Déclaration perte/vol de la carte Vitale

PERTE-CV
Déclaration de PERTE ou VOL de la carte Vitale
Ce document est à retourner complété, signé à
Camieg - 92011 Nanterre Cedex.
Déclaration de l’affilié
►
Je soussigné(e),
 Mme
Civilité
 M.
Cocher la mention utile
Nom de naissance
(suivi s’il y a lieu du nom d’usage)
Prénom (s)
Numéro d’immatriculation
►
résidant à l’adresse suivante :
N° :
Voie :
Code Postal :
Ville :
►
déclare sur l’honneur (cocher la mention utile)
 la perte
 le vol de ma carte Vitale.
Je m’engage à retourner à la Camieg la carte déclarée perdue si je venais à la retrouver.
A LIRE ATTENTIVEMENT :

Le signalement de la perte ou du vol de la carte entraîne :
la désactivation de cette carte (pour en éviter tout usage frauduleux)
l’impossibilité de la réutiliser si vous veniez à la retrouver
la fabrication d’une nouvelle carte
Fait à
Le
Signature
La loi rend passible d’amende et/ou d’emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (art L 471-3 du code
Sécurité Sociale L441.1 du code pénal). La loi 78-17 du 15.1.78 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses
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Camieg 92011 Nanterre Cedex
Mis à jour le 12/08/13