formulaire d`inscription 201в - Ecole De Hockey De La Capitale

Formulaire d’inscription 2013
S.v.p. écrire en lettres moulées
Nom
Prénom
Garçon
Fille
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Adresse (no)
(rue)
(app.)
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Ville
Province
Code postal
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Date de naissance
(jour)
(mois)
(an)
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Adresse électronique personnelle (courriel)
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No assurance maladie (Québec)
(expiration)
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Allergies ou maladies chroniques
Postez votre envoi à :
École de hockey de la Capitale inc.
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Nom du père
Téléphone (résidence)
(bureau)
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Nom de la mère
|
Téléphone (résidence)
|
Novice
(2005-2006)
(cellulaire)
1 800 423-1315
Téléphone : 418 832-1315
Télécopieur : 418 832-5987
|
Catégorie 2013-2014
Pré-Novice
(2007-2008)
C. P. 9986, succ. Sainte-Foy
Québec (Québec) G1V 4C5, Canada
|
(bureau)
|
(cellulaire)
Internet :
www.ecolehockeycapitale.com
Courriel :
[email protected]
Position
Atome
(2003-2004)
Pee-Wee
(2001-2002)
Bantam
(1999-2000)
Joueur
Midget
(1996-1998)
AA
Dégagement de responsabilité
L’École de hockey de la Capitale inc. se dégage de toutes responsabilités pour toutes blessures encourues ou subies par tout stagiaire durant la période complète du stage, incluant les sessions de cours,
les périodes de loisirs, les déplacements, le séjour, etc. En inscrivant le stagiaire, les parents ou le tuteur
délient l’École de hockey de la Capitale inc. ainsi que ses dirigeants, professeurs, employés ou aides de
toutes réclamations ou poursuites en rapport avec ce stage. Les dommages causés à la propriété et/ou
les objets perdus sont la responsabilité du stagiaire.
Gardien
Niveau joué à la
saison 2012-2013
BB
CC
A-B-C
Affiche
Gilet souvenir : 50 $ taxes incluses.
Montant à additionner au paiement initial.
Grandeur adulte
GARDIEN
XXL
XL
Grandeur enfant
L/XL
S/M
L
M
Comment avez-vous pris
connaissance de l’École ?
Journal
identifier :
S
R
adio
identifier :
Autre
identifier :
T ournoi
Signature d’un parent ou tuteur
Date
identifier :
Sélection du plan et stage
Plan « B » pour joueurs et gardiens de but - Avec parties
Plan « A » pour joueurs et gardiens de but - Avec parties
Ce plan comprend le logement (occ. double) et tous les repas pour la durée du stage (du dimanche
midi au vendredi midi). Toutes les dépenses encourues du vendredi midi au dimanche midi sont
aux frais du stagiaire. Les stagiaires sont logés 2 par chambre. Le choix d’une chambre simple est
possible moyennant le supplément indiqué au bas.
Stages 1 semaine
(6 jours)
Coût : 555 $ (540 $*) Dépôt 300 $
Stages 2 semaines
(cochez 2 cases)
Coût : 1075 $ (1045 $*) Dépôt 600 $
Stages 3 semaines
(cochez 3 cases)
Coût : 1600 $ (1550 $*) Dépôt 830 $
Ce plan ne comprend ni le logement, ni les repas pour la durée du stage.
