MEMOIRE Impact du mode ventilatoire sur le

[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). ACADEMIE DE PARIS
Année universitaire 2014-2015
MEMOIRE
pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Monsieur le Professeur Benoît PLAUD
par
Alexis PATERNOT
Présenté et soutenu le 7 septembre 2015
Impact du mode ventilatoire sur le saignement
peropératoire au cours du traitement des tumeurs
hypophysaires par voie transsphénoïdale
Travail effectué sous la direction de Monsieur le Docteur Morgan LE GUEN
Et validé par Monsieur le Professeur Marc FISCHLER
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Table des matières
Résumé ................................................................................................................................................. 4
Liste des abréviations ....................................................................................................................... 5
1.
2.
Introduction.................................................................................................................................. 6
1.1
Généralités ........................................................................................................................... 6
1.2
Traitement chirurgical ....................................................................................................... 6
1.3
Modes ventilatoires ............................................................................................................ 8
1.4
Retour veineux et ventilation mécanique .................................................................... 9
1.5
Objectif de l’étude ............................................................................................................ 10
Matériel et méthodes ............................................................................................................... 11
2.1
Schéma de l’étude ............................................................................................................ 11
2.2
Sélection des patients ..................................................................................................... 11
2.2.1 Critères d’inclusion ........................................................................................................... 11
2.2.2 Critères de non-inclusion ................................................................................................. 11
2.2.3 Critères d’exclusion .......................................................................................................... 12
2.3
Protocole de l’étude ......................................................................................................... 12
2.3.1 Inclusion des patients....................................................................................................... 12
2.3.2 Prise en charge anesthésique ........................................................................................ 12
2.3.3 Réglages du respirateur .................................................................................................. 13
2.3.4 Prise en charge chirurgicale............................................................................................ 14
2.3.5 Prise en charge post-opératoire ..................................................................................... 14
2.4
Critères de jugement ....................................................................................................... 14
2.4.1 Critère de jugement principal .......................................................................................... 14
2.4.2 Critères de jugement secondaires ................................................................................. 15
2.4.3. Recueil de données......................................................................................................... 15
2.5
3.
4.
Analyse statistique........................................................................................................... 15
Résultats ..................................................................................................................................... 17
3.1
Population étudiée ........................................................................................................... 17
3.2
Saignement peropératoire.............................................................................................. 18
3.3
Paramètres ventilatoires et hémodynamiques ......................................................... 20
3.4
Autres critères de jugement secondaires .................................................................. 21
Discussion.................................................................................................................................. 23
4.1
Analyse des données ventilatoires.............................................................................. 23
4.2
Saignement peropératoire.............................................................................................. 23
2
4.2.1 Impact du mode ventilatoire sur le saignement ........................................................... 23
4.2.2 Ventilation mécanique et gradient de pression du retour veineux ............................ 24
4.2.3 Ventilation mécanique et résistance au retour veineux .............................................. 25
4.2.4 Influence de la PEEP ....................................................................................................... 25
4.2.5 Intensité du saignement peropératoire .......................................................................... 26
4.3
Limites de l’étude ............................................................................................................. 27
Conclusion ................................................................................................................................. 29
6.
Références ................................................................................................................................. 30
7.
Annexe : avis du Comité de Protection des Personnes................................................. 33
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 5.
3
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Résumé
Introduction : Lors d’une intervention chirurgicale sur l’hypophyse par voie
