Saison automobile 2006

Transcription

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12/07/06
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EDECINS
DU SP RT
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DOSSIER
Les syndromes
fémoro-patellaires
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NUTRITION
L’alimentation
de l’enfant et
de l’adolescent sportifs
Les règles à suivre
pour un bon équilibre
nutritionnel
Diagnostic, facteurs
de l’instabilité rotulienne
et classification
DÉCOUVERTE
D’UN SPORT
La spéléologie
Activité sportive
et scientifique
d’endurance
Saison automobile
2006
F1, rallyes et Championnats
du monde de karting
L’organisation médicale et la sécurisation en sports mécaniques automobiles
BIMESTRIEL - NUMÉRO 78 - JUILLET/AOÛT 2006
www.menarini.fr
P. 5-13 ÉVÉNEMENT
Saison automobile 2006
F1, Rallyes et Championnats du monde de karting
L’organisation médicale et la sécurisation en sports
mécaniques automobiles
Ce nouveau numéro de MDS
se veut un peu hétéroclite : nous
avons choisi d’aborder des sujets
qui n’avaient jamais été traités
dans nos rubriques jusqu’à
présent. J’espère ainsi vous faire
découvrir des activités soit
très médiatisées, mais
finalement mal connues,
soit plus confidentielles
et méconnues.
Je vous invite donc à pénétrer
dans l’univers des sports
mécaniques, puis dans
les entrailles de la terre.
Le dossier, quant à lui,
est consacré à un problème
quotidien : le syndrome
rotulien. Sa fréquence est telle
qu’il n’y a pas une seule journée
de consultation de médecine
du sport où il ne soit question
de lui. Le Dr David Dejour
parvient à mieux nous faire
comprendre ce syndrome,
grâce à sa pédagogie appliquée.
< DOSSIER >
Les syndromes
P. 15-22
fémoro-patellaires
Diagnostic, facteurs de
l’instabilité rotulienne et classification
Le diagnostic
Page 16
A - Histoire du patient et analyse des signes
cliniques
B - Les données de l’examen clinique
C - Les données de l’imagerie médicale
Les facteurs de l’instabilité rotulienne
Page 18
A - Les facteurs principaux
B - Les facteurs secondaires
Classification et indications thérapeutiques
Page 21
A - Classification des syndromes fémoro-patellaires
B - Les indications thérapeutiques
P. 24-27 DÉCOUVERTE D’UN SPORT
La spéléologie
Activité sportive et scientifique d’endurance
Enfin, l’actualité sportive
nous oblige à revenir sur
un événement mondial :
la Coupe du Monde de football.
A cette occasion, nous
souhaitons une bonne route
à notre équipe nationale durant
cette compétition ardue.
P. 29-34 NUTRITION
L’alimentation de l’enfant
et de l’adolescent sportifs
Les règles à suivre pour un bon équilibre nutritionnel
Bonne lecture à tous !
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Didier Rousseau,
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MÉDECINS DU SPORT
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N°78-JULLET/AOÛT 2006
Sommaire
ÉDITO
DPPI
Evénement : Saison automobile 2006
Saison automobile
2006
F1, Rallyes et Championnats
du monde de karting
La saison 2006 du sport automobile est marquée cette
année par les Championnats du monde de karting, qui
se dérouleront le 1 er octobre à Angerville, dans
l’Essonne.
Karting, Formule 1 et Rallyes, les sports mécaniques
automobiles de haut niveau s’adressent à de véritables
athlètes, mais offrent maintenant une sécurité
optimale, permettant que les accidents deviennent des
événements rares.
■
MÉDECINS DU SPORT
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N°78-JUILLET/AOÛT 2006
LES DIFFÉRENTES
COMPÉTITIONS
En Formule 1
En Formule 1, les principales compétitions sont les Grand Prix (GP).Le Championnat du monde représente la somme
des points recueillis à l’ensemble des GP.
Théoriquement,17 GP sont organisés par
an, mais ce chiffre peut varier par dérogations particulières.Les épreuves consistent en une course de vitesse durant
entre 1,5 et 2 heures et dont la distance
est fixée par un certain nombre de tours
selon le circuit.
En rallye
Le terme “rallye”est un terme générique
qui englobe aussi bien les rallyes régionaux que nationaux,les rallyes sur terre
que les rallyes sur asphalte, avec leurs
championnats respectifs. Les rallyes du
Championnat du monde sont mixtes et
obéissent à un calendrier très précis.Ensuite, il existe également les rallyes offroad, tout terrain et les rallyes raid.
En karting
Le karting fait partie de la Fédération française du sport automobile (FFSA), qui
comporte un Comité national de karting.
La même structure se retrouve au niveau
international, avec une Commission internationale de karting (CIK) au sein de
la Fédération international de l’automobile (FIA). Ensuite, il existe des ligues et
quelques comités départementaux, qui
organisent des compétitions régionales,
nationales et internationales.
Les principales compétitions sont les
Championnats du monde, d’Europe, de
France et les Championnats régionaux.
En général, les compétiteurs se rencontrent sur plusieurs manches,jusqu’à la finale. Il existe également des épreuves
d’endurance, avec les 24 h du Mans, qui
se courent par équipe de 4.
L’ORGANISATION
MÉDICALE
Sur les circuits de F1
Sur le plan international, l’organisation
médicale des compétitions automobiles
sur circuit est soumise à des règles
strictes,définies par l’annexe H du Code
médical de la FIA, ce qui entraîne une
certaine uniformisation des secours
Principales caractéristiques
cardiovasculaires de l’effort
en conduite automobile sur circuit
Dr Jean Gauthier, cardiologue,
médecin du sport, médecin consultant
en sports mécaniques, Arles
L’effort de conduite automobile est un effort statique,
à participation musculaire globale moyenne. La dépense énergétique pour 1h de conduite sportive est
d’environ 600 kcal. Le pourcentage habituellement
utilisé de la consommation maximale en oxygène
(VO2max) n’est que de 60 %. Toutefois, la consommation segmentaire au niveau des bras est très élevée, autour de 70 % de la
VO2max globale, alors qu’elle n’est que de 50 % dans la population générale.
La composante isométrique est en effet majeure au niveau des bras et des
mains, bloqués en tension sur le volant, rendant prépondérante la participation anaérobie.
L’augmentation de la VO2 et du débit cardiaque est limitée. La faiblesse du volume d’éjection sera compensée par une élévation de la fréquence cardiaque
(FC) et une augmentation du retour veineux.
L’activité sympathique du système nerveux autonome est habituellement mise
en jeu de façon exagérée par les charges émotionnelles liées au danger. On enregistre des FC très élevées, disproportionnées avec la charge réelle d’activité et des à-coups tensionnels. Le seuil d’excitabilité de la cellule myocardique
est abaissé, augmentant le risque d’arythmie. La forte sollicitation adrénergique augmente aussi la lactatémie et la glycogénolyse.
Les facteurs d’environnement jouent un rôle important, en particulier les températures souvent très élevées à l’intérieur de la voiture (de 10 à 15° C supérieures à la température extérieure). La déshydratation (1,5 l/h de pilotage
en moyenne) peut influencer défavorablement le rythme cardiaque et la viscosité sanguine. De plus, le positionnement du corps et le système de verrouillage
sus-pubien des harnais de sécurité constituent une gêne à la circulation veineuse de retour dans les membres inférieurs.
La vitesse et les accélérations antéro-postérieures et latérales répétitives (jusqu’à 3 g) jouent un rôle certain au niveau de la circulation périphérique.
C’est la vitesse instantanée de variation de l’accélération qui est en cause, dès
qu’elle devient supérieure à 1 g/sec. Elle entraîne alors une diminution des
débits artériels périphériques, provoquant des troubles visuels par baisse de
l’irrigation rétinienne et une hypoxie cérébrale, pouvant affecter la vigilance.
Des phénomènes d’apnée, liés à la violence des attractions latérales et à
l’effort de concentration, pourraient constituer un facteur aggravant de l’hypoxémie.
Au total, il s’agit d’une activité anaérobie prépondérante, avec forte participation du système sympathique. Elle est sous l’influence de facteurs d’environnement pouvant augmenter la viscosité sanguine et provoque, dans certaines conditions, une hypoxie cérébrale. Les pilotes s’adaptent rapidement
aux contraintes cardiovasculaires en accumulant les heures de conduite et
en pratiquant un entraînement physique spécifique.
MÉDECINS DU SPORT
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DPPI
Le personnel médical des postes de secours et du centre médical est relié en
permanence par radio au poste central
de la direction.
Quand une course de F1 a lieu pour la
1re fois, soit sur un circuit déjà existant,
soit sur un nouveau circuit,le centre doit
être homologué et les emplacements des
postes de secours sur le terrain doivent
être déterminés de façon précise,en accord avec l’organisateur et le médecin
inspecteur permanent.
L’organisation médicale des compétitions automobiles sur circuit est soumise à des règles strictes.
médicaux.Chaque pays s’inspire de ces
règles internationales, qui permettent
de définir précisément les compétences
de chaque équipe médicale. Elles sont
soumises à un cahier des charges,défini
et revu tous les 2 ans, afin d’améliorer
les secours médicaux.Pour les épreuves
nationales, l’organisation médicale ne
se réfère plus à l’annexe H, mais à un
règlement qui définit les secours nécessaires et suffisants pour chaque type
d’épreuve. En France, le schéma est rigoureusement le même pour toutes les
épreuves à partir du Championnat de
France. Le dispositif mis en place comporte des structures fixes et des structures mobiles.
Les structures fixes
La direction de la course se trouve au
poste central et comporte le médecin
chef et le médecin chef adjoint, ainsi
qu’un délégué médical de la FIA.
Des postes de secours sont répartis harmonieusement sur les parties intérieures
et extérieures de la piste.Pour un Grand
Prix de F1, par exemple, 9 postes sont
installés, avec une ambulance de réanimation,un médecin et une infirmière urgentistes ou anesthésistes.
Sur tous les circuits, un centre médical
est mis en place,afin de “techniquer”les
blessés pour qu’ils puissent être évacués
vers un hôpital. Aucune opération n’est
pratiquée sur place, mais le centre médical comprend au minimum, pour les
épreuves internationales, un site de réanimation, permettant d’établir un diagnostic en urgence, le déchocage, l’assistance respiratoire et le premier
traitement des brûlures. Le règlement
fixe à l’avance le nombre de pièces qu’il
doit comporter,avec toujours au moins
2 lits de soins intensifs.Le personnel mé-
Les structures mobiles
Sur la voie des stands, zone très dangereuse,3 binômes médecin-infirmier sont
répartis sur les 3 tiers.Ils portent des sacs
à dos d’intervention et un brancard roulant, car aucune ambulance ne peut pénétrer dans cette zone.
Les ambulances non médicalisées restent sur les voies de sécurité et ne
sont employées que pour convoyer
les blessés jusqu’au centre médical.A
leur bord se trouvent un ambulancier
et un secouriste. Une ambulance de
réserve stationne au centre médical,
pour remplacer la première lorsqu’elle quitte son poste en cas d’évacuation d’un blessé.
L’AMNES, pour la sécurité
médicale sur les GP de F1
Jusqu’en 1995, le SAMU de
Nevers assurait la couverture
médicale des sportifs et du public sur le GP de Nevers Magny Cours. Depuis, l’assistance
médicale du public est assurée par les pompiers, tandis
que celle des équipes sportives du GP est assurée par une association, l’AMNES (association médicale nivernaise des épreuves sportives). Cette association regroupe
des médecins urgentistes, anesthésistes, chirurgiens, neurochirurgiens,
radiologues, infirmiers anesthésistes, extracteurs, chauffeurs de véhicules et l’intendance. L’association assure également la couverture
juridique, la responsabilité civile et professionnelle des participants.
Cela représente entre 180 et 200 personnes, à 95 % extérieures à la
Nièvre, venant de tous les horizons nationaux. En effet, au moment des
Grand Prix, il y a un afflux de population et il faut que les structures
nivernaises continuent de fonctionner à plein, afin d’assurer les secours sur la Nièvre. Le SAMU gère donc toutes les urgences extérieures.
Dr Alain Chantegret,
médecin anesthésiste,
directeur du SAMU
de Nevers, médecin chef du circuit Nevers
Magny Cours, médecin délégué de la FIA
pour le GTFIA et le WTCC, vice-président
de la commission médicale de la FFSA
MÉDECINS DU SPORT
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dical et paramédical est spécialisé et présente des compétences clairement définies par la FIA.
Pilote de F1, gestionnaire
des systèmes informatiques
Dr François Duforez,
chef de clinique au Centre
du Sommeil et de la
Vigilance, Hôtel-Dieu, Paris,
ancien médecin d’écuries
de F1
Depuis 40 ans, beaucoup de paramètres ont
changé en F1 : aujourd’hui, le pilote automobile doit non seulement
savoir piloter, mais
aussi aider l’équipe qui
l’accompagne en relayant les bonnes informations permettant de régler au mieux la voiture. Il doit être un ingénieur, un bon gestionnaire
des systèmes informatiques. Au niveau de la cognition, il doit capter l’information et la traiter de manière à réaliser la meilleure trajectoire possible. Cela requiert des capacités de vigilance, de concentration et d’attention. Le pilote doit gérer un environnement physique
agressif et fournir les réponses intellectuelles adaptées.
En outre, il doit présenter une vision spécifique : une excellente vision des contrastes, du champ de profondeur pour apprécier les
distances et du champ périphérique pour une vision tunélaire.
Le pilote conduit aux sensations : il développe une excellente sensibilité profonde et tous les capteurs situés au niveau de la plante
des pieds, des fesses et des ischio-jambiers sont très sensibles.
Enfin, psychologiquement, les pilotes ne sont pas impulsifs, ils contrôlent énormément et sont même parfois obsessionnels, car le détail
revêt une importance capitale.
