fabricants – grossistes hbjo

FABRICANTS – GROSSISTES HBJO
QUESTIONNAIRE D’ASSURANCE
Merci de bien vouloir retourner ce document complété
et signé par courrier à l’adresse indiquée en bas de page,
par mail à [email protected]
ou par fax au 01 49 64 11 80
I. RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Nom / Raison sociale : .................................................................................................................................................................
Nom du gérant : ...........................................................................................................................................................................
Année de création : |_||_||_||_| N° Siret siège : |_||_||_| |_||_||_| |_||_||_| / |_||_||_||_||_|
Adresse : ......................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................................... Ville :................................................................................................................
Téléphone : ........................................................................... Fax : ...........................................................................................
Portable : .............................................................................. E-mail : ...................................................................................... Description de vos activités : ...................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................
Adresse de l’établissement à assurer, si différente de celle indiquée ci-dessus
Adresse : .....................................................................................................................................................................................
Code postal : .................................................... Ville :................................................................................................................
N° Siret établissement : |_||_||_| |_||_||_| |_||_||_| / |_||_||_||_||_|
Depuis combien de temps exercez-vous votre métier ? En ce lieu : ......................................................................................,
en d’autres lieux : .......................................................................................................................................................................
Effectif total de l’établissement à assurer : ...............................................................................................................................
Chiffres d’affaire annuel HT de l’établissement à assurer : ......................................................................................................
Situation des locaux à assurer :  Centre ville  Zone artisanale/industrielle  Zone rurale  Rez-de-chaussée  En étage  De plain-pied avec l’extérieur
Superficie totale développée des locaux occupés (y compris sous-sol et étage) ................................................................. m²
Horaires d’ouverture : .................................................................................................................................................................
Congés annuels de l’établissement : .........................................................................................................................................
II. GARANTIES SOUHAITÉES POUR L’ÉTABLISSEMENT À ASSURER
DÉFINITION DES « MARCHANDISES PRÉCIEUSES »
•
•
•
•
Les matières premières : pierres précieuses ou
fines non montées, perles non montées ou enfilées,
métaux précieux (or, argent, platine) en lingot,
déchets ou autres formes.
Objets de joaillerie, ornements ou vaisselle d’or ou
d’argent.
Bijoux en or, empierrés ou non, dont la valeur unitaire
de remplacement est supérieure à 200 € hors taxes.
Montres de toute sorte et de toute nature avec
leur bracelet-montre dont la valeur unitaire de
remplacement est supérieure à 500 € hors taxes.
DÉFINITION DES « MARCHANDISES NON PRÉCIEUSES »
Toutes autres marchandises que celles énumérées
ci- contre, y compris les emballages, les écrins, les
fournitures, les approvisionnements nécessaires à la
profession et les matériels publicitaires.
Verspieren – SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € – Siren n°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr – Autorité de contrôle prudentiel et de résolution :
61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09 – SF_COM_hbjo_fevrier 2016
GARANTIES SOUHAITÉES
MONTANT À GARANTIR (EN €)
I. Garanties dans les locaux assurés
1. Valeur totale des stocks y compris les biens confiés
par des tiers : fournisseurs, clients, etc.
.............................. €
Dont :
Marchandises précieuses
Marchandises non précieuses
.............................. €
.............................. €
2. Vol des effets personnels
Garantie accordée d’office : 25 000 €
.............................. €
3. Vol des recettes
En coffre
En caisse
.............................. €
.............................. €
4. Détérioration immobilières
Capital à garantir
.............................. €
5. Frais de protection provisoires et de gardiennage
Garantie accordée d’office : 30 000 €
6. Frais d’ouverture ou de remplacement des serrures dont les clés ont été perdues ou volées
Garantie accordée d’office : 20 000 €
7. Vol simple, perte mystérieuse
.............................. €
8. Pertes d’exploitation suite à un vol
Garantie accordée d’office : 3 mois de période d’indemnisation
II. Garanties à l’extérieur des locaux assurés
9. Courses effectuées par l’assuré ou ses préposés
Capital à garantir par événement
.............................. €
10. Voyages, collections, présentations à la clientèle
Si oui, veuillez nous préciser les détails des voyages par l’assuré, ses préposés ou VRP pour les 12 mois à venir
Nom du voyageur
Ancienneté dans la société
Nombre de jours
de circulation par an
Valeur
à assurer HT
Pays
................ €
................ €
................ €
................ €
11. Participations régulières à des expositions professionnelles
Si oui, veuillez préciser les noms / lieux / durées /montants des marchandises exposées.
