De la malnutrition modérée à la malnutrition sévère
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De la malnutrition modérée à la malnutrition sévère
Page 1 De la malnutrition modérée à la malnutrition sévère D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 2 Malnutrition, dénutrition, surnutrition : définitions (OMS) Malnutrition « La malnutrition désigne les carences, excès ou déséquilibres de l'apport énergétique, protéique et/ou nutritif. » Dénutrition Surnutrition « La dénutrition est due à une ration alimentaire continuellement insuffisante par rapport aux besoins énergétiques, à une malabsorption et/ou une utilisation biologique insuffisante des nutriments consommés. Elle se traduit habituellement par une perte de poids corporel » « La surnutrition est un état chronique d’absorption d’aliments en quantité excessive par rapport aux besoins énergétiques, et engendre une surcharge pondérale et/ou l’obésité. » D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 3 Dénutrition : définitions (http://www.denutrition-formation.fr/) • État pathologique provoqué par l'inadéquation persistante entre les besoins métaboliques de l'organisme et la bio-disponibilité en énergie et/ou protéines et/ou micronutriments. • Elle peut être liée à une réduction des apports nutritionnels quel qu'en soit le mécanisme et/ou une augmentation des besoins métaboliques • Elle se caractérise par une perte de masse maigre et souvent de masse grasse en particulier chez l'enfant comme chez l'adulte. • Elle induit des changements mesurables des fonctions corporelles physiologiques responsables d'une aggravation du pronostic des maladies. D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 4 Les différents types de malnutrition (dénutrition) Malnutrition Malnutrition chronique Malnutrition aiguë (wasting / amaigrissement) (stunting / retard de croissance) modérée sévère D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 5 Classification de la malnutrition aiguë, selon le modèle CTC D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 6 Typologie clinique des différents cas de dénutrition Dénutrition par malabsorption Pathologies digestives Dénutritions Endogènes Dénutritions Mixtes Dénutritions Exogènes - Pancréatite chronique - Cirrhose biliaire ou éthylique - Maladie de Crohn - Recto-colite hémorragique - Diarrhées chroniques Maladies catabolisantes - Maladie de Basedow et autres hyperthyroïdies -Tous les cancers - Ciroses chroniques (mononucléose) - SIDA Catabolisme + carence d'apport - Diabète insulino dépendant - Interventions chirurgicales Dénutrition par carence d'apport Liée aux conditions d'environnement - Famines - Marginaux - Niveau de vie insuffisant Liée à un trouble - Oesophagie du comportement - Anorexies mentales alimentaire - Régime d'exclusion Abrégés MASSON, diététique et nutrition, 5ème édition, 2001 D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition L’échelle de magnitude de la famine Page 7 (Howe et Devereux, 2004) Levels Phase "Lives": malnutrition and designation mortality indicators "Livelihoods": food-security descriptors 0 Food security conditions CMR < 0.2/10,000/day and Wasting < 2.3% Social system is cohesive; prices are stable; negligible adoption of coping strategies 1 Foodinsecurity conditions CMR >= 0.2 but < .5/10,000/day and/or Wasting >=2.3 but < 10% Social system remains cohesive; price instability, and seasonal shortage of key items; reversible "adaptive strategies" are employed 2 Food crisis conditions CMR >=.5 but < 1/10,000/day and/or Wasting > =10 but < 20% and/or prevalence of Oedema Social system significantly stressed but remains largely cohesive; dramatic rise in price of food and other basic items; adaptive mechanisms start to fail; increase in irreversible coping strategies 3 Famine conditions CMR >=1 but < 5/10,000/day and/or Wasting > =20% but < 40% and/or prevalence of Oedema Clear signs of social breakdown appear; markets begin to close or collapse; coping strategies are exhausted and survival strategies are adopted; affected population identify food as the dominant problem in the onset of the crisis 4 Severe famine conditions CMR >5= but <15/10,000/day and/or Wasting > = 40% and/or prevalence of Oedema Widespread social breakdown; markets are closed or inaccessible to affected population; survival strategies are widespread; affected population identify food as the dominant problem in the onset of this crisis 5 Extreme famine conditions CMR >=15/10,000/day Complete social breakdown; widespread mortality; affected population identify food as the dominant problem in the onset of the crisis CMR = Crude Mortality Rate D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 8 Les hypothèses sur les causes de la malnutrition et les programmes d’aide associés Périodes Hypothèses Programmes associés 1933-1935 Description du Kwashiorkor (oedèmes + liaisons cutanées, souvent associés à diarrhées et rougeole) des causes nutritionnelles sont soupçonnées (d’abord carences vitaminiques mais confusion avec le