EHEST AnAlySiS of 2000 – 2005 EuropEAn HElicopTEr AccidEnTS

Transcription

FR
FINAL REPORt 2010
EHEST
AnAlySiS
of 2000 – 2005
EuropEAn
HElicopTEr
AccidEnTS
2 >> Final Report
RAPPORT FINAL
Analyse par l'EHEST des accidents d'hélicoptères de 2000 à 2005
Table des matières Résumé
1.0 European Helicopter Safety Team
(Équipe européenne pour la sécurité hélicoptères)
1.1 Présentation générale: ESSI et IHST
1.2 Description du processus
1.3 European Helicopter Safety Analysis Team (Équipe européenne d'analyse de la sécurité
hélicoptères)
1.4 European Helicopter Safety Implementation Team (Équipe européenne de mise en œuvre de la
sécurité hélicoptères)
2.0 Données historiques pour la zone Europe
3.0 Méthodologie d'analyse
3.1
3.2
3.3
3.4
Introduction
Déclarations de problèmes standard
HFACS
Recommandations d'intervention
4.0 Résultats de l'analyse
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
Champ d’application
Données factuelles
Identification des facteurs – tous accidents
Identification des facteurs – par type d'opération
Recommandations d'intervention
5.0 Plans d'action et autres mesures
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur les opérations et les SGS
Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur la formation
Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur la réglementation
Sous-groupe de communication de l'EHEST
Boîtes à outils de l'IHST
6.0 Remarques de conclusion et marche à suivre
Annexe 1: Bibliographie
Annexe 2: Acronymes
Annexe 3: Liste des illustrations et tableaux
Résumé
L'Initiative européenne de sécurité stratégique (ESSI - European Strategic
Safety Initiative) est un programme développé sur dix ans et initié en 2006
en vue d'améliorer la sécurité aérienne en Europe et pour les citoyens
européens du monde entier. L'ESSI est un partenariat fondé sur le
volontariat entre l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), les
autorités aéronautiques nationales européennes, les constructeurs, les
exploitants, les syndicats, les organismes de recherche et la communauté
de l'aviation générale. À ce jour, plus de 150 organisations ont participé à
cette initiative.
Le principe fondamental consiste à améliorer la sécurité aérienne en complétant les mesures
réglementaires par une promotion et un engagement volontaires en faveur d'une amélioration
rentable de la sécurité. L'analyse des données des événements, la coordination avec d'autres
initiatives de sécurité et la mise en œuvre de plans d'action rentables sont les outils utilisés pour
atteindre les objectifs de sécurité spécifiques.
L'ESSI comporte trois composantes: l'équipe européenne pour la sécurité de l'aviation commerciale
(ECAST - European Commercial Aviation Safety Team), qui est l'équivalent européen de la CAST aux
États-Unis; l'équipe européenne pour la sécurité de l'aviation générale (EGAST - European General
Aviation Safety Team) et l'équipe européenne pour la sécurité hélicoptères (EHEST - European
Helicopter Safety Team).
L'EHEST est également la composante européenne de l'équipe internationale pour la sécurité en
hélicoptère (IHST - International Helicopter Safety Team). L'IHST a été créée pour former une
importante initiative d'amélioration de la sécurité en hélicoptère dans le monde entier. Elle
représente l'effort commun fourni par les gouvernements et le secteur en vue de réduire le nombre
d'accidents d'hélicoptères de 80 % au cours de la décennie qui prendra fin en 2016. L'EHEST a
adopté cet objectif de l'IHST pour l'Europe.
Afin d'atteindre cet objectif, l'IHST a adopté et adapté un processus initialement élaboré par l'équipe
américaine pour la sécurité de l'aviation commerciale (US CAST - United States Commercial Aviation
Safety Team). La CAST a pour stratégie d'accroître considérablement la sécurité publique en
adoptant une méthodologie, intégrée et guidée par les données, de réduction du risque de décès en
situation de transport aérien commercial à voilures fixes. Ce processus implique le développement
d'améliorations de la sécurité et de plans d'action fondés sur l'examen des données issues des
événements. La mise en application de ce processus au sein de la communauté du transport à
voilures fixes a produit des avantages considérables en termes de sécurité.
Au sein même de la structure IHST/EHEST, deux groupes de travail principaux ont été créés pour
prendre en charge les différentes étapes du processus: une équipe d'analyse (l'EHSAT pour
l'Europe) et une équipe de mise en œuvre (l'EHSIT pour l'Europe).
L'équipe européenne d'analyse de la sécurité hélicoptères (EHSAT) analyse les rapports d'enquête
sur les accidents et, à partir de cette analyse, identifie des suggestions d'amélioration de la sécurité.
Des équipes régionales de l'EHSAT ont été formées en Finlande, en France, en Allemagne, en
Hongrie, en Irlande, en Italie, aux Pays-Bas, en Norvège, en Espagne, en Suède, en Suisse et au
Royaume-Uni. Selon les estimations, ces États représentent plus de 90 % des hélicoptères
immatriculés en Europe. Les résultats des analyses réalisées par les différentes équipes régionales
sont regroupés au niveau européen. Il s’agit d’une initiative unique en son genre, visant à rédiger
une analyse à l'échelle européenne des accidents d’hélicoptères.
L'analyse de l'EHSAT vient consolider l'analyse des données sur les accidents d'hélicoptères
recueillies à l'échelle européenne. La méthodologie d'analyse est décrite au chapitre 3. Le chapitre
4 présente les résultats obtenus pour les 311 accidents d'hélicoptères survenus sur la période 2000
1
– 2005 et analysés à ce jour. Cet ensemble de données s'applique aux accidents survenus dans un
État membre de l'AESA et pour lesquels un rapport d'enquête final a été émis par le Bureau
d'enquête sur les accidents (AIB - Accident Investigation Board).
Sur l'ensemble des accidents analysés: 140 concernent des opérations d'aviation générale; 103
concernent des opérations de travail aérien; 59 concernent des opérations de transport aérien
commercial et 9 concernent des vols d'État. La plupart des accidents analysés par l'EHSAT se sont
produits pendant la phase en route du vol.
L'analyse des accidents a pour objet d'identifier tous les facteurs, décisifs ou concourants, ayant
joué un rôle dans l'accident. Les facteurs sont codés selon deux taxonomies: les déclarations de
problèmes standard (SPS - Standard Problem Statements) et le système de classification et
d'analyse des facteurs humains (HFACS - Human Factors Analysis and Classification System).
Les trois principales déclarations de problèmes standard identifiées étaient les
suivantes:
•
•
•
Jugement et actions du pilote
Gestion et culture de la sécurité
Tâches au sol
1
selon la définition donnée par l'OACI dans son annexe 13 «Enquête sur les accidents et incidents d'aviation». Le recours à la taxonomie du HFACS par l'EHSAT a fourni un angle de vue complémentaire sur les
facteurs humains. Sur 78 % des accidents, au moins un facteur HFACS a été identifié. Dans la
plupart des accidents, des actes dangereux ou des conditions propices aux actes dangereux ont été
identifiés. Dans un nombre limité de rapports, l'exercice d'une influence de contrôle ou d'ordre
organisationnel a été identifié. La possibilité d'identifier ces facteurs varie considérablement en
fonction de l'enquête sur les accidents réalisée et des données disponibles sur les accidents.
En ce qui concerne les taxonomies SPS et HFACS, différents modèles d'accident ont été observés
pour le transport aérien commercial, le travail aérien et l'aviation générale. La section 4.4 fournit un
aperçu des facteurs pour les différents types d'opérations identifiés au niveau inférieur de la
taxonomie.
La majorité des recommandations d'intervention (IR) ont été identifiées dans les trois
domaines suivants:
•
•
•
Opérations en vol et Gestion et culture de la sécurité
Formation/enseignement
Réglementation/Normes/Directives
L'équipe européenne de mise en œuvre de la sécurité hélicoptères (EHSIT) a été créée en février
2009. Cette équipe utilise l'analyse des accidents et les recommandations d'intervention émises par
l'EHSAT pour élaborer des stratégies et des plans d'action d'amélioration de la sécurité.
En 2009, l'EHSIT a défini un processus d'agrégation, de regroupement et de hiérarchisation des
recommandations d'intervention émises par l'EHSAT et a également défini des stratégies et des
plans d'action de sécurité. Pour répondre aux catégories supérieures de recommandation
d'intervention identifiées par l'EHSAT, l'EHSIT a créé trois équipes de spécialistes chargés des
opérations et des SGS, de la formation et de la réglementation. Ces équipes de l'EHSIT sont
actuellement occupées à élaborer des plans d'action détaillés en vue de produire des documents
d'orientation et des outils utilisables pour réduire le nombre d'accidents en Europe.
L'EHSAT poursuivra son analyse des accidents afin de surveiller les éventuelles évolutions des
scénarios d'accident. Cette équipe participera également à l'évaluation des résultats et de
l'efficacité des améliorations de la sécurité.
1. European Helicopter Safety Team
(Équipe européenne pour la sécurité
hélicoptères)
1.1 Présentation générale: ESSI et IHST
L'Initiative européenne de sécurité stratégique (ESSI - European Strategic Safety
Initiative) est un programme développé sur dix ans et initié en 2006 en vue d'améliorer la
sécurité aérienne pour les citoyens européens. L'ESSI est un partenariat entre l'Agence
européenne de la sécurité aérienne (AESA), les autorités aéronautiques nationales
européennes, les constructeurs, les exploitants, les syndicats, les organismes de
recherche, les opérateurs militaires et la communauté de l'aviation générale.
Actuellement, plus de 150 organisations participent à cette initiative.
Le principe fondamental consiste à améliorer la sécurité aérienne en complétant les
mesures réglementaires moyennant une promotion et un engagement volontaires en
faveur d'une amélioration rentable de la sécurité. L'analyse des données des événements,
la coordination avec d'autres initiatives de sécurité et la mise en œuvre de plans d'action
