]. Elle sera
suivie régulièrement par la clinique et surtout par
l’échographie transvaginale hebdomadaire [33]. Les
dosages itératifs de β-HCG n’ont d’intérêt que si la
grossesse intra-utérine est également interrompue.
L’aspiration et l’injection peuvent se faire sous anesthésie générale [34] ou sans anesthésie [33, 51].
137
D. Diallo et collaborateurs
Les résultats des traitements médicaux sont
encourageants ; pour l’expectative, 4 succès sur
5 tentatives rapportées [46, 50, 51] et 17 succès sur
19 tentatives pour l’aspiration et l’injection de produits [3, 23, 27, 29, 33, 51, 52]. Cependant, ces chiffres doivent être considérés avec réserve car les
auteurs ont vraisemblablement rapporté plus facilement les succès du traitement médical que les échecs.
Il est probable que nombre de tentatives avec échec
du traitement médical ont été faites et non rapportées
dans la littérature.
Si la grossesse intra-utérine est interrompue ou non
désirée, il est alors envisageable de tenter d’interrompre médicalement la grossesse ectopique. Cependant,
certains auteurs estiment que la dose suffisante pour
interrompre la GIU pourrait être insuffisante pour
interrompre la GEU [53].
Les échecs sont représentés par la constitution d’un
hématosalpinx [33] et la persistance d’une douleur
abdominale [3, 51] qui peuvent nécessiter une laparotomie. Les complications possibles pour le traitement médical par voie vaginale sont l’infection locale
et la rupture [34].
L’innocuité des traitements par injection dans le
sac ectopique de produits toxiques n’est pas encore
totalement démontrée. Il existe un risque théorique de
passage dans la circulation sanguine utérine de substances dangereuses pour la grossesse intra-utérine ou
pour la patiente [3]. Les risques potentiels du Méthotrexate (toxicité, malformations congénitales) font
que l’utilisation de ce dernier est déconseillée en cas
de grossesse intra-utérine évolutive [27, 33, 34], de
même que l’injection de Prostaglandines qui peut
déclencher des contractions utérines. L’utilisation du
glucose hyperosmolaire [27, 33] n’entraînerait aucune
répercussion sur la grossesse intra-utérine [34].
L’évolution moderne du traitement de la GEU lors
d’une GH se fait de plus en plus vers le traitement
médical : 5,7 % dans la revue de Tal [3] contre
10,2 % dans notre revue. La différence n’est pas
significative, probablement par manque de cas.
Le cas particulier des grossesses
dans la corne utérine
Des grossesses hétérotopiques cornuales ont été
rapportées [54, 55]. Leur diagnostic est difficile car
même l’échographie endovaginale peut méconnaître
la nature ectopique de la grossesse cornuale et, dans
tous les cas rapportés, le diagnostic n’a été fait
qu’après la rupture de la grossesse ectopique. L’évolution et la prise en charge ne diffèrent pas de celles
138
des grossesses cornuales isolées [56]. Si le diagnostic
peut être fait avant la rupture, le traitement médical
peut éviter la résection de la corne [56]. Si la résection
chirurgicale de la corne est nécessaire, rappelons
qu’une césarienne doit être réalisée avant tout début
de travail [54].
Parfois la GEU est méconnue et évolutive
La grossesse extra-utérine, même si elle est méconnue, se rompt ou se termine au premier trimestre dans
80 % des cas [31], mais elle peut parfois évoluer audelà du 4e mois sous la forme d’une grossesse abdominale. La grossesse hétérotopique associant grossesse intra-utérine et grossesse abdominale est
exceptionnelle ; elle est plus fréquente en Afrique
qu’en Europe [39], plus par manque de diagnostic de
la grossesse ectopique que par réelle prédisposition
des africaines. Le pronostic du jumeau extra-utérin
est plus mauvais que celui du jumeau intra-utérin, en
raison de la fréquence plus grande de l’hypotrophie,
des syndromes dysmorphiques et de l’hypoplasie pulmonaire [31]. Enfin, des complications beaucoup plus
rares encore peuvent survenir, telles une érosion de
l’intestin par l’œuf abdominal d’une GH, responsable
d’une hémorragie digestive massive [57].