pellagre ; puis, carences protéiques) Peu de programmes d’ampleur 1950- 1975 Déficit protéique Distribution lait et produits riches en protéines (levure, algues, steaks « végétaux », retexturation de POU/POP ou de protéines d’origine végétale) 1970-1980 Déficit énergétique notion de malnutrition protéino-énergétique (PEM) Augmentation des apports quantitatifs Augmentation de la densité énergétique des bouillies (ajout d’huile ou d’amylases liquéfiantes) Maladies chroniques et/ou aiguës (infection) Attention accrue vis-à-vis des conditions sanitaires Campagnes de vaccination Causes pluricarentielles Apports minéraux-vitaminiques Diversification des régimes et des apports Protocoles sophistiqués Aujourd’hui André Briend, La malnutrition de l’enfant. Monographie Institut Danone, 1998 D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 9 Diverses causes de malnutrition et sous-nutrition Sous-nutrition Malnutrition Origine carentielle Origine pathologique Déficit d’apport protéino-énergétique Déficit protéinoénergétique et minéro-vitaminique Déficit minéro-vitaminique Choc septique en réponse à épisode infectieux Hypermétabolisme (hyper catabolisme) Déséquilibres quantitatifs et qualitatifs « apports / besoins » Marasme (amaigrissement sans œdème) Malnutrition aiguë (temporaire) Kwashiorkor (amaigrissement avec oedèmes) Malnutrition chronique Déficit pondéral Retard de croissance (wasting) émaciation (stunting) indice poids/âge indice taille-âge (w-a index) (h-a index) - Rachitisme (Vit. D) - Cécité (Vit. A) - Béribéri (Vit. B1) - Pellagre (Vit. B3) - Scorbut (Vit. C) - Maladies cardiaques (ac. Folique) - Anémie (Fer) - Goitre (I) - … Cachexie infectieuse D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 10 Les causes et les conséquences de la malnutrition Consommation insuffisante Maladies Milieux défavorisés Absence de soin Marasme Retard de croissance Malnutrition Hypoglycémie Déshydratation Risque de Mort Anémie Carences D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 11 Modèle conceptuel de la malnutrition, d’après l’UNICEF D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 12 Modèle conceptuel des causes de la malnutrition en urgences (Young, 1998) Ressources Causes immédiates affectant l’individu Causes sous-jacentes au niveau du foyer ou de la communauté Causes de base humaines, structurelles, financières Idéologie politique Infrastructures formelles et informelles Priorités locales Sécurité alimentaire des ménages Environnement social et de soins • accès aux aliments • aptitude aux soins de santé • disponibilité des aliments primaire • rôle, statut et droits des femmes • organisation sociale et réseaux Prise alimentaire inadéquate Santé publique • environnement santé • accès aux soins Maladies Malnutrition D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Sécurité alimentaire : cadre conceptuel du FIVIMS FIVIMS, IAWG , Guidelines for the Establishment of National, 1998 FOOD AVAILABILITY (Trends & levels) SOCIO-ECONOMIC AND POLITICAL ENVIRONMENT Production Imports (net) Utilisation (food, non-food) Stocks CARE PRACTICES Child care Feeding practices Nutritional education Food preparation Eating habits Intra-household food distribution National level Population Education Macro-economic Policy environment Natural resource endowment Agriculture sector Market conditions FOOD CONSUMPTION Energy intake STABILITY OF FOOD SUPPLIES & ACCESS (Variability) Nutrient intake Nutritional Status Food production Incomes Markets Social entitlements FOOD UTILISATION BY THE BODY Sub-national level Household characteristics Livelihood systems Social institutions Cultural attitudes Page 13 ACCESS TO FOOD (Trends & levels) Purchasing power Market integration Access to markets Health status HEALTH & SANITATION Health care practices Hygiene Water quality Sanitation Food safety & quality D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Schéma de la vulnérabilité : facteurs multi-échelles Page 14 (Turner et al. , 2003 ; www.pnas.orgcgidoi10.1073pnas.1231335100) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 15 L’index IPC et ses phases (Integrated Food Security and Humanitarian Phase Classification) Phase Description générale 1 Sécurité alimentaire générale Accès à une alimentation généralement adéquate et stable avec un risque modéré à faible de tomber graduellement dans la Phase 3,4 ou 5 2 Insécurité alimentaire chronique Accès limite à une alimentation adéquate avec un risque élevé et récurrent (en raison de la probabilité d’évènements adverses et une grande vulnérabilité) de tomber graduellement dans la Phase 3,4 ou 5 3 Crise alimentaire aiguë avec précarité des moyens d’existence Insuffisance aigue et critique de l’accès à l’alimentation assortie d’une malnutrition grave et inhabituelle et un épuisement accéléré des avoirs relatifs aux moyens d’existence qui, si la situation se maintient, va faire tomber la population dans la Phase 4 ou 5 et/ou va probablement se traduire par une pauvreté chronique 4 Urgence humanitaire Insuffisance grave