Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2009 à

SPRINT / ÉQUIPE
Format S
CRÉDIT AGRICOLE
72120 – Saint Calais
Samedi 20 Juin 2015
Club/Équipe : ……….………..............……….……...……………………………..………..……….
Nom du responsable : ……………….............……………………..……………..…………………
Tél. : …………………………………. E-mail :.............. ……..……………………..……..……….
 Équipe de licencié(e)s FFTRI
 Équipe Féminine
NOM
 Équipe avec des non licencié(e)s FFTRI
 Équipe Masculine
PRÉNOM
 Équipe Mixte
N° Licence FFTRI
1
2
3
4
5
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe (ordre du chèque = ABOI):
Licencié FFTRI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
21 € (15 € + 5 € Pass Journée + 1 € caution verre)
Licencié ABOI
16 € (15 € + Pass Journée Offert + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2015
. Autorisation parentale pour les mineurs
. Certificat médical pour la pratique du
Triathlon en compétition de moins de 1 an
Attention : Licence 2015 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) de tous les membres de l’équipe
à présenter pour le retrait des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………., certifie avoir pris connaissance
du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre tout comme les membres de mon équipe.
Fait à ……………………………..,
Autorisation Parentale :
Je soussigné, ………………..……………...…, autorise mon
le …../……/ 2015
Signature :
enfant, …………….……..……, à participer à cette épreuve.
LE CRÉDIT AGRICOLE
Vous aide à vivre vos passions
SAINT-CALAIS & BESSE / BRAYE
Tél. 02 43 63 13 30
E-mail : [email protected]
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2015 (limite de 60 équipes) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal - 3, rue du Dr Ollivier - 72120 ST CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 5 € / triathlète
CENTURY 21 HARMONY
Agence des Jacobins - Le Mans
TRI RELAIS
Dimanche 21 Juin 2015
NOM DE L’EQUIPE : …………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
NAGEUR
CYCLISTE
COUREUR
Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........…….................. Nom : …............……...…… Prénom :........……..................
Né(e) le : …..../…...../……..
Sexe :
M  F
Né(e) le : .….../……../……..
Sexe :
M  F
Né(e) le : …..../…...../..…...
Sexe :
M  F
Nationalité : …......……............. Tél : ………………………. Nationalité : …..........……......... Tél : ………………………. Nationalité : ….............……...... Tél : ……………………….
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
Adresse : .....................................................................................
CP : ……….…Ville :…….………………………………...….. CP : ……….…Ville :…….…………………………….…..….. CP : ……….…Ville :…….…….…………………………..…..
E-Mail : ….................................................…….….............. E-Mail : …..................................................……….............. E-Mail : ….......................................…........………..............
N° Licence FFTRI :…………………………………………… N° Licence FFTRI :…………………………………………… N° Licence FFTRI :…………………………………….………
Club : ….................................................……………........... Club : ………………............................................................. Club : …...…………….........................................................
Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie Je soussigné(e): …………………………………certifie
avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du avoir pris connaissance des règlements de la FFTRI et du
triathlon de Saint-Calais 2015 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2015 et m’y conformer.
triathlon de Saint-Calais 2015 et m’y conformer.
Date : ....../....../ 2015
Signature :
Date : ....../....../ 2015
Signature :
Date : ....../....../ 2015
Signature :
AUTORISATION P ARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION P ARENTALE POUR LES MINEURS
AUTORISATION P ARENTALE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e): ………………………………………...……
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie avoir
pris connaissance du règlement du triathlon de SaintCalais 2015 :
Date: ....../.….../ 2015
Signature :
Je soussigné(e): ………………………………………...……
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie avoir
pris connaissance du règlement du triathlon de SaintCalais 2015 :
Date: ....../.….../ 2015
Signature :
Je soussigné(e): ……………………………..……………….
autorise mon fils, ma fille……...………………………..à
participer au tri relais organisé par l’ABOI et certifie avoir
pris connaissance du règlement du triathlon de SaintCalais 2015 :
Date: ....../.….../ 2015
Signature :
Documents à joindre à l’inscription pour chaque membre de l’équipe (ordre du chèque = ABOI) :
non-licencié FFTRI :
PRIX :
24 € l’équipe
3 x7 €
3 x1 € caution verre
licencié FFTRI :
Photocopie Licence 2015 -
-
. Autorisation parentale pour les mineurs
. Certificat médical pour la pratique du triathlon en compétition de moins de 1 an
ou photocopie licence FFN 2015 pour le nageur
ou photocopie licence FFC 2015 pour le cyclisme
ou photocopie licence FFA 2015 pour le coureur
Attention
Licence 2015 ou pièce d’identité
(pour les non-licenciés) de tous les
membres de l’équipe à présenter
pour le retrait des dossards (en cas
d’oubli, un chèque de caution sera exigé).
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2015 (limite de 50 équipes) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal - 3, rue du Dr Ollivier - 72120 ST CALAIS
DECOUVERTE
Format XS
GARAGE NAVEAU
Agent PEUGEOT
72120 – Saint Calais
Dimanche 21 Juin 2015
Nom :……………………………………………….
Prénom : ………….……….………….….…….
Adresse : ………………………………………….………………………………………………………
Code postal : …………………….