Mais l’évolution peut aboutir à la naissance de
2 enfants vivants soit à terme sans anomalie [39], soit
prématurés hypotrophes avec un développement psychomoteur normal [31, 50].
LE DEVENIR DE LA GROSSESSE INTRA-UTÉRINE
Tal [3] retrouvait des taux de 67,7 % de naissances
vivantes et 32,3 % de fausses couches. Dans notre
revue des publications plus récentes (tableau I), nous
trouvons des taux de 64,4 % de naissances d’enfant
vivant et 35,6 % de fausses couches ; les chiffres ont
donc peu évolué ces dernières années.
Le traitement chirurgical, même par laparotomie,
ne semble pas perturber le développement de la grossesse intra-utérine [46], sous réserve que la manipulation de l’utérus soit minimale et l’anesthésie de
courte durée, la tocolyse prophylactique n’est pas
nécessaire.
LE PRONOSTIC MATERNEL
Il est fonction de la précocité du diagnostic qui permet de préserver la fécondité ultérieure de la femme
par un traitement conservateur [8], et d’éviter la mor-
© MASSON, Paris, 2000.
Mise à jour • Grossesse hétérotopique : à propos de 5 cas et revue de la littérature
talité maternelle du fait de l’hémopéritoine et de
l’intervention en urgence [10, 15, 46].
Le pronostic maternel est comparable à celui des
grossesses extra-utérines simples, avec une mortalité
inférieure à 1 % [25]. Aucun cas de mortalité maternelle n’a été rapporté après 1983 dans la littérature.
Les risques sont chirurgicaux et anesthésiques [27,
33], en plus des risques particuliers de la cœlioscopie
en cas d’hyperstimulation ovarienne [51].
L’anémie est la complication la plus fréquente,
nécessitant parfois des transfusions sanguines. La
fécondité ultérieure peut être compromise définitivement ou fortement réduite si une hystérectomie doit
être réalisée devant une hémorragie incontrôlée, en
cas de grossesse de la corne utérine, ou si une ovariectomie est rendue nécessaire par une grossesse
ovarienne très hémorragique [3].
CONCLUSION
La grossesse combinée se voit de plus en plus fréquemment, en particulier avec l’accroissement de
l’utilisation des techniques d’induction de l’ovulation ; elle peut cependant survenir spontanément,
comme ce fut le cas chez trois de nos patientes. Les
publications récentes de GH ne sont plus exhaustives ; les cas rapportés par les auteurs sont plutôt des
cas inhabituels, soit par la multiplicité des grossesses
ectopiques ou intra-utérines, soit par les traitements
médicaux qui ont été réalisés.
Le diagnostic de ces grossesses reste difficile et
déroutant. Il repose sur la qualité de l’échographie
transvaginale complétée par la cœlioscopie à visée diagnostique et thérapeutique. Plus le diagnostic est précoce, meilleur est le pronostic maternel et celui de la
grossesse intra-utérine. D’où la nécessité de garder toujours présent à l’esprit qu’une grossesse intra-utérine
peut en cacher une autre extra-utérine, surtout chez une
patiente qui a eu recours à une méthode de procréation
médicalement assistée pour obtenir sa grossesse.
RÉFÉRENCES
1. Duvernay GJ. Œuvres anatomiques. Paris : Joubert, 1761.
2. Moore JW, Sale EP. Cases of extra and intra uterine fœtation
occuring conjointly: with operation there for, resulting in the
death of the mother and the saving of two living children. New
Orleans J 1870; 23: 727.
3. Tal J, Haddad S, Gordon N, Timor-Tritsu I. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive
technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996; 66: 1-12.
