Modifications récentes apportées aux gants médicaux en latex de

Exposé de position
Modifications récentes apportées aux
gants médicaux en latex de caoutchouc
naturel et comparaison avec les
matériaux synthétiques
Contexte
Les gants médicaux sont portés par les
professionnels de santé pour constituer un
écran qui prévienne la transmission de microorganismes de et vers les patients. Le latex
de caoutchouc naturel (LCN) est depuis de
nombreuses années utilisé comme le matériau
de fabrication de ces gants. Durant les
années 1990, la crainte de diverses maladies
transmissibles a entraîné une augmentation
spectaculaire de l’usage des gants en
LCN. Cet usage accru coïncida avec une
augmentation de la prévalence des réactions
allergiques aux gants de LCN au sein du milieu
médical. Cet aspect négatif des gants en LCN
a non seulement fait l’objet de plusieurs études
scientifiques, mais a aussi été largement
médiatisé. Par réaction à cette médiatisation
et aux demandes d’indemnisation, certains
hôpitaux ont tenté d’introduire une politique
consistant à bannir le LCN au profit de gants
en matériaux synthétiques. Cependant, dans
la plupart des cas, ce remplacement s’est
effectué sans tenir compte de l’ensemble des
facteurs impliqués, tels que la fonctionnalité
et les coûts des gants, et leurs répercussions
directes et environnementales. De plus,
la mise en évidence du problème de la
sensibilité au latex avait poussé les fabricants
à modifier leur processus de production des
gants en LCN et à appliquer des protocoles
de sensibilité au latex. Des gants non poudrés
ont ainsi notamment été introduits, et ce
type de changement a abouti à une réduction
considérable des taux de prévalence de
réactions allergiques au cours de ces
dernières années.
Trois types de réactions au LCN ont été
identifiés : les dermatites de contact irritantes,
qui ne sont pas induites par le système
immunitaire, les réactions allergiques de type
I, associées aux anticorps IgE, et les réactions
allergiques de type IV, dues aux irritants
chimiques [1]. Les dermatites irritantes et les
allergies de type IV peuvent être provoquées
par des gants composés de n’importe quel
matériau, tandis que les allergies de type I
sont des réactions spécifiques au LCN.
Prévalence des allergies au latex de caoutchouc naturel (LCN)
Allergie de type I au LCN
Des études menées dans le milieu médical à
la fin des années 1990 ont évalué l’incidence
des allergies au LCN à environ 20 % [2-4], voire
même plus selon certains rapports américains [5]. Cependant, dans de nombreux cas
répertoriés comme allergies au LCN, les
symptômes observés s’apparentent davantage à ceux de la dermatite de contact irritante ou d’une réaction de type IV aux irritants
chimiques. Si l’on se base exclusivement
sur le prick-test cutané, considéré comme
la méthode de référence absolue pour le
diagnostic des allergies de type I au LCN, la
prévalence de ce type de réaction tend à être
largement inférieure à celle de la dermatite
de contact [6].
Les études épidémiologiques réalisées à l’époque du pic de prévalence n’ont pas pu établir
de lien entre la sensibilisation apparente des
professionnels de santé et la durée d’exposition ou l’utilisation de LCN par rapport à des
gants sans LCN [7]. Si d’autres études ont
bien démontré une corrélation entre l’exposition au LCN et la prévalence d’allergies de
type I, cette dernière se limitait cependant
souvent à 1,5 %, même parmi le personnel
en charge de la production du latex et des
gants [8,9]. En outre, depuis 2001/2002, de
nombreux hôpitaux et certains pays (Finlande,
Allemagne, Royaume-Uni) ont adopté des politiques strictes imposant l’utilisation de gants
en LCN non poudrés. Ces mesures ont freiné
l’apparition de nouveaux cas de sensibilisation
et ont fortement réduit les taux de prévalence
des allergies de type I [10-14]. Dans les hôpitaux
qui ont mis en place une telle politique, la prévalence des allergies de type I au latex au sein
du personnel médical a été chiffrée à moins
de 1 % [15,16].
Les irritations cutanées et les dermatites de contact irritantes, qui n’engendrent pas de réaction immunitaire,
sont fréquemment confondues avec
les allergies spécifiques au LCN.
