FICHE D`INSCRIPTION 2016 *CAMP DE VACANCES*

TÉLÉPHONE : (418) 862-5919
SANS FRAIS : 1-877-862-5919
TÉLÉCOPIEUR : (418) 862-3238
SITE INTERNET : WWW.CAMPVIVELAJOIE.COM
COURRIEL : [email protected]
FICHE D’INSCRIPTION 2016 *CAMP DE VACANCES*
Nous retourner la fiche dûment remplie au : C.P. 606, Rivière-du-Loup (Québec) G5R 3Z3
NOM DU JEUNE : __________________________________ PRÉNOM DU JEUNE : ________________________________
SEXE : M
F
DATE DE NAISSANCE : _J_ / _M_ / _A_
ÂGE AU CAMP : ______
ANCIEN CAMPEUR : OUI
NON
* ADRESSE PRINCIPALE DU JEUNE : _______________________________________________________________________
VILLE : ___________________________
PROVINCE : ______________________
CODE POSTAL : _______________
NOM ET PRÉNOM DE LA MÈRE : ______________________________________
TÉL. #1 : (
) ____________________ TÉL. #2 : (
* MÊME ADRESSE PRINCIPALE
) ____________________ AUTRE : (
) ___________________
COURRIEL: __________________________________________
NOM ET PRÉNOM DU PÈRE : _________________________________________
TÉL. #1 : (
) ____________________ TÉL. #2 : (
* MÊME ADRESSE PRINCIPALE
) ____________________ AUTRE : (
) ___________________
COURRIEL: __________________________________________
CHOIX DU OU DES SÉJOUR(S) ET OPTION(S) :
TYPE DE SÉJOUR :
Régulier
Date : Du ______________________
Au
OU
Spécialisé
Nom du séjour :
Date : Du ______________________
Au
Je désire que mon enfant soit dans le même groupe que : _____ _________________________________ (max. 2 ans d’écart)
Grandeur de chandail désiré :
Petit (enfant)
Petit (adulte)
Moyen (enfant)
Moyen (adulte)
ENTRE-CAMP (Si plus d’un séjour consécutif) :
Je désire que mon enfant demeure au camp entre ses séjours :
Grand (enfant)
Grand (adulte)
OUI
NON
Très-grand (adulte)
(36 $ taxes en sus par entre-camp)
EXCURSION AUX BALEINES :
OUI
NON
(38,40 $ taxes en sus)
Non disponible avec les programmes : PAM, Canot-Camping, Grandeur Nature et Jeunes entrepreneurs
TRANSPORT MONTRÉAL – QUÉBEC (Les prix seront acheminés dans le dossier du campeur) :
Montréal :
Aller - Retour
Aller (vers Rivière-du-Loup)
Retour (vers Montréal)
Québec :
Aller - Retour
Aller (vers Rivière-du-Loup)
Retour (vers Québec)
Pour l’environnement, l’équipe du Camp Richelieu Vive la Joie vise à réduire les documents papier envoyés à ses client(e)s. Dans cette
optique, désirez-vous recevoir votre dépliant et autres informations pour la saison 2017 par courriel?
OUI
NON
Adresse courriel : ___________________________________________
Je confirme avoir lu et compris les modalités de paiement ainsi que la politique d’annulation et de remboursement au dos de
cette fiche et confirme l’inscription de mon enfant :
Signature d’un parent ou du tuteur : ________________________________________________
CALENDRIER DES SÉJOURS 2016
PROGRAMMES
SEMAINE # 1
Camp régulier
Camp régulier
Camp régulier
Pêche à la truite
Mini-survie
Programme Aspirant Moniteur
SEMAINE # 2
Camp régulier
Initiation aux arts martiaux
Canot-camping
SEMAINE # 3
Camp régulier
Apprentis 911
Ados aventure
SEMAINE # 4
Camp régulier
Initiation à l’espagnol
Grandeur Nature Odaness
Grandeur Nature - Débutant
DURÉE
DATES DU SÉJOUR
ÂGES
PRIX
4 jours
4 jours
7 jours
7 jours
7 jours
28 jours
26 au 29 juin
29 juin au 2 juillet
26 juin au 2 juillet
26 juin au 2 juillet
26 juin au 2 juillet
26 juin au 23 juillet
5 à 14 ans
5 à 14 ans
5 à 14 ans
9 à 14 ans
5 à 8 ans
15 à 17 ans
320 $ + tx
320 $ + tx
480 $ + tx
605 $ + tx
545 $ + tx
1 495 $ + tx
7 jours
7 jours
7 jours
3 au 9 juillet
3 au 9 juillet
3 au 9 juillet
5 à 14 ans
6 à 12 ans
12 à 17 ans
480 $ + tx
605 $ + tx
555 $ + tx
7 jours
7 jours
7 jours
10 au 16 juillet
10 au 16 juillet
10 au 16 juillet
5 à 14 ans
9 à 14 ans
13 à 17 ans
480 $ + tx
555 $ + tx
520 $ + tx
7 jours
7 jours
7 jours
7 jours
17 au 23 juillet
17 au 23 juillet
17 au 23 juillet
17 au 23 juillet
5 à 14 ans
5 à 8 ans
12 à 17 ans
9 à 12 ans
480 $ + tx
545 $ + tx
545 $ + tx
545 $ + tx
* MODALITÉS DE PAIEMENT *
 Pour obtenir le 10 % de rabais en camp de vacances, vous devez envoyer la fiche d’inscription avant le 1er
avril (le sceau de la poste fait foi).