Stages 1 semaine
(6 jours)
Coût : 350 $ (335 $*) Dépôt 200 $
7 au 12 juillet, Patinage de puissance
14 au 19 juillet, Maniement-tir (A-P)
14 au 19 juillet, Aspect collectif (B-M-J)
7 au 12 juillet, Patinage de puissance
21 au 26 juillet, Stage élite (AA-BB)**
14 au 19 juillet, Maniement-tir (A-P)
14 au 19 juillet, Aspect collectif (B-M-J)
21 au 26 juillet, Programme EHC I (N)
21 au 26 juillet, Stage élite (AA-BB)**
28 juillet au 2 août, Stage élite (BB-CC)**
21 au 26 juillet, Programme EHC I (N)
28 juillet au 2 août, Programme EHC II (N)
28 juillet au 2 août, Stage élite (BB-CC)**
4 au 9 août, Patinage de puissance
28 juillet au 2 août, Programme EHC II (N)
11 au 16 août, Programme EHC I
4 au 9 août, Patinage de puissance
18 au 23 août, Programme EHC II
11 au 16 août, Programme EHC I
18 au 23 août, Programme EHC I (PN)
18 au 23 août, Programme EHC II
18 au 23 août, Programme EHC I (PN)
Stages Gardien de but - 1 semaine (6 jours),
3 entraînements/jour (sans partie) Programme A
Coût : 600 $ (580 $*) - Dépôt 320 $
21 au 26 juillet 28 juillet au 2 août 4 au 9 août
Stages 7 jours
Coût : 415 $ (400 $*) - Dépôt 240 $
18 au 24 août, Programme EHC Plus
Stages Gardien de but - 1 semaine (6 jours),
3 entraînements/jour (sans partie) Programme B
Coût : 400 $ (385 $*) - Dépôt 210 $
21 au 26 juillet 28 juillet au 2 août 4 au 9 août
1 session hebdomadaire
Coût : 395 $ + taxes (1 seul versement)
15 octobre 2012 au 17 mars 2013
Semaine de relâche (4 au 8 mars 2013)
Coût : 240 $ + taxes (1 seul versement)
PEPS Université Laval
Saint-Agapit
Chambre simple 70 $ supplémentaires/semaine payables avec dépôt initial
Cochambreur
À la discrétion de l’École Au choix du stagiaire Camp de jour (rabais de 75 $/semaine sur le prix du stage)
Nom du cochambreur
*Tarif spécial accordé à ceux qui feront parvenir leur dépôt avant le 15 janvier 2013. Le versement final est payable avant le 1er juin 2013. Remboursement assujetti aux clauses d’annulation décrites dans la brochure de l’École.
** Stage élite, preuve obligatoire : contrat, statistiques.
Coût du stage
Stages 3 semaines
(cochez 3 cases)
Coût : 995 $ (980 $*) Dépôt 510 $
30 juin au 5 juillet, Maniement de rondelle
30 juin au 5 juillet, Maniement de rondelle
Stages 7 jours - Programme EHC Plus
Coût : 660 $ (640 $*) - Dépôt 360 $
18 au 24 août
Stages 2 semaines
(cochez 2 cases)
Coût : 675 $ (655 $*) Dépôt 360 $
Dépôt reçu
Date
Solde
NE RIEN INSCRIRE S.V.P.
N.B. Tous les tarifs sont assujettis à la T.P.S. fédérale de 5 % et à la T.V.Q. de 9,5 %.
Remarques
2013 Registration Form
Please print
Family Name
First Name
Boy
Girl
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Address (Street No.)
(Street)
(Apt.)
|
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City
Prov. / State / Country
Postal/Zip Code
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Date of Birth
(Day)
(Month) (Year)
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Personal E-mail
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Quebec Health Insurance No.
(Expiration)
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Allergies or Chronic Illnesses
Please send forms and payment to:
École de hockey de la Capitale Inc.
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Father’s Name
Telephone (Home)
(Office)
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Mother’s Name
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Telephone (Home)
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Mite
(2005-2006)
(Cell)
1-800-423-1315
Telephone: 418-832-1315
Fax: 418-832-5987
|
Category 2013-2014
Pre-Mite
(2007-2008)
C. P. 9986, succ. Sainte-Foy
Québec (Québec) G1V 4C5, Canada
|
(Office)
|
(Cell)
Internet:
www.ecolehockeycapitale.com/
english
E-mail:
[email protected]
Position
Squirt
(2003-2004)
Pee-Wee
(2001-2002)
Bantam
(1999-2000)
Midget
(1996-1998)
Player
AA
Release of Liability
L’École de hockey de la Capitale Inc. may not be held liable for any injury a student may suffer during
the program, including during instruction, recreational activities, travel, or at any other time of the stay.