de l’accès à l’alimentation assortie d’une mortalité excessive, une malnutrition très élevée et en progression, et un épuisement irréversible des avoirs relatifs aux moyens d’existence 5 Famine/Catastrophe humanitaire Grave perturbation sociale assortie d’un manque total d’accès à l’alimentation et/ou d’autres besoins de base dans laquelle la famine généralisée, la mort et le déplacement sont incontestables D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 16 Différents critères de l’IPC (1/3) 4 Urgence humanitaire 5 Famine/Catastrophe humanitaire CMR = 0,5-1, en hausse U5MR = 1-2 CMR = 0,5-1, en hausse ou >2x taux de référence U5MR > 4 CMR > 2 (ex. 6000 décès / 1 000 000 personnes / 30 jours) > 3% but <10%, ampleur habituelle, stable 10-15%, > habituel, en hausse > 15%, > habituel, en hausse > 30% < 20% Retard de croissance (h/âge < -2z-scores) 20-40% ND ND ND Maladie ND Poussée épidémique : en hausse Poussée pandémique Poussée pandémique Presque adéquat, instable (2 100 kcal par personne/jour) Absence de garanties (2 100 Kcal par personne/jour) ; obtenues par dilapidation des avoirs relatifs aux moyens d’existence Grave insuffisance des garanties, Incapacité de satisfaire les besoins minima Insuffisance extrême des garanties ; approvisionnements très inférieurs à 2 100 kcal par personne/jour 2 Insécurité alimentaire chronique Résultats de référence 1 Sécurité alimentaire générale Taux brut de mortalité Nombre de décès sur 10 000 personnes par jour CMR < 0,5 U5MR ≤ 1 CMR < 0,5 U5MR ≤ 1 Malnutrition aiguë (indice poids / taille < -2z-scores) < 3% ND Accès à Généralement l’alimentation / adéquat, stable (2 Approvisionnements 100 kcal par personne/jour) 3 Crise alimentaire aiguë avec précarité des moyens d’existence CMR : Crude Mortality Rate ; U5MR : Under Five Mortality Rate ; ND : Non défini ; CSI : Coping Strategies Index D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 17 Différents critères de l’IPC (2/3) Résultats de référence 1 Sécurité alimentaire générale Diversité du régime alimentaire Régime alimentaire diversifié, de qualité et quantité constantes 2 Insécurité alimentaire chronique 3 Crise alimentaire aiguë avec précarité des moyens d’existence 4 Urgence humanitaire 5 Famine/Catastrophe humanitaire Diversité insuffisante et chronique du régime alimentaire Diversité très insuffisante du régime alimentaire ND Consommation régulière de 2-3 grands groupes d’aliments ou moins Accès à l’eau / Généralement Approvisionnements adéquat, stable (>15 litres par personne/jour) Presque adéquat, instable (>15 litres par personne/jour) 7,5 - 15 litres par personne/jour) ; satisfaction des besoins minima obtenue par dilapidation des avoirs relatifs aux moyens d’existence <7,5 litres par personne/jour (uniquement pour consommation humaine) < 4 litres par personne/jour Dénuement / Déplacement ND ND Phénomène naissant / diffus Phénomène concentré/en hausse Phénomène concentré/à grande échelle Sécurité civile Paix prévalente et structurelle Instable, tension perturbatrice Conflit à portée limitée et de faible intensité Conflit généralisé et Conflit généralisé et de forte intensité de forte intensité Stratégies d’assurance Stratégies de crise; Indice de stratégie de survie (CSI) > à la référence en hausse Stratégies de ND détresse; Indice CSI nettement > à la référence Stratégies de survie ND CMR : Crude Mortality Rate ; U5MR : Under Five Mortality Rate ; ND : Non défini ; CSI : Coping Strategies Index D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 18 Différents critères de l’IPC (3/3) 2 Insécurité alimentaire chronique 4 Urgence humanitaire 3 Crise alimentaire aiguë avec précarité des moyens d’existence 5 Famine/Catastrophe humanitaire Résultats de référence 1 Sécurité alimentaire générale Évènements adverses Probabilité et/ou vulnérabilité faibles à modérées Récurrents, assortis ND d’une forte vulnérabilité ND ND Conditions structurelles ND Entraves sousjacentes prononcées ND ND ND Utilisation non durable accentuée Épuisement critique Épuisement ou et accéléré ou perte perte d’accès d’accès pratiquement total et irréversible Utilisation Avoirs relatifs aux moyens d’existence généralement durable (5 principaux : humains, sociaux, financiers, naturels, physiques) Perte totale effective ; effondrement CMR : Crude Mortality Rate ; U5MR : Under Five Mortality Rate ; ND : Non défini ; CSI : Coping Strategies Index D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 19 Schéma de la vulnérabilité : exposition, sensibilité, résilience (Turner et al. , 2003 ; www.pnas.orgcgidoi10.1073pnas.1231335100) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 20 Cartographie de la sécurité alimentaire à l’aide de l’index IPC Somalie : projections post deyr 2005/06, janvier à juin 2006 (FSAU, http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/pdf/705.pdf) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 21 Cartographie de la sécurité alimentaire à l’aide de l’index IPC Exemple de suivi de dégradation rapide de la situation (FSAU, http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/1276.pdf) Somalie : projections début 2008 Somalie : projections juin 2008 D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Schéma conceptuel de l’approche de la FSAU Somalie pour l’étude la sécurité alimentaire Page 22 (http://www.fsausomali.org/fileadmin/uploads/pdf/842.pdff) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 23 La spirale de la dénutrition (Dr Monique FERRY, http://www.nutrisenior.fr) Carence d'apport, malnutrition Pathologies Traumatisme Dénutrition Réversibilité Amaigrissement Hypoalbuminémie Déficit immunitaire Infections urinaires, respiratoires → Diminution des apports Troubles psychiques Irréversibilité État grabataire Décès de l'individu D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 24 Pathologies et perte de poids en % du poids de forme % du poids de forme 100 Retard de croissance Anémie Défauts de cicatrisation Bronchopneumonie 90 80 Perte de la marche 70 Infection urinaire 60 Grabataire Décès 50 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mois 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 Heymsfield S.B. Ann Intern Med 1979; 90 63-71 D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 25 La spirale morbide malnutrition-infection (d’après Chevalier, FAO-IRD, 2003) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 26 Lien infection-nutrition (d’après Chevalier, FAO-IRD, 2003) Processus infectieux Fièvre Lymphocytes Malabsorption Anorexie Métabolisme basal Synthèses spécifiques Absorption nutriments Ingestion aliments Besoins Apports Déséquilibre nutritionnel, épuisement des réserves D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 27 Interactions malnutrition - infection VIH (d’après Chevalier, FAO-IRD, 2003) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 28 Influence de la malnutrition sur les fonctions physiologiques (Imoberdorfa, Z. Stangab, P. E. Ballmera, 2001) Organes/fonctions Effets Système cardiovasculaire - diminution du volume cardiaque bradycardie, hypotension, dysfonctionnements cardiovasculaires Système respiratoire - diminution de la masse du diaphragme et des fonctions respiratoires problèmes de ventilation, perte des défenses pulmonaires, pneumonies Système digestif - atrophie des muqueuses digestives endothéliales - baisse de la sécrétion d’acides biliaires, pancréatiques et de l’estomac malabsorption, diarrhées, infection (par diminution de l’intégrité de la barrière intestinale) Système immunologique - limitation de la fonction du thymus - diminution du nombre de lymphocytes T atteinte de l’immunité cellulaire Thermorégulation - hypothermie faiblesse musculaire générale, perturbation facultés cognitives Cicatrisation - ralentissement de la cicatrisation - risques d’ulcères, d’escarres Système nerveux central - troubles anxio-dépressifs, irritabilité - graves lésions cérébrales D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Effets physiologiques de la malnutrition (1/4) Page 29 (Golden, WHO, 1999) Système ou organe affecté Effets Traitement Appareil cardiovasculaire • Réduction du débit cardiaque et du volume systolique • Une perfusion de soluté salé peut élever la pression veineuse • Toute augmentation du volume sanguin peut provoquer une insuffisance cardiaque aiguë ; toute diminution compromet davantage l'irrigation des tissus • Pression sanguine faible • Réduction de la durée de perfusion et de la circulation rénales • Le volume plasmatique est habituellement normal et le volume globulaire total est réduit • Si l’enfant semble déshydraté, donner du ReSoMal ou la préparation F-75 ; ne pas donner de liquides en perfusion, sauf si l'enfant est en état de choc • Limiter la transfusion sanguine à 10 ml/kg et donner un diurétique Foie • Réduction de la synthèse de toutes les protéines • Production de métabolites anormaux des acides aminés • Réduction sensible de la capacité du foie à absorber, métaboliser et éliminer les toxines • Ralentissement sensible de la production d'énergie à partir de substrats tels que le galactose et le fructose • Réduction de la glycogénèse, d'où augmentation du risque d'hypoglycémie • Réduction de la sécrétion biliaire • Ne pas donner de gros repas • S'assurer que la quantité de protéines données n'excède pas la capacité métabolique du foie mais est insuffisante pour faciliter la synthèse des protéines (1-2 g/Kg/jour) • Réduire la posologie des médicaments éliminés par le foie ou hépatotoxiques • Donner des hydrates de carbone en quantité suffisante pour éviter le besoin d'une glycogénèse • Ne pas donner de suppléments de fer qui peuvent être dangereux en raison de la bisse des niveaux de transferrine D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Effets physiologiques de la malnutrition (2/4) Page 30 (Golden, WHO, 1999) Système ou organe affecté Effets Traitement Appareil génitourinaire • Réduction de la filtration glomérulaire • Réduction sensible de la capacité rénale d'excrétion des acides ou d'une charge hydrique • Faible taux de phosphates urinaires • Réduction