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 2, 2000
4. De Voe RW, Pratt JH. Simultaneous intra uterine and extra
uterine pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1948; 56: 1119-26.
5. Clausen I, Borlum KG, Frost L. Heterotopic pregnancy. The
first case with and IUD in situ. Zentralbl Gynakol 1990; 112:
45-7.
6. Berger MJ, Taylor ML. Simultaneous intra-uterine and tubal
pregnancies, following ovulation induction. Am J Obstet Gynecol 1972; 113: 812-3.
7. Goldman GA, Benjamin F, Jardena O, Yona T. Heterotopic
pregnancy after assisted reproductive technologies. Obstet
Gynecol Surv 1992; 47: 217-21.
8. Li HP, Balmaceda JP, Zouves C, Cittadini E, Casas PF,
Johnston I, et al. Heterotopic pregnancy associated with
gamete intra-follipian transfer. Hum Reprod 1992; 7: 131-5.
9. Sucov A, Deveau L, Feola P, Sculli L. Heterotopic pregnancy
after in vitro fertilization. Am J Emerg Med 1995; 13: 641-3.
10. Rizk B, Tan SL, Morcos S, Riddle A, Brinsden P, Mason BA.
Heterotopic pregnancies after in vitro fertilization and embryo
transfer. Am J Obstet Gynecol 1991; 164: 161-4.
11. Johnson N, McComb P, Gudex G. Heterotopic pregnancy
complicating in vitro fertilization. Aust N Z J Obstet Gynecol
1998; 38: 151-5.
12. Dimitry ES, Subak-Sharrer R, Mills M, Margara R, Winston R.
Nine cases of heterotopic pregnancies in 4 years of in vitro
fertilization. Fertil Steril 1990; 53: 107-10.
13. Salat-Baroux J, Ciacomoni P, Corent D, Pereira Coelho A,
Mandelbaum J, Plachot M. Grossesses extra-uterines après
fécondation in vitro, dont deux associées à une grossesse
intra-utérine. J Gynecol Obstet Biol Reprod 1985 ; 14 : 601-6.
14. Inion I, Gerris J, Joostens M, De Vree B, Kockx M, Verdonk
P. An unexpected triplet heterotopic pregnancy after replacement of two embryos. Hum Reprod 1998; 13: 1999-2001.
15. Rojansky N, Shenker JG. Heterotopic pregnancy and assisted
reproduction — an update. J Assist Reprod Genet 1996; 13:
594-681.
16. Botta G, Fortunato N, Merlino G. Heterotopic pregnancy following administration of human menopausal gonadotropin and
following in vitro fertilization and embryo transfer : two case
reports and review of the literature. Eur J Obstet Gynecol
Reprod Biol 1995; 59: 211-5.
17. Wauters G, Wilkin P. La grossesse ovarienne ectopique. À
propos de 4 grossesse ovariennes, dont une associée à une
grossesse intra-utérine et une autre à un dispositif intra-utérin.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1974 ; 3 : 1279.
18. Tancer ML, Delke I, Veridiano NP. A fifteen year experience
with ectopic pregnancy. Sur Gynecol Obstet 1981; 152: 179-82.
19. Genzell C, Ross P. Pregancies following treatment with
human gonadotrophin with special reference to the problem
of multiple births. Am J Obstet Gynecol 1996; 94: 490-5.
20. Levy G, Muller G, Pigaguo O. Grossesses intra-utérines et extrautérines simultanées. Rev Fr Gynecol Obstet 1987 ; 82 : 729-32.
21. Yovich JL, McColm SC, Truner SR, Matson PL. Heterotopic
pregnancy from in vitro fertilization. J In Vitro Fert Embryo
Transf 1985; 2: 146.
22. Simpson EL, Colemans BG, Sondheimer SJ, Arger PH, Mintz
MC. In vitro fertilization and embryo transfer complicated by
simultaneous ectopic and intra-uterine twin gestation. J Ultrasound Med 1986; 5: 49-51.