By registering a student, the parent and/or guardian releases l’École de hockey de la Capitale, its staff
and directors from all liability or claims resulting from any loss or damages. Students may be held
responsible for destruction and/or loss of School or University property.
Goaltender
Level played in
2012-2013 season
BB
CC
A-B-C
Poster
Souvenir Jersey : $50 taxes included
To be added to first payment.
Men’s sizes
GOAL
XXL
Boy’s sizes
L/XL
S/M
XL
L
M
How did you find out about EHC?
Print Ad
Specify:
S
Friend
Specify:
Other
Specify:
Tournament
Signature of parent / guardian
Date
Name:
Plan Description and Selection Form
Plan “A” for players and goalies - Including games
Plan “B” for players and goalies - Including games
This plan includes accommodation (double occupancy) and meals for the entire stay (from Sunday
noon to Friday noon). All costs incurred from Friday noon to Sunday noon are at student’s expense.
1 week (6 days)
$555 ($540*) Downpayment $300
2 weeks
(make 2 choices)
$1075 ($1045*) Downpayment $600
3 weeks
(make 3 choices)
$1600 ($1550*) Downpayment $830
This plan does not include accommodation or meals.
1 week (6 days)
$350 ($335*) Downpayment $200
2 weeks
(make 2 choices)
$675 ($655*) Downpayment $360
June 30 to July 5, Puck Handling
June 30 to July 5, Puck Handling
July 7 to July 12, Power Skating
July 7 to July 12, Power Skating
July 14 to July 19, Handling-Shooting (S-P)
July 14 to July 19, Handling-Shooting (S-P)
July 14 to July 19, Team Play (B-M-J)
July 14 to July 19, Team Play (B-M-J)
July 21 to July 26, All-Star (AA-BB)**
July 21 to July 26, All-Star (AA-BB)**
July 21 to July 26, EHC I Program (Mite)
July 21 to July 26, EHC I Program (Mite)
July 28 to August 2, All-Star (BB-CC)**
July 28 to August 2, All-Star (BB-CC)**
July 28 to August 2, EHC II Program (Mite)
July 28 to August 2, EHC II Program (Mite)
August 4 to August 9, Power Skating
August 4 to August 9, Power Skating
August 11 to August 16, EHC I Program
August 11 to August 16, EHC I Program
August 18 to August 23, EHC II Program (Pre-Mite)
August 18 to August 23, EHC II Program (Pre-Mite)
August 18 to August 23, EHC I Program
August 18 to August 23, EHC I Program
7 Days - EHC Plus Program
$660 ($640*) - Downpayment $360
August 18 to August 24
Goaltenders - 1 week (6 days),
3 training sessions / day (no game) Program A
$600 ($580*) - Downpayment $320
July 21 to July 26 July 28 to August 2 August 4 to August 9
Single room
Add $70 per week to selected plan rate.
Roommate
Selected by EHC Student’s choice 7 Days - EHC Plus Program
$415 ($400*) - Downpayment $240
August 18 to August 24
Goaltenders - 1 week (6 days),
3 training sessions / day (no game) Program B
$400 ($385*) - Downpayment $210
July 21 to July 26 July 28 to August 2 August 4 to August 9
1 weekly session
$395 + taxes (only 1 payment)
October 15, 2012 to March 17, 2013
Spring Break
$240 + taxes (only 1 payment) March 4 to March 8, 2013
PEPS Université Laval
Saint-Agapit
Day camp (75$ off per week on the training price)
Roommate’s name
*Special discount rate for reservations and downpayments received by January 15, 2013. Please send your final instalment by June 1, 2013. Please refer to arrival and registration sections in our brochure for cancellation and refund policy.
** All-Star: proof (contract, statistics).
Total cost
Downpayment
Date
Balance
PLEASE DO NOT WRITE HERE
N.B. All rates are subject to Canadian Goods and Services Tax (G.S.T.) of 5% and Quebec Provincial Sales Tax (Q.S.T.) of 9.5%.
3 weeks
(make 3 choices)
$995 ($980*) Downpayment $510
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