rentables sont les outils utilisés pour atteindre les objectifs de sécurité spécifiques.
L'ESSI comporte trois composantes: l'équipe européenne pour la sécurité de l'aviation
commerciale (ECAST - European Commercial Aviation Safety Team), qui est l'équivalent
européen de la CAST aux États-Unis, l'équipe européenne pour la sécurité de l'aviation
générale (EGAST - European General Aviation Safety Team) et l'équipe européenne pour
la sécurité hélicoptères (EHEST - European Helicopter Safety Team).
L'EHEST rassemble un éventail de parties prenantes civiles ainsi que quelques opérateurs
militaires répartis dans toute l'Europe [réf.1-5]. L'EHEST compte plus de 75 organisations
2
participantes. Une liste des participants est disponible sur le site web de l'ESSI/EHEST .
L'équipe prend en charge l'intégralité des opérations civiles en hélicoptères de la zone
Europe, du transport aérien commercial à l'aviation générale.
L'EHEST est également la composante européenne de l'équipe internationale pour la
3
sécurité en hélicoptère (IHST - International Helicopter Safety Team) . L'IHST a été créée
pour former une importante initiative d'amélioration de la sécurité en hélicoptère dans le
monde entier. Elle représente l'effort commun fourni par les gouvernements et le secteur
en vue de réduire le nombre d'accidents d'hélicoptère de 80 % d'ici 2016. L'EHEST s'est
engagée à atteindre cet objectif de l'IHST en mettant un accent particulier sur la sécurité
européenne.
2
3
http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html http://www.IHST.org/
L'IHST comporte un comité exécutif composé des représentants de l'Administration
fédérale de l'aviation des États-Unis d'Amérique (FAA - United States Federal Aviation
Administration), de l'Helicopter Association International (HAI), de l'American Helicopter
Society International (AHS), de Transport Canada (TCCA), de l'Helicopter Association of
Canada (HAC), de l'Agence européenne de la sécurité aérienne (AESA), de la nouvelle
Association européenne des hélicoptères (EHA - European Helicopter Association) et de
plusieurs autres partenaires du secteur.
Jusqu'à présent, des équipes régionales ont été mises en place aux États-Unis, en Europe,
au Canada, en Inde, au Brésil, dans les États membres du Conseil de coopération du Golfe
(CCG) et en Australie. En parallèle, l'IHST cherche à se développer davantage à l'échelle
internationale.
1.2 Description du processus
Afin d'atteindre l'objectif de 80 % de réduction du nombre d'accidents d'hélicoptères civils, l'IHST a
adopté et adapté un processus initialement élaboré par l'équipe américaine pour la sécurité de
l'aviation commerciale (US CAST - United States Commercial Aviation Safety Team). La CAST a pour
stratégie d'accroître considérablement la sécurité publique en adoptant une méthodologie intégrée
et guidée par les données visant à réduire le risque de décès en situation de transport aérien
commercial à bord d'appareils à voilures fixes.
Ce processus implique le recours à une méthodologie guidée par les données au moyen de laquelle,
sur la base d'un examen des données issues des événements, des améliorations et des plans
d'action sont élaborés. Voir l'illustration 1. Ces améliorations peuvent concerner à la fois les
autorités régulatrices et les acteurs du secteur et doivent être mises en œuvre par les organisations
participantes. Il convient d'évaluer le niveau de mise en œuvre effective ainsi que les effets afin de
vérifier que des mesures efficaces ont été mises en place.
Au sein même de la structure IHST/EHEST, deux groupes de travail principaux ont été créés pour
prendre en charge les différentes étapes du processus: une équipe d'analyse (l'EHSAT pour
l'Europe) et une équipe de mise en œuvre (l'EHSIT pour l'Europe).
1.3 European Helicopter Safety Analysis Team
(Équipe européenne d'analyse de la sécurité
hélicoptères)
L'équipe européenne d'analyse de la sécurité hélicoptères (EHSAT) analyse les rapports
d'enquête sur les accidents et, à partir de cette analyse, identifie des suggestions d'amélioration
de la sécurité. Afin de résoudre le problème de la multiplicité des langues dans les rapports
d’accidents et de prendre en compte les caractéristiques régionales, des équipes régionales de
l'EHSAT ont été formées en Finlande, en France, en Allemagne, en Hongrie, en Irlande, en Italie,
aux Pays-Bas, en Norvège, en Espagne, en Suède, en Suisse et au Royaume-Uni. Un rapport
préliminaire de l'EHSAT sur l'analyse des accidents d'hélicoptères a été publié par l'Office des
publications de l'Union européenne et reposait sur des données initialement présentées lors d'une
conférence donnée par l'EHEST au Portugal en octobre 2008. [réf.6]
Selon les estimations, ces États représentent plus de 90 % des hélicoptères immatriculés en
Europe. L'analyse des différentes équipes régionales est consolidée à l'échelle européenne par
l'équipe clé de l'EHSAT composée de tous les Chefs d'équipe régionaux et de l'AESA. Il s’agit d’une
initiative unique en son genre, visant à rédiger une analyse à l'échelle européenne des accidents
d’hélicoptères. L'EHSAT participera également à l'évaluation des résultats et de l'efficacité des
améliorations de la sécurité développées dans le cadre de cette initiative.
Des précisions concernant les résultats de l'analyse de l'EHSAT sont fournies au chapitre 4.
Quelques organismes d'État, comme par exemple le corps militaire, ont fait partie de certaines
équipes régionales de l'EHSAT ou procèdent actuellement à une analyse individuelle à l'aide de la
méthodologie de l'EHSAT. L'implication de ces organismes au sein de l'EHEST est accueillie
chaleureusement dans la mesure où il peut exister des similitudes entre les problèmes liés à la
sécurité des vols en hélicoptère.
1.4 European Helicopter Safety Implementation
Team (Équipe européenne de mise en œuvre de la
sécurité hélicoptères)
2009. Cette équipe utilise l'analyse des accidents et les recommandations d'intervention émises
par l'EHSAT pour élaborer des stratégies et des plans d'action d'amélioration de la sécurité. Outre
la création d'équipes de spécialistes pour la gestion de sujets importants, l'EHSIT exploite
également la même organisation régionale que l'EHSAT car: les relations entre les partenaires
sont déjà instaurées; les équipes connaissent bien le contexte local; et des plans d'action seront
finalement mis en œuvre à l'échelle locale afin de prendre en compte les différences linguistiques
et autres variables. Des précisions concernant les activités de l'EHSIT sont fournies au chapitre 5.
ILLUSTRATION 1:
Examen des
événements
PROCESSUS GUIDE PAR LES DONNEES ADAPTE D'APRES LE MODELE DE L'US CAST.
Élaboration
de plans
d'action de sécurité Mise en œuvre
des plans
d'action de sécurité Surveillance
Illustration 1 ‐ Processus guidé par les données adapté d'après le modèle de la CAST 2. Données historiques pour la zone
Europe 4
En Europe , les hélicoptères sont utilisés dans une large diversité d'opérations et de régions
— des activités menées au large de la mer du Nord au survol de montagne, des services
médicaux d'urgence aux opérations de lutte contre les incendies, et de l'entraînement aux
vols de plaisance.
Pour 2008, il a été estimé qu'environ 6 800 hélicoptères étaient alors immatriculés en Europe
5
pour un usage civil . Aucune donnée fiable concernant les heures de vol n'est disponible pour
tous les hélicoptères immatriculés en Europe. Toutefois, pour l'année 2008, un total de
1,7 millions d'heures de vol et de 4,7 millions d'atterrissages a été estimé pour les hélicoptères
6
à turbine, à usage civil et immatriculés en Europe .
Les données recueillies pour établir le rapport annuel sur la sécurité de l'AESA [réf. 7]
fournissent une indication quant au nombre d'accidents d'hélicoptères survenus en Europe.
L'illustration 2 présente le nombre d'accidents mortels d'hélicoptères lourds survenus dans le
monde en conditions de transport aérien commercial pour les hélicoptères pilotés par des
exploitants immatriculés dans un État membre de l'AESA et des exploitants immatriculés dans
un pays tiers. Les données relatives aux accidents d'hélicoptères légers sont présentées dans
les tableaux 1 et 2.
4
5
6
Dans le présent rapport, l'Europe (ci-après dénommée les «États membres de l'AESA») renvoie
aux 27 États membres de l’Union européenne ainsi que l’Islande, le Liechtenstein, la Norvège
et la Suisse.
Source: entrepôt de données HeliCAS et AESA
Source: entrepôt de données NLR et AESA
ILLUSTRATION 2:
ACCIDENTS MORTELS SURVENUS EN CONDITIONS DE TRANSPORT AERIEN COMMERCIAL
DANS LE MONDE - HELICOPTERES IMMATRICULES DANS DES EM DE L'AESA ET DANS DES
PAYS TIERS, MASSE MAXIMALE AU DECOLLAGE SUPERIEURE A 2 250 KG
Fatal accidents EASA MS operators
Fatal accidents third country operators
Third country operators 3-years average
EASA LS operators 3-year average
NUMBER OF FATAL ACCIDENTS
Accidents mortels - opérateurs EM AESA
Accidents mortels - opérateurs étrangers
Opérateurs étrangers - moyenne sur 3 ans
Opérateurs EM AESA - moyenne sur 3 ans
NOMBRE D’ACCIDENTS MORTELS
3. Méthodologie d'analyse
L'EHSAT s'engage à faire en sorte que l'analyse réalisée en Europe soit compatible avec les travaux
menés par d'autres équipes d'analyse réparties dans le monde entier, de sorte que les résultats de
l'analyse puissent être rassemblés à l'échelle mondiale. Par conséquent, cette méthodologie
provient en majeure partie du travail réalisé par l'équipe conjointe d'analyse de la sécurité
hélicoptères aux États-Unis (US JHSAT - Joint Helicopter Safety Analysis Team in the United States)
[réf.8], qui a elle-même adapté aux hélicoptères la méthodologie initialement élaborée à la fin des
années 1990 par l'US CAST pour analyser les accidents de transport aérien commercial à voilures
fixes.
3.1 Introduction
L'analyse des accidents de l'EHSAT, réalisée par les équipes régionales de l'EHSAT, repose sur une
méthode normalisée qui inclut le recours à des taxonomies définies et le jugement d'experts. Cette
analyse avait pour objet d'identifier tous les facteurs, décisifs ou concourants, ayant joué un rôle