de l'excrétion de sodium • Les infections urinaires • Réduction de l'excrétion de sodium • Les infections urinaires sont fréquentes • Prévenir toute dégradation supplémentaire en traitant les infections éventuelles et par un apport énergétique suffisant (80-100 kCal ou 336-420 kJ/kg/jour) • Ne pas donner plus de protéines que nécessaire pour préserver les tissus • Veiller à donner des protéines de qualité, d'une teneur équilibrée en acides aminés • Éviter les nutriments pouvant provoquer une acidose tels que le chlorure de magnésium • Réduire l'apport de sel • Veiller à donner de l'eau en quantité suffisante mais sans excès Appareil digestif • Diminution de la production d'acide gastrique • Réduction de la motilité intestinale • Atrophie du pancréas et diminution de la production d'enzymes digestives • Diminution de l'absorption des nutriments si la nourriture est abondante • Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture, mais fréquemment • En cas de maldigestion, augmenter la fréquence des repas et réduire les quantités • En cas de maldigestion des graisses, un traitement aux enzymes pancréatiques peut être utile Système endocrinien • Les taux d'insuline sont réduits et l'enfant présente une intolérance au glucose • Baisse du facteur de croissance IGF-1 malgré une augmentation des niveaux des hormones de croissance • Augmentation habituelle des taux d'hydrocortisone • Donner à l'enfant de petites quantités de nourriture mais fréquemment • Ne pas donner des stéroïdes D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Effets physiologiques de la malnutrition (3/4) Page 31 (Golden, WHO, 1999) Système ou organe affecté Effets Traitement Système immunitaire • Baisse de l'immunité sous tous ses aspects • Atrophie des ganglions lymphatiques, des amygdales et du thymus • Diminution sensible de l'immunité cellulaire • Baisse des taux d'IgA dans les sécrétions • Réduction des protéines du complément • Difficulté des phagocytes à détruire les bactéries ingérées • Les lésions tissulaires n'entraînent ni inflammation ni migration des leucocytes dans la région affectée • Baisse de la réponse immunitaire en phase aiguë • Les signes typiques d'infection - numération leucocytaire accrue et fièvre - sont souvent absents • L'hypoglycémie et l'hypothermie signent une infection grave et sont habituellement associés à un choc septique • Traiter tous les enfants avec des antimicrobiens à large spectre • Vu le risque d'infection, s'assurer que les enfants nouvellement admis sont tenus éloignés des enfants en voie de guérison Système circulatoire • Le métabolisme basal est réduit de 30% • La dépense énergétique liée à l'activité physique est très faible • La génération et la déperdition de chaleur sont affectées ; l'enfant devient hypothermique dans un environnement froid et hyperthermique dans un environnement chaud • Garder l'enfant au chaud pour éviter une hypothermie ; sécher rapidement l'enfant après la toilette, l'habiller et le couvrir, fermer les fenêtres la nuit et maintenir la température à 25-30°C • Si l'enfant a de la fièvre, l'éponger avec de l'eau tiède (pas froid) (ne jamais le frictionner à l'alcool) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Effets physiologiques de la malnutrition (4/4) Page 32 (Golden, WHO, 1999) Système ou organe affecté Effets Traitement Fonction cellulaire • L'activité de la pompe à sodium est réduite et les membranes cellulaires sont anormalement perméables, d'où une augmentation du sodium intracellulaire et une diminution du potassium et du magnésium intracellulaires • La synthèse des protéines est réduite • Donner des doses élevées de potassium et de magnésium à tous les enfants Réduire l'apport de sodium Peau, muscles et glandes • Atrophie de la peau et de la graisse souscutanée et formation de plis cutanés • De nombreux signes de déshydratation ne sont pas fiables ; les yeux peuvent être enfoncés en raison de la perte de graisse sous-cutanée dans l'orbite • De nombreuses glandes – sudoripares, lacrymales et salivaires - sont atrophiées ; l'enfant a la bouche et les yeux secs et la transpiration est réduite • Les muscles sont facilement fatigués ; l'enfant manque d'énergie • Réhydrater l'enfant en lui donnant du RéSoMal ou de la préparation F75 D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 33 Signes cliniques de déshydratation et de choc septique chez des enfants sévèrement malnutris (M. Golden, WHO, 1999) Signes cliniques Déshydratation modérée Déshydratation sévère Choc septique débutant Choc septique avancé Diarrhée aqueuse Oui Oui Oui ou nona Oui ou nona Soif Boit avidementb Boit difficilementb Nona Nona Hypothermie Non Non Ouia ou non Ouia ou non Yeux enfoncés Ouib, c Ouib, c Nona Nona Pouls radial faible ou absent Nonb Oui Oui Oui Extrémités froides Nonb Oui Oui Oui Emission d’urine Oui Non Oui Non Etat mental Agité, irritableb Léthargique, comateux Apathiqueb Léthargique Hypoglycémie Parfois Parfois Parfois Parfois Ces signes peuvent être utiles pour le diagnostic du choc septique Ces signes