Système HANS de protection du rachis cervical.
Les hôpitaux de réception doivent être homologués et mis en alerte de façon centrifuge depuis le lieu de l’épreuve.Toutes
les spécialités doivent être représentées.
Le cahier des charges impose que les temps
d’évacuation soient transmis à la FIA.
Sur les rallyes
Le nombre de véhicules médicaux d’intervention rapide varie de 2 à 7 selon
la longueur du circuit.Leur équipage est
constitué d’un pilote,d’un médecin anesthésiste et d’une infirmière anesthésiste.
Ce sont les seuls véhicules à intervenir
sur la piste, en cas d’accident.
Pour la F1,le plus rapide de ces véhicules
est une Mercedes médicalisée,fournie à
l’organisateur par la FIA. Pour toute
épreuve sur circuit en international et
national,son rôle est de suivre le 1er tour
de la compétition, le plus dangereux,
et de s’arrêter en cas de sortie de route
grave pour porter secours immédiatement.
Les véhicules d’extraction sont en
nombre variable selon la longueur du circuit :de 2 à 4.A leur bord se trouve 1 médecin urgentiste et 5 personnes,pas forcément du milieu médical,mais formées
spécialement à l’extraction du pilote.
Cette équipe dispose d’un matériel spécifique, pour une mission spécifique :
sortir le pilote de son véhicule en cas de
crash,sans provoquer de lésions supplémentaires à celles déjà subies,en veillant
particulièrement à la colonne vertébrale.
Un dispositif d’immobilisation en extension de la partie haute du rachis (KED
ou SED) est utilisé.De plus,les véhicules
de F1 sont maintenant tous équipés d’un
siège extractible :il faut démonter le cockpit, ôter le volant et défaire les sangles
du pilote. Les extracteurs sont instruits
à cette technique particulière. Ils travaillent sous la surveillance du médecin,
qui peut interrompre la manœuvre à tout
moment afin de pratiquer des gestes médicaux. Le pilote doit être extrait en
moins de 4 minutes,quelle que soit la position de la voiture,car elle peut s’enflammer et les lésions subies par le pilote nécessiter une intervention rapide pour
éviter des séquelles.Les extracteurs suivent un entraînement permanent et régulier. Ils passent un examen pour le renouvellement de leur accréditation tous
les ans, au mois de janvier sur le circuit
du Castellet.
L’évacuation
Les évacuations peuvent se faire, selon la
gravité de l’état du blessé, soit par ambulance,soit par hélicoptère.Sur le circuit de
Nevers Magny Cours, par exemple, 2 hélicoptères sont mobilisés : l’un stationne
près du centre médical, l’autre reste en
stand-by et remplacera le premier en cas
d’évacuation pour qu’il y ait toujours une
couverture aérienne.
MÉDECINS DU SPORT
8
Dans le cadre des Championnats du
Monde, la réglementation est stricte et
concerne aussi bien le personnel et le
matériel, que leur qualité. Un questionnaire médical est envoyé à chaque médecin chef d’un rallye, afin de contrôler que les soins immédiats pourront être
dispensés le plus rapidement possible,
par des gens compétents et que l’évacuation s’effectuera dans les meilleures
conditions possibles et rapidement vers
des centres adaptés.
Des voitures d’intervention rapide sont
placées tous les 5 à 10 km dans une
épreuve spéciale, avec un poste initial
au départ et un intermédiaire si l’épreuve
fait plus de 15 km. Si le véhicule d’intervention rapide est uniquement à usage
médical,un véhicule d’extraction doit lui
être adjoint. Comme en circuit, la réglementation exige une parfaite définition
du personnel,aussi bien médical que paramédical.En outre,le questionnaire comprend toutes les procédures d’évacuation,
avec l’obligation de disposer d’un hélicoptère spécifique,qui doit éventuellement
comporter la possibilité d’un hélitreuillage
selon le terrain. Enfin, des hôpitaux sophistiqués doivent être alertés,afin de traiter toutes les urgences cardio-thoraciques,
neurochirurgicales et les grands brûlés.
Les circuits de F1
Les circuits de F1 doivent être homologués par la FIA.Un circuit représente une
somme de difficultés au pilotage, tout
étant calculé pour que des vitesses maximales soient atteintes sans danger. La
piste ne présente aucun obstacle.Elle est
recouverte d’un grip particulier, qui accroche mieux les pneus.Le problème de
sécurité sur les circuits ne provient pas
des lignes droites,où il ne se passe rien,
mais des abords des virages. Les zones
de dégagement sont en perpétuelle évolution, car on recherche le système le
plus efficace pour retenir la voiture et
permettre qu’elle reste sur ses 4 roues.
Les bacs à gravier ont donc tendance à
être remplacés par des aires asphaltées,
qui fonctionnent encore mieux : elles
exercent une force de frottement sur les
pneus qui les détruisent, mais permettent l’immobilisation du véhicule.Entre
les bacs à sable et la piste,il y a des zones
de vibreurs,pour renvoyer la voiture vers
la piste. Ces aires de dégagement sont
bordées par une zone de protection supplémentaire,constituée de 3 à 4 rangées
de pneus amortisseurs,recouvertes d’une
nappe de caoutchouc. Les zones de freinage sont calculées par des ingénieurs en
fonction des angles de bracage,des virages,
du poids des voitures, de leur vitesse, de
leur force de freinage… Enfin,les circuits
sont entourés de grillage,afin d’éviter que
des éléments mobiles soient projetés dans
le public au moment des crashs.
Les circuits fermés en ville
Pour les circuits fermés en ville,comme
à Monaco,il faut réaménager l’univers ci-
tadin. Les contraintes de sécurité sont
différentes de celles des circuits classiques : les vitesses atteintes sont beaucoup plus faibles,la technique au niveau
du freinage et de la reprise plus poussée.
Toutes les rues sont sécurisées par des
rails, renforcés par des pneus ou des
bottes de paille.Des chicanes artificielles
sont créées, ainsi que de zones de dégagement le long des côtes.
Le circuit Paul Ricard
Le circuit Paul Ricard,véritable laboratoire
pour le développement de la sécurité depuis 2001, a été reconnu « 1er circuit de
référence de l’Institut pour l’Excellence
et la Sécurité » par la FIA. Son président,
Philippe Gurdjian,ne cesse de travailler à
la progression et l’amélioration de la sécurité des écuries et des pilotes. Ses recherhes ont abouti, entre autres, au remplacement des bacs à gravier par des zones
de dégagement en asphalte de haute adhérence “colgrip”; des drapeaux par des
feux de signalisation ; le développement
de nouvelles barrières “TecPro”en polyéthylène, à grand pouvoir d’absorption,
diminuant l’impact des“g”et de nouveaux
caniveaux pour le système de drainage,
en béton de très grande résistance.
EQUIPEMENT ET
PROTECTION DES PILOTES
L’équipement réglementaire
Les pilotes ont l’obligation de porter,
en circuit comme en rallye :
● pour se protéger du feu : des sousvêtements, une combinaison et une cagoule ignifugés ;
● des gants ;
● un casque intégral, le plus léger pos-
Les Championnats
du monde
de karting
Jean-Luc Rougé,
vice-président
du club
de karting
d’Angerville,
président de
la fédération française de judo,
ancien champion du monde
Le 1er octobre 2006, à Angerville dans le sud de l’Essonne,
vont se dérouler les Championnats du monde de karting.
Le circuit a été aménagé afin de
répondre aux normes exigées et
il est devenu très moderne :
c’est la première piste internationale à présenter un revêtement en “colgrip”, système
développé sur le circuit Paul
Ricard. Il est constitué de 2 parties, afin que tous les styles de
pilotage soient représentés :
● un cœur très technique, avec
des virages serrés et enchaînés ;
● 2 lignes droites, avec des
grands virages.
Au cours du Championnat du
monde, une seule épreuve se
court sur plusieurs manches
jusqu’à la finale. Les candidats
qui veulent participer doivent
s’inscrire et ils seront retenus
ou non en fonction de leur palmarès des 2 dernières années.
Parmi les Français candidats,
1 ou 2 devraient pouvoir arriver dans les meilleurs !
Inventé par les aviateurs américains sur les pistes d’aérodrome, le karting utilise aujourd’hui des machines plus
perfectionnées, avec des mécaniques très performantes. Il
s’agit d’un sport très physique,
ludique et performant, à sensation, mais pas dangereux.
C’est en outre une excellente
école de pilotage.
Les circuits de F1 doivent être homologués par la FIA.
MÉDECINS DU SPORT
9
LA SÉCURISATION
DES CIRCUITS
sible,rigoureusement homologué et soumis à une norme FIA, contrôlés avant
chaque épreuve ;
● des chaussures montantes.
Au niveau du véhicule
Depuis quelques années (voir encadré
JJ Issermann), la sécurité au niveau des
voitures de course a considérablement
progressé.Un système de protection du
rachis cervical, le système HANS, a été
rendu obligatoire,d’abord en monoplace
de F1, puis dans tous les rallyes. Ce système est attaché au casque et réduit la
flexion brutale en cas de choc. Il a permis une diminution significative des fractures du rachis cervical.
La cellule de survie a bénéficié d’améliorations considérables, l’ayant rendu
presque indestructible.Elle assure maintenant une protection des membres inférieurs ayant permis de diminuer les
fractures. L’introduction des sièges extractibles permet de sortir le pilote avec
son siège et donc de minimiser considérablement les conséquences d’une fracture du rachis.
Il consiste en une combinaison,qui doit
correspondre à des normes validées par
la FIA, des chaussures montantes, des
gants ressemblant à des gants de motard,
un casque, une minerve pour protéger
les cervicales et des protections pour les
côtes.
PATHOLOGIES
DES SPORTS AUTOMOBILES
En F1
Le public
Lors des GP, comme à Nevers Magny
Cours, environ 100 000 personnes sont
accueillies pendant 3 jours.Au niveau du
public,les pathologies d’une ville de cette
taille sont retrouvées (accouchements,
malaises,infarctus,entorses,fractures,lésions de bagarre…).
Au karting
L’équipe sportive
Au niveau de l’équipe entourant le pilote
(mécaniciens,intendance…),on retrouve
des accidents du travail banals, sauf si
le personnel est touché par un crash lors
d’une course.
Les pilotes de karting ne portent pas,
contrairement à la F1,de vêtements ignifugés. Leur équipement ressemble plutôt à un équipement de motard, même
si aujourd’hui, il se rapproche un peu
plus de celui des sports automobiles.
Les pilotes
Les pilotes sont soumis à des contraintes
musculo-articulaires importantes et c’est
le système musculaire du cou qui est le
plus sollicité,par les fortes attractions la-
térales.La douleur peut parfois gêner l’effort de conduite pendant la course.Le rachis est affecté par les vibrations de faible
amplitude,autour de 5 Hz,transmises en
permanence à partir de la piste par l’infrastructure très rigide des monoplaces.
Il est constamment douloureux. Les pilotes demandent fréquemment qu’on refasse leur siège, individuel et moulé sur
leur corps, sans grand succès toutefois.
Bien qu’il n’y ait pas de lésion spécifique
à la F1,et malgré des améliorations considérables,le 1er traumatisme évoqué reste
encore le traumatisme rachidien.Ensuite,
la deccélération brutale entraîne la projection brutale de la masse cérébrale sur
la boîte crânienne.
Pour le reste, on retrouve :
● des polytraumatismes ;
● des traumatismes crâniens par choc
direct ;
● des contusions hémorragiques ;
● des fractures,du rachis et des membres ;
● des brûlures étendues.
En rallye
En rallye également,la sécurité s’est considérablement améliorée ces 20 dernières
années. Les pathologies traumatiques
sont extrêmement rares, les accidents
graves en nette diminution.Ces résultats,
comme en circuit, ont été obtenus par
l’amélioration des techniques d’extraction du pilote, d’immobilisation, des délais d’intervention et de la prévention.
Un circuit représente une somme de difficultés au pilotage, tout étant calculé pour que des vitesses maximales soient atteintes sans danger.
MÉDECINS DU SPORT
10
journaliste spécialisé en F1,
auteur du Livre d’Or annuel de la Formule 1,
magazine “Formules”
Dr Gérard Nicolet,
Centre national de ski nordique,
Prémanon ; centre d’évaluation, CH Pasteur, Dole, médecin
élu à la fédération française de Cyclisme
attendus par ce dernier pour, justement, procéder aux
retouches d’amélioration. En principe, ce processus est
automatique. Le sens du pilotage n’existe que par celui de
l’analyse technique d’une machine.
Quel regard portes-tu sur l’évolution de la F1 depuis
tes premiers GP ?
Depuis mes premiers GP, dans les années 70, la F1 s’est
rationalisée et organisée. Les courses d’antan exaltaient
l’audace, voire l’inconscience, de pilotes se jouant du danger. Aujourd’hui, sans méconnaître les risques du métier, la F1 est très professionnalisée. La mort ne figure plus
dans les contrats des coureurs.
Quelle est l’évolution de ce couple ?
Dans ce couple, il y a un 3e élément : le staff technique. La
richesse et l’intensité des échanges entre le pilote et ses
ingénieurs sur les composantes d’une monoplace (moteur,
châssis, aérodynamique, pneus, etc.) accélérant (ou pas)
l’évolution positive de ce couple. Un seul objectif : aller,,
techniquement, dans une bonne direction pour améliorer le rendement et les performances de la machine. Le
verdict du chronomètre est sans appel.
Existe-t-il un profil, une personnalité de champion
automobile ?
Les grands pilotes se caractérisent par leurs différences.
Jean-Manuel Fangio, maître tacticien ; Jim Clark, talentueux à l’extrême ; Jackie Stewart, monstre de méthode ;
Niki Lauda, instinctif maximal ; Alain Prost, phénomène
de calcul ; Ayrton Senna, victorieux obsessionnel ; Michael
Schumacher, stakanoviste du talent. Pour ne retenir que
quelques uns des plus grands depuis 1950, il n’y a que
le dénominateur commun de la passion de la vitesse. Cette
passion ne s’exprime que de manière raisonnée.
