Fonds Solidarité Logement d`Indre-et-Loire

SERVICE LOGEMENT FSL
38, rue Édouard Vaillant
37000 TOURS
Tèl : 02 47 31 49 38
Fax : 02 47 31 49 40
D I R E C T I O N
GÉNÉRALE ADJOINTE
SOLIDARITÉ ENTRE
LES PERSONNES
Fonds Solidarité Logement
d’Indre-et-Loire
D I R E C T I O N
D E
L’ A C T I O N S O C I A L E ,
D E
L ’ H A B I T A T
ET DU LOGEMENT
FONDS DE SOLIDARITÉ
L O G E M E N T
PERMANENCE - ACCUEIL
8-10-12 RUE DU
DOCTEUR HERPIN
Demande pour une dette de loyer
dans le cadre du maintien dans le logement
Madame, Monsieur,
ENCADRÉ RÉSERVÉ AU SERVICE
OU ORGANISME INSTRUCTEUR
Vous souhaitez bénéficier d’une aide du Fonds Solidarité Logement.
Nous vous demandons de répondre à nos questions, toutes indispensables,
sans oublier de dater et signer cet imprimé.
Joignez les pièces dont la liste se trouve en page 4.
N’oubliez rien, sinon nous serions obligés de vous retourner votre dossier
et ce délai en retarderait l’étude.
Nom du Service ou Organisme :
Personne à contacter :
Date et Signature :
Votre n° d’allocataire :
CAF : ....................................................................................................
MSA : ..................................................................................................
VOTRE IDENTITÉ
CELLE DE VOTRE CONJOINT
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Nom : ...................................................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ....................................................................................................................................................
Nom de jeune fille : ....................................................................................................................................................
Prénom :.............................................................................................................................................................................
Prénom :.............................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................
Adresse : .............................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................
CP......................................................... Ville ........................................................................................................................
CP......................................................... Ville ........................................................................................................................
Tél :........................................................................................................................................................................................
Tél :........................................................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................................................................
Date de naissance : .....................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ......................................................................................................................................................
Lieu de naissance : ......................................................................................................................................................
Nationalité :
Nationalité :
F
Communauté Européenne
F
Autre
Communauté Européenne
Autre
QUELLE EST VOTRE SITUATION FAMILIALE ?
Vous êtes :
Célibataire
Veuf(e)
Marié(e)
Divorcé(e)
Vie maritale
Séparé(e)
Pacsé(e)
Vous avez :
Nombre d’enfants à charge
Année(s) de naissance
Naissance prévue
(mois, année)
Nombre de personnes autres vivant au foyer de façon permanente
, précisez :
1
QUELLE EST VOTRE ACTIVITÉ PROFESSIONNELLE ?
Précisez (salorié(e) CDD (Contrat à durée déterminée) ou CDI (Contrat à durée indéterminée), intérim, CES, stagiaire, travailleur(se) indépendant(e), apprenti(e), etc…
Vous : ..........................................................................................................................................
Votre conjoint :............................................................................................................
Vos enfants, détaillez : ...................................................................................
Autres, détaillez :....................................................................................................
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Si vous n’avez pas d’activité professionnelle, précisez votre situation (retraité(e), au chomage, au foyer, RSA, AAH, etc…
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
QUELLES ONT ÉTÉ VOS RESSOURCES DURANT LES 3 MOIS PRÉCÉDANT VOTRE DEMANDE ?
Revenus nets des 3 derniers mois en euros :
Prestations familiales des 3 derniers mois et autres ressources en euros : (rayez les mentions inutiles)
Vous
AF-AJE-ASF-APE-CF :
votre
conjoint
AL ou APL :
Vos
enfants
Bourses :
Pension alimentaire perçue :
Autres
QUELLES SONT LES CHARGES MENSUELLES ET LES DETTES DE VOTRE FOYER ?
Charges concernant
le logement
Montant
Autres charges mensuelles
(dont crédits)
Montant
Dettes
Loyer total
Pension alimentaire versée
Nature
Montant
........................................................
........................................................
Remboursement accession
Frais de scolarité
........................................................
........................................................
E.D.F. - G.D.F.
Cantine
........................................................
........................................................
Eau
Impôt sur le revenu
........................................................
........................................................
Chauffage
Autres, précisez :
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
........................................................
TOTAL
........................................................
Assurance habitation
Taxe habitation
Crédits, précisez :
Téléphone
TOTAL
0,00
€
TOTAL
0,00
€
Avez-vous déposé un dossier de surendettement à la Banque de France ? Oui Non Bénéficiez-vous d’une mesure de tutelle ? Oui Non Si oui, Nom du tuteur(trice) : .......................................................................................................................
Nom de l’organisme : ......................................................................................................................
Avez-vous une saisie sur votre salaire ?