peuvent être utiles pour le diagnostic de la déshydratation c Si la mère confirme l’apparition récente de ce signe. D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition a b Page 34 Dépistage de la malnutrition (WHO, 2002) Enfant marasmique Enfant atteint de Kwashiorkor Oedèmes du pied D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 35 Dépistage de la malnutrition (1/2) • Antécédents nutritionnels, observation clinique • Evolution pondérale • Z-scores zi = (xi - µ) / σ distribution xi σ μ 2Z 95,45 % 99,73 % 3Z Durée Perte de poids (%) significative grave 1 semaine 1–2% >2% 1 mois 5% >5% 3 mois 7.5 % > 7.5 % 6 mois 10 % > 10 % Niveaux de malnutrition Indicateurs pour enfants 6-59 mois w-h (weight for height index) Wasting < - 2 Z-scores Severe wasting < - 3 Z-scores Kwashiorkor Œdème bilatéral Acute malnutrition < -2 Z-scores et/ou oedème Severe acute malnutrition < -3 Z-scores et/ou oedème w-a (weight for age index) Stunting < - 2 Z-scores Severe stunting < - 3 Z-scores D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 36 Dépistage de la malnutrition (2/2) • MUAC (Mid-Upper-Arm-Circumference) • Indice masse corporelle (IMC) (Body Mass Index BMI) • Dosage de l’albumine sérique, préalbumine et CRP (C-reactive protein = marqueur de processus inflammatoires) NRI (Nutrition Risk Index) = (1.519 x albumine, g/L) + 41,7 x (poids actuel /poids habituel) tables et abaques spécifiques IMC = Poids / Taille2 (kg/m2) 18,5 à 24,9 Normal 17,0 à 18,4 Dénutrition grade I 16,0 à 16,9 Dénutrition grade II 13,0 à 15,9 Dénutrition grade III 10,0 à 12,9 Dénutrition grade IV <10,0 Dénutrition grade v Degré de malnutrition Albumine sérique (g/l) NRI Normal > 35 > 97.5% Déficit modéré 30-35 83.5 - 97.5% Déficit sévère 25-30 < 83.5% Déficit grave < 25 • Mesure de la composition corporelle par bioimpédance électrique (BIA) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 37 Référence NCHS/OMS normalisée pour le rapport poids/taille (http://www.who.int/nutrition/publications/en/manage_severe_malnutrition_fra.pdf) ET: = écart ET Ecart typetype (ou Z) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 38 Décomposition des besoins énergétiques chez l’adulte et l’enfant Besoins d’entretien (maintien fonctions vitales + renouvellement tissus) + Enfants Adultes Besoins d’activité + Besoins de croissance (synthèse constituants tissulaires) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 39 Besoins énergétiques : équation de Harris et Benedict (http://www.bmi-calculator.net/bmr-calculator/harris-benedict-equation/ ) Femmes : MBR = 2.741 + 0.0402 P + 0.711 T – 0.0197 A Hommes : MBR = 0.276 + 0.0573 P + 2.073 T – 0.0285 A (MBR : Metabolic Basal Rate en calories, P = poids en kg, T = taille en m, A = âge) - Efficace pour sujets bien portants • Activité sédentaire : = MBR x 1.2 • Activité légère = MBR x 1.375 • Activité modérée = MBR x 1.55 • Activité intense = MBR x 1.725 • Activité très intense = MBR x 1.9 - A peu près efficace pour sujets malades • Fièvre = MBR x 1,1 / degré > 37 ° • Dénutris = MBR x 0.9 • Brûlés = MBR x 1.5 – 1.6 - Inadaptée pour malnutrition sévère D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 40 Besoins énergétiques différenciés selon l’âge, le sexe et l’état nutritionnel Type de traitements Homme (Kcal/kg/j) Femme (Kcal/kg/j) Maintenance patient standard 25-30 20-25 30 25 30-35 25-30 hypermétabolisme Renutrition Traitement malnutrition sévère Enfants en bas âge > 80 Adolescents Adultes Personnes âgées D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 41 Besoins énergétiques totaux des enfants (FAO/WHPO/UNU, 1985, http://www.unu.edu/unupress/food2/UID01E/uid01e0e.htm ) Age (months) BFa (kcal/d) FFa (kcal/d) ALL (kcal/kg/d) BFa (kcal/kg/d) FFa (kcal/kg/d) Boys 0-1 341 381 91 87 94 1-2 413 453 93 90 96 2-3 504 545 94 91 97 3-4 524 564 86 83 90 4-5 557 598 84 81 87 5-6 602 643 84 80 87 6-9 692 733 86 83 89 9-12 841 882 93 89 96 Girls 0-1 322 363 88 84 90 1-2 388 428 90 86 92 2-3 457 497 90 87 93 3-4 490 530 85 82 89 4-5 537 578 85 82 88 5-6 588 629 86 82 89 6-9 671 712 86 83 89 9-12 820 861 93 89 96 * BF : breast-fed infants ; FF : formula-fed infants D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 42 Réaction de l’organisme à une situation de malnutrition sévère (malnutrition par déficit d’apport ou par adaptation à situation d’agression) • Malnutrition par déficit d’apport : marasme • Malnutrition de réponse à situation d’agression : sepsis sévère, polytraumatisme, brûlure étendue, intervention chirurgicale • cytokines (interleukine,…) • hormones cataboliques de contre-régulation (adrénaline, glucagon, cortisol) Malnutrition Perturbation de l’homéostasie Tentative de préservation/régulation de l’intégrité corporelle métabolisme actif par mobilisation des réserves adipeuses, musculaires et osseuses pour maintenir les fonctions essentielles • lipolyse • gluconéogenèse • catabolisme protéinique massif • insulinopénie (marasme), insulinorésistance relative (agression) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 43 