La comparaison des époques complique les appréciations.
Juan-Manuel Fangio, 5 fois champion du monde (1951,
1954, 1955, 1956, 1957) n’a disputé que 51 GP (entre
1950 et 1958), Michael Schumacher septuple champion
du monde (1994, 1995, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004)
a dépassé le cap des 235 GP depuis 1991.
Le pilote est-il toujours maître à bord ? Prend-il des
initiatives ou applique-t-il les consignes du stand ?
Absolument plus. Le pilote est en liaison permanente
par radio, avec son stand, du début à la fin d’un GP. En
plus, le pilote sait que sa machine est surveillée constamment (tenue du châssis, essence, variations du moteur,
etc.) par la télémétrie. Entre les informations qu’il reçoit
sur le déroulement de la course (positions par rapport à
son adversaire, par exemple) et celles concernant le comportement de sa monoplace, un pilote n’a qu’une marge
de manœuvre mesurée. En fait, il prend certaines initiatives dans la mesure où elles ne contrarient pas les
consignes du stand ou les relevés de la télémétrie.
Quelle est, à tes yeux, la place du médecin ?
A mes yeux, la médecine en F1 est à 2 visages. L’institution (FIA) a une antenne médicale présente sur chaque
course, validée par le cahier des charges, charte impérative pour les organisateurs. Mais d’autre part, les
pilotes et les écuries possèdent leurs propres docteurs
personnels ou affectés à l’équipe. En fait, chaque pilote
est suivi par un praticien, présent ou pas sur les circuits,
qui l’examine régulièrement. Les médecins fournis par
l’instance fédérale ont mission de vérifier l’état d’un pilote (après un accident, par exemple, ou dans les
contrôles antidopage).
Quelles sont les qualités physiques et morales du
champion ?
Michael Schumacher est, évidemment, par son palmarès,
l’archétype du pilote absolu. Il concentre toutes les qualités du pilote moderne, de sa combativité technique permanente et son professionnalisme. Le tout débouche sur
une rentabilité extraordinaire…
Quels sont les champions qui t’ont le plus marqué ?
Ayrton Senna, dans l’absolu. Il possédait, physiologiquement, toutes les qualités d’un champion. Sa redoutable
intelligence le poussait à une gestion incroyable de luimême, de sa machine, de ses affaires, etc. Il n’avait jamais
peur de rien. D’une certaine manière, sa mort en direct
le 1er mai 1994 à Imola, lui a donné une dimension mythique.
Quels conseils donner à un jeune pilote prometteur
et à son médecin ?
Dans sa toue première phase d’initiation au sport auto, un
jeune pilote est automatiquement surveillé par le service médical de la FFSA (Fédération française de sport automobile). Evidemment, rien n’interdit à un pilote (jeune
ou pas) de disposer de son spécialiste personnel. Cette tolérance est du ressort de chacun.
Par expérience, les conseils à donner à un duo jeune
pilote-médecin se résument en une formule banale : il
faut que le médecin soit à l’écoute permanente des ambitions de son pilote et que ce dernier ait une confiance
absolue en son médecin. Toute lézarde dans ce relationnel est une condamnation.
La F1, comme le cyclisme, est-elle l’histoire d’un
couple homme-machine ?
Plutôt qu’une histoire, je préfère évoquer le terme d’entente, nécessité basique. Le meilleur pilote sait analyser
idéalement le comportement de sa monoplace et retourner à son ingénieur d’exploitation les renseignements
MÉDECINS DU SPORT
11
Interview de Renaud Delaborderie,
Cependant, on observe encore des fractures des membres, du bassin et des vertèbres lombaires.Ces dernières restent fréquentes chez les pilotes et les co-pilotes,
car quand le choc est très violent,la ceinture de sécurité s’allonge de 5 à 10 cm,
ce qui entraîne une flexion antérieure du
tronc et donc des fractures.Des solutions,
afin de raccourcir la ceinture en l’attachant
directement derrière le siège,sont à l’étude.
LES CONTRE-INDICATIONS
En circuit F1,comme en rallye,il n’y a pas
de contre-indication de principe à la
conduite automobile.Les seules contraintes
à envisager sont que le pilote soit capable
de conduire le véhicule et de s’en extraire
seul en cas d’accident. Cependant,ne sont
pas autorisés à pratiquer :
● les coronariens,à cause des FC élevées
qu’impose la pratique de ces sports ;
● les sujets porteurs d’un trouble grave
de la vision ;
● les sportifs ayant été victime d’un traumatisme rachidien cervical dont ils garderaient des séquelles ;
● les sujets relevant d’un traitement pouvant affecter la vigilance.
LE SUIVI MÉDICAL
Le suivi médical s’exerce à 2 niveaux.
● Tout pilote, dans tous les pays du
monde,qui veut participer à une épreuve
automobile, doit posséder une licence.
Cette licence comporte un examen médical, dont les normes sont fixées par
la FIA.L’examen médical comprend :les
antécédents,les allergies,les amputations
éventuelles, les limitations articulaires
éventuelles,les maladies relativement invalidantes, la prise de médicaments, un
test d’effort simple, un éléctrocardiogramme éventuel si le médecin l’exige,
un examen ophtalmologique (acuité visuelle corrigée ou non (avec port de lentille ou de lunettes), vision nocturne et
vision des couleurs). Il est signé par le
médecin, qui est extrêmement précis
et vigilant en ce qui concerne les yeux.
● Lorsque le pilote subit un accident et
une hospitalisation de plus de 2 semaines
ou 10 jours, il doit passer une visite de
réintégration.
De façon individuelle,les pilotes peuvent
se faire assister par un médecin du sport,
qui leur proposera un suivi médical annuel,comportant,en particulier,la mesure
de la consommation en oxygène globale
et au niveau des bras, et l’aidera à préparer son programme d’entraînement.Ceci
n’a aucun caractère obligatoire.De même,
le pilote pourra bénéficier d’une aide médicale pour acquérir les techniques de
concentration,relaxation et visualisation.
LE CONTRÔLE ANTIDOPAGE
Le contrôle antidopage s’exerce à 3 niveaux.
● Sur le plan international, la FIA, en
tant que telle, provoque un certain
nombre de contrôles pour tous ses
championnats, à un rythme déterminé
et variable (de 1 à plusieurs par an),
au cours duquel un certain nombre de
pilotes (4 à 6 en moyenne) sont
contrôlés.
● Sur le plan national, le ministère de la
Jeunesse et des Sports demande chaque
année à la fédération de proposer une
liste d’épreuves au cours desquelles un
contrôle sera pratiqué.Ces contrôles sont
organisés, avec le ministère, par le biais
des directions régionales, sur le terrain,
dans tous les types d’épreuves.
Médecin d’équipe, médecin de famille
Dr Jean Duby, médecin du sport,
médecin chef du circuit Paul
Ricard, délégué médical des
rallyes du Championnat du
monde pour la FIA
Quand je suis arrivé aux Championnats du monde des
rallyes chez Peugeot en 1983, il n’y avait pratiquement pas de médecins dans les équipes engagées.
Ben Bartoletti chez Fiat et moi-même avons réfléchi
à ce qui était important, dans la présence d’un médecin, pour toute l’équipe sportive (pilote, mécaniciens,
ingénieurs, administratifs). Finalement, le rôle du médecin d’équipe est un peu celui d’un médecin de famille pour tous ces gens engagés dans l’aventure.
A mon avis, et c’est ce qui a révolutionné les courses
automobiles à mon arrivée, la première contrainte en
rallye est nutritionnelle. Bien sûr, il s’agit d’un sport
assis, mais aussi d’un sport extrêmement contraignant,
justifiant une alimentation hypercompétitive et des
soins spécifiques. La chaleur est telle dans le cockpit que la température corporelle peut atteindre 38
MÉDECINS DU SPORT
12
à 39° C pendant la course. La seule manière de lutter contre la déshydratation est de boire et de manger pratiquement toutes les 2 spéciales, c’est-à-dire
au moins toutes les demi-heures. Ensuite, les pilotes
doivent être massés et c’est pourquoi à l’époque,
j’ai demandé à Peugeot qu’il y ait des kinésithérapeutes dans l’équipe. Enfin, le médecin doit veiller
à une mise en forme à l’année des pilotes. Pour cela,
il faut veiller à :
● maintenir le poids de forme, par une surveillance
diététique ;
● entretenir la force physique de forme, par un entraînement physique d’athlète (4 h d’entraînement
par jour) ;
● maintenir une forme physique optimale, en traitant correctement les maladies affectant les pilotes ;
● gérer les jet lags pendant les déplacements, et pour
cela, il faut parfois prescrire des inducteurs du sommeil, qui permettent de supporter le décalage horaire ;
● supplémenter l’alimentation par des complémentas
alimentaires (antioxydants, vitamines, fer…).
La sécurité en F1,
des progrès considérables
LE PROFIL DES PILOTES
> Le profil physiologique
Le pilote en sport automobile doit présenter un bon état cardiovasculaire
(consommation maximale en oxygène
autour de 70 ml/min/kg ; seuil ventilatoire très élevé,à 90 % de la VO2max).En
outre, il ne doit présenter aucune anomalie pulmonaire,pour pouvoir assumer
les phases d’apnée.
Enfin, il doit posséder le sens des trajectoires et une bonne vision.
Le profil physique
Pour être un excellent pilote,il faut une
excellente condition physique,dès l’initiation, et pratiquer du sport de façon
continue. Il s’agit d’un sport de haut niveau et les pilotes doivent donc présenter un profil d’athlète.
Les grands gabarits sont défavorisés à
cause de l’ergonomie très étroite de la
voiture. Le poids ne doit pas être excessif, car il existe une limite de poids total voiture-pilote. Des qualités de souplesse sont indispensables.
En outre,une bonne musculature séquentielle est importante (cou,avant-bras,mains,
jambes) pour rester à l’aise dans la voiture,
mais il faut éviter un développement excessif des épaules et des cuisses.
Le profil psychologique
Lors de l’examen médical d’obtention de
la licence, les pilotes subissent un entretien psychologique pour connaître leurs
motivations. Il faut donc présenter une
grande force mentale et être très engagé à
haut niveau. En outre, des capacités de
concentration et une maîtrise des techniques de relaxation sont indispensables.
Marjorie Andrès
Remerciements
Tous mes remerciements aux Drs
Jean-Jacques Issermann, Jean Duby,
Alain Chantegret, Jean Gauthier,
François Duforez et à Mr Jean-Luc
Rougé, pour leur aimable
collaboration à l’élaboration
de cet événement.
Dr Jean-Jacques
Issermann,
vice-président
de la commission
médicale de la FIA,
inspecteur médical
permanent à la FIA
La sécurité en F1 a considérablement évolué,
en particulier depuis l’accident d’Ayrton Senna
en 1994 : la FIA a alors frappé un grand coup,
en créant des groupes de travail sur la sécurité des voitures et des circuits.
Les voitures ont bénéficié d’une amélioration
considérable, dans leur conception et la protection qu’elles offrent au pilote. La partie
centrale, la cellule de survie, est devenue
pratiquement indestructible. Elle assure en
particulier une protection améliorée au niveau :
● des membres inférieurs du pilote, ce qui a permis de diminuer
considérablement le nombre de fractures ;
● de la tête et du cou, avec l’introduction du système HANS, ce qui
a permis de diminuer considérablement le nombre de fractures
du rachis ;
● de l’extraction du pilote, avec l’introduction des sièges extractibles et le système KED, ce qui a permis de réduire les conséquences d’une fracture du rachis.
Un groupe de travail “voiture ouverte”, composé de laboratoires
de tests mécaniques mondialement reconnus, d’experts et de chirurgiens en traumatologie, travaille tous les jours à l’amélioration
de la sécurité, à sa perpétuelle évolution.
Au niveau des circuits, des travaux
énormes ont été
entrepris
afin
d’améliorer leur
structure, la sécurité des virages et
des sorties de
piste.
De nouveaux matériaux sont régulièrement testés,
de plus en plus efficaces.
Les zones de dégagement sont
minutieusement
et scientifiquement calculées.
Ces améliorations
sont gérées par
l’Institut de sécurité de la FIA, qui a
pour mission de
conseiller les commissions exécutives
dans le domaine de
la sécurité.
MÉDECINS DU SPORT
13
● Les directions régionales des sports ont
la possibilité par elles-mêmes et elles le
font,de déclencher un contrôle inopiné
au cours d’une épreuve de sport automobile. Ils le font fréquemment aux 24
h du Mans, par exemple.
< DOSSIER >
Les syndromes fémoro-patellaires
Les syndromes
fémoro-patellaires
Diagnostic, facteurs de l’instabilité
rotulienne et classification
DR DAVID DEJOUR*, DR JOHNNY MERCADO*
Mots-clés
Syndromes
fémoro-patellaires,
Blocages, Diagnostic,
Signes cliniques,
Instabilité rotulienne,
Imagerie médicale,
Dysplasie trochléenne,
Bascule rotulienne,
Classification,
Indications
thérapeutiques
SOMMAIRE
● Introduction
Page 16
● Le diagnostic
Page 16
A - Histoire du patient et analyse
des signes cliniques
B - Les données de l’examen clinique
C - Les données de l’imagerie médicale
● Les facteurs de l’instabilité rotulienne
Page 18
A - Les facteurs principaux
B - Les facteurs secondaires
● Classification
et indications thérapeutiques
Page 21
A - Classification des syndromes
fémoro-patellaires
B - Les indications thérapeutiques
● Conclusion
Page 22
MÉDECINS DU SPORT
15
* Clinique de la Sauvegarde,
Lyon
< DOSSIER >
INTRODUCTION
La pathologie fémoro-patellaire est vaste :
elle comprend les simples douleurs très fréquentes
chez l’adolescent, jusqu’aux instabilités avec
véritable luxation de la rotule.