Tél. : …………..….………
Ville : …………………………...…….…………….….
E-mail : ………………………………………. Nationalité : .……..
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
 Non licencié(e) FFTRI
Sexe :
M
F
 Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………….……..……….. Club : ………….…………….……………………..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
11 € (10 € + 1 € caution verre)
Non licencié FFTRI
13 € (10 € + 2 € Pass Journée + 1 € caution verre)
Licencié ABOI
11 € (10 € + Pass Journée offert + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2015
. Autorisation parentale pour les mineurs
. Certificat médical pour la pratique du
triathlon en compétition de moins de 1 an
Attention : Licence 2015 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution sera exigé).
Je soussigné, ……………………………..………………………………………………., certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale : Je soussigné, ……………………..……………………..………., autorise mon
enfant, ………………………………………………………….……, à participer au triathlon découverte court.
Fait à ………………………….., le ……/……/ 2015
Signature :
Age nc e de s J ac obins
7 2 00 0 L e Ma ns
Té l. 02 4 3 2 4 86 7 0
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2015 (limite de 150 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal - 3, rue du Dr Ollivier - 72120 ST CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 5 € / triathlète
ST CALAIS AUTOMOBILES
Garage DAGUENET
72120 - Saint Calais
TRI JEUNES
Dimanche 21Juin 2015
Nom :…………………………………………….
Prénom : ……………….…………...………….
Adresse : ……………………………………………...……………….…………………………………
Code postal : …………….…….….
Tél. : ……..…………..………
Ville : …………...…….……………………………….
E-mail : …….……...…………..……..……. Nationalité : …….
Date de naissance : …………. / …………. / ………….
Sexe :
 M  F
Tri Jeunes 6 - 9 :
 Mini-Poussins (08/09)
 Poussins (06/07)
Tri Jeunes 8 - 11 :
 Poussins (06/07)
 Pupilles (04/05)
Tri Jeunes 10 - 13 :
 Pupilles (04/05)
 Benjamins (02/03)
 Non licencié(e)
 Licencié(e) FFTRI
N° licence : …….………..……….………….. Club : ………………….……………….…………..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
3 € (2 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2015
Non licencié FFTRI
5 € (2 € + 2 € Pass Journée + 1 € caution verre)
Licencié ABOI
3 € (2 € + Pass Journée offert + 1 € caution verre)
. Autorisation parentale pour les mineurs
. Certificat médical pour la pratique du
triathlon en compétition de moins de 1 an
Attention : Licence 2015 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution sera exigé).
Autorisation Parentale :
Je
soussigné,
…………………………….….……………..………,
autorise
mon
enfant,
………………………………………….……, à participer au triathlon jeunes et certifie avoir pris
connaissance du règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Fait à ……………………………….., le ……/……/ 2015
Signature :
7, rue Nationale
72000 LE MANS
02 43 27 48 77
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2015 (limite de 30 inscrits / épreuve) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal - 3, rue du Dr Ollivier - 72120 ST CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 5 € / triathlète
TRIATHLON SPRINT
Format S
GROUPAMA
72120 - St Calais
Dimanche 21 Juin 2015
Nom :…………………………………………….
Prénom : …………………………......………..
Adresse : ………………………………………………………………………………..…….…….……....
Code postal : …………………..
Tél. : ………..….………
Ville : ……………..…………………………………..…...
E-mail : …………….……....………....………. Nationalité : …...…
Date de naissance : ………. / ………. / ……….
 Non licencié(e) FFTRI
M
Sexe :
F
 Licencié(e) FFTRI
N° licence : ……………………...……….. Club : ………………...........…..………………...……..
Documents à joindre à l’inscription (ordre du chèque = ABOI) :
Licencié FFTRI
16 € (15 € + 1 € caution verre)
Photocopie Licence 2015
Non licencié FFTRI
21 € (15 € + 5 € Pass Journée + 1 € caution verre)
Licencié ABOI
16 € (15 € + Pass Journée offert + 1 € caution verre)
. Autorisation parentale pour les mineurs
. Certificat médical pour la pratique du
triathlon en compétition de moins de 1 an
Attention : Licence 2015 ou pièce d’identité (pour les non-licenciés) à présenter pour le retrait
des dossards (en cas d’oubli, un chèque de caution sera exigé).
Je soussigné, …………………………………………………………, certifie avoir pris connaissance du
règlement de l’épreuve et accepte de m’y soumettre.
Autorisation Parentale :
Je soussigné,………………………, autorise mon enfant, ………………………, à participer au triathlon
sprint.
Fait à ………………………….…., le ……/……/ 2015
Signature :
LAVAGE HAUTE PRESSION - ROULEAUX
FINITION BRILLANCE - ASPIRATEUR
PISTE V.U. ET CAMPING CAR
24h/24 - 7j/7
SARL NAVEAU LAVAGE
Z.A. du Pressoir - 72120 SAINT-CALAIS
Les engagements sont à retourner avant le jeudi 18 juin 2015 (limite de 200 inscrits) à
Anille Braye Omnisports Intercommunal - 3, rue du Dr Ollivier - 72120 ST CALAIS
Si épreuve non complète, inscription sur place possible mais majorée de 5 € / triathlète