Inscription Adulte Sprinter saison 16-17

SPRINTER
CLUB
AUTUNOIS
Année 2016 - 2017
Adultes toutes activités
INSCRIPTION licencié(e)s
NOM :…………………………………………. Prénom :………………………………………..
Date de naissance : …………………………….
Adresse :………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Téléphone : …………………………………….. Mail : ………………………………………… ...
Je sollicite la création – le renouvellement – de ma licence pour l’ Association désignée ci-dessus.
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus.
A :…………………………………………….
Le : ……………………………………………
Signature ( tuteur légal pour les mineurs)
ACTIVITÉ(S) CHOISIE(S)
Activités fédérales
(Correspondant à la licence délivrée)
GYMNASTIQUE
Gym forme détente
ACTIVITÉS PROPOSÉES PAR LE
SPRINTER CLUB AUTUNOIS
GYM forme détente
GYM douce
STRETCHING
AÉROBIC
AUTRES ACTIVITÉS de remise en
forme et d’entretien
CARDIO TRAINING
STRETCHING
AÉROBIC
SOPHROLOGIE
FIT’ dance BODY BALLET POUND
dance (mardi 18 h 15 )
Cours de FABIEN
à St Sernin
MODERN JAZZ , Contemporain
Travail chorégraphique ( samedi )
JAZZ
AUTRES DANSES
CHANT
RANDONNÉE
DIRIGEANT PRATIQUANT
DIRIGEANT NON PRATIQUANT
Expression corporelle et scénique
( vendredi 19 h )
Music hall dance, Elgo dance,
French cancan, Booty shake, Kizomba
( mardi 19 h 30 )
CHANT
RANDONNÉE
DIRIGEANT PRATIQUANT
DIRIGEANT NON PRATIQUANT
Nombre d’ activités choisies
Fiche à remplir recto/verso
MONTANT à régler
Choix ( mettre une X)
ASSURANCE Complémentaire AXA
Je soussigné, NOM : …………………………..
Prénom : ………………………………………..
Déclare choisir adhérer à l’option :
 MINI ( 1,90 € )
 MIDI ( 4 € ) ( ouvrant droit à des
indemnités journalières en cas de perte de
salaire)
 MAXI ( 6 € ) (ouvrant aussi droit à des
IJ)
Je déclare avoir pris connaissance de la notice
d’information téléchargeable sur
www.fscf.asso.fr
 Je refuse d’adhérer au contrat mais
j’atteste avoir été informé(e) et incité( e)
par mon association à souscrire cette
assurance qui vient compléter mon
régime obligatoire.
 J’ai une autre assurance ( préciser)
Les tarifs comprennent une partie inscription
fixe et un montant licence/assurance pour chaque
activité.
Montant acquitté
Le …………….
Chèque 
espèces 
Chèque vacances

Règlement par entreprise ( préciser) 
………………………………………
CERTIFICAT MEDICAL de non-contreindication fourni ( de moins de 3 mois et
précisant l’activité ou les activités choisies)
OUI

NON 
Après 2 participations aux cours et un dossier
incomplet, l’accès à l’activité sera refusé.
J’ autorise 
Je n’autorise pas 
la diffusion de mes photos prises lors de la
pratique des activités