La prise en charge de ces patients demande
une confrontation entre trois éléments clefs :
l’histoire clinique, l’examen clinique, avec l’analyse
du morphotype patient et le bilan radiologique
standard. Il faut être capable de classer
les différentes populations pathologiques,
car les traitements seront très différents.
Cette pathologie reste mal connue et mal codifiée
et elle peut être à l’origine de propositions
thérapeutiques inadaptées et parfois iatrogènes.
■A - Histoire du patient
et analyse des signes cliniques
Les douleurs
Les douleurs rotuliennes sont peu spécifiques et imprécises. En revanche, leurs
circonstances de survenue sont très évocatrices. Maquet (1) a montré que les
forces de compression fémoro-patellaires
augmentent proportionnellement à
l’angle de flexion du genou, c’est pourquoi la présence des douleurs rotuliennes
apparaît dans les activités de flexion du
genou, à la montée et surtout à la descente des escaliers ou lors de stations
assises prolongées. Lors de la descente
des escaliers, il s’exerce une force sur la
rotule égale à 5 fois le poids du corps.
L’origine de la douleur fémoro-patellaire
reste incertaine. Dye (2) a établi une cartographie de la sensibilité du cartilage
du genou d’après une expérience in vivo
et il n’a pas démontré de relation entre
la présence de lésions cartilagineuses et
l’importance de la douleur.
Les douleurs peuvent apparaître de façon
spontanée, mais le plus souvent, on
retrouve à l’origine un facteur déclanchant tel qu’un traumatisme direct (chute
sur le genou, choc direct rotulien), un
surmenage sportif ou une modification
du type d’entraînement chez les sportifs
confirmés. L’interrogatoire est important
●
Le diagnostic
pour la recherche de ces petites modifications souvent passées inaperçues. Ces
douleurs sont de localisations diverses,
parfois internes, parfois externes, souvent
en barre sous la rotule. Elles peuvent être
uni ou bilatérales, parfois passant d’un
genou à l’autre sans cause précise.
Les blocages et pseudo-blocages
Les blocages surviennent habituellement
après une activité physique intense, sans
traumatisme. Ils sont habituellement très
fugitifs, mais ils peuvent parfois être complets et durables. Ils sont très spécifiques,
car le patient ne peut ni étendre, ni fléchir sa jambe, ce qui le différencie du
blocage méniscal. Ils sont accompagnés
d’une douleur aiguë. Ils sont spontanément régressifs (en quelques secondes
ou, plus rarement, en quelques heures).
Ils correspondent à une co-contraction
réflexe du muscle quadriceps et des
muscles ischio-jambiers, en réaction à un
stimulus nociceptif.
●
L’instabilité
C’est la notion fondamentale, car elle détermine 2 grands groupes de patients : on
différencie 2 types d’instabilité.
●
1. L’instabilité “réflexe”, secondaire à un
stimulus nociceptif, qui entraîne immédiatement une inhibition plus ou moins
MÉDECINS DU SPORT
16
complète du muscle quadriceps. Elle a
un point de départ articulaire ou musculaire. Le patient a la sensation d’un
genou qui se dérobe avec chute imminente et parfois, c’est une impression de
genou qui part en recurvatum. Cette
instabilité se produit au cours d’activités
de faible énergie telles que la marche, la
montée-descente des escaliers, mais
jamais au cours d’activités de haute énergie. C’est une instabilité subjective : la
mécanique fémoro-patellaire reste normale, il s’agit d’un défaut de verrouillage
quadricipital.
2. L’instabilité “mécanique” est secondaire
à un mouvement anormal de la rotule
dans la gorge trochléenne. Sa traduction
maximale conduit à la luxation vraie de la
rotule. Elle est toujours accompagnée,
lors de l’épisode inaugural, d’une hémarthrose et de signes cliniques évoquant
une entorse grave avec une impotence
fonctionnelle. L’épisode inaugural survient dans un contexte traumatique réel.
Il s’agit d’une instabilité objective.
■B - Les données
de l’examen clinique
L’examen clinique est très peu spécifique.
Le plus souvent, la palpation du versant
interne de la rotule est douloureuse, mais
< DOSSIER >
parfois, on observe des douleurs des
interlignes interne ou externe. Il peut exister également une douleur sur le condyle
interne à la partie antérieure de l’interligne articulaire.
Seul le signe de l’appréhension est pathognomonique dans des luxations de rotule.
Il est recherché jambe en extension, l’examinateur poussant la rotule en dehors, à
la recherche de la luxation. Il faut que le
patient ait la sensation imminente de luxation et arrête le geste de l’examinateur.
Certains recherchent l’hypermobilité de la
rotule, qui n’est pas forcément synonyme
d’instabilité objective. On peut en effet,
dans le cadre de l’instabilité objective, ne
pas retrouver un “arrêt dur” lors de la projection de la rotule en dehors, qui est le
témoin de la rupture du ligament patellofémoral médial (LPFM) au moment de la
luxation vraie de la rotule (3).
Dans le cadre de la luxation aiguë, la
rotule peut être toujours en position de
luxation sur le bord externe de la trochlée. Il est alors aisé de la réduire en
mettant le genou en extension et en
poussant la rotule médialement. L’aspect
du genou est caractéristique : il présente
une hémarthrose, dont le caractère est
particulier puisqu’il y a une lésion de l’aileron interne, du ligament patello-fémoral médial avec une effraction capsulaire
et suffusion hémorragique. Le genou est
globuleux, avec une infiltration des tissus mous, des douleurs sur le bord
médial de la rotule et sur l’insertion du
LPFM sur le condyle interne.
Dans le cas de douleurs chroniques, on
recherchera une raideur des chaînes musculaires antérieure et postérieure, ainsi
que des déséquilibres musculaires au
niveau du rachis, qui sont la source d’asymétries musculaires. Le patient est analysé à la marche, en position de repos.
On recherche alors :
● un flexum ;
● un recurvatum bilatéral ;
● une inégalité de longueur des membres
inférieurs ;
● une asymétrie au niveau de la ceinture
scapulaire ;
● des douleurs ;
ou une position vicieuse de la totalité
du rachis.
●
■C - Les données
de l’imagerie médicale
Le bilan radiographique standard
Tout patient doit avoir un bilan radiographique standard comportant :
● une face en appui monopodal ;
● un profil strict alignant les bords postérieurs des deux condyles fémoraux ;
● une vue axiale des rotules à 30° de
flexion (4).
Ces examens permettent de dépister des
anomalies, d’établir un diagnostic et de
faire des propositions thérapeutiques.
●
En premier lieu, on recherche une dysplasie de trochlée, caractérisée par le
signe du croisement (5). Ensuite, la
hauteur rotulienne est mesurée par un
des index de son choix. Il faut également rechercher des lésions de passage (Fig 1 a et b), telles que :
● l’arrachement du versant interne de la
rotule, qui va parfois jusqu’à une véritable
fracture du bord médial de la rotule ;
● une fracture du condyle externe, qui
se matérialise par un fragment ostéochondral libre dans l’articulation, souvent
visualisé dans les rampes condyliennes
sur la vue axiale des rotules.
La vue axiale permet parfois de voir un
épanchement articulaire sanguin par une
opacification des parties molles, ou une
subluxation rotulienne. Enfin, on mesure
l’angle trochléen (6).
Le scanner
Le scanner rotulien est une donnée fondamentale pour la définition des instabilités rotuliennes. Il n’est demandé que
lorsqu’une anomalie de type rotule haute
ou dysplasie de trochlée a été notée sur
le bilan radiographique standard. Cet
examen permet d’établir la programmation pré-opératoire et d’obtenir des
mesures fiables, reproductibles et comparatives, toujours nécessaires dans une
évaluation clinique (4).
●
L’analyse de la trochlée
Elle se fait sur les coupes d’acquisition trimillimétrique. Sur la coupe de référence
(1e coupe avec du cartilage trochléen),
on apprécie la morphologie de la trochlée qui peut être :
● normale ;
● plate ;
● convexe ;
● asymétrique avec une hypoplasie du
versant interne et une convexité du versant externe.
La mesure de la pente du versant externe
est intéressante : on la considère comme
dysplasique si elle est inférieure à 14 (4).
Sur cette même coupe, il est intéressant
de noter la présence ou non de la rotule
en face de la trochlée : si elle n’est plus
présente, c’est un témoin de rotule haute
avec défaut d’engagement.
La distance tubérosité tibiale
antérieure-gorge trochléenne
La distance tubérosité tibiale antérieuregorge trochléenne (7) (TAGT) en extension est mesurée sur une superposition
b
a
Figure 1 - Lésion de passage pathognomonique d’une instabilité rotulienne objective :
a : arrachement du versant interne de la rotule, parfois fracture vraie du bord médial ;
b : fracture du condyle externe avec fragment ostéochondral libre dans la rampe condylienne
externe.
MÉDECINS DU SPORT
17
< DOSSIER >
de 2 coupes passant par la tubérosité tibiale
antérieure d’une part et par la coupe de
référence trochléenne d’autre part.
La bascule rotulienne
Elle est mesurée par une superposition
de 2 coupes, l’une passant par le grand
axe de la rotule et l’autre par la coupe
de référence trochléenne. Il s’agit de
l’angle que forme le grand axe de la
rotule avec le plan bicondylien postérieur
(8, 9), reflet de la dysplasie du muscle
quadriceps, en particulier du vastus
medialis, mais également de la dysplasie
de la trochlée. Cette évaluation est faite
quadriceps décontracté et quadriceps
contracté en extension.
L’IRM
L’IRM n’est pas considérée comme l’examen de choix dans la pathologie fémoropatellaire. Néanmoins, beaucoup de
patients passent cet examen pour
débrouiller l’épisode initial dans lequel
●
la fracture du condyle externe ;
la contusion avec hyper-signal en
séquence T2 Fat Sat du condyle externe
et du bord médial de la rotule.
Les travaux plus récents sur l’anatomie
du ligament patello-fémoral médial ont
bien montré l’importance de ce dernier
dans la stabilité rotulienne et on doit
rechercher l’arrachement de ce ligament
à son insertion sur le condyle interne (10,
11). On pourra également apprécier l’importance de l’épanchement articulaire,
en particulier au stade aigu où l’hémarthrose dilate l’articulation et montre parfois des suffusions hémorragiques dans
les tissus mous, témoins de l’effraction
capsulaire.
L’analyse de la hauteur rotulienne et la
longueur du tendon rotulien ont été
faites par Neyret (12), qui a montré que,
dans les cas de rotule haute, il s’agissait
d’une anomalie de longueur du tendon
rotulien et non d’une modification de l’insertion du tendon rotulien.
■
●
●
Figure 2 - Coupe IRM transversale en
séquence T2 Fat Sat, montant la contusion
osseuse sur le condyle externe, l’œdème
osseux du bord médial de la rotule et la lésion
du ligament patello-fémoral-médial.
l’étiquette d’entorse du genou a été
posée.
L’analyse des coupes horizontales est la plus
intéressante (Fig. 2), car elle montre :
● les lésions de passage ;
● l’arrachement du bord médial de la
rotule ;
Les facteurs
de l’instabilité rotulienne
■A - Les facteurs principaux
En 1987, Dejour (5, 8) a défini 4 facteurs
radiologiques principaux et 4 facteurs
radio-cliniques secondaires de l’instabilité rotulienne. Ces données sont issues
d’une étude statistique comparant une
population de patients présentant de
vraies luxations de rotule, une population de patients ne présentant que des
douleurs et, enfin, une population de
patients témoins sans antécédent orthopédique.
La dysplasie de trochlée
C’est le principal facteur de l’instabilité
rotulienne. Elle se traduit par un comblement progressif du fond de la trochlée, conduisant à une disparition de
la gorge trochléenne qui devient soit
plate, soit convexe. Elle est définie, sur
la radiographie en profil strict, par le
signe du croisement entre la ligne de
fond de trochlée et le bord antérieur des
●
deux condyles (Fig. 3). A ce point précis,
la trochlée est totalement plate.
Ce signe du croisement a été retrouvé :
● dans 96 % des cas pour la population
présentant des instabilités rotuliennes
objectives ;
● dans 12 % des cas pour la population
présentant des syndromes rotuliens douloureux ;
● et seulement dans 3 % des cas témoins.
Une étude sur l’analyse radiographique
et scanner de 177 instabilités rotuliennes
objectives a permis d’améliorer l’analyse
de la trochlée, en établissant une corrélation entre les données de la radiographie standard et les données du scanner.
Cette classification définit 4 grades (4).
En plus du signe de croisement sur le profil strict, il faut rechercher 2 autres signes :
● l’éperon sus-trochléen, qui se caractérise par la présence d’un spicule au-dessus
MÉDECINS DU SPORT
18
de la trochlée : c’est la traduction d’une
proéminence globale de la trochlée
(Fig. 4) ;
● le double contour, qui est la projection,
sur la radio de profil de l’os sous-chondral, de la berge interne hypoplasique
de la trochlée. (Fig. 4).
Les 4 stades de la dysplasie trochléenne
sont (Fig. 5 a à d) (13) :
● type A : signe du croisement, la morphologie des versants trochléens étant
normale au scanner ; la trochlée est peu
profonde, son angle trochléen est supérieur à 145° ;
● type B : signe du croisement, éperon
sus-trochléen, trochlée plate au scanner ;
● type C : double contour se terminant en
dessous du signe du croisement, une hypoplasie du versant interne et une convexité
du versant externe au scanner ;
● type D : double contour, se terminant
en dessous du signe du croisement, épe-
< DOSSIER >
mc 5
Figure 3 - La ligne de fond de trochlée croise le bord
antérieur des condyles, ce qui traduit une trochlée plate :
c’est le signe du croisement.
ron sus-trochléen, une hypoplasie du versant interne et une convexité du versant
externe au scanner, le raccordement
entre les deux berges se fait de manière
abrupte.