1. ................................................................................................................................................................................
2. ................................................................................................................................................................................
3. ................................................................................................................................................................................
12. Marchandises confiées à des tiers
(y compris abus de confiance commis par des tiers membres
de la profession)
.............................. €
13. Expéditions
• Valeur totale des marchandises expédiées dans les 12 derniers
mois précédents
• Valeur totale prévisionnelle des marchandises à expédier
dans les 12 mois à venir
Valeur maximale par pli :
• Par recommandé
• Par valeur déclarée
• Par colissimo suivi contre signature, chronopost, Fedex, DHL,
UPS
• Par Autres transporteurs
• Par transporteurs spécialisés Brinks, Ferrari etc.
• Par Frêt aérien
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
Verspieren – SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € – Siren n°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr – Autorité de contrôle prudentiel et de résolution :
61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09 – SF_COM_hbjo_fevrier 2016
14. Expositions dans les présentoirs d’un tiers (hôtel, etc.)
Si oui, veuillez en préciser les détails :
Si oui, veuillez préciser les noms / lieux / durées
/ valeurs maximales des marchandises pour les
12 mois à venir.
Montant
Détail de la sécurité
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
15. Participations régulières à des événements promotionnels
Si oui, veuillez préciser les noms / lieux / durées / montants des marchandises exposées.
1. ...............................................................................................................................................................................................................
2. ...............................................................................................................................................................................................................
3 ................................................................................................................................................................................................................
III. Autres garanties
16. Bijoux personnels
Si oui, veuillez nous préciser les bénéficiaires et les capitaux à assurer
Noms des bénéficiaires
Capitaux
.............................. €
.............................. €
.............................. €
.............................. €
17. Détournement commis par les préposés
Capital à garantir
18. Accident de montage
Capital à garantir
.............................. €
.............................. €
III. DESCRIPTIF DES PROTECTIONS
1. ACCÈS
L’accès de l’établissement est-il muni :
• d’une gâche électrique ?  Oui  Non
• d’un verrou magnétique ou électrique ?  Oui  Non
• d’un SAS ?  Oui  Non
Y-a-t-il d’autres accès aux locaux autres ?  Oui  Non
Si oui, le nombre de ces accès : .................................................................................................................................................
Quelles sont leurs protections :
• porte blindée :  Oui  Non
• serrure 3 points minimum :  Oui  Non
• autres :  Oui  Non Si autres, précisez : .....................................................................................................................
2. PROTECTION DES FENÊTRES
•
•
volets ou rideaux pleins ou à maille ?  Oui  Non
barreaudage ?  Oui  Non
3. AUTRES OUVERTURES (SKY DÔME, LUCARNE, VERRIÈRE, ETC.)
•
barreaudage ?  Oui  Non
Verspieren – SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € – Siren n°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr – Autorité de contrôle prudentiel et de résolution :
61, rue Taitbout – 75436 Paris Cedex 09 – SF_COM_hbjo_fevrier 2016
4. SYSTÈME D’ALARME
La présence d’une installation de détection anti-intrusion avec un contrat de maintenance est obligatoire.
