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SERVICE JEUNESSE de BETHUNE
NOM : _________________________________
PRENOM : ______________________________
Date de naissance :
|___|___| |___|___| |___|___|___|___|
LES ACCUEILS DE LOISIRS
PASTEUR MATERNEL (3-5 ans)
CHARLEMAGNE (6-9 ans)
CENTRE JUNIOR (10-12 ans)
LES POINTS D’ACCUEIL
MICHELET
CHARLEMAGNE
PASTEUR
DOCUMENTS OBLIGATOIRES A FOURNIR AU
MOMENT DE L’INSCRIPTION :
-
Dossier d’inscription complété et signé
Fiche sanitaire de liaison complétée et signée
Copie de l’assurance de responsabilité civile (en cours de validité)
Copie du carnet de vaccinations (à jour)
Livret de famille
Justificatif de domicile (de moins de trois mois)
Dernier avis d’imposition ou de non-imposition (année précédente à l’inscription)
Attestation d’aides aux temps libres 2015 (CAF)
TOUT DOSSIER INCOMPLET SERA SYSTEMATIQUEMENT REFUSE
ACCUEIL DE LOISIRS des MERCREDIS
(A REMPLIR LORS DE LA 1ère INSCRIPTION)
IDENTITE DE LA FAMILLE :
NOM DU PARENT N°1 : __________________________
PRENOM : _________________________________
NOM DU PARENT N°1 : __________________________
PRENOM : _________________________________
ADRESSE : __________________________________________________________________________________
CODE POSTAL : ________________________________ VILLE : ___________________________________

|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
Profession des parents
|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|
Employeur
Téléphone
PARENT N°1
PARENT N°2
SITUATION FAMILIALE :  Célibataire  Marié(e)  Concubinage  Divorcé(e)*  Veuf (ve)
* En cas de divorce, il est impératif de fournir une copie de la lettre du jugement, déterminant le responsable légal de
l’enfant. En l’absence de ce document, l’accueil de loisirs décline toute responsabilité.
N° SECURITE SOCIALE : __________________________ CAISSE DE RATTACHEMENT : _____________
MUTUELLE (Nom et adresse) : _________________________________________________________________
N° ALLOCATAIRE CAF : _________________
VILLE : __________
QUOTIENT FAMILAL : _______
A LA SORTIE, L’ENFANT PEUT ETRE CONFIE A : (Présentation d’une pièce d’identité obligatoire)
Madame ou Monsieur, __________________________________________________________________
Lien de parenté : _______________________________________________________________________
Madame ou Monsieur, __________________________________________________________________
Lien de parenté : _______________________________________________________________________
Renseignements concernant la personne à prévenir en cas d’urgence :
NOM : _____________________________
PRENOM : ________________________________
ADRESSE : _________________________________________________________________________________

|__|__| |__|__| |__|__| |__|__| |__|__|
|__|__||__|__||__|__||__|__||__|__|
ECOLE FREQUENTEE : ______________________ ____
CLASSE : __________________
S'agit-il d'un établissement spécialisé ?
Si oui, afin de favoriser l'intégration de votre enfant :
- Acceptez-vous qu'un contact soit pris avec cet établissement :
- Souhaitez-vous qu'un Plan d'Accueil Individualisé soit mis en place ?
L'enfant a-t-il des frères et sœurs :
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
□ Oui
□ Non
Prénoms et âges :
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE
(à remplir lors de la première inscription)
Je soussigné (e) : …………………………………………………………………………………
Père, Mère, Tuteur responsable de l’enfant : ……………………………………………………
Autorise notre fils-fille, dans le cadre des activités de l’Accueil de Loisirs :
□ Oui
□ Oui
□ Oui
- A être photographié (e) ou filmé (e) :
- A participer aux activités sportives :
- A participer à l’activité piscine :
L’enfant sait-il nager ?
□ Oui
□ Non
□ Non
□ Non
□ Non
Distance : ...................................
Nous autorisons également le Directeur de l’Accueil de Loisirs à faire soigner notre fils-fille et à
faire pratiquer les interventions d’urgence, éventuellement sous anesthésie suivant les prescriptions
des médecins.