D’autres auteurs ont analysés la dysplasie
de trochlée selon des critères radiographiques différents. L’angle trochléen est
aussi un élément fiable pour quantifier la
dysplasie de trochlée. Selon les auteurs, il
est mesuré sur une vue axiale à 60° ou à
30°, ce qui a pour but d’apprécier le caractère peu congruent de la trochlée.
La distance TAGT
Décrite par Goutallier et Bernageau (7)
en 1978 sur la vue axiale, la distance
entre la tubérosité tibiale antérieure et la
gorge de la trochlée (TAGT) correspond,
en millimètre, à la distance entre l’insertion du tendon rotulien et le milieu de la
gorge de la trochlée. Elle est mesurée,
sur le scanner (Fig. 6 a et b), par la superposition d’une coupe passant par le
centre de la tubérosité tibiale antérieure
et d’une coupe passant par le sommet
de la trochlée (coupe passant par le sommet de l’échancrure intercondylienne lorsqu’elle a la forme d’une arche romane :
c’est la 1e coupe avec du cartilage sur la
trochlée). Cette TAGT est une méthode
fiable et reproductible, qui quantifie ce
que l’on appelait autrefois “l’angle Q” ou
“la baillonnette”. La valeur seuil, mesurée au scanner jambe en extension, est
●
Figure 4 - L’éperon sus-trochléen correspond à une proéminence globale
de la trochlée ; on le retrouve dans les dysplasies de stade B et D. Le double
contour est la projection, sur la radiographie de profil strict, de la berge interne
de la trochlée ; on le retrouve dans les dysplasies de type C et D.
de 20 mm. Au-delà de 20 mm, on
retrouve 56 % des instabilités rotuliennes
et seulement 3 % du groupe témoin.
La hauteur rotulienne
La rotule s’engage normalement dans la
trochlée dès les premiers degrés de
flexion : elle se trouve ainsi stabilisée. Si
la rotule est trop haute par rapport à la
trochlée, son engagement trochléen sera
tardif, avec un risque de luxation.
L’index rotulien de Caton et Deschamps
(14) (Fig. 7 a et b) est fiable. Un index
normal est égal à 1, une rotule haute est
définie par un rapport supérieur à 1,2.
On retrouve un index supérieur à 1,2
dans 30 % des instabilités rotuliennes
objectives, alors qu’il n’y a aucune rotule
haute dans le groupe témoin.
L’utilisation d’un index établi par un rapport de mesure est intéressant pour le
calcul de la valeur de correction chirurgicale. Il suffit d’abaisser une des deux
valeurs pour normaliser l’index. On minimise ainsi le risque de faire une hyperou hypocorrection.
●
La bascule rotulienne
Au scanner, la bascule rotulienne est
●
MÉDECINS DU SPORT
19
mesurée genou en extension par la
superposition de coupes. Il s’agit de
l’angle formé entre le grand axe de la
rotule et le plan bi-condylien postérieur
(Fig. 8). Cette bascule rotulienne est
mesurée quadriceps contracté et quadriceps décontracté, ce qui donne une
évaluation dynamique de la bascule.
Chez les sujets normaux, cette bascule
est dans 97 % des cas comprise entre
10° et 20°. Chez les patients ayant eu
au moins un épisode de luxation de
rotule (Instabilité rotulienne objective),
elle est supérieure à 20° dans 90 % des
cas. Cette différence est très significative. La bascule rotulienne est la conséquence de la dysplasie du vastus
medialis et d’une dysplasie de la
trochlée. La terminaison du vastus
medialis se fait normalement par un
contingent de fibres charnues et horizontales, qui descendent jusqu’au
contact du bord interne de la rotule.
Lorsqu’il existe une dysplasie du muscle
vastus medialis, décrite par Insall, les
fibres sont verticales, grêles et l’insertion se fait à distance de la rotule. Cette
notion de dysplasie du vastus medialis
est extrêmement importante. On com-
< DOSSIER >
a
a
Figure 6 a et b - La distance entre
b
la tubérosité tibiale antérieure et
la gorge de la trochlée se mesure
sur une superposition de deux coupes scanner, l’une passant par le sommet de la trochlée
cartilagineuse, l’autre par le sommet de la tubérosité tibiale antérieure ; le plan bicondylien
postérieur est la référence.
b
c
a
d
Figure 5 - Les 4 stades de la dysplasie trochléenne
a : dysplasie de grade A, signe du croisement,
morphologie de la trochlée respectée,
mais peu profonde ;
b : dysplasie de grade B, signe du croisement,
éperon sus-rotulien, trochlée plate ;
c : dysplasie de grade C, signe du croisement,
double contour, la trochlée est asymétrique,
avec un versant interne hypoplasique
et un versant externe convexe ;
d : dysplasie de grade D, signe du croisement,
éperon sus-rotulien, la trochlée est
asymétrique avec un versant interne
hypoplasique et un versant externe convexe,
le raccordement entre les versants externe
et interne est vertical comme une “falaise”.
prend que tout renforcement musculaire n’aura qu’une action limitée,
puisque le bras d’action de ce muscle
est mauvais. On a récemment mis en
évidence l’importance majeure des dysplasie de la trochlée, notamment des
dysplasies de type C et D, puisque la
rotule en face d’une surface plate et
Figure 7 a et b - L’index rotulien mesurée
selon l’index de Caton-Deschamps est
le rapport AT/AP ; la rotule est considérée
comme haute si l’index est supérieur à 1,2.
b
Figure 8 - La bascule rotulienne au scanner mesure l’angle entre
le plan bicondylien postérieur et le grand axe de la rotule. Elle est
analysée en extension complète, quadriceps contracté et
décontracté. Elle est la traduction d’une dysplasie du vastus
medialis, mais surtout, sa valeur est fortement corrélée au stade
de la dysplasie de trochlée.
convexe ne pourra pas être stabilisée
en position horizontale.
■B - Les facteurs secondaires
Dans les cas de dysplasie de rotule,
Wiberg (15) a classé les rotules en
3 types, selon leur aspect sur un cliché
en vue axiale à 30 ° de flexion :
● dans le type I (environ 10 % des cas),
la facette interne est concave et presque
aussi longue que la facette externe ;
MÉDECINS DU SPORT
20
● dans le type II (environ 65 % des cas),
la facette interne est concave et courte ;
● enfin, dans le type III, qui correspond
aux rotules dysplasiques, la facette
interne est convexe et courte (environ
25 % des cas).
On relève un pourcentage plus élevé,
dans la population des instabilités rotuliennes objectives, de :
● genu valgum (excessif) ;
● torsions fémorales et tibiales (excessives) ;
< DOSSIER >
● rotations dans le genou (supérieur à la
normale) ;
● genu recurvatum (fréquent).
On ne peut donc pas nier le rôle de ces
facteurs dans la genèse des douleurs
rotuliennes ou même dans l’apparition
de luxation de rotule, mais il n’a pas été
possible de déterminer un seuil statistique
pathologique, comme pour les facteurs
principaux.
■
Classification
et indications thérapeutiques
■A - Classification des
syndromes fémoro-patellaires
L’analyse clinique et radiographique permet de définir 3 populations en fonction
de 2 critères : les antécédents de luxation
vraie de la rotule et la présence d’anomalies
anatomiques au bilan radiographique (5).
■ Les instabilités rotuliennes
objectives (IRO)
Il s’agit de patients ayant eu au moins un
épisode de luxation vraie de rotule,
authentifié par le patient, par un médecin ou par une séquelle radiologique
(arrachement du versant interne de la
rotule ou fracture du condyle externe).
Le bilan radiographique retrouvera toujours au moins un des quatre facteurs
principaux de l’instabilité rotulienne.
On inclut, dans cette population, les instabilités rotuliennes majeures, qui sont plus
fréquentes chez l’enfant et qui regroupent soit les luxations permanentes, soit
les luxations habituelles. L’élément principal de ces instabilités de l’enfance reste
la rétraction du quadriceps.
■ Les instabilités
rotuliennes potentielles (IRP)
Elles sont caractérisées par la présence
de douleurs rotuliennes sans antécédent
de luxation. Le bilan radiographique
retrouve des anomalies anatomiques
comparables à la population des IRO.
Dans ces deux populations, il faut recher-
cher des antécédents familiaux de luxation
de rotule, retrouvés dans 40 % des cas.
Les syndromes rotuliens
douloureux (SDR)
Il s’agit de la population la plus importante. Il n’y a aucun antécédent de luxation et jamais aucune anomalie
anatomique. On différencie 3 principaux
types de syndrome rotulien douloureux.
●
douloureux secondaires
Ils sont facilement rapportés à d’autres
lésions, telles que :
● fracture ancienne de rotule ;
● rupture du ligament croisé postérieur ;
● rotule basse post-opératoire ;
● plicae ;
● contusion directe...
douloureux primitifs
On les observe plus fréquemment dans la
population féminine, au moment de l’adolescence ou chez l’adulte jeune. Très souvent, l’examen clinique trouve un
déséquilibre musculaire global, avec des
douleurs du rachis lombaire, dorsal ou cervical. Il faut porter une attention particulière au morphotype debout en charge :
● le morphotype en genu valgum : l’atteinte est alors souvent unilatérale et la
position de repos de ces patientes se fait
en flexion du genou douloureux ; elles
MÉDECINS DU SPORT
21
sont très rarement sportives et souvent, il
y a une surcharge pondérale ;
● le morphotype en genu recurvatum, qui
donne une impression de faux varus :
l’atteinte est alors souvent bilatérale et
touche plus spécifiquement des adolescents aux antécédents sportifs ; il faut
faire attention à ce recurvartum, souvent
associé à une hyperlordose lombaire, qui
ne doit pas être considérée comme une
hyperlaxitée mais plutôt comme une raideur des chaînes musculaires antérieures
et, en particulier, du droit antérieur.
Dans ces syndromes rotuliens douloureux
primitifs de l’adolescent, le cartilage rotulien
est normal : il n’y a jamais d’hydarthrose.
Les genoux “forcés”
Ils sont unilatéraux, surviennent plus spécifiquement chez le sujet de 35-40 ans,
qui a fait un effort inhabituel (course en
montagne, bricolage...) sans préparation
musculaire. Il y a véritablement une fracture de fatigue du cartilage rotulien, avec
apparition d’une hydarthrose importante.
Ces patients présentent des raideurs musculaires des chaînes musculaires antérieures et postérieures.
■B - Les indications
thérapeutiques
Cette classification permet de proposer
une conduite thérapeutique adaptée à
chaque population.
douloureux
Dans les SRD, la chirurgie n’a pas de
place. Les SRD secondaires et les
genoux forcés feront appel à un programme d’étirements des chaînes musculaires antérieures et postérieures, qui
doit s’accompagner d’une explication
au patient afin qu’il puisse reproduire
lui-même ces étirements 2 à 3 fois par
semaine. L’amélioration doit se faire sentir sur une période d’environ 3 mois. Si
malgré une bonne participation du
patient, les douleurs persistent au-delà
de ce délai, la kinésithérapie globale
telle que la méthode Mézières ou la
méthode des chaînes musculaires seront
très intéressantes, car elles permettent
au patient d’apprendre à corriger ses
déséquilibres et ses mauvaises positions
de posture.
●
● Les instabilités rotuliennes
objectives
Dans les IRO, le traitement sera chirurgical s’il y a eu plus de 3 luxations. Il
devra corriger une à une toutes les anomalies anatomiques. Il s’agit, en quelque
sorte, d’un “menu à la carte” :
● si TAGT > 20 mm : on réalisera une
médialisation de la tubérosité tibiale, pour
ramener la TAGT à une valeur comprise
entre 10 et 15 mm ;
● si la rotule est haute, avec un index de
Caton supérieur à 1,2, on fera un abaissement de la tubérosité tibiale antérieure
pour normaliser l’index à 1 ;
● si la bascule rotulienne en contraction
et décontraction est supérieure à 20°,
on fera une plastie du vaste interne.
Ces gestes thérapeutiques ont une très
grande efficacité sur la stabilité, puisque
le taux de récidive est de 1 %. En
revanche, l’analyse des résultats cliniques et radiologiques montre 2 insuffisances.
1. La persistance de douleurs légères,
mais de type syndrome rotulien dans
14 % des cas.
2. Une correction insuffisante de la bascule rotulienne, en moyenne de 6°.
Peut-être est-ce dû au seul facteur que
l’on ne corrige presque jamais, c’est-à-
< DOSSIER >
dire la dysplasie de trochlée. La présence d’une trochlée plate, et surtout
bombée et asymétrique, entraîne à
chaque flexion un conflit entre rotule
et trochlée. Ce conflit génère des lésions
cartilagineuses en barre, responsables
de douleurs et d’hydarthrose. Dans les
dysplasies de haut grade, il faut pro-
bablement proposer un geste de type
trochléoplastie de creusement, décrit par
Masse, puis modifié par Dejour, afin de
supprimer le conflit et de recréer une
gorge continente à la rotule. Cette trochléoplastie permet, par ailleurs, d’améliorer la correction de la bascule
rotulienne.
■
Conclusion
La pathologie fémoro-patellaire, si vaste et si difficile à cerner soit-elle, doit être
séparée en 2 groupes :
● les instabilités rotuliennes cliniques, avec des antécédents de vraie luxation et
des anomalies anatomiques ;
● les douleurs fémoro-patellaires sans anomalie anatomique.
Il faudra toujours demander un bilan radiographique comprenant une incidence
de face, un vrai profil à 30° de flexion (alignement des deux condyles postérieurs) et une vue axiale à 30° de flexion pour rechercher systématiquement la dysplasie de trochlée avec le signe du croisement et mesurer la hauteur de la rotule.