transsphénoïdale, le saignement modifie la visualisation de l’opérateur. L’objectif de
l’étude était de comparer l’effet de la ventilation en volume contrôlé (VVC) et en
pression contrôlée (VPC) sur le saignement peropératoire, le mode de ventilation
pouvant modifier le retour veineux.
Matériel et méthodes : Les patient étaient randomisés en deux groupes et ventilés
en VVC ou en VPC. Le critère de jugement principal était le saignement peropératoire
évalué par l’opérateur selon 7 niveaux. Les critères de jugement secondaires étaient
notamment les pressions dans les voies aériennes, la nécessité de changer de mode
ventilatoire, les modifications des réglages du respirateur, le nombre de manœuvres
de recrutement, la SpO2 minimale.
Résultats : 102 patients ont été inclus et 97 retenus dans l’analyse finale : 54 dans le
groupe VVC et 43 dans le groupe VPC. Le score médian de saignement était de 5 [35] dans le groupe VVC contre 5 [3-6] dans le groupe VPC (p=0.89), sans différence
significative quel que soit le niveau de saignement. La pression maximale dans les
voies aériennes était plus élevée dans le groupe VVC : 16 [14-19] contre 13 [12-16]
cmH2O dans le groupe VPC (p<0.001) ; la pression moyenne ne différait pas entre les
deux groupes. Les modifications des réglages du respirateur étaient plus fréquentes
dans le groupe VPC. Concernant les autres critères de jugement, les deux groupes
étaient équivalents.
Conclusion : Le mode ventilatoire n’influence pas le saignement peropératoire lors
de la chirurgie hypophysaire transsphénoïdale.
4
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Liste des abréviations
BIS : Indice bispectral
EtCO2 : Pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone
FiO2 : Fraction inspirée en oxygène
IMC : Indice de masse corporelle
PEEP : Pression positive de fin d’expiration
PIT : Poids idéal théorique
POD : Pression dans l’oreillette droite
PSM : Pression systémique moyenne
SAOS : Syndrome d’apnées obstructives du sommeil
SpO2 : Saturation pulsée en oxygène
SSPI : Salle de surveillance post-interventionnelle
VPC : Ventilation en pression contrôlée
Vt : Volume courant
VVC : Ventilation en volume contrôlé
5
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1. Introduction
1.1 Généralités
Les
tumeurs
hypophysaires
représentent
10
à
15%
des
tumeurs
intracrâniennes (1). Ce sont majoritairement des adénomes, tumeurs bénignes. Leur
prévalence décrite dans la littérature est très variable selon les techniques de
diagnostic (imagerie ou autopsie). Dans une méta-analyse, Ezzat et al. rapportent une
prévalence globale de 16.7% (2). Il faut noter que ces séries englobent la découverte
fortuite de tumeurs sans retentissement clinique. Leur incidence semble cependant en
hausse, de 2.52 à 3.13/100000 aux Etats-Unis entre 2005 et 2009 (3). Cette tendance
est probablement en partie liée à l’amélioration des techniques diagnostiques,
notamment l’IRM, permettant un dépistage plus précoce.
L’hypophyse est une glande endocrine et ces tumeurs sont à distinguer selon
leur caractère sécrétant ou non. Les adénomes sécrétants sont qualifiés de
fonctionnels s’ils s’accompagnent d’une hypersécrétion hormonale détectable dans le
plasma, pouvant entraîner un tableau clinique spécifique selon l’hormone sécrétée.
Pour les macroadénomes (adénomes de diamètre supérieur à 10 mm), on peut
également observer des signes d’insuffisance anté-hypophysaire. L’autre mode de
découverte d’un adénome hypophysaire est un syndrome tumoral, notamment des
troubles visuels en rapport avec la compression du chiasma optique. Cela concerne
exclusivement les macroadénomes avec expansion extra-sellaire. Les signes
d’hypertension intracrânienne sont rares, compte tenu de leur croissance lente.
1.2 Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical est indiqué pour les adénomes sécrétants en cas
d’échec ou d’impossibilité du traitement médical (4). Pour les adénomes non
sécrétants, l’indication est formelle lorsqu’il existe une atteinte visuelle. Dans les autres
cas, une surveillance annuelle par imagerie est réalisée et l’intervention est proposée
en cas de croissance significative de la tumeur.
6
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La voie d’abord de référence actuellement est la voie transsphénoïdale
endonasale qui a remplacé la voie sous-labiale. Les indications de la voie d’abord
intracrânienne sont devenues très rares et concernent essentiellement les adénomes
avec expansion latéro-sellaire. Dans une série récente de 1166 patients opérés par
voie transsphénoïdale endoscopique (5), la mortalité péri-opératoire était nulle et des
complications post-opératoires étaient retrouvées chez environ 14% des patients, la
principale complication étant la survenue d’un diabète insipide le plus souvent
transitoire. L’exérèse complète était possible chez 76 à 98% des patients selon la taille
de l’adénome, et un équilibre hormonal à 3 mois était obtenu dans 66 à 100% des cas
selon l’hormone sécrétée. Les troubles visuels étaient améliorés chez 92% des
patients. Cette intervention permet donc d’obtenir des résultats satisfaisants.
L’abord endoscopique permet d’améliorer le geste chirurgical grâce à une vision
de proximité et à un agrandissement autorisé par la vidéo (6), mais l’espace dédié est
anatomiquement restreint (2-4 cm2). Le saignement constitue une gêne à la réalisation
du geste, qu’il s’agisse d’effractions muqueuses ou vasculaires dues à l’abord nasal,
à l’origine d’un saignement contrôlable, ou d’une lésion de l’un des sinus veineux
expliquée par leur proximité anatomique. Les sinus intercaverneux antérieur,
postérieur et inférieur sont en effet situés dans la selle turcique au contact de
l’hypophyse, et relient entre eux les sinus caverneux qui sont situés latéralement de
part et d’autre (7).
Le traitement chirurgical des tumeurs hypophysaires est réalisé sous
anesthésie générale avec intubation oro-trachéale. La prise en charge anesthésique
ne présente pas de problèmes particuliers en dehors de la difficulté d’intubation plus
fréquente chez l’acromégale (8). Le positionnement opératoire, en position demiassise, évite tout obstacle mécanique au drainage veineux jugulaire qui peut entraîner
une turgescence au niveau des sinus caverneux. Le rôle délétère d’une élévation des