Avez-vous un plan d’apurerment ?
Oui Non Oui Non Si oui, montant mensuel de remboursement : ............................................................ €
ENCADRÉ RÉSERVÉ AU FSL
Montant total des ressources
Montant disponible
Montant total des charges
Quotient familial
2
0,00
€
QUELLES SONT VOS CONDITIONS ACTUELLES DE LOGEMENT ?
Vous êtes (cochez la case correspondante) :
Locataire H.L.M.
Locataire privé.
Co-locataire.
Sortant d’hôpital.
Hôtel meublé.
En foyer.
Autres, précisez : .............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Dans quel parc d’habitat êtes-vous logé(e) ?
Collectif individuel Quel type de logement occupez-vous:
Chambre meublée
T1
T2
T3
Chambre vide
T4
T5
T6
Depuis quand ? ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quel est le nom de votre bailleur ou de votre propriétaire ?...................................................................................................................................................................................................................
Quelle est son adresse ?........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Bénéficiez-vous d’une aide au logement ?
oui non oui • si oui, est-elle versée à votre bailleur ou à votre propriétaire ?
non • si non, pouquoi :
jamais demandée
versement de l’aide suspendu - depuis quand ?.....................................................................................................................................................................................................
autres, précisez : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................................
POUR QUELLES RAISONS AVEZ-VOUS UNE DETTE DE LOYERS ?
Avez-vous des difficultés pour gérer votre budget ?
oui non • Expliqez si possible, pouquoi : ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Avez-vous subi une diminution de ressources ?
• si oui, laquelle :
oui non Chômage
Maladie
Modification des prestations familiales
Modification de la situation familiale
Autres, préciser : ........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Votre logement est-il inadapté ?
• si oui, pourquoi :
oui non Loyer trop cher
Charges de chauffage trop importantes
Autres, préciser : ........................................................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Quel est le montant de votre dette locative à la date de la demande ?.................................... €
Quel montant d’aide financière sollicitez-vous ? ........................................................ € Prêt .............................................................€ Secours ............................................................. €
3
QUELLES SONT LES DÉMARCHES EN COURS ?
Avez-vous signé un plan d’apurement avec votre bailleur
ou propriétaire :
Oui Non Un jugement définitif d’expulsion a-t-il été rendu contre
vous ?
Oui Non Avez-vous un garant ? Oui Non Oui Non A-t-il été sollicité ?
• si oui, pourquoi ?
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
• si oui, date du jugement ?
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
Avez-vous sollicité d’autres organismes ?
Oui Non • si oui, lesquels ?
................................................................................................................................................................................................
Avez d’autres informations à nous communiquer ?
Oui Non • si oui, précisez ?
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................
• pour quelle somme ?
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... €
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... €
.................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................... €
Avertissement : l’intégralité du questionnaire ne fait pas l’objet d’un traitement informatisé, et celui-ci ne revêt aucun caractère obligatoire. Le défaut de réponse n’aurait
pour conséquence que de retarder, voire rendre impossible l’examen de la demande. La notification de décision de la commission est adressée au seul demandeur et au travailleur
social ayant validé le dossier. Les résultats des commissions ne sont adressés qu’aux seuls membres des Commissions Locales d’Attribution des aides du FSL qui ont examiné
votre demande d’attribution d’une aide.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6/1/1978, informatique et Libertés, vous disposez d’un droit d’ accès et de rectification, des données vous concernant, auprès du FSL
(enregistrement CNIL n°259909).
DÉCLARATION SUR L’HONNEUR
A signer par Monsieur et Madame si vous vivez en couple
Je soussigné(e) certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur cette demande ainsi que les documents joints sont exacts.
A ............................................................................................................................... ,
le.................................................................................................. 20
SIGNATURES :
FRAUDES : La loi rend passible d’amende
et/ou d’emprisonnement quiconque se rend
coupable de fraudes ou de fausses déclarations
(article 150 du Code Pénal)
4
Madame
Monsieur
05-2005 - N° 521
PIÈCES JUSTIFICATIVES À JOINDRE
MAINTIEN - NE JOINDRE QUE DES PHOTOCOPIES
Justificatifs d’identité
Carte d’identité ou passeport ou carte d’invalidité.
Carte de séjour (en cours de validité).
Livret de famille (si vous êtes marié ou avec enfant(s) à charge.
Justificatifs de ressources perçues au cours des trois derniers mois précédent votre demande :
3 derniers bulletins de salaires (si salarié).
Copie du contrat de travail (si contrat à durée déterminée) ou convention CES.
Notification ASSEDIC d’admission ou de refus (si demandeur d’emploi).
3 derniers mois d’avis de paiement ASSEDIC (si demandeur d’emploi).
Copie de la carte d’étudiant et notification de bourse (si bénéficiaire).