POINT CLÉ
Exposé de position
POINT CLÉ
L’utilisation de gants non poudrés
contenant peu d’allergènes a fortement réduit la prévalence des allergies
au LCN au sein du milieu médical.
Peu d’études se sont en revanche penchées
sur la prévalence des allergies au latex dans
le reste de la population. Les résultats de
groupes de contrôle examinés à titre de base
de comparaison ont indiqué que la prévalence des allergies de type I au LCN en Europe
occidentale tournait autour de 1 % [13,17,18].
Ce pourcentage est donc à présent très similaire à celui observé pour les professionnels de santé [7]. Précisons cependant que la
prévalence au sein de la population générale
est plus élevée dans certains groupes d’individus, et particulièrement ceux qui sont reconnus comme atopiques ou ont subi plusieurs
opérations avec des implants de matériaux
contenant du latex, comme les enfants atteints du spina bifida ou du syndrome de l’intestin court [17,19,20]. On sait également que les
individus allergiques à certains fruits, tels que
le kiwi, la banane et l’avocat, sont plus sujets
aux allergies au LCN [17,21]. En interrogeant les
patients sur leur profil allergique et leurs antécédents médicaux, on peut isoler ceux qui
sont susceptibles de développer des allergies
de type I au LCN et prendre les mesures adéquates.
Certaines études ont classé le potentiel allergique des gants en fonction de leur teneur
totale en protéines [22]. Il s’agit cependant là
d’un critère non spécifique, or, des antigènes
spécifiques de la classe de protéines connues
sous le nom d’hévéines ont été décelés dans
le LCN [23,24]. Les allergènes hévéines b 1, b 3,
b 5 et b 6.02 semblent les principaux agents
responsables des allergies de type I. Des taux
limites de ces allergènes peuvent être déterminés pour les gants en LCN au moyen d’analyses spécifiques. Les gants présentant des
niveaux inférieurs à cette limite sont considérés comme faiblement allergéniques [23]. Un
nouveau test, le FITkit® (Quattromed Ltd), est
actuellement en cours de développement.
Cette méthode d’analyse immunologique doit
permettre de déterminer les niveaux cliniquement acceptables de ces allergènes spécifiques dans les produits en LCN. Bien que les
premiers résultats révèlent une forte corrélation avec les méthodes de mesure du potentiel allergénique actuellement disponibles,
le test n’est pour l’instant disponible qu’à des
fins de recherche et non de diagnostic.
Le FITkit® est conçu pour déterminer les niveaux des antigènes hévéines spécifiques qui définissent le potentiel allergique des
produits en LCN.
POINT CLÉ
Effet du post-traitement sur la teneur en allergènes
7
Somme des 4 allergènes (μg/g)
6
5
4
3
2
1
0
Sortie de la chaîne
Diagramme I
Sortie du cylindre laveur
Sortie du séchoir
(non vieilli)
Sortie du séchoir
(vieilli)
Étapes du traitement des gants
POINT CLÉ
Les gants contenant de la caséine devraient être écartés afin d’éviter tout risque de réaction allergique à la caséine.
Signalons encore que de la caséine est utilisée dans certains gants comme agent de
liaison pour la gélification du latex. Les gants
contenant de la caséine peuvent également
provoquer des réactions allergiques et devraient donc être écartés afin de réduire le
risque allergique [25,26].
Les processus de fabrication des gants en
LCN actuels intégrant un rinçage en ligne et
des procédés de lavage à haute température
après traitement assurent une diminution
considérable de la teneur en allergènes à
chaque étape, comme illustré au schéma 1.
La mise au point de ces processus a permis
d’aboutir aujourd’hui à une très faible prévalence des allergies de type I [15,16].
Les politiques strictes adoptées par les
hôpitaux en matière de prévention des
allergies au latex ont permis d’aboutir
à de très faibles taux de prévalence.
