Evénement indésirable OSIRIS
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Evénement indésirable OSIRIS
Evénement indésirable OSIRIS : le signalement informatisé des événements indésirables et sa gestion • Evénement imprévu responsable de conséquences dommageables pour : – Un patient (ou plusieurs) – Un membre du personnel (ou plusieurs) – Un visiteur (ou plusieurs) • Ont la même valeur : Dr JF Hartmann – Les événements indésirables qui se sont produits – Et ceux qui, fortuitement, ont été évités in extremis COVIRIS Robert DEBRE JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 1 Pourquoi signaler ? JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 2 Le signalement : une obligation • Pour enrichir la mémoire de l’hôpital, permettre le partage des améliorations, et éclairer les décisions stratégiques. • La loi du 4 mars 2002 impose à tout personnel de santé, de déclarer à l’autorité administrative compétente les événements indésirables liés aux soins. • Pour développer la culture du risque et celle des bonnes pratiques. • Parce qu’un événement grave est souvent précédé d’événements plus mineurs. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 3 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 4 1 Que signaler ? Quand signaler ? • Les événements indésirables : • De préférence immédiatement, pour éviter l’oubli d’informations. – Liés aux soins, en rapport avec les personnels médicaux et non médicaux ; – Liés aux modalités d’organisation ; – Liés aux aspects logistiques ; – Liés aux vigilances réglementaires. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS • Mais aussi a posteriori, si un événement indésirable est reconnu rétrospectivement, ou s’il n’a pas fait jusque là l’objet d’une déclaration. 5 Qui signale ? 6 • La réalité de l’événement est vérifiée. • La gravité et la probabilité de récidive sont appréciées : elles déterminent la criticité de l’événement. • Les événements de criticité élevée sont traités en priorité. • Le traitement du signalement n’a pas pour vocation de trouver un(e) coupable mais pour ambition d’identifier les causes racines de l’événement afin d’en prévenir la récidive. • Les informations nominatives sont automatiquement anonymisées après 90j. – Qu’elle en soit l’acteur, le témoin ou la victime ; – Quelle que soit sa fonction, de l’aide-soignant au responsable de pôle, sans préoccupation de filière hiérarchique. Présentation d' OSIRIS Présentation d' OSIRIS Comment est traité le signalement ? • Les personnes ayant identifié la survenue d’un événement indésirable : JFH 12Oct2006 JFH 12Oct2006 7 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 8 2 Qu’est OSIRIS ? OSIRIS • Un logiciel de déclaration des événements indésirables développé par l’AP-HP. • Met en relation les acteurs principaux de la gestion des événements indésirables : – Le signalant (protégé par une chartre et qui peut rester anonyme) – Le gestionnaire de service – Le gestionnaire d’événement – La cellule de gestion des risques • Formaté pour rendre le signalement rapide, convivial et réactif. • Installé sur l’intranet. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 9 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 10 OSIRIS Gestionnaire d’événement em ai l ema il Gestionnaire de Service intranet ie is sa Présentation d' OSIRIS • Permet de constituer une base de données des événements indésirables. • Avec les fonctionnalités de ce type de logiciel : – Détection des doublons – Tri multi critères (service, type d’événement, gravité, fréquence, période…) – Création et suivi d’indicateurs. Eventuels acteurs concernés : Direction CHSCT Médecin du travail … Signalant JFH 12Oct2006 il ema email OSIRIS Cellule de gestion des risques 11 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 12 3 Quel est le rôle du gestionnaire de service ? Quel est le rôle du signalant ? Il signale les événements indésirables dans OSIRIS : – Dès qu’il en a connaissance ; – Sans faire de tri a priori entre ce qui a pour lui de l’importance et ce qui n’en a pas. • Il est informé des signalements concernant son service. • Il en vérifie la réalité, contribue à leur analyse, participe à l’élaboration des barrières de sécurité. • Il contribue à mettre en œuvre les mesures correctives immédiates. • Il assure la diffusion dans son service des recommandations destinées à prévenir la récidive, vérifie leur mise en place, assure leur suivi. • S’il s’est identifié : – Il est tenu informé des suites données à son signalement ; – Il est invité à contribuer à l’analyse de l’événement et à l’élaboration de barrières de sécurité. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS • Il représente son service au sein du COVIRIS de l’hôpital. 13 Quel est le rôle du gestionnaire d’événement ? JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 14 Quel est le rôle de la cellule de gestion des risques ? • Il est informé des événement qui le concerne. • Elle reçoit tous les signalements. • Elle détermine les actions immédiates éventuelles à instaurer. • Elle supervise l’action des gestionnaires d’événement. • Elle organise la recherche des causes racines pour les événements de criticité élevée. • Elle fait un bilan annuel des déclarations et de leur gestion. • Elle diffuse les recommandations de prévention. • Il assure leur analyse, élabore les recommandations de prévention, supervise leur mise en place et leur suivi. • Il assure le suivi de la fiche de signalement générée par le signalant et le retour d’information. • Il assure, le cas échéant, la déclaration aux Agences sanitaires concernées. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 15 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 16 4 OSIRIS : la page d’accueil JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS Signalement : la page d’accueil 17 Le signalant peut s’identifier ou rester anonyme JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 18 La sélection du type d’événement offre des informations au signalant La sélection de « Matériovigilance » fait apparaître des informations sur les correspondants. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 19 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 20 5 La sélection du type d’événement offre des informations au signalant Le signalant renseigne les champs de la déclaration Ici, la sélection « Chute » fait apparaître des informations sur la conduite à tenir. JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 21 Ces champs sont adaptés à la nature de l’événement signalé JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 23 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 22 Le signalant peut commenter ; il évalue les conséquence et la gravité JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 24 6 Le signalant peut imprimer sa déclaration et la joindre au dossier Infectiovigilance Signalement d’une infection nosocomiale (IN) NB : les colonisations ne font pas l’objet de déclaration Cette fiche doit être complétée préférentiellement par le référent médical en hygiène du service Cette fiche Fait suite à une suspiçion provenant de l’UHLIN Est une déclaration spontanée JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 25 JFH 12Oct2006 Infectiovigilance Lieu d’acquisition de l’IN JFH 12Oct2006 26 Infectiovigilance acquise dans l’établissement acquise hors de l’établissement soins à domicile indéterminé Présentation d' OSIRIS Présentation d' OSIRIS Type d’IN 27 JFH 12Oct2006 Infection nosocomiale due à un agent pathogène ayant un caractère particulier Epidémie (ou risque d’épidémie) d’infections nosocomiales Infection profonde sur prothèse ou liée aux procédures Décès paraissant lié à l’infection nosocomiale Présentation d' OSIRIS 28 7 Conclusion : OSIRIS = la fin d’une époque… Infectiovigilance • Gestionnaires d’événement : – Catherine DOIT – Jocelyne BELLIARD JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 29 JFH 12Oct2006 Présentation d' OSIRIS 30 Remerciements au Dr JM Guérin (CLIN/COVIRIS Lariboisière) pour les documents partagés. 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