23. Rizk B, Morcos S, Avery S, Elder K, Brinsden P, Mason B, et
al. Rare ectopic pregnancies after in vitro fertilization : one unilateral twin and four bilateral tubal pregnancies. Hum Reprod
1990; 5: 1025-8.
24. Barron Vallejo J, Ortega Diaz R, Kably Ambe A. Heterotopic
pregnancy with intra uterine dizygotic twins following embryo
transfer in the blastocyst phase. Gynecol Obstet Mex 1999;
67: 169-72.
139
D. Diallo et collaborateurs
25. Dicker D, Goldman G, Feldberg D, Ashchkenazi J, Goldman
J. Heterotopic pregnancy after IVF-ET: report of a case and a
review of the literature. Hum Reprod 1989; 4: 335.
26. Tummon IS, Whitmore NA, Daniel SA, Nisker JA, Yuzpe AA.
Transferring more embryos increases risk of heterotopic pregnancy. Fertil Steril 1994; 61: 1065-7.
27. Scheiber MD, Cedars MI. Successful non surgical management of a heteropic abdominal pregnancy embryo transfer
with cryopreserved — thawed embryos. Human Reprod 1999;
14: 1375-7.
28. Jerrard D, Tso E, Sauk R, Barish RA. Unsuspected heterotopic pregnancy in a woman without risk factors. Am J Emerg
Med 1992; 10: 58-60.
29. Zullo F, Pellicano M, Di Carlo C, Affinito P, Catizone F, Mastrantonio P, et al. Heterotopic pregnancy in a woman without previous ovarian hyperstimulation: ultrasound diagnosis and
managment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1996; 66: 193-5.
30. Reece EA, Petrie RH, Sirmans MF, Finster M, Todd WD.
Combined intra uterine and extra uterine gestations: a review.
Am J Obstet Gynecol 1983; 146: 323-30.
31. Houze De L’Aulnoit D, Bernard V, Corette L, Delcroix M. Les
grossesses gémellaires hétérotopiques. Revue de la littérature à partir d’une observation où les enfants ont survécu.
J Gynecol Obstet Biol Reprod 1988 ; 17 : 89-96.
32. DeFrancesch F, DiLeo L, Martinez J. Heterotopic pregnancy:
discovery of ectopic pregnancy after elective abortion. South
Med J 1999; 92: 330-2.
33. Wright A, Kowalczyk CL, Quintero R, Leach RE. Selective
embryo reduction in a heterotopic pregnancy using potassium
chloride injection resulting in a hematosalpinx. Fertil Steril
1996; 66: 1028-30.
34. Strohmer H, Ebruca A, Lehner R, Egarter C, Husslein P,
Feichtinger W. Successful treatment of a heterotopic pregnancy by sonographically guided instillation of hyperosmolar
glucose. Fertil Steril 1998; 69: 149-51.
35. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB. The
role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod 1997; 12: 1100-2.
36. Sherer DM, Subetta JJ, Sanko SR. Heterotopic quadruplet
gestation with laparoscopic resection of ruptured interstitial
pregnancy and subsequent successful outcome of triplets. Am
J Obstet Gynecol 1995; 172: 216-7.
37. Guirguis RR. Simultaneous intra-uterine and ectopic pregnancies following in vitro fertilization and gamete intrafallopian
transfer. A review of nine cases. Hum Reprod 1990; 5: 484-6.
38. Marcus SF, McNamee M, Brinsden P. Heterotopic pregnancies after in vitro fertilisation and embryo transfer. Hum
Reprod 1995; 10: 1232-6.
39. Ludwig M, Kaisi M, Baller O, Diedrich K. The forgotten child a case of heterotopic intra-abdominal and intra uterine pregnancy carried to term. Hum Reprod 1999; 14: 1372-4.
40. Wang PH, Chao HT, Tseng JY, Yang TS, Chang SP, Yuan
CC. Laparoscopic surgery for heterotopic pregnancies: a case
report and a brief review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
1998; 80: 267-71.
