Inscription : Association Gingando Saison 2015

Inscription :
Association Gingando
Saison 2015-2016
Attestation de responsabilité
L’association Gingando bénéficie d’une assurance responsabilité civile en cas de
sinistre collectif. Celle-ci ne couvre pas les dommages personnels. En cas de
dommage corporel personnel lors des activités de l’association, je soussigné(e)
_____________________________ atteste bénéficier d’une assurance reponsabilité
civile et n’engagerai aucun recours contre l’association Gingando.
L’inscription concerne :
NOM- Prénom : _____________________________________________
Décharge Parentale
Date de naissance : ___/___/___
Âge : ___ans
Je soussigné(e) _____________________________ autorise mon enfant
Non
Oui
Réinscription :
__________________________________ à quitter seul l’activité à la fin du cours.
Grade actuel (couleur de corde) : _______________________________
Je soussigné(e) __________________________ n’autorise pas mon enfant
Taille de t-shirt : _____________________________________________ __________________________________ à quitter seul l’activité à la fin du cours.
Mail : _____________________________________ @ _______________
Téléphone : ________________________________________________
Autre personne que le parent autorisé à récupérer mon enfant : (nom et téléphone)
-
Contacts :
Autorisation médicale
Contact en cas d’urgence :
Je soussigné(e) _______________________________ autorise l’asssociation
Nom : _____________________________________________________
Gingando à prendre toutes les décisions médicales prescrites par un médecin en cas
Téléphone : ________________________________________________
Nom et prénom du père : ______________________________________
Adresse postale : _____________________________________________
___________________________________________________________
Code postale : _______________ Ville : _________________________
Tel fixe : _____________________ Tél portable : __________________
Mail : _____________________________________ @ _______________
d’urgence, y compris une hospitalisation si elle est jugée nécessaire par les autorités
médicales.
Attestation de droit à l’image
Je soussigné(e) __________________________________ autorise l’association
Gingando à utiliser mon image ou celle de mon enfant pour la promotion d’une
activité ou la présentation de l’association dans tous types de manifestations à objet
sportif ou culturel.
Fait à ________________________________le _______________________
Nom et prénom de la mère : ___________________________________
Adresse postale : _____________________________________________
___________________________________________________________
Code postale : _______________ Ville : _________________________
Tel fixe : _____________________ Tél portable : __________________
Mail : _____________________________________ @ ____________________
Signature :
Pièces à fournir au moment de l’inscription :
- certificat médical
- photo d’identité
- paiement à l’ordre de Gingando
CRENEAUX et TARIFS ENFANTS
CRENEAUX et TARIFS ADULTES
FORMULE Enfants : 1 cours par semaine
Tarif : 225€ adhésion comprise*
* - 40 € pour les fratries
Capoeira Eveil (3-5 ans)
Lundi 17h15-18h00 à l’Ecole Commandant Arnaud
Mardi 17h15-18h00 à l’Ecole Commandant Arnaud
Mercredi 14h15-15h00 à la Maison des Associations
Capoeira (6-8 ans)
Mercredi 15h00-16h00 à la Maison des Associations
Jeudi 17h00-18h00 à l’Ecole Commandant Arnaud
Capoeira (8-13 ans)
Mercredi 16h00-17h15 à la Maison des Associations
Les enfants pratiquant depuis au moins 3 ans sont encouragés à s’inscrire sur
la formule de 2 ou 3 cours par semaine pour progresser !
FORMULE Enfants avancés et ados : 2 ou 3 cours par semaine
Tarif : 285€ adhésion comprise*
* - 40 € pour les fratries
Capoeira cours technique
Lundi 19h00-20h15 au Théâtre Pied Nu
Capoeira cours 8-13 ans
Mercredi 16h00-17h15 à la Maison des Associations
Capoeira cours et roda
Jeudi 18h30-20h00 à l’Ecole La Fontaine
DANSE enfant (6 -14 ans)
Tarif : 215€ adhésion comprise
Mardi 18h00-19h00 à la Maison des Associations
FORMULE Adultes : 2 cours par semaine
Tarif : 285€ adhésion comprise
Capoeira cours technique avancés
Lundi 19h30-21h30 au Théâtre Pied Nu
Capoeira cours et roda tous niveaux
Jeudi 19h30-21h00 à l’Ecole La Fontaine
DANSE adulte
Tarif : 240€ adhésion comprise
Mardi 19h00- 20h30 à la Maison des Associations
PIECES A JOINDRE A L’INSCRIPTION
Certificat médical
Photo d’identité
Règlement de l’activité à l’ordre de Gingando
€ en espèces
- Chèque de
€ émis par la banque
- Chèque de
€ émis par la banque
- Chèque de
€ émis par la banque
n°
n°
n°
Adresses des lieux :
Gymnase de l’école Ct Arnaud, Place Commandant Arnaud, Lyon 4e
Maison des Associations, 28 rue Denfert Rochereau, Lyon 4e
Gymnase de l’école Jean de la Fontaine, Place Camille Flammarion, Lyon 4e
Théâtre Pied Nu, 3 rue Sainte-Marie-des-Terreaux, Lyon 1er
Ce document est à nous retourner au plus vite
[email protected]
Association Gingando 30 montée des Carmélites, 69001 LYON
www.gingando-capoeira-lyon.com
06 61 82 32 30