POINT CLÉ
Exposé de position
Allergies de type IV aux produits chimiques
Outre les allergies de type I aux protéines
de LCN, les allergies de type IV aux produits
chimiques utilisés durant la fabrication, tels
que les agents de vulcanisation, doivent également être prises en considération. Les
tests épicutanés démontreront une réponse
à la fois aux allergènes spécifiques et aux
produits chimiques présents, attestant d’une
combinaison de réactions de type I et de
type IV. Certaines études ont indiqué un taux
de prévalence élevé parmi les professionnels
de santé, pouvant parfois être supérieur à
celui des allergies de type I aux protéines de
LCN [27-29]. Des chercheurs italiens ont ainsi
noté des symptômes cutanés chez 316 sujets sur un panel de 1294 professionnels
de santé. Ces symptômes correspondaient
dans 27 cas à une allergie de type I au LCN et
dans 31 cas à une réaction de type IV [28]. La
prévalence générale de réactions de type IV
parmi 2738 patients a été calculée à 1 % [30].
Comme pour les allergies de type I, un taux de
prévalence supérieur a été constaté chez les
patients atopiques ou eczémateux.
L’évolution de la prévalence des réactions de
type IV dans le temps n’a fait l’objet d’aucune
étude. Cependant, de la même manière que
les modifications apportées aux processus
de fabrication des gants en LCN ont permis
de réduire les allergies de type I, la quantité
de produits chimiques susceptibles de provoquer des réactions de type IV a elle aussi été
réduite. Concernant les gants synthétiques,
il convient encore de préciser que leur fabrication nécessite parfois des accélérateurs
chimiques et que certains contiennent aussi
des taux de produits chimiques pouvant induire des réactions de type IV [31].
Autres facteurs influençant le choix du type de gants
Intégrité de la protection
La première fonction d’un gant est de bloquer
efficacement le passage d’infections, que ce
soit du personnel soignant vers les patients
ou dans le sens inverse. La durabilité de
la protection a donc été étudiée. On a ainsi
comparé la performance de gants de chirurgie en LCN à celle des variantes sans latex
sous un protocole simulant la déformation [32].
Les gants en néoprène et en nitrile sans latex
ont démontré une performance comparable
à celle de leurs homologues en latex et représentent donc une alternative intéressante
aux gants en LCN pour les patients et les professionnels de santé allergiques. L’isoprène
s’est toutefois avéré moins performant que
le latex et que d’autres matériaux synthétiques. Testés sur leur résistance à l’abrasion,
les gants en LCN se sont révélés supérieurs
aux modèles en vinyle, mais inférieurs à ceux
en nitrile ou en néoprène [33]. En revanche, les
tests d’étanchéité et de pénétration virale
effectués après 10 mois à une température
de 40° C sur des gants en LCN, en nitrile et
en néoprène ont livré des résultats identiques
pour les trois matériaux. D’autres études ont
également observé des taux de perforation et
d’infiltration virale inférieurs chez les gants en
LCN par rapport aux gants en vinyle [14].
Coûts environnementaux et économiques
Le LCN est une ressource durable et renouvelable. De plus, l’arbre à caoutchouc dont il
est extrait absorberait chaque année quelque
363 millions de kg de dioxyde de carbone [34].
Contrairement au LCN, les matières premières utilisées pour les gants synthétiques
sont des dérivés du pétrole. Ces matières ne
sont donc pas renouvelables et leur coût augmente rapidement au fil du temps. L’énergie
consommée au cours du processus de production des matières premières est estimée
à 16 GJ par tonne dans le cas du LCN contre
108 à 174 GJ par tonne pour les matériaux
synthétiques [35]. D’autre part, le caoutchouc
et les produits en caoutchouc sont biodégradables par une combinaison de procédés
chimiques et biologiques, et certains microorganismes sont capables de dégrader les
gants en LCN [36]. De plus, lorsqu’ils sont incinérés, les gants en LCN ne produisent pas
d’émissions toxiques, au contraire des gants
synthétiques [14,37].