pressions intra-thoraciques liée à la ventilation mécanique est régulièrement soulevé
par les neurochirurgiens.
7
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1.3 Modes ventilatoires
Le mode ventilatoire employé le plus fréquemment au bloc opératoire est la
ventilation en volume contrôlé (VVC). Le volume courant (Vt) est fixé, ainsi que la FiO2,
la fréquence respiratoire, la pression positive de fin d’expiration (PEEP), le rapport
temps inspiratoire/temps expiratoire (I/E) et le temps de pause télé-inspiratoire. Les
pressions d’insufflation générées par le respirateur dépendent notamment de la
compliance pulmonaire et de la résistance dans les voies aériennes. Pendant le temps
inspiratoire, le débit d’insufflation est constant (débit carré) et la pression dans les voies
aériennes augmente progressivement jusqu’à atteindre la pression de crête, puis
décroît pendant le temps de pause télé-inspiratoire pour atteindre la pression de
plateau, avant le début du temps expiratoire. Plusieurs études, telles que l’étude
IMPROVE (9), ont montré l’intérêt d’une ventilation protectrice afin de diminuer les
complications respiratoires postopératoires : réglage d’un faible Vt entre 6 et 8 ml/kg
de poids idéal théorique, administration d’une PEEP et réalisation de manœuvres de
recrutement alvéolaire.
Lors de la ventilation en pression contrôlée (VPC), c’est le niveau de pression
inspiratoire qui est fixé et le Vt qui varie selon les réglages du respirateur et les
caractéristiques du patient. Contrairement à ce que l’on observe dans le mode
précédent, le débit d’insufflation est décélérant pour permettre de maintenir une
pression constante pendant le temps inspiratoire. Ce mode ventilatoire a été étudié
dans plusieurs indications en anesthésie, notamment au cours de bronchoscopies
(10), chez l’obèse (11) et lors d’interventions réalisées sous cœlioscopie :
cholécystectomie (12) et prostatectomie assistée par robot (13). Ces études mettent
en évidence une diminution des pressions maximales dans les voies aériennes, en
comparaison avec la VVC. Il en est de même lors de l’utilisation d’un dispositif supraglottique pour la ventilation (14), y compris au cours d’une chirurgie gynécologique
sous coelioscopie (15), ce qui pourrait diminuer les fuites et l’insufflation de l’estomac.
Un bénéfice sur les échanges gazeux ne ressort pas nettement de ces études, mais
la VPC semble donc intéressante dans les situations où l’on souhaite limiter les
pressions intrathoraciques.
8
D’après la loi de Poiseuille, le retour veineux se calcule selon la formule
suivante :
Retour veineux = (PSM - POD) / Rrv,
PSM étant la pression systémique moyenne, POD la pression dans l’oreillette droite
et Rrv la résistance au retour veineux.
Le retour veineux dépend donc du gradient entre la PSM, pression motrice du
retour veineux, et la POD s’opposant au retour veineux. La PSM est la pression qui
règne à l’équilibre dans le réseau vasculaire, en l’absence de circulation (16). Il y a
plus de 50 ans, Guyton et al. ont montré que le retour veineux diminue de façon linéaire
lorsque la POD augmente (17), pour une PSM constante. Dans ces conditions, lorsque
la POD devient égale à la PSM, le retour veineux s’annule (Figure 1).
Retour veineux
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1.4 Retour veineux et ventilation mécanique
0
POD
Figure 1. Relation entre POD et retour veineux. D’après Guyton (17).
La POD varie conjointement avec la pression pleurale. En ventilation
spontanée, lors de l’inspiration, la négativation de la pression pleurale se transmet à
l’oreillette droite et entraine donc une augmentation du retour veineux. Lors du
passage de la ventilation spontanée à la ventilation mécanique en pression positive,
le régime de pression intra-thoracique s’inverse et le phénomène opposé se produit
pendant l’inspiration avec une élévation de la POD, une diminution du gradient PSM-
9
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). POD (18) et une diminution du retour veineux. Sur le plan hémodynamique, cela
contribue à la diminution du débit cardiaque que l’on peut observer sous ventilation
mécanique (19). A l’étage cérébral, dans un contexte d’ intervention neurochirurgicale
en position demi-assise, on ne peut pas déterminer dans quelle mesure l’augmentation
de la POD se transmet aux sinus veineux : la corrélation entre la pression veineuse
centrale et la pression dans les sinus caverneux semble en effet médiocre dans ces
conditions (20). Cependant, le blocage du retour veineux cave supérieur pourrait
entraîner une stase veineuse en amont, susceptible de majorer le saignement au
niveau du champ opératoire. Van Den Berg et al. ont par ailleurs montré que la POD
augmente proportionnellement à la pression dans les voies aériennes (21). Réduire
les pressions d’insufflation pourrait ainsi limiter la gêne au retour veineux et donc le
saignement peropératoire. En chirurgie ORL, lors d’une intervention sur les sinus par
voie endoscopique, une étude a montré que l’utilisation de la jet ventilation à haute
fréquence réduisait les pertes sanguines peropératoires et améliorait la visualisation
de l’opérateur, avec une pression moyenne dans les voies aériennes réduite en
comparaison avec la VVC (22). De façon similaire, la VPC pourrait s’avérer
intéressante dans un contexte de chirurgie hypophysaire et améliorer les conditions
opératoires. A notre connaissance, cela n’a pas été étudié précédemment.
1.5 Objectif de l’étude
L’objectif principal de l’étude a été de comparer la qualité de la vision du champ
opératoire selon que la ventilation mécanique était assurée en VVC ou en VPC, au
cours du traitement chirurgical d’une tumeur de l’hypophyse par voie endoscopique
transsphénoïdale.
10
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2. Matériel et méthodes
2.1 Schéma de l’étude
Il s’agit d’une étude prospective, randomisée, monocentrique, conduite au sein
des Services d’Anesthésie et de Neurochirurgie de l’hôpital Foch (Suresnes). L’étude
a été approuvée par le Comité de Protection des Personnes (CPP Ile-de-France XI en
date du 28/06/2012, référence 12037), et enregistrée sur la plateforme internationale
d’essais cliniques www.clinicaltrials.gov (NCT01891838).
2.2 Sélection des patients
2.2.1 Critères d’inclusion
Les patients présentant l’ensemble des critères suivants étaient éligibles :