dans l'accident.
Afin de ne pas interférer avec les enquêtes sur les accidents en cours et de garantir la
correspondance entre les données analysées et les critères stipulés dans l'annexe 13 de l'OACI,
seuls les accidents accompagnés d'un rapport d'enquête final émis par des AIB ont été analysés.
L'analyse de tous les aspects d'un accident exige un ensemble diversifié et équilibré de
compétences. Aussi, il a été convenu que chaque équipe d'analyse de l'EHSAT se composerait de
membres formant un panel de compétences homogène et réunissant des représentants assortis
d'expériences différentes.
La première étape de l'analyse EHSAT consiste à recueillir des informations factuelles concernant
l'accident, comme par exemple la date, l'État dans lequel l'accident s'est produit, l'immatriculation
de l'appareil, la marque et le modèle de l'hélicoptère, le type d'opération, les dommages subis par
l'appareil, le niveau de blessures, la phase de vol, les conditions météorologiques et l'expérience de
vol de l'équipage. L'EHSAT a mis en place la taxonomie ADREP 2000 de l'OACI pour recueillir ces
informations à des fins de normalisation et d'échange d'informations avec le système ECCAIRS7 .
L'équipe d'analyse identifie ensuite tous les facteurs ayant joué un rôle dans l'accident. Ce
processus sert à identifier tous les facteurs, sans se limiter à la cause principale. Il inclut également
les facteurs éventuellement apparus plusieurs heures, jours, voire plusieurs semaines avant
l'accident. Ces facteurs sont codés selon deux taxonomies normalisées. Le recours aux codes
normalisés facilite le regroupement des accidents et l'analyse statistique. Deux taxonomies
complémentaires ont été utilisées: les déclarations de problèmes standard et le modèle HFACS,
décrits dans les sections suivantes.
7
ECCAIRS signifie European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems
(Centre européen de coordination des systèmes de compte-rendu d'accidents et d'incidents).
Le système de compte-rendu ECCAIRS comporte diverses applications qui, ensemble, forment
un ensemble de produits qui permettent aux organismes de créer, d'entretenir et de déployer
un répertoire des rapports d'accidents et d'incidents. L'ECCAIRS est utilisé par de nombreux
NAA et AIB d'Europe et d'ailleurs. 3.2 Déclarations de problèmes standard
La taxonomie des déclarations de problèmes standard (SPS) héritée de l'IHST/US JHSAT comporte
plus de 400 codes dans 14 domaines différents. Cette structure est constituée de trois niveaux: le
premier niveau identifie le principal domaine de la SPS. Les catégories de niveau 1 sont les
suivantes: tâches au sol, gestion de la sécurité, entretien, infrastructure, jugement et actions du
pilote, communications, perception de la situation du pilote, panne de pièce/système, risque de la
mission, survie après écrasement, problèmes de données, personnel au sol, réglementation et
conception d'aéronef. Les deuxième et troisième niveaux entrent davantage dans les détails.
L'illustration 3 présente un exemple de traduction de l'analyse en un code SPS sur trois niveaux. Un
seul facteur identifié lors de l'accident peut être codé moyennant plusieurs SPS, le cas échéant.
ILLUSTRATION 3:
EXEMPLE DE DECLARATION DE PROBLEME STANDARD
Analyses/Whg/Facteurs concourants
N° SPS
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Le commandant de bord a pénétré dans
des IMC par inadvertance et s'est
probablement trouvé désorienté dans
l'espace
701005
Perception de
la situation du
pilote
Visibilité/Conditions
météorologiques
Entrée en IMC
par
inadvertance
3.3 HFACS
Afin d'aborder les facteurs humains de manière structurée, l'EHSAT a également introduit un
deuxième système de taxonomie et de classification: le système d'analyse et de classification des
facteurs humains (HFACS). Le HFACS a été élaboré à partir du concept de pannes latentes et actives
développé par J. Reason [réf.9-10]. Le modèle HFACS décrit l'erreur humaine selon quatre niveaux:
influences d'ordre organisationnel, contrôle dangereux, conditions propices aux actes dangereux et
actes dangereux commis par les opérateurs (par exemple, les membres d'équipage, les techniciens
de maintenance, les contrôleurs de la circulation aérienne, etc.), voir l'illustration 4. Ce système de
classification contient plus de 170 codes dans ces quatre domaines principaux. Outre la fourniture
de précisions supplémentaires concernant les facteurs humains, il encourage l'analyse à identifier
non seulement l'erreur humaine commise par un opérateur, mais également à rechercher les
facteurs de gestion et d'organisation sous-jacents. Un exemple de codage HFACS est fourni dans
l'illustration 5.
En outre, l'extension de maintenance du système HFACS (HFACS ME) a été proposée pour les
facteurs humains liés à la maintenance du code. HFACS ME est un système de codage HFACS adapté
à la maintenance et élaboré par le centre de sécurité maritime des États-Unis (US Naval Safety
Center). Ce système comporte les catégories principales suivantes (locales comme distantes): actes
des techniciens de maintenance, conditions des techniciens de maintenance, conditions de travail et
conditions de gestion.
3.4 Recommandations d'intervention
La dernière étape d'analyse consiste à identifier les recommandations d'intervention (IR) pour tous
les facteurs (SPS et HFACS) identifiés lors des étapes précédentes. Les IR visent à prévenir la
reproduction de ces facteurs, directement ou indirectement impliqués. Une ou plusieurs IR peuvent
être formulées pour chaque facteur SPS ou HFACS.
Les IR sont générées librement et formatées sous forme de texte libre, à l'aide des diverses
compétences disponibles au sein de l'équipe d'analyse et de la créativité de ses membres. Un
tableau d'aide spécifique a été créé pour inviter les équipes d'analyse à parcourir toutes les phases
de vol et à cibler divers aspects des IR tels que les réglementations, la conception et autres facteurs
techniques (par exemple, le poids et l'équilibre), la certification, les opérations; les procédures, la
dotation en personnel, les qualifications, l'octroi de licences et la formation, les conditions
météorologiques, les vents, les turbulences et autres facteurs environnementaux, les facteurs liés à
l'environnement de travail, la charge de travail, la fatigue, les comportements, la culture nationale,
régionale, d'entreprise et professionnelle ainsi que d'autres facteurs humains, la production, les
facteurs commerciaux et de marché, la gestion, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) et la
culture de la sécurité, ainsi que les aspects relatifs aux enquêtes sur les accidents.
ILLUSTRATION 4:
STRUCTURE DU MODELE HFACS
ORGANISATIONAL INFLUENCES
INFLUENCES D'ORDRE ORGANISATIONNEL
UNSAFE SUPERVISION
CONTROLE DANGEREUX
PRECONDITIONS FOR UNSAFE ACTS
CONDITIONS PROPICES AUX ACTES DANGEREUX
UNSAFE ACTS
ACTES DANGEREUX
ILLUSTRATION 5:
EXEMPLE D'APPLICATION DU CODE HFACS
N° HFACS
Analyses/Whg/Facteurs
concourants
Le commandant de bord a pénétré
dans des IMC par inadvertance et
s'est probablement trouvé
désorienté dans l'espace
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
5305100
Conditions
préalables - état
des individus
Facteurs de
perception
Désorientation
dans l'espace 3
Handicapant
5001040
Actes
dangereux –
Erreur
Supervision
Erreurs de
compétence
Excès de
contrôle/Contrôle
insuffisant
Problème
d'entraînement
local/Programmes
Évaluation des
risques associés
aux programmes
et politiques
5501030
5603020
Influences
d'ordre
organisationnel
Supervision
inappropriée
Processus
organisationnel
Enfin, les IR sont classées par catégorie afin de permettre un regroupement des résultats.
L'illustration 6 présente un exemple de recommandation d'intervention.
Afin d'aider l'équipe de mise en œuvre, et par là le secteur et les autorités, à déterminer la meilleure
marche à suivre, tous les facteurs codés (SPS et HFACS) sont notés en fonction de leur validité et de
leur importance, et les IR sont notées en fonction de leur capacité et de leur utilisation. La validité
varie en fonction du niveau, de la qualité et de la vraisemblance des données et des informations
disponibles dans le rapport d'événement. Les facteurs associés à des événements hypothétiques
non étayés par des données probantes dans les rapports d'accident se voient attribuer une faible
note de validité. L'importance correspond à l'évaluation de l'importance du facteur identifié dans la
chaîne de facteurs décisifs de l'événement. La capacité correspond à la possibilité pour une IR
d'atténuer le problème ou le facteur concourant d'un événement, à condition qu'elle produise l'effet
escompté. L'utilisation correspond à l'évaluation du degré de certitude concernant l'utilisation de
cette intervention et la production par celle-ci de l'effet escompté, en considération du scénario
d'accident donné.
Les analyses des accidents fournies par toutes les équipes régionales sont alors regroupées afin de
produire un profil à l'échelle européenne. Enfin, les résultats de l'analyse sont communiqués à
l'équipe de mise en œuvre, l'EHSIT. Les considérations économiques, entres autres, sont intégrées
au processus de travail de l'EHSIT afin d'opter pour la meilleure marche à suivre et d'élaborer des
plans d'action d'amélioration de la sécurité adaptés et efficaces.
ILLUSTRATION 6:
EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS D'INTERVENTION
Recommandation d'intervention
Recommandation d'intervention
[texte libre]
[codée en
catégorie]
Tous les tests de vol avec contrôle régulier
exécutés par l'opérateur doivent comprendre la
capacité du pilote à piloter par seule référence
aux instruments de vol.
Les réglementations doivent évoquer les risques
que présente un vol dans un environnement
visuel difficile (DVE - Degraded Visual
Environment)
Réglementation
fonction
du
niveau
de
4. Résultats de l'analyse
Ce chapitre présente les résultats de l'analyse menée par l'EHSAT.
4.1 Champ d’application
Le champ d'application de l'EHSAT est initialement limité aux éléments suivants:



Accidents (définition fournie dans l'annexe 13 de l'OACI) signalés par les bureaux d'enquête
sur les accidents (AIB), lorsqu'un rapport final est disponible,
Date de l'événement comprise entre le 1er janvier 2000 et le 31 décembre 2005,
État d'occurrence situé en Europe.
L'ensemble de données final analysé
312 hélicoptères (état au 31 mars 2010).
par
l'EHSAT
comporte
311
accidents
impliquant
Des accidents supplémentaires survenus en dehors de la période comprise entre 2000 et 2005 ont
été analysés par certains États. Si elles ne sont pas incluses dans l'analyse présentée dans les
sections 4.2 à 4.4, ces données ont été intégrées aux exercices de regroupement des
recommandations d'intervention exécutés par les équipes de spécialistes et présentés dans la
section 4.5.
4.2 Données factuelles
Dans l'ensemble de données relatif aux accidents, la catégorie la plus importante correspondait aux
accidents concernant des opérations d'aviation générale (voir l'illustration 7). Une proportion
relativement importante d'accidents mortels a été analysée (voir l'illustration 8). Tel est
probablement le résultat de la disponibilité de nombreux rapports d'accidents portant sur des
accidents mortels. En raison du nombre limité de vols d'État analysés, cette catégorie de vol ne fera
pas l'objet d'une étude séparée dans le présent rapport.
ILLUSTRATION 7:
REPARTITION DES TYPES D'OPERATION DANS L'ENSEMBLE DE DONNEES RELATIF
AUX ACCIDENTS
State Flights Commercial
Air Transport
Aerial Work
General Aviation
ILLUSTRATION 8:
Vols d’État
Transport aérien commercial
Travail aérien
Aviation générale
REPARTITION DES NIVEAUX DE BLESSURES DANS L'ENSEMBLE DE DONNEES RELATIF
AUX ACCIDENTS
Serious
Minor
Fatal
None
Grave
Mineure
Mortelle
Aucune
La plupart des accidents, 28 %, se sont produits pendant la phase en route du vol (voir
l'illustration 9). Lorsque l'on s'intéresse uniquement aux accidents mortels, on constate
que 67 % d'entre eux se sont produits pendant la phase en route. De manière générale,
pendant la phase en route, la durée de vol à grande vitesse est plus importante et, par
conséquent, la quantité d'énergie disponible est également plus importante.
4.3 Identification des facteurs – tous accidents
L'analyse des accidents a pour objet d'identifier tous les facteurs, décisifs ou
concourants, ayant joué un rôle dans l'accident. Les facteurs sont codés au moyen des
deux taxonomies décrites dans les sections 3.2 et 3.3: les déclarations de problèmes
standard (SPS - Standard Problem Statements) et le système de classification et
d'analyse des facteurs humains (HFACS - Human Factors Analysis and Classification
System).
4.3.1 Déclarations de problèmes standard
En ce qui concerne les accidents inclus dans l'ensemble de données, un total de
1 836 déclarations de problèmes standard a été enregistré.
L'ordre de classification des catégories de SPS apparaît généralement cohérent par
rapport au nombre de décès (non présenté dans l'illustration).
Le domaine identifié dans près de 70 % des accidents répertoriés dans cet ensemble de
données est «jugement et actions du pilote» (voir l'illustration 10). Cette catégorie inclut
les facteurs liés aux prises de décision du pilote, à un profil de vol dangereux, aux
procédures d'atterrissage, à la mise en œuvre des procédures, à la gestion des ressources
d'équipage et aux facteurs humains tels que les erreurs d'étourderie et de jugement
perceptif. Le deuxième domaine le plus souvent identifié (52 % des accidents) est «culture
et gestion de la sécurité». Cette catégorie inclut les problèmes liés aux (défaillances ou
absences de) systèmes de gestion de la sécurité, à la formation aux procédures de vol, au
mépris des risques de sécurité connus et de la pression auto-infligée, à l'expérience du
pilote et à la gestion des programmes d'entraînement. Le domaine «tâches au sol»,
identifié dans 40 % des accidents, inclut les facteurs tels que la planification (médiocre ou
incomplète) des missions ainsi que les tâches avant et après vol de l'aéronef.
Le domaine «problèmes de données» est un domaine particulier destiné à coder les
facteurs associés au manque d'informations dans le rapport d'accident. Les équipes ont
observé que, dans près de 40 % des rapports d'accident analysés, les informations
disponibles étaient insuffisantes pour pleinement analyser et comprendre la nature de
l'accident. Ce manque d'informations disponibles s'explique en partie par l'absence de
fonctionnalité d'enregistrement des données de vol dans de nombreux hélicoptères. En
outre, certains rapports d'accident ne contenaient pas le niveau de précision suffisant pour
permettre ultérieurement à l'EHSAT de réaliser une analyse complète.
ILLUSTRATION 9:
Non fatal
Fatal
NUMBER OF ACCIDENTS
Standing
Taxi
Take-off
En route
Manoeuvring
Approach and Landing
REPARTITION DES ACCIDENTS AU COURS DE LA PHASE DE VOL
Non mortel
Mortel
NOMBRE D’ACCIDENTS
À l'arrêt
Roulage
Décollage
En route
Manœuvre
Approche et atterrissage
ILLUSTRATION 10:
POURCENTAGE D'ACCIDENTS DE L'ENSEMBLE DE DONNEES DONT LA CATEGORIE SPS
(NIVEAU 1, NIVEAU SUPERIEUR) A ETE IDENTIFIEE AU MOINS UNE FOIS
Pilot judgment & actions
Pilot situation awareness
Perception de la situation du pilote
Post-crash survival
Survie après écrasement
Commnications
Communications
Safety culture/Management
Culture et gestion de la sécurité
Mission Risk
Risque de la mission
Aircraft Design
Conception d'aéronef
Ground personnel
Personnel au sol
Ground duties
Tâches au sol
Regulatory
Réglementation
Maintenance
Maintenance
Non Fatal accidents
Accidents non mortels
Data issues
Problèmes de données
Part/system failure
Panne de pièce/système
Infrastructure
Infrastructure
Fatal accidents
Accidents mortels
Le domaine «perception de la situation du pilote», identifié dans 35 % des accidents, inclut les
facteurs en vol tels que la perception et la visibilité de l'environnement externe ainsi que les
problèmes météorologiques.
Les problèmes techniques sont répartis sur les différentes catégories SPS de niveau 1, notamment
panne de pièce/système, conception d'aéronef et maintenance (toutefois, il n'est pas possible de
cumuler ces trois catégories SPS en raison de la multiplicité des codes susceptibles d'avoir été
utilisés pour un même accident). Par nature, les hélicoptères sont des véhicules complexes équipés
de technologie sur mesure qui soulèvent de nombreux problèmes de navigabilité. Ces problèmes
doivent être traités en parallèle et en interaction avec les problèmes d'ordre opérationnel. Certains
problèmes de navigabilité sont propres au type et au modèle d'hélicoptère et, par conséquent, sont
abordés moyennant les processus de certification initiale et de navigabilité continue. Les équipes de
spécialistes de l'EHSIT (voir la section 5) aborderont les interventions de conception/navigabilité
générique en fonction de leur domaine et envisageront des solutions techniques et de système pour
permettre d'éventuelles interventions.
Le niveau supérieur de déclarations de problèmes standard, le niveau 1, fournit uniquement des
informations d'ordre général. Afin de mieux comprendre le type de facteurs ayant joué un rôle dans
l'ensemble de données relatif à l'accident, il apparaît nécessaire d'examiner plus profondément la
taxonomie. En ce qui concerne les déclarations de problèmes standard de niveau 2, les prises de
décision du pilote, la planification des missions et la perception de l'environnement externe sont les
trois facteurs les plus pertinents, identifiés respectivement dans 35 %, 33 % et 23 % des accidents
inclus dans l'ensemble de données (voir l'illustration 11).
ILLUSTRATION 11:
POURCENTAGE D'ACCIDENTS DANS L'ENSEMBLE DE DONNEES DONT LA CATEGORIE
SPS (NIVEAU 2) A ETE IDENTIFIEE AU MOINS UNE FOIS (10 PREMIERS, A
L'EXCLUSION DES FACTEURS ASSOCIES AUX PROBLEMES DE DONNEES)
FIGURE 11
PERCENTAGE OF ACCIDENTS IN DATASET IN WHICH SPS
CATEGORY (LEVEL 2)WAS IDENTIFIED AT LEAST ONCE
(TOP 10, EXCLUDING FACTORS RELATED TO DATA
ISSUES)
Human Factors – Pilot’s Decision
Mission Planning
External Environment Awareness
Inadequate Pilot Experience
Flight Profile
Terrain/Obstacles
Landing Procedures
Visibility/Weather
Procedure Implemantation
Part/system failure – Aircraft
Percentage
ILLUSTRATION 11
POURCENTAGE D'ACCIDENTS DANS L'ENSEMBLE DE
DONNÉES DONT LA CATÉGORIE SPS (NIVEAU 2) A ÉTÉ
IDENTIFIÉE AU MOINS UNE FOIS (10 PREMIERS, À
L'EXCLUSION DES FACTEURS ASSOCIÉS AUX
PROBLÈMES DE DONNÉES)
Facteurs humains – Décision du pilote
Planification des missions
Perception de l'environnement externe
Expérience du pilote inappropriée
Profil de vol
Sol/Obstacles
Procédures d'atterrissage
Visibilité/Conditions météorologiques
Mise en œuvre des procédures
Panne de pièce/système - Appareil
Pourcentage
ILLUSTRATION 12:
POURCENTAGE D'ACCIDENTS DONT LE NIVEAU HFACS A ETE IDENTIFIE AU MOINS
UNE FOIS
Influences
d'ordre
organisationnel
Contrôle dangereux
18 % Conditions propices aux actes
dangereux 59 %
Actes dangereux
56 %
Illustration 12 - Pourcentage d'accidents dont le niveau
HFACS a été identifié au moins une fois
4.3.2 Système d'analyse et de classification des facteurs humains
Les facteurs humains doivent être traités de manière à atteindre l'objectif de l'IHST de 80 % de
réduction du nombre d'accidents d'hélicoptères d'ici 2016. Le HFACS aborde les FH de manière
détaillée et structurée. Ce système est largement étayé et a été utilisé avec succès dans d'autres
études. Il repose sur un cadre théorique bien établi [réf.10, 12-14], et les consignes d'analyse sont
claires et relativement faciles à appliquer. Voir également l'introduction au système HFACS fournie
au chapitre 3.
En ce qui concerne les accidents inclus dans l'ensemble de données, un total de 754 facteurs HFACS
a été enregistré. Sur 78 % des accidents, au moins un facteur HFACS a été identifié. Dans la plupart
des accidents, des actes dangereux ou des conditions propices aux actes dangereux ont été
identifiés (voir l’Illustration 12). Dans un nombre plus restreint d'accidents, des problèmes liés à
l'exercice d'une influence de contrôle ou d'ordre organisationnel ont été détectés.
Toutefois, la possibilité d'identifier ces facteurs dépend fortement de l'ampleur de l'enquête sur les
accidents réalisée: si le responsable d'enquête n'a pas pris en compte les aspects de gestion et
d'organisation liés à l'accident ou si le rapport ne contient pas les informations disponibles
concernant les facteurs humains, l'équipe d'analyse de l'EHSAT n'est pas en mesure d'attribuer des
facteurs à ces domaines.
Actes dangereux
Pour le niveau inférieur du modèle, les actes dangereux, dans 50 % des accidents, des erreurs ont
été identifiées: activités ne parvenant pas à atteindre l'objectif prévu. La plupart des erreurs ont été
identifiées comme des erreurs de jugement ou de prise de décision, comme par exemple les
procédures exécutées de manière inappropriée, les erreurs de choix ou l'interprétation erronée
d'informations. Ces erreurs sont la représentation d'un comportement conscient et orienté vers un
objectif. En revanche, les erreurs de compétence surviennent de manière inconsciente, par exemple
dans le cas de l'actionnement d'interrupteurs par inadvertance et de l'omission d'éléments dans une
liste de vérification. Enfin, les erreurs de perception sont liées à des données sensorielles altérées.
Des cas de violations et de mépris délibéré des règles et des règlementations ont été identifiés dans
13 % des accidents.
Conditions propices aux actes dangereux
S'intéresser uniquement aux actes dangereux «revient à s'intéresser aux symptômes d'un patient
sans comprendre la maladie sous-jacente qui en est à l'origine». [réf.10]. Aussi, il apparaît impératif
d'examiner en profondeur les conditions préalables afin d'identifier les facteurs prédéterminants de
ces actes dangereux. Dans 46 % des accidents, des conditions propices associées à l'état de
l'individu ont pu être identifiées. Ces états incluent l'excès d'assurance, la canalisation de
l'attention, l'«excès de zèle», l'inattention, la distraction, la perception erronée des conditions
opérationnelles et l'excès de motivation. Les facteurs personnels, dans 21 % des accidents,
concernaient principalement la planification et le briefing des missions. Les performances de suivi
transversal et le briefing de mission ont également été identifiés. En ce qui concerne les facteurs
environnementaux, dans 15 % des accidents, les facteurs tels que la visibilité restreinte en raison
des conditions météorologiques, des bourrasques de vent ainsi que des baisses de tension/voiles
blancs ont été identifiés.
Contrôle dangereux
Dans 18 % des accidents, des défaillances latentes au niveau de l'encadrement intermédiaire ont
été identifiées. Dans le cadre d'opérations inappropriées planifiées, une expérience limitée des
facteurs et une évaluation inappropriée des risques formels, survenant dans le cas où un
superviseur n'évalue pas correctement les risques de la mission ou les programmes d'évaluation des
risques, ont été identifiées. En outre, dans le cadre d'une Supervision inappropriée, des cas de
direction/supervision ou de surveillance inappropriée et d'insuffisance de politique ou d'orientation
ont été identifiés.
Influences d'ordre organisationnel
Dans 12 % des accidents, des défaillances latentes au niveau de l'encadrement supérieur ou au
niveau organisationnel ont été identifiées. Les éléments identifiés dans le cadre d'un Processus
organisationnel incluent les problèmes liés aux directives et publications procédurales ainsi qu'à la
doctrine. Dans un Contexte organisationnel, des valeurs/une culture organisationnelle(s) ainsi
qu'une structure organisationnelle ont été identifiées.
Remarques générales
Le système HFACS et les SPS se complètent bien: les codes de SPS sont techniquement mieux
adaptés aux exploitations d'hélicoptères, tandis que le système HFACS apporte une analyse
précieuse et théorique des facteurs humains. Le réel avantage provient d'un examen conjoint des
résultats des SPS et du HFACS. Lorsqu'ils sont utilisés ensemble, le système HFACS et les SPS
forment une base solide pour la production d'analyses et de recommandations plus approfondies.
Le système HFACS a permis aux équipes d'analyse de réfléchir à l'état psychologique de
l'équipage, comme par exemple au problème d'excès d'assurance. Le HFACS n'encourage pas
seulement l'identification des facteurs de gestion et d'organisation sous-jacents qui influencent les
comportements. Il fait également une distinction entre erreurs et violations, c'est-à-dire entre
écarts involontaires et écarts délibérés. La prévention et la gestion des erreurs et des violations
exigent différentes interventions.
Les facteurs humains peuvent être traités uniquement s'ils sont signalés dans le rapport d'enquête
sur l'accident. Cela concerne particulièrement les problèmes de gestion et d'organisation. Aussi,
nous encourageons les responsables d'enquête à inclure dans les rapports d'accidents les facteurs
éloignés dans le temps et l'espace par rapport à la scène de l'accident. Des recommandations ciblant
les strates éloignées peuvent permettre de prévenir la reproduction de l'accident faisant l'objet de
l'enquête ainsi que d'un ensemble d'accidents lors desquels ce type de facteurs est susceptible de
jouer un rôle.
4.4 Identification des facteurs – par type d'opération
Les résultats présentés à ce jour ont été regroupés pour tous les types d'exploitations. Dans le
détail, plusieurs différences peuvent être observées entre les différents types d'exploitation. Les
tableaux 3 à 5 présentent des exemples de transport aérien commercial, de travail aérien et
d'aviation générale. Les problèmes sont présentés au niveau inférieur des taxonomies utilisées8. Les
données figurant dans les tableaux permettent de comprendre un scénario d'accident «type» pour
les différents types d'exploitation. Les différences et les similarités entre ces trois types peuvent
être observées dans les tableaux ci-après.
4.4.1 Commercial Air Transport (Transport aérien commercial)
L'OACI définit le transport aérien commercial comme «une opération aérienne comportant le
transport de passagers, de fret et de courrier moyennant rémunération ou location.»
Le domaine des exploitations de transport aérien commercial pour les hélicoptères comprend le
transport de passagers sur terre et en mer, les vols de convoyage et de mise en place, les services
médicaux d'urgence et les entraînements exécutés par l'exploitant. Au total, 59 accidents
d'hélicoptères comptabilisés dans l'ensemble de données (impliquant 60 hélicoptères) concernaient
des exploitations de transport aérien commercial.
Un scénario type d'accident de transport aérien commercial serait le suivant: «Une fois le patient
installé à bord, l'hélicoptère a décollé malgré les conditions météorologiques hostiles en raison de la
présence d'une ambulance attendant l'arrivée du patient pour le conduire à l'hôpital. L'hélicoptère a
heurté la surface du sol couverte de neige avec le patin droit et a capoté immédiatement après le
décollage en raison de la mauvaise visibilité provoquée par la neige tombante et tourbillonnante.»
Les principaux facteurs identifiés dans ce scénario sont la perte de repères visuels, la prise de
décisions en vol inappropriées et la pression exercée sur le pilote pour décoller et transporter le
8
25 % des facteurs principaux des SPS et 50 % des facteurs principaux du HFACS sont
présentés dans les tableaux patient.
Après examen de toutes les données relatives aux accidents, les trois principaux problèmes de
niveau 2 identifiés dans la majorité des accidents de transport aérien commercial sont les suivants:
•
•
•
Planification de la mission
Perception de l'environnement externe
L'examen des facteurs présentés au niveau inférieur de la taxonomie (niveau 3) permet de mieux
comprendre les scénarios d'accident «type» (voir le tableau 3).
Tableau 3 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations de transport aérien commercial en
hélicoptère (à l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données)
Principaux problèmes des déclarations de problèmes standard















