Télécharger la fiche d`inscription - L`Association Sportive du CHU de

ASSOCIATION SPORTIVE du C.H.U. de NANTES
MAISON DES ASSOCIATIONS – Hôpital St Jacques
85 rue St Jacques – 44093 NANTES CEDEX 01
Tél. 02 40 84 68 75 – Fax 02 40 84 61 28
[email protected]
FICHE D'ADHESION POUR LA SAISON 2016/2017
A retourner à ASCHU – Section SOPHROLOGIE
SECTION : SOPHROLOGIE
Cours : Semaine Impaire - Lundi 18h30 à 19h30
Semaine Paire - Jeudi de 18h30 à 19h30
Lieu : Hôpital Mère/Enfant – Ecole de Sage-Femme
Nom :
Prénom :
Date de Naissance :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Tél. Domicile :
EMail :
ADHERENT :
Hospitalier (INT) 
Non hospitalier (EXT) 
Service :
Site : HD 
HSJ 
HGRL 
AUTRE (à préciser) :
Fonction :
Tél. Travail :
Email Travail :
MERCI d’écrire votre adresse mail en MAJUSCULES
Je soussigné(é)
Né(e) le
Adresse :
J'ai noté que la loi n° 84-610 du 16 juillet 1984 fait obligation aux Associations d'une Fédération
sportive d'assurer leur responsabilité civile et celle de leurs licenciés.
Je reconnais qu'outre cette garantie qui me sera acquise, il m'a été proposé une assurance
facultative pour couvrir mes propres accidents corporels.
Je dois remettre un certificat médical me permettant la pratique d'une activité sportive pour la
saison en cours.
J'autorise l'association à utiliser mon image lors de présentations promotionnelles (diaporama, journal, site
intra-internet, ...)
A
Le,
(mention manuscrite : lu et approuvé)
Signature :