Patients majeurs âgés d’au moins 18 ans

Devant bénéficier d’une intervention neurochirurgicale programmée
portant sur l’hypophyse, réalisée par voie transsphénoïdale

Donnant leur consentement pour participer à l’étude

Bénéficiant d’une prise en charge par un régime de sécurité sociale.
2.2.2 Critères de non-inclusion
Les patients présentant au moins l’un des critères suivant n’étaient pas inclus :

Grossesse évolutive

Obésité sévère ou morbide définie par une Indice de Masse
Corporelle (IMC) supérieur à 35 kg/m²

Pathologie
respiratoire
chronique
chronique,
broncho-pneumopathie
:
insuffisance
chronique
respiratoire
obstructive.
La
présence d’un syndrome d’apnées obstructives du sommeil (SAOS)
n’était pas un critère de non-inclusion

Réintervention
11
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 
Trouble constitutionnel de la coagulation, ou traitement antiagrégant
plaquettaire ou anticoagulant non stoppé avant l’intervention.
2.2.3 Critères d’exclusion
Les patients présentant au moins l’un des critères suivants étaient exclus :

Retrait spontané du patient

Complication anesthésique ou chirurgicale, en dehors d’une
complication liée au saignement.
2.3 Protocole de l’étude
2.3.1 Inclusion des patients
La participation à l’étude était proposée lors de la consultation chirurgicale préopératoire, et le consentement écrit était recueilli lors de la consultation anesthésique
après avoir répondu aux éventuelles questions des patients.
Les patients étaient randomisés en deux groupes : VVC ou VPC,
immédiatement avant le début de l’intervention. La randomisation centralisée était
effectuée par l’intermédiaire de cartes à gratter générées par un programme
informatique.
2.3.2 Prise en charge anesthésique
La prise en charge anesthésique était standardisée. Concernant le monitorage,
l’équipement comprenait un électrocardioscope 5 branches, un brassard automatisé
permettant la surveillance de la pression artérielle non invasive et un oxymètre de
pouls. La profondeur de la curarisation était monitorée par la surveillance du nombre
de réponses au train-de-quatre, et la profondeur de l’anesthésie par l’indice bispectral
(BIS). Une voie veineuse périphérique était mise en place et le remplissage vasculaire
était assuré par des perfusions de sérum salé isotonique. L’induction anesthésique
était réalisée par une séquence associant morphinique – sufentanil (0,2-0.3 mg/kg),
hypnotique – propofol (2,5 mg/kg) et curare – atracurium (0,6 mg/kg), avant intubation
12
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). oro-trachéale. L’entretien de l’anesthésie était assuré par des bolus de sufentanil et
l’administration de sévoflurane, dont la fraction télé-expiratoire était adaptée pour
obtenir un BIS entre 40 et 60. La curarisation était entretenue tout au long de
l’intervention par des bolus d’atracurium, de façon à maintenir l’absence de réponse
au train-de-quatre (0/4).
2.3.3 Réglages du respirateur
La ventilation mécanique était assurée par l’intermédiaire d’une station
d’anesthésie GE Healthcare Aisys® CS2, fonctionnant en circuit fermé, et comprenant
un capnographe ainsi qu’un analyseur d’O2 et des gaz halogénés. Les courbes de
débit et de pression dans les voies aériennes étaient affichées en temps réel,
permettant de mesurer la pression maximale et la pression moyenne.
Pour la VVC, le Vt était fixé à 7 ml/kg de poids idéal théorique (PIT), calculé
selon la formule de Devine :
PIT (kg) = (Taille (cm) – 152.4) x 0.91 + 50 (homme) ou 45.5 (femme)
Pour la VPC, la pression d’insufflation était initialement réglée à 15 cm H 2O et
modifiée de façon à maintenir un Vt de 7ml/kg de poids idéal théorique.
Dans les 2 groupes, la pression positive de fin d’expiration (PEEP) était nulle et
le rapport I/E était réglé à ½. La fraction inspirée en oxygène (FiO 2) était fixée à 50%.
En cas de survenue d’une désaturation artérielle, définie par une saturation pulsée en
oxygène (SpO2) inférieure à 92%, une manœuvre de recrutement était effectuée par
l’administration d’une pression positive constante de 20 cmH2O pendant 15 secondes.
La fréquence respiratoire était initialement réglée à 12 cycles/minute, et modifiée de
façon à obtenir une pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone (EtCO2) entre 35
et 40 mmHg. La réalisation d’une gazométrie artérielle était laissée à la discrétion du
médecin anesthésiste, en cas de suspicion d’un gradient élevé entre EtCO2 et pression
artérielle en CO2.
Un changement de mode ventilatoire était effectué en cas d’impossibilité
d’obtenir l’objectif d’EtCO2.
13
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2.3.4 Prise en charge chirurgicale
La prise en charge chirurgicale était effectuée par un même opérateur pour
tous les patients, selon la technique habituelle. Les patients étaient installés en
position demi-assise. Un champ stérile était préparé au niveau de la cuisse droite,
permettant un prélèvement de muscle et de fascia lata en cas de fuite de liquide
céphalo-rachidien peropératoire. L’intervention était alors réalisée par voie
endoscopique transsphénoïdale. L’opérateur était maintenu en aveugle du mode
ventilatoire jusqu’au recueil du critère de jugement principal.
2.3.5 Prise en charge post-opératoire
La prise en charge post-opératoire ne différait pas des procédures habituelles.
Les patients étaient extubés en fin d’intervention et transférés en salle de surveillance
post-interventionnelle (SSPI) avec une surveillance neurologique spécifique (score de
Glasgow, pupilles, acuité visuelle) et une surveillance métabolique pour dépister la
survenue d’un diabète insipide.
2.4 Critères de jugement
2.4.1 Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était l’intensité du saignement peropératoire
évaluée par l’opérateur selon un score en 7 niveaux, adapté d’après Boezaart et al.
(23) :

niveau 1 : nulle

niveau 2 : minime

niveau 3 : très faible

niveau 4 : faible

niveau 5 : moyenne

niveau 6 : importante sans modification de la conduite du geste
opératoire
14
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 
niveau 7 : importante avec nécessité de modifier la conduite du geste
opératoire.
2.4.2 Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires étaient les suivants :

Pression maximale et pression moyenne sur le cycle respiratoire dans
les voies aériennes