Attestation de paiement 3 derniers mois de vos divers retraites (si retraité).
Attestation de paiement CAF des 3 derniers mois (RSA) et attestation de paiement récente pour toute les autres
prestations CAF.
Justificatif de pension alimentaire perçue (copie de la page du jugement de divorce ou figure le montant de la pension
et la garde des enfants).
Justificatifs de logement :
Copie de la dernière quittance ou attestation de paiement.
Copie du bail.
Justificatif détaillé du montant de la dette ou relevé détaillé de compte.
Copie du plan d’apurement de la dette locative, établi avec bailleur ou propriétaire.
Pour une meilleure compréhention de votre situation, nous pouvons être amenés à vous demander d’autres renseignements.
Notice explicative
Situation familiale (page 1) :
« Personnes autres vivants au foyer de façon permanente » :
précisez le lien de parenté qui existe entre vous, par exemple s’il
s’agit de votre père ou de votre mère, du conjoint d’un de vos enfants, d’un frère ou d’une soeur, etc..
Ressources des 3 derniers mois (page 2) :
• revenus nets : si nous réceptionnons votre demande en juin,
vous devez préciser les ressources perçues au cours des mois de
mars, avril et mai
exemple :
03/381,12 €
04/381,12 €
05/442,10 €
• prestations familiales : comme
mensuel
A.S.F. (Allocation de Soutien Familial)
A.P.E. (Allocation Parentale d’Éducation)
A.P.L. (Aide Personnalisée au Logement)
R.S.A. (Revenu de solidarité d’Activité)
pour les revenus nets, détail
A.F.
A.J.E.
A.L.
C.F.
(Allocations Familiales)
(Allocation Jeune Enfant)
(Allocation Logement)
(Complément Familial)
Charges et dettes mensuelles (page 2) :
• charges :
- certaines charges, comme l’électricité ou le téléphone, sont
payables tous les deux mois, il vous suffit de diviser le montant
de votre dernière facture par 2 pour avoir le montant mensuel
- d’autres charges, comme l’assurance habitation, la taxe habitation
ou l’impôt sur le revenu sont annuelles,
pour connaître le montant mensuel, vous devez diviser par 12
- dans « autres précisez » : vous devez noter toutes les charges
que vous pouvez avoir et qui ne sont pas précisées, comme
par exemple : votre assurance auto ou moto, ou toutes autre
assurance - votre redevance télé - les frais de transport scolaire
pour vos enfants (bus ou car de ramassage) - etc...
• dettes :
- la nature des dettes : vous précisez s’il s’agit par exemple,
d’une dette de loyers, d’électricité, de téléphone, d’impôt, etc…
- le montant des dettes : pour chacune des dettes, vous notez le
montant total dû.
Encadré réservé au FSL (page 2) :
• quotient familial : le calcul du quotient familial est fait par le
FSL, mais pour votre information, sachez qu’il est déterminé de la
façon suivante : moyenne des ressources des 3 derniers mois divisée
par le nombre de parts, le résultat de cette opération ne devant pas
dépasser : 695 €. Le nombre de parts est fonction de la composition
de votre foyer :
1 personne seule = 1,5 part
un couple sans enfant = 2 parts
on compte une part supplémentaire par enfant.
Le montant de l’aide que vous pouvez demander au FSL :
• l’aide financière que vous demandez au FSL peut être accordée sous forme de prêt et/ou de secours
le montant maximum accordé pour un prêt est de 915 €
le montant maximum accordé pour un secours est de 1830 €
Si vous rencontrez quelques difficultés à remplir cet imprimé, n’hésitez
pas à nous en parler ou à en parler à votre assistance sociale.
Une fois votre dossier complet, il sera examiné par une commission qui
prendra une décision quant à votre demande.
« Les aides du fonds de solidarité pour le logement
sont des aides ponctuelles qui n’ont pas le caractère d’un droit,
ni d’une prestation versée de façon automatique ».
05-2005 - N° 521
Demande pour un maintien au logement
Service Logement FSL
38 rue Edouard Vaillant
BP 2534
37025 TOURS CEDEX 1
JUSTIFICATIF DE LA DETTE
DÉTAILLE MOIS PAR MOIS
(à faire remplir par le propriétaire)
Je soussigné(e) : ....................................................................................................................................
demeurant : ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
atteste que : ...........................................................................................................................................
demeurant : ............................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
m’est redevable de la somme de : .........................................................................................................
arrêtée à la date du : .............................................................................................................................
Cette somme correspond à : (merci de remplir le tableau ci-dessous)
Versement Reçus
Mois
Montant loyer
de la CAF
du Locataire
Restant dû sur
échéance
Pour servir et valoir ce que de droit
A : ................................................
Le : ...............................................
Signature.