Malnutrition d’apport : les 4 phases de la carence d’apport énergétique (Marasme) (1/2) (d’après M. Abély, 2005) Série de mécanismes adaptatifs visant à mobiliser les substrats nécessaires au maintien des fonctions essentielles (notamment fourniture de glucose au cerveau) Périodes Durée Observations 1. Période postabsorptive < 12 h (période inter-repas) Distribution et stockage des nutriments dans l’organisme : - glycémie et oxydation glucose , concentration acides aminés plasmatiques - insulinémie , oxydation acides gras , lipolyse endogène , synthèse / stockage triglycérides , synthèse protéique , protéolyse cellulaire puis mobilisation métabolique : - glycémie et insulinémie , libération hépatique du glucose (par glycogénolyse, puis par néoglucogenèse quand glycogène épuisé) - oxydation des acides gras , lipolyse adipocytaire , production corps cétoniques , oxydation glucose 2. Période de jeûne de courte durée De 12 h à 3-4 j Renforcement des mécanismes adaptatifs de la fin de phase 1 : - libération glucose par néoglucogenèse (à partir des ac.aminés des muscles) - catabolisme protéique et excrétion d'urée puis : - oxydation lipides , oxydation glucides - production de corps cétoniques par le foie (et utilisation énergétique par le cerveau) - excrétion d'urée (épargne musculaire) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 44 Malnutrition d’apport : les 4 phases de la carence d’apport énergétique (Marasme) (2/2) (d’après M. Abély, 2005) Périodes Durée Observations 3. Période de jeûne prolongé de 4 j à plusieurs semaines ou mois Développement du marasme : réduction de la dépense énergétique (arrêt de la croissance, fréquence cardiaque , activité physique , modifications de la thermorégulation) : - cétogenèse ; circulation plasmatique des corps cétoniques - excrétion d'urée (épargne musculaire) mais maintien catabolisme protéique pour maintenir production protéines essentielles (albumine) - forte fonte musculaire 4. Période terminale Altérations métaboliques irréversibles : - concentration plasmatique des corps cétoniques et acides gras - fort catabolisme protéique : excrétion d'urée et d’azote - mortalité élevée, le plus souvent par complication infectieuse en partie liée à une baisse de l'immunité (diarrhée, pneumopathie, paludisme) ou à une défaillance cardiaque sur anémie profonde, une hypokaliémie, une hypothermie ou une hypoglycémie D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 45 Malnutrition protéino-énergétique et minérovitaminique : une hypothèse explicative du Kwashiorkor : l’implication des radicaux libres carence protéinoénergétique et en micronutriments ω3, ω6, antioxydants (glutahion, …) + Infection (Sida, …) Mécanismes de défense - Production de radicaux libres - Stress peroxydatifs - + Réparation membrane Rupture membranes + Intégrité membranes cellulaires + Etat sain Malnutrition œdémateuse Kwashiorkor D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 46 Malnutrition par carence minéro-vitaminique : typologie des micronutriments suivant leur réponse en cas de carence (d’après GOLDEN, 1991) Nutriments de type I Nutriments de type II Nutriments « fonctionnels » Nutriments « de croissance » Réponse observée en cas de carence : réduction de la concentration tissulaire Sélénium Iode Fer Cuivre Calcium Manganèse Thiamine Riboflavine Acide ascorbique Rétinol Tocophérol Calciférol Acide folique Vitamine B12 Pyridoxine Réponse observée en cas de carence : réduction globale de la croissance de l’organisme Azote Soufre Acides aminés essentiels Potassium Sodium Magnésium Zinc Phosphore Eau D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 47 Malnutrition par carence minéro-vitaminique : Caractéristiques des carences de type I et de type II (d’après GOLDEN, 1991) Carences de type I Carences de type II Concentration tissulaire variable Utilisés dans des voies métaboliques spécifiques Signes cliniques caractéristiques Stockés dans l’organisme Carence apparaissant après un certain délai quotidien Nutriments agissant indépendamment l’un de l’autre Concentration tissulaire fixe Utilisés dans tous les tissus Pas de signes spécifiques Pas de réserves État nutritionnel dépendant de l’apport Équilibre nécessaire entre les différents nutriments du groupe Contrôle étroit du niveau d’excrétion Faible contrôle de l’excrétion D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 48 Protocoles de traitement de la malnutrition sévère Phases Objectif nutritionnel Durée Produits utilisables Phase 1 Rééquilibration • Réhydratation lente (par voie parentérale), sans choc osmotique et en absence de Fe • Traitement des complications médicales (infections) 4 à 6 heures • Sels de réhydratation à faible teneur en Na et très faible teneur en Fe (ex. ReSoMal) • Initiation du processus de renutrition (par voie orale ou tube gastrique), en évitant problèmes d’intolérance et en traitant / évitant : – hypoglycémie – hypothermie – déshydratation 1 à 3 jours (7 j en cas de Kwashiorkor) • Lait thérapeutique : F75 (75 Kcal/100 ml, faible concentration