Nombre de visite(s) annuel(s)  1  2
Cette installation de détection anti-intrusion est-elle ou comporte-t-elle :
• une sirène intérieure ?  Oui  Non
• une sirène extérieure ?  Oui  Non
• reliée pendant les heures de fermeture à au moins trois numéros de téléphone ?  Oui  Non
• reliée à une société de télésurveillance ?  Oui  Non
Si oui, la société de télésurveillance est-elle :
• avec gestion des mises en et hors service ?  Oui  Non
• avec contrôle de la ligne téléphonique au minimum toutes les trois heures ?  Oui  Non
• avec contrôle de la ligne téléphonique en permanence ?  Oui  Non
• avec contrôle de la ligne téléphonique doublée GSM ?  Oui  Non
• d’un système de levée de doute son à distance ?  Oui  Non
• d’un système de levée de doute vidéo à distance ?  Oui  Non
•
•
•
•
•
un système de vidéosurveillance :
avec enregistrement sur PC ?  Oui  Non
avec report sur la société de télésurveillance ?  Oui  Non
une alarme contre l’agression (bouton anti-agression) ?  Oui  Non
une alarme sous contrainte ?  Oui  Non
•
•
Le matériel employé est-il aux normes NF&A2P ?  Oui  Non
La société de télésurveillance est-elle certifiée P3 ?  Oui  Non
Cette installation de détection anti-intrusion est-elle agréée
• avec certificat de conformité N81 de moins de 10 ans ?  Oui  Non
L’établissement est-il muni d’un générateur de fumée ?  Oui  Non
Les portes, fenêtres et autres ouvertures sont-elles équipées de :
•
•
contacteur de choc  Oui  Non
contacteur d’ouverture  Oui  Non
5. COFFRE-FORTS, CHAMBRES FORTES ET CLÉS
Caractéristiques des coffres-forts :
1. marque.................................................. type .................................................... classe..................................................
2. marque.................................................. type .................................................... classe..................................................
Sont-il équipés :
• de détecteurs sismiques ?  Oui  Non
• de détecteurs de choc ?  Oui  Non
• de détecteurs de chaleur ?  Oui  Non
• de détecteurs d’ouverture ?  Oui  Non
• de serrure horaire avec retardateur d’ouverture ?  Oui  Non
• de serrure par code avec code d’ouverture sous contrainte ?  Oui  Non
Caractéristiques de la ou des chambres fortes :
1. marque.................................................. type .................................................... classe..................................................
2. marque.................................................. type .................................................... classe..................................................
Sont-il équipés :
• de détecteurs sismiques ?  Oui  Non
• de détecteurs de choc ?  Oui  Non
• de détecteurs de chaleur ?  Oui  Non
• de détecteurs d’ouverture ?  Oui  Non
• de serrure horaire avec retardateur d’ouverture ?  Oui  Non
• de serrure par code avec code d’ouverture sous contrainte ?  Oui  Non
Existe-t-il un service de ramassage des clés d’accès à l’établissement ?  Oui  Non
Verspieren – SA à directoire et conseil de surveillance au capital de 1 000 000 € – Siren n°321 502 049 – RCS Lille Métropole – N° Orias : 07 001 542 - www.orias.fr – Autorité de contrôle prudentiel et de résolution :
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6. FORMATION
Le personnel suit-il des formations spécialisées contre les braquages ?  Oui  Non
Si oui, nom de l’organisme :........................................................................................................................................................
Ces formations spécialisées sont-elles : occasionnelles  Oui  Non ou systématiques  Oui  Non
Indiquez la fréquence :................................................................................................................................................................
IV. ANTÉCÉDENTS
Avez-vous subi des vols, pertes ou dommages durant ces trois dernières années ?  Oui  Non
Si oui, précisez la nature, les circonstances et le montant de chacun d’eux ainsi que les mesures prisées pour y remédier.
..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................
Avez-vous été résilié par votre précédent assureur ?  Oui  Non
Si oui, pour quels motifs ? .......................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................................
Auprès de quelle compagnie êtes-vous assuré ?.......................................................................................................................
Échéance principale : ...................................................................... Préavis : .........................................................................
V. DÉCLARATION
En signant ce document, vous n’êtes pas tenu de contracter l’assurance (art. L. 112-2 du Code des assurances),
mais si un contrat définitif est établi, les renseignements indiqués dans le présent questionnaire serviront de base à
l’établissement du contrat et seront considérés comme en faisant partie intégrante.
Je, soussigné, certifie que toutes les déclarations ou réponses faites au présent questionnaire pour servir de base
au contrat à intervenir, qu’elles aient été écrites par moi-même ou par un tiers, sont sincères et, à ma connaissance,
véritables.
Je déclare ne pas ignorer que les articles L. 113-8 et L. 113-9 du Code des assurances sont applicables si, dans
l’appréciation du risque, l’assureur a été induit en erreur par suite de fausses déclarations intentionnelles ou non
intentionnelles de ma part.
Date : ............................................................................................
Cachet et signature du demandeur
Département Verspieren H.B.J.O
8 avenue du stade de France
93 210 Saint-Denis
Tel : +33(0)1 49 44 14 07
Fax : +33(0)1 49 44 11 80
www.verspieren.com
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