Nécessité de modification du mode ventilatoire

Nombre de modifications des réglages du respirateur

Nombre de manœuvres de recrutement

SpO2 minimale

Durée de la procédure chirurgicale

Douleur en SSPI évaluée par échelle numérique de 0 à 10

Guérison endocrinologique à 3 mois.
2.4.3. Recueil de données
Le cahier d’observation permettait le recueil des données démographiques et
des
critères
de
jugements.
Par
contre,
les
paramètres
ventilatoires
et
hémodynamiques peropératoires étaient enregistrés par le système de la feuille
d'anesthésie informatisée toutes les minutes sur un serveur, permettant une requête
et une analyse a posteriori.
2.5 Analyse statistique
Les données représentées par des variables quantitatives sont présentées sous
forme de médianes avec intervalles interquartiles, et ont été analysées à l’aide d’un
test t de Student ou d’un test de Mann-Whitney selon la normalité de leur répartition.
Les données représentées par des variables qualitatives sont présentées sont forme
de nombres de patients, et ont été analysées à l’aide d’un test du 2 ou d’un test exact
de Fisher. Un test de Kruskall-Wallis était utilisé pour la comparaison de plus de deux
groupes. Un seuil de p<0.05 était considéré comme statistiquement significatif. Les
15
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). données étaient analysées à l’aide du logiciel SigmaPlot version 11.0 (Systat Software,
San Jose, CA)
En l’absence de données disponibles dans la littérature, le calcul du nombre de
patients a été basé sur une simulation réalisée sur le critère de jugement principal
d’après les données fournies par l’opérateur. Avec la classification en 7 niveaux utilisée
pour évaluer le saignement, un score moyen de saignement de 3 était supposé dans
le groupe VVC, avec 15% des valeurs dans les 3 niveaux supérieurs de saignement.
Une réduction de 50% du score moyen était envisagée dans le groupe VPC, avec 5%
des valeurs dans les 3 niveaux supérieurs. La démonstration d’une telle différence
nécessitait l’inclusion de 45 patients par groupe avec une puissance de 80% et un
risque alpha de 0,05. Compte tenu d’une attrition d’échantillon attendue de l’ordre de
10%, l’étude a été poursuivie jusqu’à l’inclusion de 100 patients.
Concernant les patients ayant bénéficié d’un changement de mode ventilatoire
pendant l’intervention, une analyse en intention de traiter était réalisée.
16
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3. Résultats
3.1 Population étudiée
102 patients ont été inclus entre juillet 2013 et mars 2015. 5 patients ont été
exclus secondairement, 4 en raison d’un consentement non conforme et 1 en raison
d’une annulation de l’intervention. Au final, le groupe VVC comprenait 54 patients et le
groupe VPC 43 patients. Chez 6 patients du groupe VVC, le critère de jugement
principal n’était pas relevé. Le diagramme de flux de l’étude est présenté dans la figure
2.
Patients approchés
n=118
Patient non inclus (n=16) :


Refus du patient (n=15)
Découverte d’un trouble de
coagulation (n=1)
Patients inclus et
randomisés
n=102
Patient exclus (n=5) :


