fiche de renseignements
Transcription
fiche de renseignements
ODEL-VAR Office Départemental d’Education et de Loisirs du VAR PERSONNEL D’ENCADREMENT 1, Boulevard Foch 83300 DRAGUIGNAN PHOTO RECENTE OBLIGATOIRE Tél : 04.94.50.59.00 Fax : 04.94.68.99.30 Web : www.odelvar.asso.fr FICHE DE RENSEIGNEMENTS (Cocher les cases correspondant à votre choix ou à votre situation) Nom : (en capitale) …………………………….…………………… Prénoms : …………………….…………… Epouse :……………………………………… Adresse : …………………………………………………………..………………………………………………. Code Postal : …………… Ville ………………………………… Email : …………………………………… Téléphone : …………………..…………….. Portable : ……………………………………… Né(e) le : ……………………. A : …………………………….. Numéro de Département : ……. Nationalité : ………………..… N° de Sécurité Sociale (Joindre une photocopie de l’attestation de la carte Vitale) Profession : …………………..………………………… Etes-vous fonctionnaire ? OUI - NON Employeur : …………………………… ou établissement scolaire : …………………………………….…… Situation de famille : Célibataire - Marié(e) - Divorcé(e) Nombre d’enfant(s) : ……………. Pointure …….. Permis de conduire VL Taille : …… , ……. m Concerne les candidats à l’encadrement des séjours d’hiver. obtenu le ……………….PL SL TC Formation : Diplômes scolaires ou universitaires : ………………………………………………………………………….. Etudes accomplies ou en cours :………………………………………………………………………………… Langues étrangères(s) parlée(s) couramment : …………………………………………………………………. Etes-vous titulaire du BAFA : OUI date d’obtention ………….. EN COURS NON Session de formation organisée par ……………………………………….. dirigée par : …………………….. Du : ……………… au ……………………. Lieu : …………………………………… Session d’Approfondissement organisée par ……………………………... dirigée par : …………………….. Du : ……………… au ……………………. Lieu : …………………………………… Session de qualification ou de spécialisation organisée par ……………………………………….. dirigée par : ……………………..Du : ……………… au ………………. Lieu : …………………………………… Etes-vous titulaire du : BAFD : OUI AFPS, BNS BNPS (1) : OUI date d’obtention ………….. EN COURS NON date d’obtention ………….. EN COURS NON Autre(s) diplôme(s) : (cf. liste page 4 des titres admis en équivalence au BAFA) Titre : ………….…………….. ………….………… ………………….…………. (option) ………………………… …………………… ………………...…………... Obtenu(s) le(s) ………………………… Renseignements complémentaires : Savez-vous skier (concerne uniquement les séjours d’hiver) …………………… …………………………….. NON OUI Si oui précisez votre niveau : ……………………………………… Compétences diverses : (sportives, artistiques, informatiques, environnement, etc. ) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… NON Faites-vous ou avez-vous fait partie d’une association : OUI Si oui précisez (Nom et objet : sportive, éducative, etc) : ……………………………………………………………………………………………………………………. Fonction ou responsabilités : ……………………………………………………………………………………… Votre Candidature : (cocher les cases correspondantes) A. Hors vacances scolaires : Vous êtes candidat à un emploi pour l’encadrement : des Classes de Découvertes (classes de neige, classes vertes, classes thématiques, ...) des Centres de Loisirs sans Hébergement - Les Mercredis - Du Lundi au Vendredi (activités périscolaires, ATE…) Disponibilité : Janvier Février Mars Avril Mai Juin Septembre Octobre Novembre Décembre . B. Durant les vacances scolaires : Vous êtes candidat à une des fonctions ci-dessous : Animateur Adjointe sanitaire Animateur spécialisé (précisez la spécialité)………………………………………. Adjoint pédagogique Econome Disponibilité : Vacances d’hiver de Printemps Juillet Août de Toussaint de Noël VŒUX (concernent uniquement les séjours de juillet et août): Tranche d’âges des enfants : ( 4 - 6 ans, 6 – 12 ans, 13 – 14 ans, 15 – 17 ans) Centres de Vacances avec hébergement: Centres de Loisirs sans hébergement : Observations complémentaires : (Directeur avec qui vous souhaitez travailler, Centre, Activités, ) …………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………… VOS EXPERIENCES D’ENCADREMENT DE MINEURS EN COLLECTIVITE : Orga nism e Mois Anné e Na ture du Sé jour (CV, CL, …) Fonction Age s de s e nfants placé s s ous votr e r e s pons abilité Nom du Dire cte ur Indiquer vos expériences en commençant par la plus récente. Noter ici les informations complémentaires que vous jugez utiles de porter à notre connaissance : ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... MOTIVATIONS : indiquez les raisons qui motivent votre candidature : ……………………….