Fait à Béthune, le :
Signature :
INFORMATIONS UTILES
TARIFS DES ACCUEILS DE LOISIRS SANS HEBERGEMENT
(Extrait de la délibération du Conseil Municipal en date du 23 Juin 2015)
Tarifs à la journée (repas compris) pour le 1er enfant à effet au 05 Janvier 2015
A
B
C
Ext.
4,00 €
5,10 €
7,10 €
17,00 €
2
0 à 40 200 €
≥ 40 201 € et +
3
0 à 43 100 €
≥43 101 € et +
0 à 46 100 €
≥ 46 101 € et +
0 à 49 300 €
≥ 49 301 € et +
0 à 52 400 €
≥ 52 401 € et +
0 à 55 500 €
≥ 55 501 et +
1.70 €
3.70 €
Nombre de
pers. au Foyer
4
5
6
Personnes inscrites aux
aides facultatives du
CCAS et aux personnes
momentanément en
difficultés financières
7 et plus
Tarif à appliquer aux
personnes dont le
lieu de résidence est
extérieur à Béthune
Si bénéficiaire
de l’A.T.L.
0.60 €
Coût par
enfant
13.60 €
Tarifs à la journée (repas compris) à partir du 2ème enfant à effet au 05 Janvier 2015
Nombre de
pers. au Foyer
2
3
4
A
D
E
Ext.
4,00 €
4.40 €
4.50 €
17,00 €
Personnes inscrites aux
aides facultatives du
CCAS et aux personnes
momentanément en
difficultés financières
0 à 40 200 €
≥ 40 201 € et +
0 à 43 100 €
≥43 101 € et +
0 à 46 100 €
≥ 46 101 € et +
0 à 49 300 €
≥ 49 301 € et +
0 à 52 400 €
≥ 52 401 € et +
0 à 55 500 €
≥ 55 501 et +
Pour les familles
bénéficiaires de la
déduction de l’aide
aux temps libres
(C.A.F.)
Pour les familles ne
bénéficiant pas de
l’aide aux temps
libres
(C.A.F.) abattement
de 3.50 €
5
6
7 et plus
Si bénéficiaire de
l’A.T.L.
Coût par
enfant
0.60 €
1€
Tarif à appliquer aux
personnes dont le lieu
de résidence est
extérieur à Béthune
Si bénéficiaire de
l’A.T.L.
13.60 €
1€
Tarif à la demi-journée, consenti exclusivement les Mercredi et Samedi
Nombre de pers.
au Foyer
A
B
C
Extérieurs à Béthune
2,10 €
2,70 €
3,65 €
8.50 €
0 à 40 200 €
≥ 40 201 € et +
0 à 43 100 €
≥43 101 € et +
0 à 46 100 €
≥ 46 101 € et +
5
0 à 49 300 €
≥ 49 301 € et +
6
0 à 52 400 €
≥ 52 401 € et +
7 et plus
0 à 55 500 €
≥ 55 501 et +
2
3
4
Personnes inscrites aux
aides facultatives du
CCAS et aux personnes
momentanément en
difficultés financières
Tarif à appliquer aux
personnes résidant
hors Béthune
PRE-INSCRIPTION DE VOTRE ENFANT OBLIGATOIRE AVANT
TOUTE PERIODE DE PETITES VACANCES DIRECTEMENT AU
SERVICE JEUNESSE AUX DATES SUIVANTES :
- Vacances de la Toussaint = du Lundi 21/09 au Mercredi 07/10/2015
- Vacances de Noël = du Lundi 23/11 au Mercredi 09/12/2015
- Vacances d’Hiver = du Lundi 11/01 au Mercredi 27/01/2016
- Vacances de Printemps = du Lundi 07/03 au Mercredi 23/03/2016
Renseignements et tarifs au service Jeunesse de la Mairie de Béthune (Place du 04 Septembre 62400
BETHUNE), par téléphone au 03.21.63.00.23, sur le site de la ville à l'adresse www.ville-bethune.fr et
sur l'espace réservée aux familles à l'adresse suivante : https://bethune.espace-famille.net