Intervention annulée (n=1)
Consentement non conforme
(n=5)
Patients analysés
n=97
Groupe VVC
Groupe VPC
n=54
n=43
=43
CJP non renseigné
n=7
CJP disponible
CJP disponible
n=47
n=43
Figure 2. Diagramme de flux de l’étude. CJP : critère de jugement principal.
17
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les deux groupes étaient bien équilibrés en termes de sexe ratio, d’âge, de
score ASA, d’IMC et de motif d’intervention. Seuls 4 patients du groupe VVC étaient
porteurs d’un SAOS. Les caractéristiques démographiques des patients sont
présentées dans le tableau 1.
VVC (n=54)
VPC (n=43)
p
Sexe masculin – n (%)
30 (55%)
17 (40%)
0.11
Age – années
48 [41-55]
48 [40-55]
0.82
I
8 (15%)
12 (28%)
0.13
II
43 (80%)
30 (70%)
0.34
III
3 (5%)
1 (2%)
0.63
IMC – kg/m2
27 [25-29]
26 [24-28]
0.77
SAOS – n (%)
4 (7%)
0 (0%)
0.07
Adénome non sécrétant
16 (30%)
16 (37%)
0.51
Maladie de Cushing
15 (28%)
8 (19%)
0.34
Acromégalie
15 (28%)
12 (28%)
1
Adénome à prolactine
6 (11%)
5 (12%)
1
Autre
2 (3%)
2 (4%)
1
ASA – n (%)
Motif d’intervention – n (%)
Tableau 1. Caractéristiques démographiques des patients. IMC : indice de masse corporelle. SAOS :
syndromes d’apnées obstructives du sommeil. Les valeurs sont des médianes avec intervalles
interquartiles pour le sexe, l’âge et l’IMC, et des nombres de patients avec proportions pour les autres
critères.
3.2 Saignement peropératoire
Le score médian du saignement peropératoire, critère de jugement principal, ne
différait pas entre les deux groupes : 5 [3-5] dans le groupe VVC et 5 [3-6] dans le
18
pour aucun des 7 niveaux de saignement (p>0.05 pour chacun des niveaux). La figure
3 montre la répartition des patients selon le niveau de saignement.
35
30
25
Pourcentage de patients
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). groupe VPC (p=0.89). Il n’y avait de différence significative entre les deux groupes
20
VVC
15
VPC
10
5
0
Niveau 1
Niveau 2
Niveau 3
Niveau 4
Niveau 5
Niveau 6
Niveau 7
Niveau de saignement
Figure 3. Répartition des patients selon les 7 niveaux de saignement. p>0.05 entre les deux groupes
pour chacun des niveaux.
Certains niveaux de saignement étant difficile à distinguer entre eux en pratique
clinique, il nous a semblé pertinent de les répartir en trois catégories pour une meilleure
lisibilité : catégorie 1 regroupant les niveaux 2 et 3, catégorie 2 regroupant les niveaux
4 et 5, et catégorie 3 regroupant les niveaux 6 et 7. Avec cette répartition, il n’y avait
pas non plus de différence significative entre les deux groupes pour les trois catégories
(p>0.05 pour chaque catégorie). La figure 4 représente la répartition des patients
selon ces trois catégories.
19
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 60
Pourcentage de patients
50
40
30
VVC
VPC
20
10
0
Catégorie 1
Catégorie 2
Catégorie 3
Catégorie de saignement
Figure 4. Répartition des patients selon les 3 catégories de saignement. p>0.05 entre les
deux groupes pour chacune des catégories.
L’opérateur estimait être gêné par le saignement dans 31% des cas dans le
groupe VVC (soit 15 patients), et dans 30% des cas dans le groupe VPC (13 patients).
Il n’y avait pas de différence significative entre les groupes concernant ce critère
(p=0.92).
En analyse univariée, le sexe, l’âge, le score ASA, l’IMC et le motif d’intervention
ne ressortaient pas comme facteurs influençant l’importance du saignement
peropératoire (p>0.05 pour chaque facteur).
3.3 Paramètres ventilatoires et hémodynamiques
L’enregistrement peropératoire des données ventilatoires et hémodynamiques
était disponible chez 45 patients dans le groupe VVC et 38 patients dans le groupe
VPC (Tableau 2). Les moyennes des valeurs enregistrées minute par minute pour
chaque patient pendant la phase d’entretien de l’anesthésie ont été utilisées pour
comparer les groupes. La pression maximale dans les voies aériennes était
significativement plus élevée dans le groupe VVC : 16 [14-19] cmH2O contre 13 [1216] cmH2O dans le groupe VPC (p<0.001). En revanche, la pression moyenne dans
les voies aériennes pendant le cycle respiratoire ne différait pas significativement entre
20
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). les deux groupes : 6 [5-7] cmH2O contre 7 [6-7] cmH2O dans le groupe VPC (p=0.15).
Le Vt rapporté au poids idéal théorique était significativement plus faible dans le
groupe VVC : 6.7 [6.5-7] ml/kg contre 7.2 [6.9-8] ml/kg dans le groupe VPC (p<0.001).
Il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne
l’EtCO2, la pression artérielle moyenne et la fréquence cardiaque. Les données
ventilatoires et hémodynamiques sont rapportées dans le tableau 2.
VVC (n=45)
VPC (n=38)
p
Pmax – cmH2O
16 [14-19]
13 [12-16]
<0.001
Pmoy – cmH2O
6 [5-7]
7 [6-7]
0.15
Vt/PIT – ml/kg
6.7 [6.5-7]
7.2 [6.9-8]
<0.001
EtCO2 – %
4.7 [4.5-4.8]
4.6 [4.3-4.7]
0.39
PAM – mmHg
71 [66-75]
71 [66-75]
0.93
FC – bpm
61 [56-76]
60 [54-68]
0.37
Tableau 2. Paramètres ventilatoires et hémodynamiques peropératoires. Pmax : pression maximale
dans les voies aériennes. Pmoy : pression moyenne dans les voies aériennes. Vt : volume courant.
PIT : poids idéal théorique. EtCO2 : pression télé-expiratoire en dioxyde de carbone. PAM : pression
artérielle moyenne. FC : fréquence cardiaque. bpm : battements par minute. Les valeurs sont des
médianes avec intervalles interquartiles.
3.4 Autres critères de jugement secondaires
Les changements de réglages du respirateur étaient plus fréquents dans le
groupe VPC : 3 [2-5] contre 2 [0-4] dans le groupe VVC (p=0.007). Un changement
de mode ventilatoire a été nécessaire chez 3 patients dans le groupe VVC, et chez
aucun patient dans le groupe VPC (p=0.12). Il n’y avait pas non plus de différence
significative entre les deux groupes concernant les autres critères de jugement
secondaires : SpO2 minimale, nombre de manœuvres de recrutement, durée de la
procédure, douleur en SSPI. Ces données sont résumées dans le tableau 3.
21
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). VVC (n=54)
VPC (n=43)
p
SpO2 minimale – %
97 [95-98]
97 [96-98]
0.98
Manœuvres de recrutement – n
3
4
0.28
Changement de mode ventilatoire – n
3
0
0.12
Changements de réglages du respirateur – n
2 [0-4]
3 [2-5]
0.007
Durée de la procédure – minutes
41 [36-52]
41 [31-50]
0.96
Douleur en SSPI – échelle numérique
1 [0-2]
1 [0-3]
0.6
Tableau 3. Critères de jugement secondaires. Les valeurs sont des valeurs absolues pour les
manœuvres de recrutement et le changement de mode ventilatoire, et des médianes avec intervalles