……………….. ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... ……………………………………………………………………………………………………………………... « Je soussigné(e) ……………………………………………………….. certifie exacts les renseignements ci-dessus, déclare sur l’honneur n’avoir encouru et n’être passible d’aucune condamnation pour crime ou délit contraire à la probité ou aux mœurs. Je déclare en outre, ne pas faire l’objet d’une interdiction de participer à l’encadrement des centres de vacances et de loisirs. A ………………………………..……………, le……………..……… Signature, RETOURNER LE DOSSIER A ODEL-VAR. 1, boulevard Foch. 83300 DRAGUIGNAN Pièces à joindre : Relevé d’Identité Bancaire A VOTRE NOM. Une photo d’identité à coller sur la page 1 du dossier. Photocopies de tous vos diplômes ou certificats de stages relatifs à l’animation (BAFA, BAFD ou équivalents, certificats des stages de formation et pratiques, AFPS, …) CV récent détaillant vos expériences d’animation (fonctions, publics, durées, stages, …) Photocopie de l’attestation de la carte VITALE. 1 Extrait de casier judiciaire (bulletin n°3) : à demander par Internet : www.justice.gouv.fr (Demander 2 extraits n° 3 du casier judiciaire : l’un sera joint à ce dossier, le 2ème sera obligatoirement remis par vos soins au Directeur du séjour) La loi du 6 janvier 1978 relative à l’informatique et aux libertés garantit un droit d’accès et de rectification des données. DIPLOMES QUI, OUTRE LE BAFA, PERMETTENT D’EXERCER LES FONCTIONS D’ANIMATION : (arrêté du 21 mars 2003) z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z z Diplôme d’Etat de directeur de projet d’animation et de développement (DEDPAD) ; Diplôme d’Etat relatif aux fonctions d’animation (DEFA) ; Diplôme d’Etat de conseiller d’éducation populaire (DECEP) ; Certificat d’aptitude à la promotion des activités socio-éducatives et à l’exercice des professions socioéducatives (CAPASE) ; Brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport, spécialité loisirs tous publics ; Brevet d’Etat d’éducateur sportif option animation des activités physiques pour tous (BEESAPT) ; Diplôme universitaire de technologie (DUT), spécialité carrières sociales, option animation sociale et socioculturelle ; Diplôme d’études universitaires scientifiques et techniques (DEUST) animation ; Diplôme d’Etat d’éducateur de jeunes enfants ; D iplôme d’Etat d’éducateur spécialisé ; Diplôme d’éducateur de la protection judiciaire de la jeunesse ; Moniteur chef interarmées d’entraînement physique et sportif ; Certificat technique branche entraînement physique et sportif ; Diplôme professionnel de professeur des écoles ; Certificats d’aptitude pédagogique d’instituteur ; Certificats d’aptitude au professorat ; Attestation du suivi avec succès de la formation préalable à la titularisation en qualité de conseiller d’éducation populaire et de jeunesse ou de professeur de sport. brevet d’Etat d’éducateur sportif (BEES) 1er degré ; brevet professionnel de la jeunesse, de l’éducation populaire et du sport (BPJEPS) ; brevet d’Etat d’animateur technicien de l’éducation populaire et de la jeunesse (BEATEP) ; brevet d’aptitude professionnelle d’assistant animateur technicien (BAPAAT), option loisirs du jeune et de l’enfant ; certificat de qualification professionnelle 1er degré de l’animation ; diplôme universitaire de technologie (DUT), spécialité carrières sociales ; certificat d’aptitude aux fonctions de moniteur-éducateur (CAFME) ; moniteur interarmées d’entraînement physique et sportif ; certificat d’aptitude professionnelle (CAP) petite enfance ; diplôme d’études universitaires générales (DEUG) STAPS.