 Un 5 % de rabais sera octroyé au 2e enfant et plus de la même famille seulement.
 Des frais de 30$ seront chargés pour un chèque sans provision.
Paiement par le poste :
 Avec votre inscription, vous devez nous faire parvenir un 1er versement de 100 $ - par enfant.
 La confirmation d’inscription, la facturation ainsi que le dossier du campeur vous seront transmis à la
réception de l’inscription et du 1er versement.
 Par la suite, vous devez nous envoyer la fiche médicale dûment remplie ainsi qu’un chèque postdaté au
montant total du solde pour le 15 juin.
Paiement par internet :
 Au moment d’envoyer votre inscription, vous devez payer le montant total facturé.
 La confirmation d’inscription, la facturation et le dossier du campeur vous seront transmis à la réception de
l’inscription.
*POLITIQUE D’ANNULATION ET DE REMBOURSEMENT*
Dans le but de mieux planifier notre saison, le Camp Richelieu Vive la Joie s’est doté d’une politique
d’annulation et de remboursement bien précise.
 Pour une annulation due à une maladie/contrainte médicale, nous ferons un remboursement total des
montants versés pour le séjour sur preuve médicale, excepté les frais d’administration fixés à 50 $.
 Pour une annulation sans preuve médicale plus de quinze (15) jours avant le début du séjour, nous ferons
un remboursement des montants versés pour le séjour, excepté les frais d’administration fixés à 50 $.
 Pour une annulation sans preuve médicale à moins de quatorze (14) jours avant le début du séjour, si un
enfant ne se présente pas ou s’il quitte durant son séjour pour des raisons injustifiées, aucun
remboursement ne sera fait.
 Enfin, le Camp Richelieu Vive la Joie se réserve le droit d’annuler un camp si moins de six (6) jeunes y sont
inscrits. Dans un tel cas, les frais seront remboursés en totalité.
PROGRAMMES
SEMAINE # 5
Camp régulier
Immersion anglaise
Immersion anglaise
SEMAINE # 6
Camp régulier
Initiation à l’anglais
Immersion anglaise
Jeunes entrepreneurs
SEMAINE # 7
Camp régulier
Camp régulier
Camp régulier
Expérience en forêt
Cours d’espagnol
DURÉE
DATES DU SÉJOUR
ÂGES
PRIX
7 jours
7 jours
14 jours
24 au 30 juillet
24 au 30 juillet
24 juillet au 6 août
5 à 14 ans
8 à 17 ans
8 à 17 ans
480 $ + tx
635 $ + tx
1 175 $ + tx
7 jours
7 jours
7 jours
7 jours
31 juillet au 6 août
31 juillet au 6 août
31 juillet au 6 août
31 juillet au 6 août
5 à 14 ans
5 à 8 ans
8 à 17 ans
12 à 17 ans
480 $ + tx
545 $ + tx
635 $ + tx
595 $ + tx
4 jours
4 jours
7 jours
7 jours
7 jours
7 au 10 août
10 au 13 août
7 au 13 août
7 au 13 août
7 au 13 août
5 à 14 ans
5 à 14 ans
5 à 14 ans
9 à 12 ans
8 à 17 ans
320 $ + tx
320 $ + tx
480 $ + tx
545 $ + tx
635 $ + tx
Description des programmes
Une semaine haute en couleur à travers toutes les activités régulières du
Régulier
camp : escalade, canot, hébertisme, tyrolienne, tir à l’arc, et bien d’autres!