Conclusions
Le recours accru aux gants médicaux en latex dans les années 1990 a coïncidé avec
un accroissement du nombre de cas de
réactions allergiques répertoriés. Bien que
de nombreux rapports aient confondu irritation de contact et réponse immunitaire, la
mise en évidence du problème entraina des
changements des processus de production
et l’introduction de protocoles visant à minimiser les risques de sensibilité au latex. La
prévalence des réactions allergiques de type I
aux gants en LCN a largement baissé ces
dernières années et est actuellement évaluée à moins de 1 % au sein du personnel
médical, soit un taux proche de celui constaté
au niveau de l’ensemble de la population. Le
taux de prévalence est cependant plus élevé
dans certains groupes, tels que les individus
ayant subi de multiples expositions en bas
âge et ceux souffrant d’allergies à certains
fruits. Les réactions allergiques de type I
peuvent donc être en partie anticipées tant
chez les professionnels de santé que chez
les patients, par le biais d’un questionnement
adéquat. Des hévéines spécifiques ont été
identifiées comme substances allergéniques
dans le LCN, mais elles n’apparaissent qu’en
quantités infimes dans les gants modernes.
Certains produits chimiques utilisés durant
la fabrication des gants peuvent également
provoquer des allergies de type IV. De telles
réactions peuvent cependant aussi se produire avec des gants synthétiques, et ces taux
de produits chimiques sont progressivement
réduits. L’intégrité de la protection offerte par
les gants en LCN est au moins aussi bonne
que celle de la plupart des variantes synthétiques. Le latex est par ailleurs un produit naturel provenant d’une ressource renouvelable,
ce qui le rend meilleur pour l’environnement
que les matériaux synthétiques. Le latex reste
par conséquent un matériau de choix pour la
fabrication de gants et devrait continuer à
être utilisé.
Le latex reste un matériau de choix pour la fabrication de gants
POINT CLÉ
Exposé de position
Références
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
Cohen DE, Scheman A, Stewart L, et al. 1998 American Academy of Dermatology’s position paper on latex allergy. J Am Acad Dermatol 39: 98-106
Tarlo SM, Sussman GL, Holness DL. 1997 Latex sensitivity in dental students and staff: a cross-sectional study. J Allergy Clin Immunol 99: 396-401
Agarwal S, Gawkrodger DJ. 2002 Latex allergy: a health care problem of epidemic proportions. Eur J Dermatol 12: 311-315
Liss GM, Sussman GL, Deal K, et al. 1997 Latex allergy: epidemiological study of 1351 hospital workers. Occup Environ Med 54: 335-342
Hunt LW, Fransway AF, Reed CE, et al. 1995 An epidemic of occupational allergy to latex involving health care workers. J Occup Environ Med 37:
1204-1209
Hamilton RG, Peterson EL, Ownby DR. 2002 Clinical and laboratory-based methods in the diagnosis of natural rubber latex allergy. J Allergy Clin Immunol
110(Suppl 2): S47-S56
Garabrant DH, Schweitzer S. 2002 Epidemiology of latex sensitization and allergies in health care workers. J Allergy Clin Immunol 110(2 Suppl): S2-S95
Cullinan P, Brown R, Field A, et al. 2003 Latex allergy. A position paper of the British Society of Allergy and Clinical Immunology. Clin Exp Allergy 33:
1484-1499
Chaiear N, Sadhra S, Jones M, et al. 2001 Sensitisation to natural rubber latex: an epidemiological study of workers exposed during tapping and glove
manufacture in Thailand. Occup Environ Med 58: 386-391
Allmers H, Schmengler J, John SM. 2004 Decreasing incidence of occupational contact urticaria caused by natural rubber latex allergy in German health
care workers. J Allergy Clin Immunol 114: 347-351
Allmers H, Schmengler J, Skudlik C. 2002 Primary prevention of natural rubber latex allergy in the German health care system through education and
intervention. J Allergy Clin Immunol 110: 318-323
Hunt LW, Kelkar P, Reed CE, Yunginger JW. 2002 Management of occupational allergy to natural rubber latex in a medical center: the importance of