interquartiles pour les autres critères.
Il convient de noter qu'à ce jour nous n'avons pas pu recueillir l'ensemble des
guérisons endocriniennes des patients. Ce critère de jugement secondaire n'est donc
pas analysé.
22
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 4. Discussion
4.1 Analyse des données ventilatoires
Notre étude a mis en évidence une diminution des pressions maximales dans
les voies aériennes sous VPC, en comparaison avec la VVC. Ces résultats sont en
adéquation avec ceux des études antérieures ayant comparé les deux modes
ventilatoires en peropératoire (10,12–15). Cependant, l’écart était faible entre les deux
groupes (3 cmH2O en ce qui concerne la médiane), et les pressions générées étaient
peu élevées dans le groupe VVC avec un Vt fixé à 7 ml/kg de PIT. La réduction du Vt,
qui est l’une des mesures de ventilation protectrice proposées actuellement, permet
de limiter les pressions en comparaison avec les hauts Vt utilisés historiquement. En
revanche, la pression moyenne dans les voies aériennes ne différait pas entre les deux
groupes pour un niveau de curarisation équivalent.
Le protocole de l’étude était bien respecté en termes d’objectifs de Vt et
d’EtCO2. On peut noter que trois patients du groupe VVC ont nécessité un
changement de mode ventilatoire pour rester dans les objectifs, qui étaient
systématiquement atteints sous VPC. Les changements de réglages du respirateur
étaient plus fréquents dans le groupe VPC, mais la différence était insuffisante pour
avoir un réel impact sur la pratique clinique. L’oxygénation était équivalente dans les
deux groupes. Sur ces données, on ne peut pas affirmer la supériorité d’un mode
ventilatoire et l’utilisation des deux modes est donc possible dans ce type
d’intervention.
4.2 Saignement peropératoire
4.2.1 Impact du mode ventilatoire sur le saignement
La différence de pression maximale dans les voies aériennes n’était pas
associée à une réduction du saignement peropératoire dans le groupe VPC, infirmant
l’hypothèse de départ. Les interventions étaient toutes réalisées par un même
opérateur, ce qui constitue une force de l’étude en évitant un risque de biais lié au
23
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). geste chirurgical et à l’évaluation du saignement. La faible différence de pression
maximale observée était possiblement insuffisante pour avoir un retentissement
clinique sur le drainage veineux. On peut également supposer que l’effet de la
ventilation mécanique sur le retour veineux dépend essentiellement de la pression
moyenne pendant le cycle respiratoire, qui ne différait pas ici entre les groupes. Cela
pourrait expliquer la réduction du saignement observée par Gilbey et al. sous jet
ventilation, au cours d’une chirurgie endoscopique des sinus (22). Néanmoins,
d’autres considérations physiopathologiques peuvent être prises en compte pour
expliquer le résultat principal de l’étude.
4.2.2 Ventilation mécanique et gradient de pression du retour veineux
Selon les constatations de Van Den Berg et al. (21), la diminution de la pression
dans les voies aériennes permet de limiter l’augmentation de la POD induite par la
ventilation mécanique en pression positive. Le retour veineux étant dépendant du
gradient PSM-POD, la PSM doit rester constante pour que la relation entre retour
veineux et POD reste linéaire. Si les effets de la ventilation mécanique sur la POD sont
facilement quantifiables, la PSM est difficilement mesurable en pratique clinique et peu
d’études se sont intéressées à ses variations sous ventilation mécanique. Le passage
de la ventilation spontanée à la ventilation mécanique réduit le gradient PSM-POD en
raison de l’inversion du régime de pression intrathoracique (18). Cependant, quelques
études suggèrent que ce gradient n’est pas dépendant du niveau de pression dans les
voies aériennes sous ventilation mécanique. Dans un modèle animal, il a été montré
que l’application d’une PEEP provoquait une augmentation de la PSM en parallèle à
l’augmentation de la POD, maintenant constant le gradient PSM-POD (24). Chez
l’homme, cela a été confirmé dans une étude où la PSM était mesurée pendant un
arrêt circulatoire, au cours de l’implantation chirurgicale d’un défibrillateur cardiaque :
le gradient PSM-POD n’était pas modifié en augmentant la pression dans les voies
aériennes de 0 à 15 cm H2O (25). L’augmentation de la PSM est probablement liée en
partie à l’activation d’un baroréflexe (24) et à l’augmentation de la pression intraabdominale (21).
24
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 4.2.3 Ventilation mécanique et résistance au retour veineux
L’autre déterminant majeur du retour veineux systémique est la résistance au
retour veineux. Cette résistance augmente sous ventilation mécanique, du fait de la
compression directe des vaisseaux intrathoraciques sous l’effet de l’augmentation de
la pression intrathoracique. Ce phénomène participe à la diminution du retour veineux
sous ventilation mécanique. Cela se vérifie en particulier pour la veine cave supérieure
qui est soumise à la pression intrathoracique sur l’ensemble de son trajet : on peut
observer en échocardiographie trans-oesophagienne que le débit ventriculaire droit
diminue lorsqu’elle se collabe pendant l’insufflation (26). Le collapsus inspiratoire de
la veine cave supérieure augmente en cas d’hypovolémie : il est utilisé comme critère
prédictif de la réponse au remplissage vasculaire (27). Dans le cadre de notre étude,
dans un contexte d’intervention programmée, de courte durée, et avec des pertes
hydriques et sanguines très faibles, la survenue d’une hypovolémie était peu probable.
On pourrait supposer que la diminution de la pression dans les voies aériennes
favorise le drainage veineux cave supérieur, par une moindre compression de la veine
cave supérieure. Les résultats de notre étude ne permettent pas de confirmer cette
hypothèse.
Il faut noter que si les effets de la ventilation mécanique sur le retour veineux
global sont bien connus, il est difficile d’estimer dans quelles proportions les territoires
caves inférieur et supérieur participent à la baisse du retour veineux. Dans le cadre de
notre étude, la problématique ne concernait que la gêne au retour veineux cave
supérieur.
4.2.4 Influence de la PEEP
Nous avons choisi de ne pas appliquer de PEEP lors de cette étude. Sous
ventilation mécanique, la PEEP est susceptible de majorer la gêne au retour veineux