41. Prapas Y, Prapas N, Chatziparasidou A, Konstantinou P,
Vlassis G. Ovarian hyperstimulation syndrome and heterotopic pregnancy after IVF. Acta Eur Fertil 1994; 25: 331-3.
42. Choukroun J, Friedman S, Chene P. Grossesses intra-utérine
et extra-utérine simultanées. J Gyn Obstet Biol Reprod 1981;
10: 231-4.
43. Barnett A, Chipchase J, Hewitt J. Simultaneous rupturing
heterotopic pregnancy and acute appendicitis in an in vitro fertilization twin pregnancy. Hum Reprod 1999; 14: 850-1.
140
44. Lewis PL, Morel M, Scotti RJ. Heterotopic intra-uterine and
tubal pregnancy complicated by pulmonary embolism. A case
report. J Reprod Med 1994; 39: 417-8.
45. Sharif K, Kaufmann S, Sharma V. Heterotopic pregnancy
obtained after in vitro fertilization and embryo transfer following bilateral salpingectomy: case report. Hum Reprod
1994; 9: 1966-7.
46. Molloy D, Deambrosis W, Keeping D. Multiple sited (heterotopic) pregnancy after in vitro fertilization and gamete intra fallopian transfer. Fertil Steril 1990; 53: 1068.
47. Gregoriou O, Kalabokis D, Mantzavinos T, Kanakas N, Zourlas PA. Rupture of an heterotopic pregnancy in the 15 th week
and normal continuation of the intra uterine gestation. Case
report. Clin Exp Obstet Gynecol 1997; 24: 15-6.
48. Mantzavinos T, Kanakas N, Zourlas PA. Heterotopic pregnancies in an in vitro fertilization program. Clin Exp Obstet Gynecol 1996; 23: 205-8.
49. Fernandez H. La grossesse extra-utérine. Gyn Obs 1999 ;
376 : 15-7.
50. Bassil S, Pouly JL, Canis M, Janny L, Vye P, Chapron C, et
al. Advanced heterotopic pregnancy after in vitro fertilization
and embryo transfer, with survival of both the babies and the
mother. Hum Reprod 1991; 6: 1008-10.
51. Fernandez H, Lelaidier C, Doumerc S, Fournet P, Olivennes
F, Frydman R. Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases. Fertil Steril 1993; 60: 428-32.
52. Baker VL, Givens CR, Cadieux MC. Transvaginal reduction of
an interstitiel heterotopic pregnancy with preservation of the
intra uterine gestation. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: 1384-5.
53. Levin JH, Lacarra M, D’Ablaing G, Grimes DA, Vermesh M.
Mifepristone failure in an ovarian heterotopic pregnancy. Am
J Obstet Gynecol 1990; 163: 543-4.
54. Loret De Mola JR, Austin CM, Judge NE, Assel BG, Peskin
B, Goldfarb JM. Cornual heterotopic pregnancy and cornual
resection after in vitro fertilization/embryo transfer. A report of
two cases. J Med Reprod 1995; 40: 606-10.
55. Chen SU, Yang YS, Ho HN, Ko TM, Hsieh FJ, Lee TY. Combined cornual pregnancy and intrauterine twin pregancy after
in vitro fertilization and embryo transfer: report of a case.
J Formasan Med Assoc 1992; 91: 1002-5.
56. Ilan E, Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Matera C. Sonographic evolution of cornual pregnancies treated without surgery.
Obstet Gynecol 1992; 79: 1044-9.
57. Fisch B, Powsner E, Heller L, Goldman GA, Tadir Y, Wolloch
J, et al. Heterotopic abdominal pregnancy following in-vitro fertilization/embryo transfer presenting as massive lower gastrintestinal bleeding. Hum Reprod 1995; 10: 681-2.
58. De Muylder X, De Loecker P, Campo R. Heterotopic ovarian
pregnancy afetr clominophene ovulation induction. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 53: 65-6.