Ce n’est que lorsqu’il y a une concordance entre les signes cliniques et des anomalies à la radiographie qu’il faut demander un scanner, qui permettra de mieux
quantifier les anomalies anatomiques.
POUR EN SAVOIR PLUS...
1. Maquet PGJ. Biomécanique du genou. Application à la pathogénie et au traitement chirurgical de la gonarthrose. Berlin : Springer Verlag, 1977.
2. Dye S F, Vaupel G L, Dye CC. Conscious neurosensory mapping of the internal structures of
the human knee without intraarticular anesthesia. Am J Sports Med 1998 ; 26 (6) : 773-7.
3. Fithian, DC, Mishra DK, Balen PF et al. Instrumented measurement of patellar mobility.
Am J Sports Med 1995 ; 23 (5) : 607-15.
4. Tavernier T, Dejour D. Knee imaging: what is the best modality. J Radiol 2001 ; 82 (3 Pt 2) : 387408.
5. Dejour H, Walch G, Nove-Josserand L, Guier C. Factors of patellar instability: an anatomic
radiographic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 1994 ; 2 (1) : 19-26.
6. Merchant A, Mercer R, Jacobsen R. Roentgenographic analysis of patellofemoral congruence.
J Bone Joint Surg Am 1974 ; 56A : 1391-6.
7. Goutallier D, Bernageau J, Lecudonnec B. The measurement of the tibial tuberosity. Patella
groove distanced technique and results (author’s transl). Rev Chir Orthop Reparatrice Appar
Mot 1978 ; 64 (5) : 423-8.
8. Dejour H, Walch G, Neyret P, Adeleine P. Dysplasia of the femoral trochlea. Rev Chir Orthop
Reparatrice Appar Mot 1990 ; 76 (1) : 45-54.
9. Nove-Josserand L, Dejour D. Quadriceps dysplasia and patellar tilt in objective patellar
instability. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 1995 ; 81 (6) : 497-504.
10. Nomura E. Classification of lesions of the medial patello-femoral ligament in patellar dislocation. Int Orthop 1999 ; 23 (5) : 260-3.
11. Nomura E, Inoue M, Sugiura H. Histological evaluation of medial patellofemoral ligament reconstructed using the Leeds-Keio ligament prosthesis. Biomaterials 2005 ; 26 (15) :
2663-70.
12. Neyret P, Robinson AH, Le Coultre B et al. Patellar tendon length - the factor in patellar
instability? Knee 2002 ; 9 (1) : 3-6.
13. Dejour D, Locatelli E. Patellar instability in adults. In : Surgical Techniques. Paris : Elsevier,
2001 : (55-520-A-10, 6).
14. Caton J, Deschamps G, Chambat P et al. Patella infera. A propos of 128 cases. Rev Chir
Orthop Reparatrice Appar Mot 1982 ; 68 (5) : 317-25.
15. Wiberg G. Roentgenographic and anatomic studies on the femoropatellar joint. Acta
orthop. Scand 1941 ; 12 : 319-410.
MÉDECINS DU SPORT
22
Découverte d’un sport
La spéléologie
Dr Marion*
La spéléologie, activité
sportive et scientifique,
se pratique dans
des conditions
environnementales
exigeant force
musculaire, endurance
et résistance
psychologique, mais
ne présente pas de risque
d’accident important.
PRÉSENTATION
Mots-clés
Activité sportive
et scientifique
Contrairement à l’acception anglosaxonne du mot speleology,qui désigne
des activités principalement scientifiques,
la spéléologie au sens francophone recouvre aussi bien les activités sportives,
de loisir, voire de tourisme, que les activités scientifiques et d’exploration.
La spéléologie est l’activité qui consiste
à repérer, explorer, étudier et cartographier les cavités souterraines.A multiples
facettes, scientifique, sportive et technique, elle se pratique principalement
dans les régions karstiques. Les spéléologues s’intéressent aussi aux mines souterraines et aux habitats troglodytes.
Le moteur exploration
Le sens profond (osons le dire !) de cette
activité est l’exploration de terrains
vierges,la progression de la connaissance
de notre milieu naturel, le dépassement
de soi et de limites de notre territoire tant
géographique qu’intellectuel.
La pratique
La spéléologie se pratique également
comme un loisir de nature,démocratisé,
pour lequel certaines cavités deviennent
des “classiques”, visitées aussi bien par
des colonies, des familles, que des professionnels de l’industrie du loisir avec
leurs clients.
* Rhumatologue, Président de la Commission Médicale de
la Fédération Française de Golf
Spéléologie,
Exploration,
Sollicitations
physiques,
Psychologie,
Syndrome du harnais,
Pathologie
traumatique,
Maladies infectieuses,
Accident, Prévention,
Contre-indications
Photo : Dr Jean-Michel Ostermann
L’éthique des stalactites
Les spéléologues contribuent à la connaissance et à la protection du fragile patrimoine souterrain.
Organisation
Les structures existantes
La Fédération française de spéléologie
(FFS),membre de l’Union internationale
de spéléologie, a créé l’Ecole française
de spéléologie (EFS).
Les licenciés
La spéléologie est pratiquée en France
par un petit nombre de personnes.La FFS
regroupe 7 000 licenciés, mais les pratiquants sont estimés à environ 20 000.
Avec une présence féminine minoritaire
mais en augmentation, la pratique spéléologique française voit sa moyenne
d’âge s’élever.
SOLLICITATIONS
Physiques
La spéléologie exige un effort musculaire permanent, endurant (8 h représentent une sortie moyenne), enchaînant des progressions très variées
(marche,escalade,rivière,ramping,descente et montée de puits).Elle comporte
MÉDECINS DU SPORT
24
des passages plus intenses (voire d’effort maximal),comme les remontées sur
corde et les étroitures.
Les conditions climatiques
Hormis les réseaux fossiles particulièrement secs,l’hygrométrie de l’air est toujours proche de 100 %. Cette saturation
altère la sensation de soif et anéantit
l’évapo-transpiration.La transpiration est
accrue et majore donc le risque de déshydratation.
De plus, la conductivité thermique est
accrue,ce qui entraîne une perte de chaleur chez l’explorateur au repos.
La température moyenne des cavités,sous
nos climats,s’établit aux environs de 11° C,
les extrêmes allant de 0 à 17° C.
La présence de gaz
Les cavités de certaines régions contiennent souvent une proportion non négligeable de gaz carbonique, issu de la
fermentation du couvert végétal de surface, variable selon la saison.
Un taux de 3 à 4 % n’est pas rare et peut
aller jusqu’à 7 %. La performance car-
Concrétions de la Grotte de la Buse (Gard).
Psychologiques
Sous le terme général de “stress”, désignant l’obligation d’adaptation de l’organisme aux stimuli extérieurs,nous pouvons regrouper diverses notions :
● l’obscurité ;
● le silence ou le bruit ambiant, parfois
assourdissant (rivière, cascade) ;
● la difficulté technique ;
● l’engagement mental (verticales, étroitures,perte de contact avec l’extérieur) ;
● les risques de crue ;
● la perte de la notion du temps qui
passe ;
● l’angoisse et la claustrophobie...
Relationnelles
Activité qui se réalise exclusivement en
groupe,la spéléologie mobilise des compétences d’organisation et d’animation
d’équipe. La mobilisation des complémentarités du groupe est un atout pour
le succès de chaque “sortie”.
Concrétions sur stalactites dans la Grotte de
la Buse (Gard).
diaque sera d’autant plus menacée, car
ces taux provoquent dyspnée et céphalées, voire modifications électrocardiographiques à type de troubles de
la repolarisation ou d’extrasystole ventriculaire (ESV).
Des efforts intenses
La contrainte cardiaque peut être estimée
comme très notable en spéléologie : si
l’effort est habituellement en endurance,
les cavités engagées et les passages difficiles occasionnent des phases d’effort
Particularités de la plongée
Les siphons accessibles seulement aux
spéléologues plongeurs posent les
problèmes classiques de la plongée
(échanges gazeux entre autres), mais
compliqués du fait que la plongée n’est
pas homogène comme en mer. S’agissant de cavités noyées, le plongeur alterne des montées et descentes compliquant les calculs de palier et les
mélanges gazeux utilisés, ainsi que des
zones étroites et une visibilité souvent
nulle, en raison de la boue mise en suspension par le passage du plongeur.
PATHOLOGIES
Epuisement
Un état de fatigue générale et une convalescence de maladie récente favorisent
sa survenue. Une hypoglycémie, une
déshydratation, une hypothermie peuvent accentuer les effets de l’effort.Au
maximum, la conjonction de ces trois
états pathologiques caractérise l’état
d’épuisement, qui peut être fatal sans
traitement approprié.
MÉDECINS DU SPORT
25
Syndrome du harnais
La suspension inerte (sans mouvement
de la victime) peut entraîner la mort en
moins de 30 min.
Les circonstances de survenue sont en
général une perte de connaissance d’origine traumatique (traumatisme crânien)
ou médicale (hypoglycémie, syncope
cardiaque…).
La prévention des accidents de suspension inerte repose tout d’abord sur
la connaissance du phénomène : c’est
pour cela qu’une large diffusion des travaux de la commission médicale de la
FFS a été faite, qui a d’ailleurs dépassé
de loin le milieu spéléologique.Les techniques de dégagement sur corde doivent être parfaitement connues. Elles
seules permettent d’éviter à un équipier
en suspension inerte une issue fatale.
Pathologie traumatique
Fractures, plaies et entorses sont sans
spécificité relative à la discipline.
La microtraumatologie (tendinopathies,
enthésopathies) est liée à la progression
sur agrés.
Maladies infectieuses
Le tétanos
Le germe vit dans le sol et le spéléologue
y est donc particulièrement exposé.
La rage
En Europe, la rage des chauves-souris
touche essentiellement la sérotine commune (Eptesicus serotinus), qui est en
fait assez rare dans les cavités. Il s’agit
alors d’un virus différent de celui de la
rage vulpine (la rage du renard),mais tout
aussi pathogène. La transmission se fait
surtout par morsure d’un animal contaminé, mais de rares cas de transmission
par voie respiratoire ont été décrits.
La leptospirose
Le germe est lié aux déjections de rongeurs en eaux stagnantes. La contraction se fait par ingestion ou surtout par
l’intermédiaire d’une plaie souillée.Des
traitements préventifs existent pour les
plongeurs opérant dans des zones insalubres (pertes polluées par exemple).
LES ACCIDENTS
On déplore environ 20 à 30 interventions du SSF chaque année.Un tiers seulement nécessite une médicalisation.
70 % des victimes secourues en milieu
en résistance pouvant donc atteindre,
voire dépasser, la fréquence maximale
théorqiue (FMT).
Lors de remontée sur corde en technique
“Jumar”, on a pu mesurer, chez des spéléologues jeunes et entraînés, des fréquences allant jusqu’à 212 pulsations
par minute.
souterrain ne sont pas fédérées,50 % ne
sont pas spéléologues…
On a décelé une nette diminution des
interventions en spéléologie depuis ces
15 dernières années.
Les actions de prévention ont également
entraîné une quasi-disparition des épuisements (3e cause de mortalité dans les
années 80), mais on déplore une augmentation des décès en plongée souterraine (avec cependant une diminution par rapport au nombre de
pratiquants).
Il y a enfin,ces dernières années,une tendance à l’augmentation des accidents
physiologiques (notamment cardiaques).
Les chutes
Elles représentent environ 40 % des accidents et 14 % sont mortelles.On distingue
les chutes sur agrès (30 % sont mortelles,
quasiment toutes liées à un non respect
des règles de sécurité) et sans agrès.
Rideau de stalactites, Grotte de la Buse.
Les gaz toxiques
Ce sont des accidents rares, mais très
meurtriers.
Le monoxyde de carbone produit par
une désobstruction à l’explosif ou un
moteur thermique (perforatrice à essence, groupe électrogène entraînant à
lui seul 80 % des décès par gaz toxiques).
Le gaz carbonique, naturellement présent, s’accumule aux points bas des cavités.Rarement directement responsable
d’accidents, il peut participer à la survenue d’épuisements.
çais (SSF),qui gère non seulement les secours, mais aussi la formation, l’encadrement et le suivi des opérations.Ils nécessitent des techniques de transport et de
communication adaptés, ainsi que des
moyens humains très importants.
Les autres causes d’accidents
● Par éboulements : d’origine naturelle
ou liés à une désobstruction,provoqués
par la victime ou par un tiers. Peu fréquents, parfois mortels, souvent graves,
ils nécessitent des secours de grande envergure.
● Par étroitures :rares,mais peuvant être
meurtriers, elles entraînent le plus souvent un épuisement.
● Par crues : rarement meurtrières, elles
peuvent bloquer de nombreuses personnes et sont très médiatisées.
La médicalisation tient compte des conditions du milieu, de la lente dégradation
de l’état du blessé due au froid et au
stress.
La qualité de l’évaluation (l’examen complet nécessite un espace chaud), et la
bonne transmission des informations
conditionnent la prise en charge.
L’accessibilité réduite entraîne des délais
importants entre l’accident, le déclenchement du secours,le premier contact
avec le blessé et le début d’évacuation.
L’évacuation elle même peut être très
longue selon le parcours.
LA PRÉVENTION
La spéléologie n’est pas un sport dangereux. Il n’en demeure pas moins vrai
que la sécurité des explorations est liée,
comme pour toute activité de pleine nature, à une bonne connaissance du milieu et au respect strict des consignes de
sécurité enseignées,notamment dans les
stages de l’EFS.A partir de là,la survenue
d’un accident ne peut être qu’exceptionnelle.
Un entraînement sportif régulier de base
est souhaitable (alternance aérobie/ anaérobie, travail de souplesse).
