Des interferences sur Ie dosage de TSH pratique sur

SPECTRA IOLOGIE
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Tire apart du numero 178
de Spectra Biologie - Janvier - Fevrier - Mars 2010
LABORATOIRE PRATIQUE
Catherine MASSART1, Sa"fda SELBADIP, Anne CHARRIE3, Florence BOUX DE CASSON4,
pour Ie Groupe de Biologie Specialisee (GBS) de la Societe Fran~aise de Medecine Nucleaire.
Des interferences sur Ie dosage
de TSH pratique sur certains automates
d1mmunoanalyse aI'origine de diagnostics
errones d'hypothyroIdie fruste
RESUME
Nous rapportons ici sept cas d'hypothyro"idie fruste de I'adulte etablie sur la base de TSH
moderement elevee (4 mUI/L <TSH < 10 mUIIL) non confirmee par un dosage de TSH realise au
moyen d 'une autre technique. Devant une elevation de TSH, sans signes cliniques probants, il
appartient au biologiste de verifier la realite de i'elevation de la TSH en controlant Ie resultat avec
une technique de dosage differente et si besoin en recherchant d'eventuelles interferences.
II devra dialoguer avec Ie clinicien pour eviter des diagnostics errones I'origine d'investigations
complementaires, coOteuses et inquietant inutilement les patients.
a
MOTS-ClES
Interferences, TSH, immunoanalyse, hypothyro"idie fruste.
Interferences on TSH assay measured with some automated immunoassays
associated with discordant subclinical hypothyroiditis diagnosis
SUMMARY
In this work, we describe seven cases of subclinical hypothyroiditis diagnosed by slightly increased TSH values
(between 4 mlUIL and 10 mIUIL) not confJrmed by another TSH assay. Face a high TSH value without
any convincing clinical sign, the biologist should check the TSH result with another method and if necessary
investigate interferences. He should discuss with the clinician to ovoid inappropriate biological, expensive and
worrying investigations.
KEYWORDS
Interferences, TSH, immunoanalysis, subclinical thyroiditis
I -Introduction
Le dosage de l'hormone thyreostimulante ou Thyrotropin Stimulating Hormone (TSH) serique au
cours d'un bilan de sante est de plus en plus pratique devant les signes cliniques d'appel nombreux
et varies pouvant evoquer une hypothyroidie. Un
resultat de TSH moderement augmente impose un
contrale un mois plus tard ainsi que Ie dosage de
la T4 libre et des anticorps anti-thyroperoxydase
(Ac anti-TPO). La persistance d'une TSH elevee
associee a une T4 libre situee dans la zone des
valeurs de reference permet Ie diagnostic d'une
hypothyroidie infraclinique (1) encore appelee
fruste. La prise en charge du patient en dehors de
la grossesse, depend de la valeur de la TSH, de la
presence d'Ac anti-TPO et du bilan clinique.
Le dosage de la TSH est actuellement realise par
immunoanalyse al'aide de methodes immunometriques a deux sites ou methodes «sandwich».
lUnite d'Hormonologie - Centre d'investigation Clinique INSERM 0203 - CHU Rennes - Tel.: 02 99 28 42 71- Fax: 02 99 28 4145
E-Mail: catherine.massart@chu-rennesJr
lUnite d'Endocrinologie - CHU Rennes - Tel. : 02 99 26 71 42 - Fax : 02 99 26 71 49 - E-Mail :selbadii@yahooJr
IService Federe de Biochimieet Biologie Moleculaire - Unite d'Endocrinologie-Nutrition-Metabolisme EA 3738 - CHU Lyon - Tel. :04 26 23 53 46
Fax: 04 78 86 66 54 - E-Mail :[email protected]
.
I Unite Fonctionnelle d'Hormonologie Metabolique - CHU Angers- TeL : 02 4135 39 20- Fax : 02 41353923 - E-mail : [email protected]
Extrait de SPECTRA BIOLOGIE n° 178' Janvier - Fevrier - Mars2010
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LABORATOIRE PRATIQUE
Ces techniques utilisent deux anticorps, l'un fixe
sur un support solide, l'autre portant un marqueur
isotopique, enzymatique, fluorescent ou luminescent permettant la quantification de l'hormone.
Des interferences positives generees par la presence d'autoanticorps seriques formant un pont entre
l'anticorps de capture et l'anticorps marque peuvent conduire a une surestimation artefactuelle
des resultats (2), permettant ainsi parfois d'expliquer une elevation erronee de TSH (3-8).