en maintenant une pression positive dans les voies aériennes pendant la totalité du
cycle respiratoire. Cependant, l’impact de la PEEP sur le saignement lors d’une
chirurgie de ce type reste à démontrer.
La PEEP est susceptible d’augmenter la pression intracrânienne, ce qui peut
être problématique au cours d’une intervention neurochirurgicale. Cela se vérifie
25
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). essentiellement pour de hauts niveaux de PEEP, une PEEP de 5 cmH 2O ne semblant
pas modifier la pression intracrânienne (28). De plus, l’hypertension intracrânienne est
rare dans un contexte d’adénome hyophysaire. En règle générale, ce facteur n’est
donc probablement pas à prendre en compte dans le choix de la stratégie ventilatoire
au cours d’une intervention sur l’hypophyse.
La PEEP s’oppose au dérecrutement alvéolaire pendant l’expiration et fait partie
des mesures de ventilation protectrice limitant les complications respiratoires
postopératoires. L’absence de PEEP n’a pas eu de conséquence sur l’oxygénation en
peropératoire. Si la population étudiée ici était à faible risque de complications
respiratoires, le choix d’une PEEP nulle pourrait s’avérer plus problématique chez des
patients obèses morbides ou porteurs d’une pathologie respiratoire chronique, qui
n’étaient pas inclus ici.
4.2.5 Intensité du saignement peropératoire
Les scores médians de saignement étaient élevés dans cette étude, et
supérieurs à ceux attendus. L’opérateur estimait être gêné par le saignement dans
environ 30% des cas, ce qui confirme que ce problème nécessite une attention
particulière. Le choix du mode ventilatoire ne semble pas avoir d’impact sur le
saignement mais d’autres moyens peuvent être mis en œuvre, notamment des
moyens physiques lors de l’installation du patient. La tête est placée légèrement en
flexion avec rotation vers la droite. Une rotation excessive doit être évitée en raison du
risque de compression jugulaire pouvant compromettre le drainage veineux (29). La
position demi-assise favorise le drainage veineux spontané.
L’hypercapnie doit être évitée lors d’une chirurgie intracrânienne. En effet, elle
provoque une vasodilatation cérébrale et donc une augmentation du débit sanguin
cérébral et du volume sanguin cérébral (30). Il peut en résulter une majoration du
saignement au niveau du site opératoire. Dans notre étude, l’EtCO2 ne différait pas
entre les groupes et cela n’a donc pas influencé les résultats.
Enfin, certains agents médicamenteux peuvent être proposés, telle que la
desmopressine. La desmopressine, analogue de l’hormone antidiurétique, est
habituellement utilisée en post-opératoire d’une intervention sur l’hypophyse lors de la
26
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). survenue d’un diabète insipide (31). Elle possède également des propriétés
hémostatiques, en stimulant la production de facteur VIII, facteur de Willebrand et
activateur tissulaire du plasminogène, en améliorant l’agrégation plaquettaire et en
raccourcissant le temps de saignement (32). Son efficacité dans la réduction du
saignement peropératoire a été montrée dans plusieurs types de chirurgie (33,34), et
récemment au cours d’une intervention sur les sinus par voie endoscopique, avec
amélioration de la visualisation de l’opérateur (35). Cet effet pourrait donc avoir un
intérêt lors des interventions hypophysaires par voie transsphénoïdale ; cela devrait
être confirmé par un travail de recherche futur. Le bénéfice possible sur le saignement
est toutefois à mettre en balance avec le risque d’effets secondaires. La posologie de
desmopressine employée dans la dernière étude citée, dose unique de 0.3 µg/kg
administrée par voie intraveineuse immédiatement après l’induction, est largement
supérieure à celle administrée dans un contexte de diabète insipide (1 à 2 µg) et
pourrait entraîner une antidiurèse prolongée.
4.3 Limites de l’étude
Notre étude comporte un certain nombre de limites. Le saignement
peropératoire ne pouvait pas être mesuré précisément, compte tenu de la faible
importance des pertes sanguines dans ce type de chirurgie. Le critère de jugement
principal était ainsi évalué subjectivement par l’opérateur. Cependant, le fait qu’un
opérateur unique ait participé à l’étude réduit le risque de biais.
Si le Vt rapporté au poids idéal théorique était proche dans les deux groupes de
l’objectif fixé de 7 ml/kg, il était significativement supérieur dans le groupe VPC,
contribuant à réduire la différence de pressions. Compte tenu du faible écart observé,
il est cependant peu probable que ce facteur ait modifié les résultats de l’étude.
La POD n’était pas mesurée dans cette étude. Même si ce paramètre est
insuffisant pour expliquer les variations du retour veineux sous ventilation mécanique,
il aurait été intéressant de comparer sa valeur dans les deux groupes, ainsi que celle
du débit cardiaque qui n’était pas monitoré. De la même façon, l’évaluation du
collapsus inspiratoire de la veine cave inférieure aurait été utile, mais une
27
échocardiographie trans-oesophagienne n’est pas réalisable pendant une intervention
neurochirurgicale, l’accès à la tête du patient étant impossible.
Enfin, il existait un déséquilibre concernant l’effectif des deux groupes, posant
la question de la qualité de la randomisation. Cela peut s’expliquer en partie par
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). l’exclusion de plusieurs patients en cours d’étude dans le même groupe de traitement.
28
[desarmi.org/]. Document sous License Crea6ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 5. Conclusion
Au cours d’une intervention chirurgicale portant sur l’hypophyse par voie
transsphénoïdale endoscopique, le saignement altère fréquemment la qualité de
visualisation du champ opératoire, pouvant retentir sur la réalisation du geste
chirurgical. Les modalités de la ventilation mécanique ne semblent pas influencer le
saignement : notre étude n’a pas mis en évidence de bénéfice de la VPC en
comparaison avec la VVC, malgré une diminution de la pression maximale dans les
voies aériennes. Compte tenu de ces résultats, d’autres mesures thérapeutiques
doivent être recherchées afin de réduire le saignement et d’améliorer les conditions
opératoires. La desmopressine pourrait avoir sa place dans cet objectif ; son efficacité
dans ce type de chirurgie, ses indications précises et ses modalités d’administration
restent à évaluer.
Validé par Monsieur le Professeur Marc FISCHLER
29
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