Mordu de la pêche? Voici un camp pour toi! Parsemé de moments de
Pêche à la truite
pratique, ce séjour t’aidera à attraper les plus grosses prises!
Ce camp saura plaire aux petits aventuriers de la nature! Plusieurs ateliers
Mini-survie
interactifs viendront compléter les activités régulières du camp.
Tu es intéressé par un emploi en camp de vacances? Voici une formation
Aspirant Moniteur
complète reconnue par l’Association des Camps du Québec!
Notre professeur t’invite à apprendre les bases du karaté! Découvre
Init. aux arts martiaux
également un éventail d’autres disciplines : Taï-Chi, ChiQuong et Kong-fu.
Au gré des lacs et des rivières du parcours historique du JAL, fais le plein
Canot-Camping
de découvertes et vogue vers cette aventure incroyable!
Rencontre de vrais policiers, pompiers et ambulanciers, visite d’une
Apprentis 911
caserne, d’une cellule, simulations d’urgences et autres activités avec eux!
Viens «tripper» avec des jeunes de ton âge! Au menu : activités de plein
Ados aventure
air, expédition en dehors du camp, soirées relax autour du feu et plus!
Avec nos moniteurs dynamiques, viens vivre des ateliers amusants te
Init. à l’espagnol
permettant de découvrir une nouvelle langue, l’espagnol!
Fervent amateur de jeux de rôle? Traverse le mur de brume et aventureGN Odaness
toi parmi les races d’humains, d’elfes et d’hommes cornus.
Viens te familiariser avec notre monde médiéval *ODANESS* et te
GN Débutant
préparer pour tes futurs grandeur nature chez nous!
Pour une durée de 7 à 14 jours, viens perfectionner ton anglais avec des
Imm. anglaise
moniteurs bilingues et passionnés. Be prepared to speak in English all day!
Tu aimerais débuter l’apprentissage de l’anglais tout en vivant de belles
Initiation à l’anglais
activités? Viens vivre ce séjour parmi nous!
Viens visiter avec nous les dessous de différentes entreprises, rencontrer
Jeunes entrepreneurs
des gens d’affaires et créer ton propre projet entrepreneurial!
Comment agir lorsqu’on se retrouve en forêt et que ce n’était pas prévu?
Exp. en forêt
Feux de camp, abris, nœuds, etc. Les amoureux de la nature sont servis!
Par curiosité ou pour tes prochains voyages, l’apprentissage d’une autre
Cours d’espagnol
langue n’a jamais rien eu de plus plaisant. ¡Te digo hasta pronto!
TÉLÉPHONE : (418) 862-5919
SANS FRAIS : 1-877-862-5919
TÉLÉCOPIEUR : (418) 862-3238
SITE INTERNET : WWW.CAMPVIVELAJOIE.COM
COURRIEL : [email protected]
** FICHE MÉDICALE 2016 **
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RENSEIGNEMENTS PERSONNELS (ENFANT)
Prénom et nom du campeur : ___________________
_____________________________
Séjour : _____________________________________ # Carte Ass. Maladie : _________________________ Exp : _____________
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX
INTERVENTION CHIRURGICALE :
Votre enfant a-t-il déjà subi une intervention chirurgicale? OUI ___
NON ___
Spécifiez : ________________________________________________________________
_______________________________________________________________
ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX :
A-t-il (elle) déjà eu?
Souffre-t-il (elle) de?
Otites
OUI
___
NON
___
DATE :
____________
Asthme
OUI
___
NON
___
DEPUIS :
____________
Oreillons
___
___
____________
Hernies
___
___
____________
Varicelle
___
___
____________
Épilepsie
___
___
____________
Rougeole
___
___
____________
Diabète
___
___
____________
Scarlatine
___
___
____________
Autres : __________________________________
Grippe A(H1N1) ___
___
____________
Autres : __________________________________
VACCINATION
ALLERGIES
Rougeole
OUI
___
NON
___
DATE :
____________
Saisonnière
OUI
___
NON
___
SPÉCIFIEZ :
_________________
Rubéole
___
___
____________
Alimentaire
___
___
_________________
Polio
___
___
____________
Noix
___
___
_________________
Oreillons
___
___
____________
Piqûres insectes ___
___
_________________
DCT
___
___
____________
Animaux
___
___
_________________
Grippe A(H1N1) ___
___
____________
Médicaments
___
___
_________________
Autres : __________________________________
Autres : _______________________________________
Votre enfant a-t-il en sa possession sa dose d’adrénaline (Épipen) en fonction de ses allergies? OUI ___ NON ___
MÉDICAMENTS
Votre enfant prend-il des médicaments? OUI ___ NON ___
Si oui, vous devez nous les remettre à l’entrée au camp, pour que le responsable aux premiers soins puisse l’entrer dans le registre
de médicaments afin de bien les administrer à l’enfant. Précisez le nom, la dose et le moment de la journée :
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
AUTRES INFORMATIONS
Présente-t-il (elle) des problèmes de comportement?