Nous rapportons ici sept cas d'hypothyroYdie fruste suspectee par des medecins generalistes devant
une valeur de TSH legerement elevee chez des patients qui presentaient quelques signes cliniques
pouvant conduire a suspecter et a rechercher une
hypothyroYdie.
II - Patients et methodes
L'etude concerne sept patients (age moyen 41 ans ;
extremes: 25 a 47 ans) consultant leur medecin
generaliste pour des causes diverses, notamment
une fatigue, une asthenie ou un syndrome depressif (Tableau I). La TSH serique a ete dosee par
electrochimiluminescence sur Modular/Cobas·
(Roche Diagnostics, Meylan) dans cinq cas, par
polarisation de fluorescence sur l'AxSYMo (Abbott
Diagnostics, Rungis) dans deux cas. Dans les sept
cas les resultats de TSH ont ete contr6les par une
technique chimiluminescente sur l'ADVIA-Centaur· (Siemens Healthcare Diagnostics, Eragny).
La thyroxine (T4) libre a ete egalement mesuree
chez les patients 2 et 3 par immunoanalyse sur Ie
Modular/Cobas' et contr6lee dans tous les cas sur
l'ADVIA-Centaur·. Le dosage des Ac anti-TPO a
ete effectue sur les sept serums par radioimmunologie al'aide de la trousse commerciale DYNOtest
anti-TPOn' (Brahms France, Clichy) utilisant un
antigene humain natif.
III - Resultats
Les resultats des sept patients sont reportes dans Ie
Tableau 1. Les concentrations de TSH obtenues sur
les automates AxSYMO et Modular/Cobas' presentent
des valeurs superieures ala limite haute des valeurs de
reference (comprises entre 4,9 et 7 mUI/L lors du bilan
initial). Les contr6les realises adistance du bilan initial
(1 a6 mois), avec la meme technique chez les patients
2, 3, et 4 montrent une elevation de la TSH (ModularI
Cobas' patients 2 et 3 ; AxSYM' patient 4). Le dosage
de la T4libre, realise six mois apres Ie bilan initial chez
les patients 2 et 3, montre des taux situes dans la zone
des valeurs de reference, soit 12-22 pmollL.
Tableau I
Signes cliniques et resultats de TSH obtenus chez les sept patients de letude. VR: valeurs de reference.
Cas Motif de consultation et remarques
1
Patient de 2S ans
Suivi d'un syndrome de Klinefelter
Asthenie et constipation chronique
Patiente de 20 ans
2
3
Depression et fatigue
Seeur traitee pour hypothyroIdie congenitale
AxSYM" : 7 (VR : 0,47-4,6)
(ontrole 6 mois plus tard
(ontrole 6 mois plus tard
5
6
Patient de S7 ans
Diabeteinsulino-requerant
Fatigueet depression
Patientede41 ans
Asthenie fluctuante
Extrait de SPECTRA BIOLOGIE n° 178 · Janvier - Ftlvrier - Mars 2010
3,87 (VR: 0,4-4,2)
3,29 (VR: 0,4-4,2)
Modular/Cobas"' : 6,87 (VR: 0,27-4,2)
Modular/Cobas"': 6,33 (VR: 0,27-4,2)
Depression et fatigue
Oncle opere pour nodule thyroIdien
Contr61e sur ADVIA-Centaur"
Modular/Cobas'" : 5,89 (VR : 0,27 -4,2)
Patient de 38 ans
Patiente de Sl ans
Asthenie, prise de poids, perte de cheveux,
manque d'appetit
Seeur traitee pour hypothyroIdie
7
Dosage initial
Asthenie et prise de poids
Seeur avec thyroIdectomie totale pour goitre
heteromultinodulaire
Patiente de 41 ans
4
Resultats de TSH (mUI/L)
3,9 (VR: 0,4-4,2)
Modular/Cobas"': 6,46 (VR: 0,27-4,2)
AxSYM'" : 4,9 (VR: 0,47-4,6)
(ontrole 1 mois plus tard
3,7 (VR: 0,4-4,2)
AxSYM'" : 6,9 (VR : 0,47-4,6)
Modular/Cobas"' : 6,43 (VR: 0,27-4,2)
2,7 (VR : 0,4-4,2)
Modular/Cobas"': 5 (VR: 0,27-4,2)
3,7 (VR : 0,4-4,2)
Modular/Cobas": 7 (VR: 0,27-4,2)
3,2 (VR: 0,4-4,2)
Laboratoire pratique
Des interferences sur Ie dosage de TSH pratique sur certains automates
d'immunoanalyse aI'origine de diagnostics errones d'hypothyrO"fdie fruste
Dans les sept cas, les taux seriques de TSH doses
sur I'ADVIA-CentaurOsont retrouves dans la limite
des valeurs de reference. Des dilutions effectuees
au demi et au quart dans Ie diluant du fabricant
permettent d'observer une linearite pour les sept
serums testes.