Prise de décision du pilote
Pression auto-infligée du pilote commandant de
bord
Surveillance inappropriée par l'Autorité
Non-respect des procédures
Sélection d'un site d'atterrissage inapproprié
Visibilité réduite – voile blanc, baisse de tension
Profil de vol du pilote dangereux par rapport aux
conditions
Normes et réglementations gouvernementales
sectorielles inappropriées
Repères ignorés qui auraient du donner lieu à
l'interruption de l'action ou de la manœuvre en
cours
Positionnement de l'aéronef et dangers
Pilote inexpérimenté en ce qui concerne la zone
et/ou la mission
La mission implique l'exécution d'opérations à
haute altitude-densité
Mépris des supérieurs pour les risques connus
Prise en compte inappropriée des obstacles

Inattention
Principaux problèmes du HFACS

Prise de décision en cours d'opération




Canalisation de l'attention
Baisse de tension/voile blanc
Évaluation des risques - en cours d'opération
Excès de contrôle/Contrôle insuffisant

Directives/Publications procédurales


Informations critiques de communication
Briefing de mission

Erreur due à une perception erronée


Connaissances techniques/procédurales
Empressement

Saturation prolongée des tâches cognitives

Perception erronée des conditions opérationnelles


Distraction
Excès de motivation à réussir
Tableau 4 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations de travail aérien en hélicoptère (à
l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données)
Principaux problèmes des déclarations de problèmes standard











La mission implique un vol à proximité de dangers,
d'obstacles, de câblages
La mission requiert un vol à basse altitude/faible
vitesse
Prise en compte inappropriée des obstacles
Détournement de l'attention, distraction
Sélection d'un site d'atterrissage inapproprié
Vol à basse altitude à proximité de câblages
Pilote inexpérimenté en ce qui concerne la zone et/ou
la mission
Hélicoptère équipé de manière inappropriée pour la
mission
Pression exercée par le client/l'entreprise
État inapproprié après anneau tourbillonnaire
(affaissement sous la puissance) ou entraînement
inadéquat à la prévention, la reconnaissance et la
récupération des LTE







Canalisation de l'attention
Inattention
Erreur procédurale
Perception erronée des conditions opérationnelles

Erreur due à une perception erronée

Excès d'assurance

Fatigue – physiologique/mentale

Violation – Régulière/Généralisée


Expérience totale limitée
4.4.2 Travail aérien
L'OACI définit le travail aérien comme «une activité aérienne au cours de laquelle un aéronef est
utilisé aux fins de services spécialisés tels que l’agriculture, la construction, la photographie, la
topographie, l’observation et la surveillance, les recherches et le sauvetage, la publicité aérienne,
etc. Le recours à un hélicoptère à de telles fins risque d'entraîner l'hélicoptère ainsi que le pilote
au-delà de leurs capacités. En outre, les exploitations de travail aérien impliquent une opération à
proximité du sol ou d'obstacles.
Au total, 103 accidents analysés sont survenus pendant l'exécution d'opérations aériennes. Un
scénario type d'accident de travail aérien serait le suivant: «Lors d'un décollage vertical avec
chargement externe depuis une zone d'atterrissage confinée au cœur d'une forêt, l'hélicoptère a
commencé à tourner vers la gauche après avoir dépassé la cime des arbres. L'hélicoptère a perdu
de l'altitude, est entré en contact avec les arbres environnants et s'est écrasé.»
Les principaux facteurs entrant en jeu dans ce scénario sont le pilotage de l'hélicoptère proche de la
masse maximale au décollage, la proximité d'obstacles, l'intensité de la tâche à accomplir pour le
pilote ainsi que la présence d'un vent arrière. Ces facteurs ont occasionné une perte d'efficacité du
rotor anticouple et ont empêché le pilote de libérer le chargement (voir le tableau 4).
Les trois principaux problèmes de niveau 2 identifiés dans la majorité des accidents de travail aérien
sont les suivants:
•
•
•
Risques de la mission - Sol/Obstacles
4.4.3 Aviation générale
L'OACI définit l'aviation générale comme «une opération d'aviation autre qu'une opération de
transport aérien commercial ou une opération de travail aérien» et comprend les vols privés,
l'entraînement aux vols de base, etc.
Au total, 140 accidents comptabilisés dans l'ensemble de données concernaient des hélicoptères
exécutant des opérations d'aviation générale. Comme le montre l'illustration 7, ce chiffre représente
de manière non négligeable environ 45 % de tous les accidents analysés par l'EHSAT. La
communauté de l'aviation générale incarne par conséquent un domaine d'intérêt particulier pour
l'initiative IHST/EHEST.
Tableau 5 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations d'aviation générale en hélicoptère
(à l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données) Principaux problèmes des déclarations de problèmes standard








