QUESTIONNAIRE MEDICAL / MEDICAL FORM

QUESTIONNAIRE MEDICAL / MEDICAL FORM
Nom de l’enfant :
Child’s Name :
Parents ou Tuteur:
Nom de famille / Last name
Prénom / First name
Tel.
Date de naissance / Birth Date
Parent or Guardian:
Nom de famille / Last name
Prénom / First name
Tel.
N° de sécurité social / Social security #
Adresse
Ville / City
Address
MALADIES INFANTILES / HEALTH HISTORY
Votre enfant est-il sujet aux problèmes suivants:
Is your child having any of the problems listed below:
1. Allergies ou réactions (ex. nourriture, médicament, autre …)
Oui
Allergies or reactions (for exemple: food, medication or other)
Yes
2. Rhume des foins, asthme, toux. / Hay fever, asthma or wheezing
SECTION 1
Code postal / Zip code
SECTION 2
Non
No
IMMUNISATIONS / IMMUNIZATION
Compléter avec dates précises/Statements such as « UP
TO DATE» or « COMPLETE » will not be accepted
VACCIN / VACCINE:
3. Eczéma ou rougeurs / Eczema or frequent skin rashes
Nom Mutuelle / Name of Insurance Co.
Mois-jours-année / Month-Day-Year
Type D.P.T. (Specify
Type)
4. Convulsion, Attaques / Convulsion ,Seizures
5. Troubles cardiaques / Heart troubles
6. Diabète / Diabetes
DIPHTERIE / DIPHTHERIA
7. Rhumes (au moins 4 fois) , Maux de gorge, otites
Frequent colds (a least 4 per year), sore throats, earaches
TETANOS / TETANUS
8. Urination, digestion / Trouble with passing urine or bowel
movement
PARATYPHOIDE / PERTUSSIS
9. Respiration, souffle / Shortness of breath
10. Menstruation / Menstrual problems
11. Autres problèmes / Other problems
POLIO VOIE BUCCALE / POLIO ORAL
Expliquer les problèmes identifiés / please explain any problem areas identified above:
VACCINATION
INJECTION
Votre enfant prend-il des médicaments régulièrement? / Does your child take any
medication regulary?
† Oui / Yes
† Non / No
Aucun enfant ne sera accepté dans une école américaine s’il n’est pas
Si oui, lesquels? / If yes, what medication?
ROUGEOLE / MEASLES
Rasions / Reasons for medication:
† maladie / phys. diagnosis of disease
immunisé contre les maladies suivantes: (maladie ou vaccin)
Mois-jours-année / Month-Day-Year
† vaccin / lab evidence of immunity
SECTION 3
RUBEOLE / RUBELLA
RECOMMENDATIONS
† vaccin / lab evidence of immunity
Restrictions de l’enfant dans ses activités physiques / Should the student’s activity be
restricted because of any physical defect or illness?
† Oui / Yes
† Non / No
OREILLONS / MUMPS
† vaccin / lab evidence of immunity
† maladie / phys. diagnosis of disease
Si oui, pour lesquelles raisons? / If yes, explain degree of restriction:
VARICELLE / CHICKEN POX
† En classe
Classroom
† Cour
Playground
† Gymnase
Gymnasium
† Piscine
Swimming pool
† Autre
Other
† vaccin / lab evidence of immunity
† maladie / phys. diagnosis of disease
AUTRE CONTRINDICATION /
OTHER REACTIONS
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Nom de l’enfant / Child’s Name : ___________________________________
SECTION 4
TESTS ET MESURES / TESTS AND MEASUREMENTS
Normal
Test de vision / Vision test
Sous
traitement
Under care
Normal
† Oui / Yes † Non / No
Test tuberculose BCG
Acuité visuelle / Visual acuity
† Oui / Yes † Non / No
Tuberculin test (if given)
Mouv. oculaire / Ocular muscle
† Oui / Yes † Non / No
Date:
Sous
traitement
Under care
Type:
Autre / other:
Date:
Test Hémoglobine / Hemoglobin-Hemotocrit
tested
Analyse d’urine / Urinalysis done
† Oui / Yes † Non / No
† Oui / Yes † Non / No
Sucre / Sugar:
Taille / Height:
Albumine / Albumin:
Poids / Weight:
Microscopique / Microscopic
† Oui / Yes † Non / No
Autre / Other:
Pression sanguine/Blood pressure
† Oui / Yes † Non / No
Resultats / readings
Tél. / phone:
Nom du médecin et adresse :
Physician’s name and address :
Signature du médecin / Physician’s signature:
Date d’examen / Date Examined:
AUTORISATION DES PARENTS / PARENT’S AUTHORIZATION
Les renseignements indiqués ci-dessus sont complets et exacts. J’autorise mon enfant à participer à toutes les activités sportives
organisées dans le cadre des Echanges Franco – Américains, hormis celles indiquées par le médecin qui a examiné mon enfant.
J’autorise en cas d’urgence le responsable du groupe ou de la classe, ou l’un des responsables des Echanges Franco – Américains à faire
hospitaliser mon enfant dont les noms, prénoms sont indiqués sur ce questionnaires, à lui faire suivre un traitement prescrit par le
médecin, subir des vaccinations, une anesthésie ou une opération.
The health history is complete and correct as far as I know, and my child herein described has permission to engage in all
organized activities except as noted by me and the examining physician.
In case of EMERGENCY, I/we hereby give permission to the physician or the surgeon selected by the director, or his authorized
representative, to hospitalize, secure proper treatment, and to order injection, anesthesia or surgery to my child named above.
Signature du Père / Father’s signature: ____________________________________________
date:
_________________________
Signature de la Mère / Mother’s signature: ________________________________________
date:
_________________________
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1-May-05