Les concentrations de T 4 libre mesurees chez les
sept sujets sur I'ADVIA-CentaurOse situent egalement dans la fourchette de reference soit 10,3-20,6
pmollL. Les Ac anti-TPO seriques restent indetectables « 30 UIImL) chez les sept patients etudies.
Enfin, l'examen semiologique ou echographique
demontre l'absence d'anomalie thyroidienne majeure (presence de micronodules dans deux cas).
Au total, nous concluons a l'absence d'interference
sur Ie dosage de TSH avec la technique AD VIACentaurO, a une surestimation probable des valeurs de TSH avec les techniques Moduiar/Cobaso
et AxSYM" et a l'absence d'hypothyro·idie.
IV - Discussion
La multitude des signes cliniques permettant
d'evoquer un diagnostic d'hypothyroidie a genere
ces dernieres annees une augmentation de la prescription du dosage de TSH. Afin de rationaliser ces
demandes dans l'optique d'un depistage precoce de
l'hypothyroidie et de cibler les patients necessitant
un traitement, la Societe Franc;:aise d'Endocrinologie (SFE) et la Haute Autorite de Sante (HAS) ont
etabli des recommandations en 2007 (9). Celles-ci
stipulent notamment que Ie diagnostic d'hypothyroidie fruste repose sur des dosages biologiques
associant une valeur de TSH moderement elevee
contr61ee a un mois d'intervalle sans diminution
du taux de T4 libre et qu'un traitement substitutif ne do it etre envisage qu'en presence d'Ac
anti-TPO serique ou pour des TSH superieures a
10 mUIIL en raison de l'elevation du risque cardiovasculaire et des repercussions neuropsychiques
et sur la qualite de vie (9). En cas de TSH moderement elevee « 10 mUI/L), de T4libre normale
et en l'absence d'Ac anti-TPO serique, ce qui est Ie
cas dans notre etude, la HAS et la SFE recommandent un contr61e de la TSH a six mois puis annuel
en l'absence de normalisation de cette derniere.
Par ailleurs, dans ce contexte clinico-biologique,
des elevations particulierement importantes de la
TSH, ce qui n'est pas Ie cas dans ce travail, doivent systematiquement conduire Ie biologiste a effectuer des investigations poussees a la recherche
d'artefacts analytiques provoques notamment par
des traitements ou des immunoscintigraphies utilisant des anticorps monoclonaux de souris. Seul
un dialogue etroit avec Ie clinicien permettra au
biologiste de connaitre ces renseignements indispensables pour eviter les interferences et pour
produire des resultats de TSH de qualite dans Ie
contexte d'une reforme de la biologie mettant
notamment en exergue Ie renforcement du caractere medical de la discipline. Lorsque la TSH est
inferieure a 4 mUIIL, il n'ya pas lieu de realiser des
examens complementaires et de multiplier les dosages de TSH sauf chez les sujets consideres comme a risque. Cette difference de prise en charge
des patients fondee sur la valeur de la TSH prouve
!'importance de contr61er les resultats de TSH et
d'eliminer to ute discordance analytique.
Dans ce travail, nous mettons en evidence des resultats de TSH discordants selon l'automate d'immunoanalyse utilise. Les valeurs obtenues sur I~­
SYMOou Ie ModularolCobaso (meme recontr61ees
chez deux patients six mois plus tard) se retrouvent
moderement elevees (4 mUI/L<TSHdO mUIIL)
alors qu'elles se situent dans la limite des valeurs de
reference et dans tous les cas inferieures a 4 mUIIL
quand elles sont dosees sur I'ADVIA-Centauro. La
presence associee de concentrations de T4 libre
situees dans la zone des valeurs de reference peut
ainsi generer un diagnostic oppose de presence ou
d'absence d'hypothyroidie fruste selon la technique
de dosage de TSH utilisee. Deux explications aces
discordances peuvent etre envisagees : des interferences positives generees sur les resultats de TSH
dosee sur I'AxSYMo ou sur Ie ModuiarolCobasoou
des interferences negatives sur Ie dosage de TSH
pratique sur I'ADVIA-Centauro. L'hypothese de
ces interferences negatives generees par la presence d'anticorps heterophiles ne reconnaissant qu'un
des deux anticorps utilises sur I'ADVIA-CentaurO
et empechant la formation du pont « sandwich»
aurait pu etre envisagee mais doit etre abandonnee pour plusieurs raisons. Tout d'abord, cette situation extremement rare entrainerait des valeurs
particulierement abaissees de TSH (10), ce qui
n'est pas observe dans notre etude. Par ailleurs, la
linearite du test de dilution effectue infirme la presence d'artefact. Enfin, l'absence d'Ac anti-TPO et
la morphologie thyro·idienne normale observee a
la palpation et surtout a l'echographie plaident en
faveur de l'absence de pathologie thyroidienne.