OUI ___
NON ___
Si oui, précisez : _____________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Doit-il (elle) porter obligatoirement une veste de flottaison individuelle lors de la baignade? OUI ___ NON ___
Mouille-t-il (elle) son lit? OUI ___ NON ___
Fréquence : ______________________________________________________
Est-il (elle) somnambule? OUI ___ NON ___
Fréquence : ______________________________________________________
Y a-t-il (elle) des réserves pour certaines activités? OUI ___ NON ___
Précisez : ________________________________________
Pour les filles, a-t-elle eu ses premières menstruations? OUI ____ NON ____
Si non, est-elle renseignée? OUI ____ NON ____
Autres particularités que nous devrions savoir : ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
N.B :
Si l’état de santé de votre enfant change entre son entrée au camp et son état actuel, écrit sur cette fiche médicale, vous
êtes dans l’obligation de nous en avertir à son arrivée pour que les ajustements soient faits.
AUTORISATION PARENTALE - PRISE DE MÉDICAMENT
Par la présente, j’autorise la direction du camp à prodiguer tous les soins infirmiers nécessaires. Si la direction le juge nécessaire, je
l’autorise également à transporter mon enfant, par ambulance ou autrement, dans un établissement hospitalier ou de santé
communautaire. De plus, s’il est impossible de nous joindre, j’autorise le médecin choisi par les autorités du camp à prodiguer à
mon enfant séjournant au camp, tous les soins médicaux requis par son état, y compris la pratique d’une intervention chirurgicale,
des injections, l’anesthésie et l’hospitalisation. Advenant le cas d’achat de prescriptions, celles-ci sont aux frais des parents.
J’autorise également les personnes désignées par le camp à administrer (s’il y a lieu) selon le besoin et en cas d’urgence la dose
d’adrénaline prévue par sa prescription à mon enfant. Selon les soins requis par son état, j’autorise les personnes désignées par le
camp à administrer des médicaments de marques connus tels que (veuillez cocher les médicaments autorisés):
 Acétaminophène (Tylénol)
 Ibuprofène (Advil)
 Crème Antibiotique (Polysporin)
 Antihistaminique (Benadryl)
Methocarbamol (Robaxin)
 Antiémétique (Gravol)
 Calamine
 Antitussif et décongestionnant (Sirop)  Bismuth (Pepto bismol)
PERSONNES À CONTACTER EN CAS D’URGENCE (AUTRES QUE LES PARENTS)
1- Nom et prénom : ____________________________________________
Tél. : (
) ___________________________
Adresse : _____________________________________________________________
Lien avec l’enfant : _____________________
2- Nom et prénom : ____________________________________________
Tél. : (
Adresse : _____________________________________________________________
Lien avec l’enfant : _____________________
) ___________________________
RELEVÉ 24 (PARENT OU TUTEUR AUQUEL LE RELEVÉ AUX FINS D’IMPÔT DOIT ÊTRE ÉMIS)
Nom : ____________________________ Prénom : ________________________ # Ass. sociale (parent) : __________________
(Parent ou Tuteur)
(OBLIGATOIRE)
Adresse : _____________________________________________________________
Code postal : _______________________
Nom de l’enfant : _________________________________________________
Date du séjour : ________________________
AUTORISATION PARENTALE - PHOTO / PUBLICITÉ
J’autorise le Camp Richelieu Vive La Joie et l’Association des Camps du Québec à prendre des photos et/ou des vidéos de mon
enfant dans la pratique d’activités du camp, dans la durée de son séjour. Je les autorise à utiliser ce matériel en tout ou en partie à
des fins publicitaires, tels brochures, revues, journaux, télévision, etc. Tout le matériel utilisé demeurera la propriété du Camp
Richelieu Vive La Joie.
OUI 
NON 
SIGNATURE
Je soussigné (e), reconnais avoir pris connaissance des conditions d’admission et des conditions de remboursement du camp, et je
m’engage à les respecter.
En foi de quoi, j’ai signé le __________________,
Date
_________________________________________________________
Signature du parent ou tuteur
_________________________________________________________
Signature enfant de plus de 14 ans