quantitative latex allergen measurement and objective follow-up. J Allergy Clin Immunol 110(2 Suppl): S96-S106
Bousquet J, Flahault A, Vandenplas O, et al. (2006). Natural rubber latex allergy among health care workers: a systematic review of the evidence. J Allerg
Clin Immunol 118: 447-454
Ranta PM, Owenby DR. 2004 A review of natural rubber latex allergy in health care workers. Clin Infect Dis 38: 252-256
Poole CJ, Nagendran V. 2001 Low prevalence of clinical latex allergy in UK health care workers: a cross-sectional study. Occup Med (Lond) 51: 510-512
Chowdhury MM, Statham BN. 2003 Natural rubber latex allergy in a health-care population in Wales. Br J Dermatol 148: 737-740
Turjanmaa K, Mäkinen-Kiljunen S. 2002 Latex allergy: prevalence, risk factors, and cross-reactivity. Methods 27: 10-14
Charous BL, Blanco C, Tario S, et al. 2002 Natural rubber latex allergy after 122 years: recommendations and perspectives. J Allergy Clin Immunol 109:
31-34
Ausili E, Tabacco F, Focarelli B, et al. 2007 Prevalence of latex allergy in spina bifida: genetic and environmental risk factors. Eur Rev Med Pharmacol Sci
11: 149-153
Mazon A, Solera E, Alentado N, et al. 2008 Frequent IgE sensitization to latex, cow’s milk, and egg in children with short bowel syndrome. Pediatr Allergy
Immunol 19: 180-183
Buss ZS, Kupek E, Frode TS. 2008 Screening for latex sensitization by questionnaire: diagnostic performance in health care workers. J Invest Allergol Clin
Immunol 18: 12-16
Heese A, Lacher U, Koch HU, et al. 1996 Update on the latex allergy topic. Hautarzt 47: 817-824
Palosuo T, Reinikka-Railo H, Kautiainen H, et al. 2007 Latex allergy: the sum quantity of four major allergens shows the allergenic potential of medical
gloves. Allergy 62: 781-786
Palosuo T, Lehto M, Kotovuori A, et al. 2007 Latex allergy: low prevalence of immunoglobulin E to highly purified proteins Hev b 2 and Hev b 13. Clin Exp
Allergy 37: 1502-1511
Ylitalo L, Mäkinen-Kiljunen S, Turjanmaa K, Palosuo T, Reunala T. 1999 Cow’s milk casein, a hidden allergen in natural rubber latex gloves. J Allergy Clin
Immunol 104: 177-180
Ishikawa T, Kohno M, Osuna H, Ikezawa Z. 2002 Father and child with milk allergy and positive reactions to latex gloves on prick and use testing. Contact
Dermatitis 47: 110-112
Miri S, Pourpak Z, Zarinara A, et al. 2007 Prevalence of type I allergy to natural rubber latex and type IV allergy to latex and rubber additives in operating
room staff with glove-related symptoms. Allergy Asthma Proc 28: 557-563
Nettis E, Assennato G, Ferrannini A, Tursi A. 2002 Type I allergy to natural rubber latex and type IV allergy to rubber chemicals in health care workers
with glove-related skin symptoms. Clin Exp Allergy 32: 441-447
Clayton TH, Wilkinson SM. 2005 Contact dermatoses in healthcare workers: reduction in type I latex allergy in a UK centre. Clin Exp Dermatol 30:
221-225
Sommer S, Wilkinson SM, Beck MH, et al. 2002 Type IV hypersensitivity reactions to natural rubber latex: results of a multicentre study. Br J Dermatol
146: 114-117
Aalto-Korte K, Ackermann L, Henriks-Eckerman ML, et al. 2007 1,2-benzisothiazolin-3-one in disposable polyvinyl chloride gloves for medical use. Contact
Dermatitis 57: 365-370
Korniewicz DM, El-Masri MM, Broyles JM, et al. 2003 A laboratory-based study to assess the performance of surgical gloves. AORN J 77: 772-779
Walsh DL, Schwerin MR, Kisielewski RW, et al. 2004 Abrasion resistance of medical glove materials. J Biomed Mater Res B Appl Biomater 68: 81-87
Lai Pin Fah. Benefits versus the risk of using natural rubber latex gloves. www.lgm.gov.my/latex_allergy/lpf.html
Rahaman WA. 1994 Natural rubber as a green commodity. Rubber Dev 47: 13-16
Berekaa MM, Linos A, Reichelt R, et al. 2000 Effect of pretreatment of rubber material on its biodegradability by various rubber degrading bacteria.
FEMS Microbiol Lett 184: 199-206
Yip E, Cacioli P. 2002 The manufacture of gloves from natural rubber latex. J Allergy Clin Immunol 110(2 Suppl): S3-S14