Un examen médical est conseillé aux pratiquants, dès lors que des facteurs de
risque cardiovasculaire existent, à commencer par l’âge. Lors de l’examen, un
dépistage de la pathologie athéroscléreuse coronarienne et des cardiomyopathies s’impose.
LES SECOURS
La spéléologie présente la particularité
d’organiser elle-même ses propres secours,sous la tutelle des préfets et en collaboration avec les Services Départementaux d’Incendie et de Secours (SDIS).
La Fédération est dotée d’une commission spécialisée, le Spéléo-Secours Fran-
MÉDECINS DU SPORT
Transport d’un blessé
(photo : CDS 64).
26
La spéléologie ne génère pas un risque important,les rares accidents hypermédiatisés ne devant pas occulter une pratique
riche et épanouissante. Le milieu souterrain demande cependant une approche
prudente et attentive, diffusée au mieux
par les structures fédérales et les clubs.
Nous soulignons l’intérêt pour les pratiquants de voir leur médecin traitant pour
faire le point sur leur état de santé et leurs
possibilités de faire face à une activité sportive complète,pouvant donner lieu à des
efforts cardiovasculaires maximaux. ■
Coloration de la rivière (Photo : CDS 64).
Les certificats médicaux
La spéléologie n’est pas un sport de compétition :elle est ouverte à tous les âges
et peut se pratiquer à n’importe quel niveau désiré,de la simple promenade souterraine horizontale et familiale,jusqu’à
des cavités d’exception nécessitant un
engagement majeur ou des activités “hors
normes”,comme la plongée en siphons.
La notion de contre-indication est ici relative à l’engagement physique parfois
intense exigé.
Dans le cadre du loisir doivent être
discutées : les insuffisances rénales,
les cardiopathies, les atteintes osseuses, ligamentaires ou articulaires
<
graves, la convalescence des maladies
graves.
Les contre-indications
Etats syncopaux et épilepsie,diabète insulino-dépendant,états vertigineux vrais,
maladies cardiovasculaires (dysfonction
ventriculaire gauche systolique et obstacle à l’éjection ventriculaire, troubles
du rythme à l’effort ou lors de la récupération), lésions pleuro-pulmonaires
évolutives, affections morphologiques
statiques ou dynamiques sévères (en particulier du rachis).
La grossesse est une contre-indication
à partir du 2e trimestre.
Remerciements
Mes remerciements pour la rédaction de cette
présentation de la spéléologie vont au Dr JeanMichel Ostermann (président de la commission
médicale de la Fédération Française de Spéléologie), dont j’ai outrageusement pillé les
remarquables publications.
Bibliographie
1. Ostermann JM. Spéléologie et médecine. Med FFS, 2002.
2. Ostermann JM, Buch JP, Valentin G,
Vidal A. Spéléologie : la mortalité cardiovasculaire. Cardio et Sport 2006 ; 6 : 23-6.
médicale, Fédération Française de Spéléologie, Lyon), Cardio&Sport • n°6 26
3. Incontournable et complet : le site
Internet de la commission médicale de la
Fédération Française de Spéléologie :
http://comed.ffspeleo.fr/
http://www.menarini.fr
> Le premier site francophone consacré
à la médecine du sport
> Plus de 1 000 pages de
documents consacrées
à la médecine du sport
> Plus de 500 photos classées
par localisation anatomique
> Des données
épidémiologiques sur plus
de 7 000 cas
> Des articles originaux
Mise à jour tous les mois
> Un accès aux moteurs de recherche bibliographique et des liens vers de
nombreux sites Internet (Medline, CHU de Rouen, INSEP…)
> Une base de données exclusive en médecine du sport
> Le calendrier des événements sportifs
MÉDECINS DU SPORT
27
CONCLUSION
Nutrition
Mots-clés
Enfant, Adolescent,
Sportif, Dépense
énergétique,
Recommandations,
Equilibre alimentaire,
Hydratation, Besoins
nutritionnels
L’alimentation
de l’enfant et
de l’adolescent sportifs
Si l’enfant ou
l’adolescent pratiquant
une activité sportive
présente une
alimentation inadaptée,
il ne souffrira pas
forcément d’accidents
musculaires, tendineux
ou articulaires, mais
d’une grande fatigue,
potentiellement néfaste
pour sa scolarité
et génératrice
de compensations
nutritionnelles qui
pourront l’amener
à des troubles
du comportement
alimentaire. Les règles
à suivre pour un bon
équilibre alimentaire.
L
e médecin du sport doit être très
vigilant à l’alimentation du jeune
sportif. En effet, à l’heure actuelle,
il n’est pas du tout assuré que l’enfant
qui pratique une activité physique a
consommé un repas équilibré ou même
une collation avant de se rendre au
sport.
La vie actuelle est un tourbillon,dans lequel les rôles sont distribués aux autres
ou aux institutions sans qu’une information de retour soit demandée ou prise
en compte par certains parents, qui ne
savent pas ce que mangent leurs enfants
pendant la journée.
Il est fréquent aujourd’hui, que le petitdéjeuner soit sauté,le repas du midi non
apprécié et laissé dans l’assiette, la collation pantagruélique et le repas familial du soir évité avec un plateau repas
dans la chambre, pris seul ou avec une
autre personne que les parents.
Attention ! Danger ! Soyons vigilants et
compétents.
MÉDECINS DU SPORT
29
Dr Marie-France Oprendek*
L’ÉVALUATION DE LA
DÉPENSE ÉNERGÉTIQUE
Chez les enfants et les adolescents,la dépense énergétique quotidienne ou journalière (DEJ) est couverte à hauteur de
70 à 90 % par le métabolisme de base.Le
métabolisme de base correspond au sommeil, aux activités sédentaires et aux activités physiques légères.
Les dépenses liées à la croissance ne représentent qu’1 à 3 % de la dépense énergétique journalière.Concernant l’activité
physique, il faut tenir compte de la
thermo-régulation et de nombreux autres
paramètres dont le type de sport pratiqué, son intensité, sa durée, le sexe et
l’âge,le niveau d’entraînement du jeune
sportif, ainsi que son statut nutritionnel,ses réserves énergétiques et sa composition corporelle.
Ce sont les activités physiques de très
haut niveau qui peuvent entraîner une
augmentation des dépenses énergétiques,
* Médecin du sport, nutritionniste, Insep, Paris
N°78-JUILLET/AOUT 2006
Nutrition
de l’ordre de 25 à 30 % de la dépense
énergétique hebdomadaire, soit de 5 à
10 kcal/min pour 2 h d’entraînement
journalier.
Des tables indicatives de la dépense énergétique par semaine, évaluées en fonction d’un groupe d’individu selon leur
poids corporel et la durée effective des
activités sportives, sont mises à la disposition des entraîneurs dans les nouvelles recommandations 2004 pour les
enfants et adolescents sportifs de haut
niveau de performance.
le petit-déjeuner et le déjeuner, l’intervalle de temps ne doit pas dépasser 5 à
6 h,entre le déjeuner et le dîner,7 à 8 h.
Des collations de fin de matinée ou de
milieu d’après-midi sont mises en place
si le sport est pratiqué dans ces horaires.
Le repas du soir reste un véritable repas,
complet, équilibré. Il précède le jeûne
de la nuit, c’est le repas de la récupération, de la reconstruction à la fin d’une
journée sportive et active. Il est absolument nécessaire à la mise en place énergétique de la journée suivante.
Les recommandations de l’AFSSA, redéfinies en 2001, préconisent :
● pour la fille âgée de 11 à 18 ans,des apports de 2 200 à 2 500 kcal/j ;
● pour les garçons de cette même
tranche d’âge, des apports de 2 350 à
2 900 kcal/j.
Cette fourchette ne représente pas les
nécessités individuelles du jeune sportif et une surveillance régulière du poids
1 fois/mois, de la taille 1 fois /trimestre,
de la composition corporelle et du développement pubertaire 1 fois/an est nécessaire.
Les dépenses énergétiques doivent être
réévaluées en fonction des changements
d’entraînement, à peu près 3 fois/an, à
l’aide de semainiers, complétés par l’interrogatoire alimentaire individuel et personnalisé du jeune sportif. Il faut s’intéresser aux apports quantitatifs et
qualitatifs,ainsi qu’à la densité nutritionnelle des différents aliments consommés.
Très jeune, l’enfant ou l’adolescent doit
connaître les 3 grands types de nutriments :
glucides,lipides et protides,ainsi que leur
devenir dans l’organisme, avec une explication toute particulière pour les vitamines,les minéraux,les oligo-éléments
et les bonnes pratiques d’hydratation.
Les règles
de l’équilibre alimentaire
Chaque repas doit privilégier les sucres
complexes et le fructose par rapport aux
sucres d’assimilation rapide, équilibrer
les protéines animales et les protéines
végétales avec une place particulière
pour les fruits,les légumes et les laitages,
sans oublier certaines matières grasses.
Selon les nouveaux apports nutritionnels conseillés (ANC 2001), les apports
énergétiques quotidiens totaux (AEQT)
sont répartis autour de :
● 10 à 15 % de protéines,12 à 16 % pour
les sportifs ;
● 30 à 35 % de lipides,25 à 30 % pour les
sportifs ;
● 50 à 55 % de glucides, 55 à 70 % pour
les sportifs.
Le petit-déjeuner
Indispensable au quotidien,il est le starter de la journée.Il doit être complet,copieux pour éviter les grignotages de 10
h et pour palier à un entraînement qui
se situerait 3 h après sa consommation.
Attention, sauf si l’activité sportive est
réalisée dans l’heure ou les 2 h qui suivent le petit-déjeuner, il ne devra pas
être surchargé en sucreries, confiture,
pâtes à tartiner, boissons très sucrées,
sucre ajouté avec le cacao ou le
yaourt… En effet, si l’activité est plus
tardive, l’enfant aura le temps de les
transformer en triglycérides et de les
stocker en graisses.
Un petit-déjeuner complet comprend :
● une boisson chaude et/ou froide : thé
ou café et/ou eau ou jus de fruits… ;
● du pain et/ou céréales et/ou biscuits
peu gras et/ou biscottes… ;
● des produits laitiers : lait, yaourt, fromage blanc, petits suisses… (fromages
à éviter si problème de poids) ;
● des fruits : cuits, crus, compotes,
salades, jus… ;
● des matières grasses : beurre ou margarine… ;
● des sucreries,mais de façon modérée,
à moduler en fonction de l’heure de l’entraînement ;
● des protéines à ajouter selon le
contexte sportif.
Les repas du midi et du soir
Les repas du midi et du soir équilibré
comprennent :
● des crudités et/ou soupe et/ou salade ;
● de la viande ou poisson ou œufs ou
jambon ou volaille…
● du pain et/ou légumes secs et/ou tous
types de féculents (pommes de terre,
pâtes, riz, semoule, maïs, produits céréaliers, légumineuses…) ;
● des produits laitiers : lait, yaourt, fromage blanc, petits suisses, fromage… ;
● des fruits : cuits, crus, compotes, salades, jus… ;
LA JOURNÉE ALIMENTAIRE
DU JEUNE SPORTIF
La rythmologie des repas
Une journée sera toujours composée
d’au minimum 3 repas :
● un petit déjeuner ;
● un déjeuner ;
● un dîner.
Le petit déjeuner doit couvrir au moins
25 % des apports quotidiens,les 75 % restant se répartiront entre les 2 repas principaux et les collations.
L’équilibre alimentaire impose de rythmer les repas dans la journée : entre
Le petit-déjeuner est indispensable au quotidien, il est le starter de la journée.
MÉDECINS DU SPORT
30
Les collations ou en-cas
Les collations ou encas sont des entrées
alimentaires très importantes pour l’enfant et l’adolescent, car ils vont amener
de l’énergie pour l’activité sportive et
prévenir la fatigue et les sensations de
faim en post-activité. Ce sont des atouts
majeurs pour la récupération.
Ils peuvent comprendre :
● des produits céréaliers ;
● des fruits murs ou cuits ou compote ou
jus et/ou boissons énergétiques ;
● des produits laitiers ;
● de l’eau.
Les sucres d’assimilation rapide sont prioritaires en cours d’activité et en récupération, mais attention à leur surconsommation.
L’hydratation
L’organisme équilibre les entrées et les
sorties hydriques à parts égales. Les sorties digestives, cutanées, respiratoires et
urinaires sont compensées par l’hydratation interne, liée à la synthèse endogène des aliments et complétée par les
boissons.
L’activité physique, selon son intensité,
sa durée et l’environnement climatique,
entraîne l’augmentation des déperditions
hydriques et il faut savoir les évaluer pour
aider le jeune sportif à s’hydrater.La sensation de soif chez l’enfant n’est pas indicative et dès que la réduction pondérable atteint 1 à 2 %, sa performance
physique et ses capacités intellectuelles
sont diminuées.
Plus l’enfant est jeune,plus la production
de chaleur métabolique par kilo de poids
corporel est élevée.L’enfant présente une
sudation inférieure à celle de l’adulte,
mais le seuil de déclenchement en fonction de l’augmentation de la température
est nettement plus élevé et le délai de tolérance plus court, de même que la vitesse d’acclimatation aux environnements extrêmes.
En sachant que,spontanément,l’enfant,
comme l’adulte, ne boit pas suffisamment, il faut veiller à lui recommander
plus d’eau qu’il n’en réclame et le faire
avant même l’apparition de la soif.
Suivre le poids corporel de l’enfant est
une façon d’évaluer sa déshydratation.
Il faut aménager des temps pour boire,
toutes les 15 à 20 min avec des quantités
suffisantes de 125 à 250 ml par prise,à l’aide
de boissons agréables à consommer.
Les boissons seront hypo ou isotoniques
au plasma,composées uniquement d’eau
pure si l’entraînement dure moins d’1
h. Entre 1 et 3 h, des jus de fruits dilués
à environ la moitié avec de l’eau minérale peuvent être consommés, additionnés de 1 g/l de NaCl si la sudation
est très importante.