A !'inverse, des interferences positives peuvent
permettre d'expliquer l'elevation des taux de TSH
mesures sur I'AxSYMo ou sur Ie ModularolCobaso.
En effet, ce type d'interferences tres frequentes
sur les dosages immunometriques a deux sites a
deja fait l'objet de publications anciennes (2-6)
ou plus recentes notamment sur I'AxSYMo (7-8).
II faut savoir que certains echantillons seriques
contiennent des anticorps humains anti-immuno
globulines animales susceptibles de se fixer aux
anticorps du dosage formant ainsi des ponts entre l'anticorps de capture et l'anticorps marque a
l'origine de la surestimation artefactuelle des resultats. Si ces anticorps de faible affinite reagissent
avec des immunoglobulines de differentes especes animales, l'appellation d'anticorps heterophiles est utilisee. Les plus frequemment rencontres
sont representes par les anticorps anti-souris ou
HAMA (Human Anti-Mouse Antibody) mais des
anticorps diriges contre des immunoglobulines
de toute espece ainsi que les facteurs rhumatoides peuvent etre egalement impliques. La parade
la plus courante utilisee par les fournisseurs pour
remedier a l'action des anticorps heter6philes
Extrait de SPECTRA BIOLOGIE n° 178· Janvier - Fevrier - Mars 2010
LABORATOIRE PRATIQUE
consiste a. ajouter au milieu reactionnel des agents
bloquants (melange d'immunoglobulines de plusieurs especes animales)(l1). Neanmoins, ces interferences peuvent persister notamment lors d'addition insuffisante de ces agents bloquants ou en
presence d'IgM et/ou d'anticorps anti-idiotype plus
difficiles a. eliminer (11).
Les surestimations des concentrations de TSH
mesurees avec l'AxSYM· et Ie Modular/Cobas·
dans les sept cas que nous avons ici rapportes
peuvent s'expliquer par la presence d'anticorps
interferant sans que nous puissions confirmer
ou infirmer cette hypothese. En effet, des interferences generees par des anticorps heterophiles observees avec l'AxSYM· ont ete publiees a.
deux reprises (7, 8). Lelevation des resultats de
TSH dosee sur Ie Modular/Cobas· peut egalement etre attribuee a. de nombreuses interferences que Ie fournisseur affiche dans la notice
technique (titres eleves d'HAMAs, de facteurs
rhumato"ides, d'anticorps anti-streptavidine
ou anti-ruthenium) dont les effets sont minimises par un procede approprie (12). L'addition en quantite trop limitee d'agents bloquant
les anticorps ci-dessus cites, ou la presence
d'anticorps interferents en quantite tres importante peut permettre d'expliquer l'elevation de la
TSH dans les sept cas que nous rapportons dans
cette etude. A !'inverse, Ie systeme immunologique utilise pour doser la TSH sur l'ADVIACentaur" semble tres bien protege vis-a.-vis des
interferences positives retrouvees avec les deux
autres dosages cites ci-dessus. Par ailleurs, les
anticorps anti-streptavidine ou anti-ruthenium
restent sans effet dans Ie systeme d'immunoanalyse utilise sur cet automate.
v-Conclusion
Devant un bilan thyro"idien discordant, il appartient au clinicien d'alerter Ie biologiste pour qu'il
puisse faire verifier Ie resultat par une autre technique. Si la discordance persiste, il faudra envisager la presence d'interferences qui pourront etre
recherchees dans des laboratoires specialises.
Dans ces conditions, pourront etre evites des diagnostics errones a. l'origine d'investigations complementaires, couteuses et inquietant inutilement
les patients.
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