Mauvaise évaluation de ses propres limites/capacités
par le pilote
Pilote inexpérimenté
Prise en compte inappropriée des conditions
météorologiques/du vent
Non-respect des procédures
Défaut de contrôle/maniement de la part du pilote
Incapacité à identifier les repères signalant la
nécessité d'interrompre l'action ou la manœuvre en
cours

Mépris délibéré des règles et des SOP

Entrée en IMC par inadvertance


Excès d'assurance



Violation – Manque de discipline


Erreur procédurale

Vision restreinte par les conditions météorologiques
Un scénario type d'accident d'aviation générale pourrait être le suivant: «L'hélicoptère opérait un
vol soumis aux règles de navigation à vue (VFR). En cours de route, il a pénétré dans une zone à
terrain surélevé et à plafond bas. Le radioguidage indique que l'hélicoptère a ralenti avant d'opérer
un virage abrupt et de disparaître hors de l'écran. L'hélicoptère est ensuite entré en collision avec le
sol en cours de vol immédiatement après la perte de contact avec le radar.»
Dans ce cas, les principaux facteurs sont le manque d'expérience du pilote, l'absence de
prévisions météorologiques, l'absence de contact avec l'ATC et la pénétration par inadvertance
dans des conditions météorologiques de vol aux instruments (IMC), voir le tableau 5.
Les trois principaux problèmes de niveau 2 sont les suivants:
•
•
•
Expérience du pilote inappropriée
4.5 Recommandations d'intervention
Les équipes régionales de l'EHSAT ont également été chargées d'élaborer des recommandations
d'intervention (IR) susceptibles de prévenir la reproduction de facteurs d'accident similaires. Ces IR
se présentent sous forme de texte libre et ont été affectées à une catégorie sur un ensemble de 11
catégories. L'illustration 13 indique que ces recommandations appartiennent en grande partie aux
catégories suivantes:



Opérations en vol et gestion et culture de la sécurité
Formation/enseignement,
Réglementation/Normes/Directives.
Pour permettre à l'EHSIT d'approfondir son traitement, les IR à texte libre ont été rassemblées par
groupes. Les tableaux 6 à 8 présentent un aperçu des six principales IR ainsi regroupées pour les
catégories «opérations et gestion et culture des SGS», «formation/enseignement» et
«réglementation».
ILLUSTRATION 13:
REPARTITION DES CATEGORIES DE RECOMMANDATION D'INTERVENTION POUR
TOUS LES ACCIDENTS ANALYSES
Ops & Safety Management/Culture
Training/ Instructional
Regulatory/Standards/Guidelines
Data or Information Issues
Maintenance
Aircraft System/ Equipment Design
Research
Manufacturing
Infrastructure
COUNT OF IR LEVEL 1 CATEGORIES
Opérations et gestion et culture de la sécurité
Réglementation/Normes/Directives
Problèmes de données ou d'informations
Maintenance
Conception de systèmes/équipements d'aéronefs
Recherche
Manufacturing
Infrastructure
NOMBRE DE CATEGORIES D'IR DE NIVEAU 1
Tableau 6 Principales IR regroupées pour la catégorie «opérations en vol et gestion et
culture de la sécurité»
Opérations et gestion et culture de la sécurité
Procédures d'exploitation standard
Les exploitants doivent être encouragés à mettre en place et en application des SOP efficaces pour
toutes les activités qu'ils entreprennent (gestion du carburant au sol et en vol, définition du rôle des
membres d'équipage et du personnel pendant le vol, etc.).
Culture de la sécurité
Élaborer un plan d'implication/de communication (avec diverses mesures passives, actives et
d'anticipation telles que des enregistrements vidéos, des réunions, des enquêtes, Internet, etc.)
pour tous les niveaux d'aviation afin de promouvoir le développement d'une culture de la sécurité et
d'encourager la mise en application de Principes de sécurité sérieux (par exemple, un sens de l'air
élémentaire), l'évaluation des risques et le respect des règles.
SGS Encourager la mise en œuvre de systèmes efficaces de gestion de la sécurité, y compris la gestion
des risques, une assurance de sécurité, un plan de réaction en cas d'urgence et des codes de bonne
pratique. Perfectionner les procédures en s'inspirant de l'évaluation des risques et de l'expérience
de service. Sensibiliser davantage le personnel aux dangers que présente l'inattention suscitée par
l'exécution de tâches répétitives ou inhabituelles. S'assurer que les SGS sont respectés. Préparation et exécution de la mission
Produire des supports d'orientation et des listes de vérification destinés à la préparation et à
l'exécution de mission (en y incluant la masse et le centrage). Proposer une formation récurrente
qui inclura un test théorique et pratique de vérification du sens de l'air. S'assurer que les
passagers/membres d'équipage reçoivent un briefing complet avant et pendant le vol. Identifier des
moyens d'amener ce public à lire et à suivre les conseils fournis.
Évaluation des risques – Mise en œuvre
Introduire le principe d'évaluation des risques (avec mesures de contrôle) dans la préparation avant
le vol. Souligner l'importance de cette évaluation lors de l'exécution d'opérations en terrain inconnu
ou lors de missions inhabituelles. En outre, le niveau d'expérience de l'équipage aura une influence
sur le niveau de risque y afférent; et la nécessité de procéder à une évaluation des risques pour les
équipages inexpérimentés devra être mise en relief.
Évaluation des risques – Divulgation
Accroître la connaissance générale des principes et des avantages d'une évaluation des risques (en
particulier pour les petits exploitants) et fournir une formation ainsi que des modèles standard afin
de rendre le processus accessible et convivial.
Tableau 7 Principales IR regroupées pour la catégorie «formation/enseignement»
Programme de formation ab-initio
Formation récurrente
CRM - Programme de formation
Perception de l'environnement
externe
Aptitude au vol
Respect des limites
Listes de vérification et briefing
Entrée en IMC/DVE par
inadvertance
Le programme de formation au vol pour pilotes d'hélicoptère ab-initio doit être élargi
afin de consacrer plus de temps aux sujets suivants:
A) Planification de la mission
B) Démonstration de l'anneau tourbillonnaire et de la perte d'efficacité du rotor
anticouple
C) Vol par temps hostile
D) Retournement statique et dynamique
E) Arrêt rapide
F) Variation rapide de puissance
G) Gestion du rotor à faible régime TPM
H) Connaissance du diagramme de hauteur et de vitesse
Développer la formation récurrente pour les pilotes inexpérimentés mais titulaires d'une
PPL et les pilotes professionnels expérimentés de manière à mettre davantage l'accent
sur les aspects suivants:
A) Récupération à l'issue de comportements inhabituels/d'une perte de vitesse air par
seule référence aux instruments
B) Anneau tourbillonnaire
C) Perte d'efficacité du rotor anticouple
D) Exécution de missions à haut risque (survol de montagne, SMUH, etc.).
E) Autorotation; utilisation optimale des Entraîneurs synthétiques de vol.
Envisager d'élaborer et d'introduire des normes minimales pour le programme de
formation. S'assurer que ces normes minimales englobent tous les problèmes étudiés
par l'analyse des accidents menée par l'EHSAT, notamment la CRM. La formation
CRM doit être élargie à tous les types d'opération sur tous les types d'aéronef.
Les pilotes doivent être sensibilisés à la nécessité de se familiariser avec la zone dans
laquelle ils prévoient d'intervenir (sol, obstacles, dangers, etc.) et avec les éventuels
phénomènes météorologiques locaux susceptibles de se manifester, y compris les
voiles blancs.
La formation aux compétences de vol et la démonstration de celles-ci doivent mettre en
avant la responsabilité du pilote quant à la sécurité de l'aéronef en conditions normales
et d'urgence ainsi que la nécessité pour lui de comprendre qu'il lui appartient
d'actualiser régulièrement ces compétences. Envisager d'élaborer et d'introduire des
critères objectifs de traitement des compétences de vol et de gestion de l'aéronef pour
contrôler la formation/les compétences ab-initio et à intervalles réguliers.
La formation doit mettre en avant l'importance du respect des procédures du manuel de
vol des aéronefs à voilure tournante et des limites, et comprendre le recours à des
examens ciblés pour souligner les domaines problématiques connus.
Renforcer, via une campagne de sensibilisation, la nécessité pour les équipages
d'utiliser des listes de vérification/un manuel de vol afin de s'assurer que les
passagers/membres d'équipage reçoivent un briefing complet avant et pendant le vol.
Réviser les programmes de formation et de test de manière à aborder les mesures
initiales à prendre pour récupérer l'appareil face à des comportements inhabituels ou
une entrée en IMC par inadvertance.
Tableau 8 Principales IR regroupées pour la catégorie «réglementation»
Réglementation/normes/directives
Enregistrement des données
Contrôle par les autorités
Flottaison, marquages et
issues
Exigences relatives aux
équipements de sécurité
DVE/Entrée en IMC par
inadvertance
Conception des sièges et des
harnais
Améliorer la fonction d'enregistrement des données de tous les hélicoptères afin
d'assister l'exécution des futures enquêtes sur les événements.
Les contrôles, les audits et les inspections menés par les autorités doivent être
améliorés. Il apparaît nécessaire que les autorités soient en mesure de mettre
davantage de sanctions en application (amendes, retrait de licence, etc.) à
l'encontre des titulaires de licence et des exploitants qui ne respectent pas les
règles.
Les réglementations doivent préciser et démontrer les caractéristiques de
sécurité relatives à la flottabilité de la cellule, aux dispositifs de flottaison, aux
configurations de peinture à haute visibilité, à l'arrimage/ancrage des radeaux
de sauvetage et à la lisibilité de tous les étiquetages y afférents de jour et de
nuit, pour tous les hélicoptères autorisés à exécuter des opérations de transport
public au-dessus de l'eau.
Les réglementations relatives aux exigences de port et d'utilisation
d'équipements de secours (ceinture de sécurité, casque, gilet de sauvetage,
etc.) doivent être améliorées et correctement mises en application.
Réviser les programmes de formation et de test de manière à aborder les
mesures initiales à prendre pour récupérer l'appareil face à des comportements
inhabituels et une entrée en IMC par inadvertance. Ces révisions peuvent se
concrétiser par l'introduction de quelques heures de vol obligatoires (ou
d'heures d'entraînement sur simulateur) dans des conditions de visibilité
marginales/difficiles.
La conception, l'assemblage, les spécifications de test statique et dynamique
des sièges et des harnais doivent être améliorés.
5. Plans d'action et autres
mesures
En 2009, l'EHSIT a défini un processus d'agrégation, de regroupement et de hiérarchisation des
recommandations d'intervention émises par l'EHSAT et a également défini des stratégies et des
plans d'action de sécurité. Pour répondre aux catégories supérieures de recommandation
d'intervention identifiées par l'EHSAT, l'EHSIT a créé trois équipes de spécialistes (ST) chargés des
aspects suivants: opérations et SGS; formation; et réglementation.
5.1 Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur les
opérations et les SGS
Cette équipe de spécialistes a pour responsabilité de traiter les recommandations d'intervention
associées aux opérations, aux SGS et à la culture de la sécurité et produites par l'EHSAT. Tout au
long de l'année 2009, les termes de référence de cette équipe ont été élaborés et approuvés, la
participation a été consolidée et une stratégie mondiale ainsi qu'un plan de travail ont été initiés.
Entre 2010 et 2012, cette équipe finalisera le regroupement des recommandations d'intervention de
l'EHSAT, consolidera sa stratégie et élaborera des plans d'action détaillés ciblant le secteur, les
autorités et les exploitants, y compris les particuliers membres de la communauté de la GA.
L'équipe centrera ses efforts sur les trois domaines les plus importants (selon les IR): la gestion des
risques, les systèmes de gestion de la sécurité (SGS) et les procédures d'exploitation standard
(SOP).
ILLUSTRATION 14:
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
Fleet
TAILLE DES FLOTTES DES EXPLOITANTS D'EUROPE DE L'OUEST ET D'EUROPE DE
(SOURCE: NOUVELLE EHA)
L'EST
> 50 helicopters
from 21 to 50 Helicopters
of 2 Helicopters
of 1 Helicopters
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
Flotte
> 50 hélicoptères
de 21 à 50 hélicoptères
de 2 hélicoptères
de 1 hélicoptère
Cette équipe fera le meilleur usage possible des supports et des plans d'action produits par les
autres groupes, tels que le JHSIT et le groupe de travail sur les SGS de l'ECAST, et travaillera en
coordination avec ses partenaires européens et internationaux.
L'équipe de spécialistes sur les opérations et les SGS élaborera également de nouveaux outils tels
que des listes de vérification d'évaluation des risques avant le vol et des listes d'exemples de
dangers en fonction des opérations, utilisables pour l'évaluation des risques dans le contexte des
SGS.
L'EHEST a récemment décidé de promouvoir l'utilisation en Europe de la Norme internationale pour
l'aviation d'affaires (IS-BAO - International Standard for Business Aviation), créée par le Conseil
international de l'aviation d'affaires (IBAC - International Business Aviation Council) et
officiellement reconnue en Europe en août 2009 par l'entremise d'un Accord ponctuel conclu avec le
CEN, qui vient s'ajouter à l'outil de SGS de l'IHST existant. L'IS-BAO va au-delà des simples SMS et
fournit un programme d'habilitation. Afin de mieux répondre aux besoins du large éventail
d'exploitants d'hélicoptères, une édition de l'IS-BAO dédiée aux hélicoptères sera élaborée en 2010
avec l'aide de la nouvelle EHA, de la BHA et de l'HAI.
Une rubrique sera créée sur le site web de l'EHEST pour fournir une sélection de liens, de produits
et de références facilitant la compréhension et la mise en œuvre des SGS, de la culture de sécurité,
de l'évaluation des risques et des opérations. Cette rubrique sera principalement destinée aux petits
exploitants qui représentent la grande majorité des exploitants européens, comme l'indique
l'illustration 14. Plus de 90 % des exploitants européens disposent d'une flotte de 5 hélicoptères au
maximum.
5.2 Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur la formation
Cette équipe de spécialistes traitera les recommandations d'intervention produites par l'EHSAT
chargée de la formation.
En 2009, les termes de référence ont été adoptés, une stratégie d'action de formation élaborée et
l'équipe formée. Cette stratégie consiste à identifier les principaux objectifs et les actions
appropriées en fonction des forces en place, et à anticiper le plus tôt possible l'évolution du monde
de l'hélicoptère qui se profile pour 2016 ou ultérieurement. Une feuille de route a été proposée dans
le cadre de cette stratégie.
De 2010 à 2012, l'équipe élaborera un plan d'action détaillé ciblant les principales parties prenantes
en Europe: les constructeurs et fournisseurs d'hélicoptères, les organismes de formation au vol
(TRTO et FTO), les fabricants d'Entraîneurs synthétiques de vol (STD), les autorités (OACI, AESA et
NAA), les associations d'hélicoptères et d'instructeurs, et les exploitants ainsi que les particuliers
membres de la communauté de l'aviation générale.
Cette équipe est chargée d'élaborer les brochures et enregistrements vidéo de sécurité portant sur
des sujets tels que l'anneau tourbillonnaire, la perte d'efficacité du rotor anticouple (LTE), le
Retournement dynamique et statique, la perte de repères visuels, la gestion des TPM, le sens de l'air
et la préparation à la mission, ainsi que le poste de pilotage moderne des hélicoptères et
l'entraînement. À plus long terme, cette équipe de spécialistes développera également un manuel
de formation hélicoptère actualisé, en coopération avec des universitaires.
5.3 Équipe de spécialistes de l'EHSIT sur la
réglementation
Une troisième équipe de spécialistes a été créée à la fin de l'année 2009. Cette équipe est chargée
d'identifier les éventuels domaines nécessitant la mise en place de nouvelles règles. Cette équipe
ne traitera pas la réglementation générale relative aux hélicoptères, mais travaillera sur les
recommandations d'intervention de nature réglementaire dérivées de l'analyse menée par
l'EHSAT. Le travail de cette équipe de spécialistes pourra donner lieu à des propositions de création
de règles soumises aux autorités compétentes (OACI, AESA ou NAA), au moyen de processus
standard de réglementation.
Cette équipe a rassemblé et regroupé par catégories les recommandations d'intervention produites
par l'EHSAT, ses termes de référence ont été établis et un programme de travail défini. En 2010,
l'équipe de spécialistes sur la réglementation s'est vue également confier par l'EHEST la tâche
d'émettre des observations concernant la version préliminaire de l'ouvrage EASA Opinion on a