59. Gaudier FL, Brumfield CG, Delcambre CA, Steinkampf MP,
Bernreuter W. Successful delivery of mature twins after a ruptured interstitiel heterotopic pregnancy. A case report.
J Reprod Med 1995; 40: 397-8.
60. Wu MY, Chen HF, Chen SU, Chao KH, Yang YS, Huang SC,
et al. Heterotopic pregnancies after controlled ovarian hyperstimualtion and assisted reproductive techniques. J Formos
Med Assoc 1995; 94: 600-4.
61. Vilos GA. Laparoscopic resection of a heterotopic cornual pregnancy followed by term delivery. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1995; 2: 471-3.
62. Raziel A, Friedler S, Herman A, Strassburger D, Maymon R,
Ron-El R. Recurrent heterotopic pregnancy after repeated in
vitro fertilization treatment. Hum Reprod 1997; 12: 1810-2.
© MASSON, Paris, 2000.
Mise à jour • Grossesse hétérotopique : à propos de 5 cas et revue de la littérature
63. Su WH, Wang PH, Chang SP. Unusual presentation of heterotopic pregnancy: a case report. Chinese Medical Journal
1998; 61: 608-12.
64. Giacomello F, Larciprete G, Valensise H, Romanini C. Spontaneous heterotopic pregnancy with live embryos: an insidious
echographic problem in the first trimester. Therapeutic problems. A clinical case and review of the literature. Minerva
Ginecol 1998; 50: 151-5.
65. Berliner I, Mesbah M, Zalud I, Maulik D. Heterotopic triplet pregnancy. Report of a case with successful twin intrauterine gestation. J Reprod Med 1998; 43: 237-9.
66. Pisarska MD, Casson PR, Jr MKJ, DiMaio DJ, Buster JE, Carson SA. Heterotopic abdominal pregnancy treated at laparoscopy. Fertil Steril 1998; 70: 159-60.
67. Chandra PC, Schiavello HJ, Briggs SL, Samuels JD. Heterotopic pregnancy with term delivery after rupture of a first trimester tubal pregnancy. J Reprod Med 1999; 44: 556-8.
68. Richards SR, Stempel LE, Carlton BD. Heterotopic pregnancy: reappraisal of incidence. Am J Obstet Gynecol 1982;
142: 928-30.
69. Glassner MJ, Aron E, Eskin BA. Ovulation induction with clomiphene and the rise in heterotopic pregnancies. A report of
two cases. J Reprod Med 1990; 35: 175-8.
Information
COURSES AND SYMPOSIA
of interest to obstetricians and gynaecologists to be held
March – July 2000
Imperial College School of Medicine
Division of Paediatrics, Obstetrics & Gynaecology
05
10
11
18
21
23
24
25
26
Code (please use for reference)
Perinatal care in developing countries (jointly with Institute of Child Health)
2 March
The menopause and HRT: midlife crisis or opportunity?
31 March
Meeting the needs of mentally ill mothers end their babies
4 April
Advanced course in fetal medicine
22-24 May
Advanced course for obstetricians and gynaecologists
19-23 June
Caring for sexuality in health and illness (for healthcare professionals
and nurses). Jointly with Association of Psychosexual Nursing
27 June
New horizons in reccurent pregnancy loss
29 June - 1 July
Bereavement
5 July
Advances in obstetrics medicine: International meeting of obstetric medicine
societies (satellite to ISSHP, Paris)
6 - 7 July
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
2000
Further details:
http://www.med.ic.ac.uk/dp/dpsh (for programmes and availability of places)
Symposium Office, Imperial College School of Medicine, Queen Charlotte’s & Chelsea Hospital, Goldhawk
Road, London W6 0XG UK. Tel.: + (0) 20 8383 3904. Fax: + (0) 20 8383 8555. E-mail: [email protected]
J Gynecol Obstet Biol Reprod / Volume 29, n° 2, 2000
141