en protéines et en énergie, enrichi en CMV) ; éventuellement complément en Vit A et ac. folique Transition • Préparer phase 2 Dès la disparition des oedèmes • Lait thérapeutique : F100 (haute teneur en protéines et énergie) Phase 2 Réhabilitation Récupération nutritionnelle rapide 3-4 semaines • Lait thérapeutique : F100 • Porridge (ex. SP450) • Pâte énergétique (ex. Plumpynut) • Barre énergétique (ex. BP5) Phase de suivi Reprise alimentation familiale • Produits de l’aide alimentaire • Produits locaux D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 49 Protocole de prise en charge d’un enfant sévèrement malnutri (WHO, 1999 ; Briend, 1998) Traitement initial Jours 1-2 Jours 3-7 Récupération Suivi Semaines 2-6 Semaines 7-26 Traiter ou prévenir hypoglycémie hypothermie déshydratation Corriger le déséquilibre électrolytique Traiter les infections Corriger les carences en micronutriments sans fer avec du fer Commencer à nourrir l’enfant Augmenter les quantités pour compenser la perte de poids (« rattraper le retard de croissance ») Stimuler le développement affectif et sensoriel Préparer la sortie D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 50 Composition des solutions de réhydratation utilisées en phase 1 de rééquilibration (OMS, 1998 ; Briend 1998) Nutriment ReSoMal (mmol/l) OMS/UNICEF mmol/l) Glucose Sodium* Potassium Chlore Citrate Magnésium Zinc Cuivre 125 45 40 70 7 3 0,3 0,045 111 90 20 80 10 - Osmolarité* (mOsm/l) 290 311 * Rappel : la composition d’une solution physiologique est de 145 mmol/l, le sang ayant une osmolarité d’environ 300 mOsm/l D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 51 Préparation du F75 et du F100 (OMS, 1998 ; Briend 1998) Nutriment Quantité pour un litre de F75 Quantité pour un litre de F100 Lait écrémé en poudre Sucre Huile Farine de riz (ou autre céréale) cuite Supplément vitaminique et minéral 25 g (1 et 2) 70 g (1) (60 g (2)) 27 g (1) (25 g (2)) 35 g (1) (50 g (2)) 3,2 g (2) 80 g (1) 50 g (1) 60 g (1) Compléter au litre avec de l’eau (non minéralisée) 1. 2. WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, 1998 Briend A. La malnutrition de l’enfant : des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain. Monographie Institut Danone, 1998 « Donnée à raison de 110 à 135 ml/kg, la solution de F75 permet d’apporter les 80 à 100 kcal/kg nécessaires à couvrir les besoins énergétiques quotidiens d’entretien. » (A. Briend) D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 52 Composition du F75 et du F100 (OMS, 1998) Quantités pour 100 ml Composants F75 F100 Energie Protéines Lactose Potassium Sodium Magnésium Zinc Cuivre 75 kcal 0,9 g 1,3 g 3,6 mmoles 0,6 mmoles 0,43 mmoles 2,0 mg 0,25 mg 100 kcal 2,9 g 4,2 g 5,9 mmoles 1,9 mmoles 0,73 mmoles 2,3 mg 0,23 mg % de l’énergie apportée par : - les protéines - les graisses 5% 32 % 12 % 53 % Osmolarité (par litre de solution) 333 mOsm/l 419 mOsm/l D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 53 Efficacité des traitements de réhabilitation nutritionnelle 3 semaines plus tard © J. Levie, Action Contre la Faim. Sierra Leone, 1995 (André Briend, La malnutrition de l’enfant. Monographie Institut Danone, 1998) Sierra Leone, 1995. D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition Page 54 Premiers éléments de bibliographie • Briend A. La malnutrition de l’enfant : des bases physiopathologiques à la prise en charge sur le terrain. Monographie Institut Danone, 1998 http://www.danone-institute.be/communication/mono06.html • Les ressources en-ligne de l’OMS (WHO) sur la nutrition http://www.who.int/nutrition/publications/en/index.html • Les ressources en-ligne de l’OMS (WHO) sur la nutrition lors des urgences http://www.who.int/nutrition/publications/nut_emergencies/en/index.html - WHO. Management of severe malnutrition: a manual for physicians and other senior health workers. Geneva, 1999 - WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severely malnourished children. Geneva, 2003 - WHO..Training course on the management of severe malnutrition. Geneva, 2002 - WHO. Guiding Principles for feeding non-breastfed children 6-24 months of age., 2007 • The WHO Global Data Bank on Breastfeeding and Complementary Feeding http://www.who.int/research/iycf/bfcf/bfcf.asp?menu=00 • UNHCR/UNICEF/WFP/WHO Food and Nutrition Needs in an Emergency, 2007. http://www.ennonline.net/pool/files/ife/food.pdf • Les ressources en-ligne du IFE group (Infant and young Feeding in Emergency) http://www.ennonline.net/ife/resources.aspx - Alimentation des nourrissons et des jeunes enfants dans les situations d’urgence - Directives opérationnelles à l’intention du personnel et des administrateurs de programmes Français Version 2.1 Février 2007 http://www.reliefweb.int/rw/lib.nsf/db900SID/KHII-73V3HY?OpenDocument • Les ressources en-ligne du ReliefWeb http://www.reliefweb.int/rw/lib.nsf/doc207?OpenForm&query=3&cat=Food • Le portail du PNNS pour la formation sur la dénutrition http://www.denutrition-formation.fr/ D. Bounie, Polytech'Lille – GBAAL, Malnutrition