Commission Regulation, qui établit les Règles de mises en œuvre pour l'octroi de licences aux
pilotes (Partie FCL).
5.4 Sous-groupe de communication de l'EHEST
Une fois l'analyse terminée et les problèmes contribuant aux accidents clairement identifiés, il est
essentiel de communiquer ces informations aux personnes compétentes et qui jouent un rôle
important dans la réduction du nombre d'accidents.
À cette fin, un sous-groupe de communication a été créé pour faire en sorte que l'équipe
européenne travaille en interaction avec ses homologues de l'IHST partout dans le monde, et pour
développer un réseau de communication susceptible de toucher autant de membres de la
communauté européenne du secteur de l'hélicoptère que possible.
Des communiqués de presse sont régulièrement fournis pour maintenir à jour l'avancée de ces
travaux autant que possible. En outre, ce réseau de communication saisit toutes les opportunités de
distribution existantes en vue de monopoliser la popularité et la large portée des sites web, des
magazines, des bulletins d'information d'associations, des autorités d'aviation nationales, de
SKYbrary, des conférences, des forums consacrés aux hélicoptères, etc.
Le sous-groupe de communication de l'EHEST compte également un représentant de la
communication intégré dans chacune des équipes de spécialistes afin de rester au fait des stratégies
d'intervention émergentes et de fournir des conseils sur l'utilisation du réseau de communication à
bon escient.
5.5 Boîtes à outils de l'IHST
En parallèle au travail de l'EHEST, l'IHST a élaboré une série d'outils en accès libre sur le site web de
l'IHST. Quatre boîtes à outils, créées par l'US JHSIT, sont disponibles dès aujourd'hui et concernent
les sujets suivants: SGS, formation, évaluation des risques, surveillance des données de vol en
hélicoptère. Une cinquième boîte à outils consacrée à la maintenance est en cours d'élaboration par
l'EHSIT. 6. Remarques de conclusion et marche à suivre
L'analyse de l'EHSAT vient consolider les analyses des données sur les accidents d'hélicoptères
recueillies à l'échelle européenne. Le présent rapport fait état des résultats de cette analyse à ce
jour. L'ensemble de données sur les accidents inclut 311 accidents d'hélicoptères analysés par les
équipes régionales de l'EHSAT au 31 mars 2010.
•
•
•
Les 3 principaux domaines identifiés pour les déclarations de problèmes standard sont les
suivants:
Gestion et culture de la sécurité
Tâches au sol
Le recours à la taxonomie du HFACS par l'EHSAT a fourni un angle de vue complémentaire sur les
facteurs humains. Sur 78 % des accidents, au moins un facteur HFACS a été identifié. Dans la
plupart des accidents, des actes dangereux ou des conditions propices à des actes dangereux ont
été identifiés. Dans un nombre réduit de rapports d'accidents, des problèmes liés à l'exercice d'une
influence de contrôle ou d'ordre organisationnel ont été détectés. La possibilité d'identifier ces
facteurs varie considérablement en fonction de l'enquête sur les accidents réalisée et des données
disponibles sur les accidents.
En ce qui concerne les taxonomies de déclarations des problèmes standard et du HFACS, différents
modèles d'accident ont été observés pour le transport aérien commercial, le travail aérien et
l'aviation générale. La section 4.4 fournit un aperçu des facteurs pour les différents types
d'opérations identifiés au niveau inférieur de la taxonomie.
La majorité des recommandations d'intervention (IR) ont été identifiées dans les domaines
suivants: «opérations et gestion et culture de la sécurité», «formation/enseignement», et
«réglementation/normes/directives».
2009. Cette équipe utilise les analyses des accidents et les recommandations d'intervention émises
par l'EHSAT pour élaborer des stratégies et des plans d'action d'amélioration de la sécurité. En
2009, l'EHSIT a défini un processus d'agrégation, de regroupement et de hiérarchisation des
recommandations d'intervention émises par l'EHSAT ainsi que des stratégies et des plans d'action
de sécurité.
Pour répondre aux catégories supérieures de recommandation d'intervention identifiées par
l'EHSAT, l'EHSIT a créé trois équipes de spécialistes chargés des opérations et des SGS, de la
formation et de la réglementation. Ces équipes de spécialistes de l'EHSIT sont actuellement
occupées à élaborer des plans d'action détaillés ainsi que des supports et des outils de promotion de
la sécurité pour le bienfait du secteur, notamment les petits exploitants et l'aviation générale. Les
résultats des études de l'EHSIT seront communiqués à la communauté du secteur de l'hélicoptère
par l'intermédiaire du sous-groupe de communication.
L'EHSAT poursuivra également son analyse des accidents afin de surveiller les éventuelles
évolutions des scénarios d'accident au fil du temps. Cette équipe participera également à
l'évaluation des résultats et de l'efficacité des améliorations de la sécurité.
Annexe 1: bibliographie
Réf.1 Masson, M., Van Hijum M., Evans A. (2009). Human factors in helicopter accidents: results
from the analysis performed by the European Helicopter Safety Analysis Team within IHST . AHS
65th Annual Forum and Technology Display, Grapevine (Texas), United States, May 27-19.
Réf.2 Masson, M., Trapp D. (2010). A Year For Flight Safety . 4Rotors, the European Rotor Journal,
No. 2, p10-14.
Réf.3 Masson M., Van Hijum M., Bernandersson M., Evans A (2009). The European Helicopter Safety
Team (EHEST ): 2008/2009 achievements. European Rotorcraft Forum, Hamburg, Germany,
September 22025.
Réf.4 The European Helicopter Safety Team. EHEST Conference 2008, Hotel Miragem, Cascais,
Portugal, 13 Oct. http://easa.europa.eu/essi/EHEST conference.html
Réf.5 Masson M., Van Hijum M., Evans A., Steel J., Carloff, G. (2009). Safety Partnership:
2008/2009 Achievement by the European Helicopter Safety Team (EHEST ). 3rd EASA Rotorcraft
Symposium, Cologne, Germany, Dec 2-3.
http://www.easa.europa.eu/ws_prod/g/g_events.php
Réf.6 European Helicopter Safety Analysis Team (EHSAT) Report Preliminary results of helicopter
accident analysis (2009). Luxembourg: Publications Office of the European Union, ISBN
978-92-9210-025-4. European Communities.
Réf.7 EASA Annual Safety Review 2009, European Aviation Safety Agency.
http://easa.europa.eu/communications/general-publications.php
Réf.8 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Accident Analysis Process for a Joint
Helicopter Safety Team (JHSAT). http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Process_Guide.doc
Réf.9 Reason J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate, Aldershot, UK.
Réf.10 Shappell, S.A. and D.A. Wiegmann (2000). The Human Factors Analysis and Classification
System – HFACS. DOT/FAA/AM-00/7, U.S. Department of Transportation/ Federal Aviation
Administration.
Réf.11 US Joint Helicopter Safety Analysis Team (2007). Year 2000 Report to the International
Helicopter Safety Team, Sept. 2007. http://www.IHST .org/portals/54/JHSAT_Report.doc
Réf.12 Shappell, S. et al. (2007). Human Error and Commercial Aviation Accidents: An Analysis
Using the Human Factors Analysis and Classification System. Human Factors, Vol.49, No.2, April
2007, pp.227-242.
Réf.13 Wiegmann, D.A. et al. (2005). Human Error and General Aviation Accidents: A
Comprehensive, Fine-Grained Analysis Using HFACS. Final Technical Report
AHFD-05-08/FAA-05-03, Aviation Human Factors Division, Institute of Aviation, University of
Illinois.
Réf.14 Australian Transport Safety Bureau (2007). Human factor analysis of Australian aviation
accidents and comparison with the United States. Aviation Research and Analysis Report
B2004/0321.
Sites web
EHEST http://www.easa.europa.eu/essi/EHEST EN.html
IHST http://www.IHST.org
Annexe 2: acronymes
AIB
EASA
ECAST
ECCAIRS
EGAST
EHEST
EHSAT
EHSIT
ESSI
HFACS
ICAO
IHST
IR
NAA
SMS
SPS
ST
US JHSAT
US CAST
Accident Investigation Board
European Aviation Safety Agency
European Commercial Aviation Safety Team
European Coordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems
European General Aviation Safety Team
European Helicopter Safety Team
European Helicopter Safety Analysis Team
European Helicopter Safety Implementation Team
European Strategic Safety Initiative
Human Factors Analysis and Classification System
International Civil Aviation Organisation
International Helicopter Safety Team
Intervention Recommendation
National Aviation Authority
Safety Management System
Standard Problem Statement
EHSIT Specialist Team
United States Joint Helicopter Safety Analysis Team
United States Commercial Aviation Safety Team
Annexe 3: liste des illustrations et tableaux
A3-1: Liste des illustrations
Illustration 1
Illustration 2
Illustration
Illustration
Illustration
Illustration
Illustration
3
4
5
6
7
Illustration 8
Illustration 9
Illustration 10
Illustration 11
Illustration 12
Illustration 13
Illustration 14
Processus guidé par les données adapté d'après le modèle de l'US CAST.......... 8
Accidents mortels survenus en conditions de transport aérien commercial
dans le monde - hélicoptères immatriculés dans des EM de l'AESA et dans
des pays tiers, masse maximale au décollage supérieure à 2 250 kg ............. 10
exemple de déclaration de problème standard ........................................... 12
structure du modèle hfacs ....................................................................... 13
EXEMPLE D'APPLICATION DU CODE HFACS................................................ 14
EXEMPLE DE RECOMMANDATIONS D'INTERVENTION .................................. 15
Répartition des types d'opération dans l'ensemble de données relatif aux
accidents .............................................................................................. 17
Répartition des niveaux de blessures dans l'ensemble de données relatif aux
accidents .............................................................................................. 17
Répartition des accidents au cours de la phase de vol ................................. 19
Pourcentage d'accidents de l'ensemble de données dont la catégorie sps
(niveau 1, niveau supérieur) a été identifiée au moins une fois ..................... 20
Pourcentage d'accidents dans l'ensemble de données dont la catégorie sps
(niveau 2) a été identifiée au moins une fois (10 premiers, à l'exclusion des
facteurs associés aux problèmes de données) ............................................ 21
Pourcentage d'accidents dont le niveau HFACS a été identifié au moins une
fois ...................................................................................................... 22
Répartition des catégories de recommandation d'intervention pour tous les
accidents analysés ................................................................................. 29
Taille des flottes des exploitants d'Europe de l'Ouest et d'Europe de l'Est
(Source: nouvelle EHA) .......................................................................... 34
A3-2: Liste des tableaux
Tableau 1 Accidents d'hélicoptères et décès, États membres de l'AESA, masse maximale au
décollage supérieure à 2 250 kg
Tableau 2 Accidents d'hélicoptères légers et décès, États membres de l'AESA, masse maximale au
décollage inférieure à 2 250 kg 26.....
Tableau 3 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations de transport aérien commercial
en hélicoptère (à l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données)
Tableau 4 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations de travail aérien en hélicoptère
(à l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données)
Tableau 5 Principaux problèmes rencontrés lors des exploitations d'Aviation générale en
hélicoptère (à l'exclusion des facteurs associés aux problèmes de données)
Tableau 6 Principales IR regroupées pour la catégorie «opérations en vol et gestion et culture de
Tableau 7
la sécurité»
Principales IR regroupées pour la catégorie «formation/enseignement»
Tableau 8
Principales IR regroupées pour la catégorie «réglementation»
Édité par
Clause de non-responsabilité:
Les analyses et les recommandations d'amélioration de la sécurité produites par l'EHEST reposent
sur le jugement d'experts et sont complémentaires aux rapports officiels des Bureaux d'enquête sur
les accidents (AIB). Ces recommandations, ainsi que les actions d'amélioration de la sécurité
susceptibles d'en découler, ont pour seul objet d'améliorer la sécurité, ne sont pas exécutoires et ne
sauraient en aucun cas être réputées prévaloir sur les rapports officiels des AIB. L'adoption de ces
recommandations d'amélioration de la sécurité est subordonnée à une implication volontaire et
engage uniquement la responsabilité des personnes avalisant ces actions. L'EHEST rejette toute
responsabilité, quelle qu'elle soit, relative au contenu des présentes recommandations ou aux
actions résultant de l'utilisation des informations contenues dans les présentes recommandations.
Remerciements pour les photos
Couverture: INAER/Deuxième de couverture: Eurocopter/Page 11: Air Glaciers SA/Page
15: Eurocopter/ Page 17: Eurocopter/Page 23: Air Glaciers SA/Page 28: iStockphoto/Page
33: Air Glaciers SA/ Page 37: AgustaWestland / Troisième de couverture: Eurocopter
Analyse par l'EHEST des accidents d'hélicoptère de 2000 à 2005 en Europe, V1.2
(22.07.2010)
Rédaction
Marieke van Hijum, AESA; Michel Masson, AESA, co-président de l'EHSAT et Clément Audard, AESA
Révision
Andy Evans, AviateQ Intl., co-présidents de l'EHSAT; Duncan Trapp, CHC Helicopter; Clément
Audard, AESA; Giorgio Vismara, AgustaWestland; Dave Howson, CAA-Royaume-Uni; Jaume
Bosch, Apythel; Gilles Bruniaux, Eurocopter
Autorisation
John Vincent, AESA, co-président de l'EHEST, Jean-Pierre Dedieu, représentant d'Eurocopter,
co-président de l'EHEST, John Black, EHOC, co-président de l'EHEST
Coordonnées de la personne à contacter pour toute question:
European Helicopter Safety
Team (Équipe européenne pour la sécurité
hélicoptères), Courriel: EHEST
@easa.europa.eu
www.easa.europa.eu/essi
Reproduction autorisée sous réserve que la source soit mentionnée:
European Helicopter Safety Team (Équipe européenne pour la sécurité hélicoptères) (Final Report EHEST Analysis of 2000 – 2005 European helicopter accidents --- Rapport final - Analyse par
l'EHEST des accidents d'hélicoptères de 2000 à 2005 en Europe)
ISBN 92-9210-095-7.
EHEST une initiative de l'ESSI et une partie de l'initiative mondiale IHST.
OCT 2010
European Helicopter Safet y Team (EHEST)
Component of ESSI
European Aviation Safety Agency (EASA)
Safety Analysis and Research Department
Ottoplatz 1, 50679 Köln, Germany
Mail [email protected]
Web www.easa.europa.eu/essi/ehestEN.html

EHEST AnAlySiS of 2000 – 2005 EuropEAn HElicopTEr AccidEnTS

Transcription

Documents pareils

Fiche-metier pilote d`hélicoptère d`attaque

E.A.D.S. SECA à Gonesse

L`HÉLICOPTÈRE, ACTEUR INDISPENSABLE DES SECOURS EN

Des jumelles à vision nocturne pour l`hélicoptère du samu 06

La Restauration d`Hélicoptères au CELAG

PREFECTURE MARITIME DE LA MANCHE ET DE LA MER DU

Présentation Jeanne d`Arc

ETAT-MAJOR

Composantes de l`aire de trafic d`une hélistation

Les plages du débarquements Fiche imprimable format PDF