L’hydratation doit être constante et fractionnée ; l’eau bue avant, pendant et
après les activités sportives, par petites
gorgées et régulièrement,ainsi qu’avant,
pendant et après les repas.
Après l’activité,les boissons seront mises
à disposition de façon large pour que l’enfant ou l’adolescent puisse boire jusqu’à
plus soif.Mais cette soif sera restreinte si
ce plan hydrique est respecté et adapté
en fonction des paramètres d’entraînement et d’environnement déjà cités.
LES BESOINS EN PROTÉINES
La vitesse de renouvellement des protéines rapportée au poids corporel est
beaucoup plus élevée chez l’enfant que
chez l’adulte. Ses nécessités sont celles
liées à sa croissance, à son développement et à ses activités sportives. Il faut
maintenir une certaine masse musculaire et la faire évoluer. Le facteur protéiné n’est pas le seul à intervenir dans
l’équilibre azoté, l’apport énergétique
joue également un rôle majeur.
Les apports protéinés doivent se situer
entre 12 et 15 % des apports énergé-
tiques quotidiens totaux (AEQT).Ils sont
généralement couverts par une alimentation équilibrée et variée,de bonne
densité nutritionnelle et couvrant les
dépenses énergétiques.
Ces apports augmentent avec la croissance de l’enfant.
Les ANC sont de 0,85 g/kg/j,avec une augmentation de 20 % sous forme alimentaire pure pour les enfants sportifs,soit :
● pour les enfants de 12 ans : 40 à
42 g/j ;
● pour les filles de 15 ans : autour de
56 g/j ;
● pour les garçons de 15 ans : 61 g/j ;
● pour la fille de 18 ans : 56 g/j ;
● pour le garçon de 18 ans : 65 g/j.
Il s’agit des apports minimaux de
sécurité.
LES BESOINS EN LIPIDES
La ration lipidique doit représenter
30 % des AEQT. L’adaptation se fait
d’elle-même, lorsque la ration énergétique augmente au fur et à mesure des
besoins. La ration alimentaire doit apporter 10 g/j d’acide linoléique et 2 g
d’acide alpha-linolénique, soit un rapport AGn-6/AGn-3 d’environ 5.
Les régimes restrictifs inférieurs à 1 800 calories/j ne couvrent pas ces besoins.
Par contre, le choix des graisses est important : il privilégiera celles d’origine
végétale. Il faut :
● diversifier les huiles (olives,colza,soja,
noix…) ;
● utiliser des margarines et consommer
des poissons gras au moins 2 fois/semaine (sardine, thon, saumon…) ;
● lutter contre les excès de graisses saturées,cachées dans les sucreries ou les
aliments d’origine animale (viennoiseries, pâtisseries, charcuterie, beurre,
crème fraîche, fromage, fritures, plats
préparés du commerce, gratins, pizza
trop enrichie…).
LES BESOINS EN GLUCIDES
Les apports protéinés doivent apporter entre
12 et 15 % des AEQT.
MÉDECINS DU SPORT
31
Les besoins en glucides des enfants et
des adolescents sportifs restent autour
de 50 à 55 % des AEQT.
Les augmentations sont ponctuelles et
fonction de l’activité physique pratiquée
en endurance, en intensité… Selon les
phases de modification hormonale, les
adaptations sont constantes.
Il est très important de distribuer les
glucides dans la journée au cours des
Nutrition
● des matières grasses :beurre et/ou margarine et/ou huile… ;
● une boisson :eau et/ou tous autres types
de boisson.
Nutrition
Les repas doivent être équilibrés,en comprenant des fruits et des légumes,du pain
et/ou des féculents, ainsi que des produits laitiers.
La règle des 3 h liée à l’assimilation intestinale des sucres d’assimilation semi-lente
ou lente (produits céréaliers,légumineuses,
pommes de terre…) doit être respectée au
mieux avant les activités sportives. Elle
concerne les repas et les encas.
Restons ludique avec les sucreries, mais
évitons les excès.
différents repas, mais aussi en fonction
de l’heure des entraînements,de leur intensité et de leur durée.Il faut éviter les
carences glucidiques de fin de matinée
ou de fin d’après-midi, lorsque le repas
est déjà métabolisé.
Les glucides,grâce à leurs effets sur la sécrétion d’insuline,sont un des stimulants
de l’anabolisme protéique et favorisent
la croissance.
La présence de lactose, glucose, galactose, fructose, xylose et de saccharose
dans l’alimentation augmente aussi
l’absorption des minéraux tels que le calcium, le sodium, le fer, le magnésium,
le zinc, le cuivre et le manganèse.
Par contre,tout apport excessif en sucres
entraîne tout d’abord une augmentation
des réserves en glycogène du foie et des
muscles, puis celle des réserves lipidiques, avec une prise pondérale inadaptée en graisse et proportionnelle à
l’excès de consommation.
LES ÉLECTROLYTES
ET LES MINÉRAUX (TAB. 1)
Le sodium, le chlore
et le potassium
Les besoins en minéraux doivent être
couverts par une alimentation équilibrée
et variée, riche en fruits et légumes, en
produits céréaliers, toujours associés à
des apports hydriques adaptés à la perte
sudorale.
S’il est vrai que la transpiration augmente
l’élimination du sodium,du chlore,du potassium et du magnésium,l’excrétion urinaire et la sudation diminuent chez le sujet entraîné.C’est donc uniquement pour
des efforts supérieur à 1 h, en ambiance
très chaude et sur des efforts de grande intensité,qu’un complément en sodium sous
forme de sel (NaCl),à raison de 1 à 1,5 g/l,
est conseillé.Au-delà de 3 h d’activité,il est
souhaitable d’ajouter 0,4 g/l de potassium,
par des fruits secs par exemple.
Le phosphore
Le phosphore est largement apporté par
l’alimentation quotidienne.
Le calcium
Le stock calcique de l’enfant évolue en
fonction de l’âge :il passe de 80 g à 1 an,
à 400 g à 10 ans, pour atteindre 900 à
1 200 g entre 10 et 19 ans.
La constitution du pic de masse minérale
osseuse est un facteur déterminant pour
le risque d’ostéoporose ultérieure.Il est
dépendant de plusieurs facteurs entre
10 et 20 ans :
● d’un apport calcique autour de 1 200 mg/j ;
● d’un apport phosphoré de 800 mg/j ;
● d’un apport en magnésium de 280 à
400 mg/j ;
● des quantités de vitamine D adaptées ;
● une activité physique régulière.
Dans le monde des adolescents, les apports en produits laitiers sont trop souvent insuffisants. L’assimilation du calcium des laitages est d’environ 20 %
supérieur à celle des sources végétales,
mais les carences sont d’autant plus importantes que les fruits et les légumes ne
sont pas consommés régulièrement.
Il ne faut pas oublier que les pertes urinaires calciques sont aussi liées aux apports en protéine et en sodium des repas,
leur surconsommation étant négative.
Le tabac, l’alcool et le café sont aussi les
ennemis d’une bonne ossification.
Pour les enfants et les adolescents sportifs,les pertes sudorales augmentent l’élimination de calcium, mais le sport augmente l’accression calcique.
La recherche d’un minimum d’ingérés
est donc très importante pour l’avenir
minéral de l’enfant et la vitamine D doit
être dosée de façon à éviter les carences.
Pour les sports peu exposés au soleil,il est
recommandé d’apporter une supplémentation en vitamine D de 100 000 unités en
début et en fin d’hiver.
Tableau 1 – Apports conseillés en minéraux et oligoéléments chez l’enfant et l’adolescent (d’après Beaufrère et al.).
Ages
Ca (mg)
P (mg)
Mg (mg)
Fe (mg)
Zn (mg)
Cu (mg)
F (mg)
I (µg)
Se (µg)
Cr (µg)
7-9 ans
900
600
200
8
9
1,2
1,2
120
40
40
10-12 ans
1 200
830
280
10
12
1,5
1,5
150
45
45
Adolescents 13-19 ans
1 200
830
410
13
13
1,5
2
150
50
50
Adolescentes 13-19 ans
1 200
800
370
16
10
1,5
2
150
50
50
Tableau 2 – Apports conseillés en vitamines chez l’enfant et l’adolescent (d’après Beaufrère et al.).
Ages
A (µg)
E (mg)
D (µg)
K (µg)
C (mg)
B1 (mg)
B2 (mg)
PP (mg)
B5 (mg)
B6 (mg)
B8 (µg)
B9 (µg)
B12 (µg)
7-9 ans
500
9
5
30
90
0,8
1,3
9
3,5
1
25
200
1,4
10-12 ans
550
11
5
40
100
1
1,3
10
4
1,3
35
250
1,9
Adolescents 13-19 ans
750
12
5
45-65
110
1,3
1,6
13
4,5
1,6
45
300
2,3
Adolescentes 13-19 ans
600
12
5
45-65
110
1,1
1,4
11
4,5
1,5
45
300
2,3
MÉDECINS DU SPORT
32
LES OLIGOÉLÉMENTS (TAB. 1)
Le fer
Il joue un rôle majeur dans le transport
de l’oxygène par l’hémoglobine et donc
dans la VO2max.
Les besoins quotidiens en fer sont de :
● 7 à 8 mg entre 1 et 10 ans ;
● 12 mg pour les garçons ;
● 14 mg pour les filles dès l’apparition
des règles ;
● 9 mg pour les hommes adultes ;
● 16mg pour les femmes adultes.
Les pertes se font par la transpiration,les
voies digestives et urinaires et sont augmentées lors des menstruations pour les
jeunes filles.
Des adaptations physiologiques existent,
avec une meilleure absorption intestinale
en cas de déplétion en fer et moins d’élimination dans la sueur du sujet acclimaté.
L’alimentation doit être équilibrée et diversifiée,comportant des viandes rouges,
des poissons et des produits dérivés,leur
bio-disponibilité en fer étant 15 à 25 %
supérieure à celle des produits céréaliers
et des légumineuses, dont l’assimilation
n’est que de 0,1 à 5 %.
Une alimentation de qualité assure donc
des apports suffisants, sans augmentation notable des matières grasses et
la complémentation ne doit se faire
qu’après un contrôle sanguin.
Une férritine inférieure à 12 mg/l traduit
des seuils de fer diminués dans le foie et
dans la moelle osseuse et justifie une substitution. Par contre, une surcompensation peut entraîner des effets délétères
au niveau cellulaire par augmentation de
la production de radicaux libres.
Chez l’enfant sportif,il faut contrôler au
minimum 1 fois/an son statut en fer avec
un dosage du récepteur sérique soluble
et de la transferrine si besoin.
Le zinc
Le zinc intervient dans les processus de
réparation des lésions oxydatives.
C’est un élément clef de la croissance,
du développement pubertaire, de l’immunité cellulaire…
Un déficit en zinc peut provoquer un ralentissement de la croissance.
Quand les apports énergétiques quotidiens en zinc sont bas,et seulement dans
ce cas,il est nécessaire de veiller à ce que
les aliments choisis en soient riches
(fruits de mer,les viandes).Par contre,la
bio-disponibilité du zinc dans les fruits
et les légumes est très faible et seuls les
végétariens peuvent souffrir de déficits
importants.
Des apports équilibrés en calcium,cuivre
et fer sont indispensables à son assimilation.
Attention :trop de zinc altère le statut du
cuivre en diminuant son activité enzymatique anti-oxydante, mais trop de fer
et/ou de zinc diminue l’absorption intestinale du cuivre.
Le chrome et le manganèse
Actuellement, il n’y a pas de recommandations particulières.
Le sélénium
Le sélénium est un co-facteur des éléments luttant contre les effets du stress
oxydant.Une alimentation équilibrée satisfait en général les besoins.
Pour les autres éléments, nous n’avons
pas de recommandation actuellement.
LES VITAMINES (TAB. 2)
Les vitamines hydrosolubles
Les vitamines hydrosolubles du groupe
B sont proportionnelles à l’apport calorique quotidien. D’après une étude de
Guilland et al.,et comparé à des témoins
appariés pour le sexe et l’âge,le statut vitaminique des sportifs est altéré, notamment en vitamines B1, B2, B6 et C.
La supplémentation en vitamines hydrosolubles n’est aujourd’hui pas recommandée,notamment si l’activité sportive est occasionnelle ou inférieure à 3
h par semaine. Par contre, pour les enfants et adolescents qui font des exercices intenses et répétés de type endurance, les besoins en vitamines à rôle
énergétique B1 et B2 sont augmentés et
liés au surcroît de dépense énergétique.
Dans le cas des sports de force,le besoin
en vitamines B6 est augmenté quand la
consommation en protéines est supérieure à 1,5 g /kg/j.
MÉDECINS DU SPORT
33
La niacine est couverte par la voie endogène et par l’alimentation.
Tout passe par l’équilibre alimentaire et,
surtout, le respect d’apports suffisants
en fruits,légumes et produits céréaliers.
Attention aux enfants dont les apports
énergétiques sont inférieurs à leurs dépenses énergétiques réelles (gymnastes,
danseuses,jockey…) :leur couverture vitaminique risque de ne pas être assurée.
Les vitamines liposolubles
Les vitamines liposolubles A,D,E,K sont,
dans l’alimentation,l’apanage du monde
végétal et du foie des poissons.
Ce descriptif permet de se rendre
compte de la fréquence de leur carence.
La vitamine E
Elle interrompt les réactions en chaîne
de la peroxydation lipidique et il s’agit
du principal antioxydant liposoluble de
l’organisme.
Elle ne peut pas être synthétisée par
l’homme et doit être apportée par l’alimentation. Les huiles végétales en apportent 50 à 70 % et doivent être associées à la margarine et au beurre.
Seulement 20 à 50 % des quantités
consommées sont assimilées.
Avec une alimentation équilibrée et un
entraînement bien conduit,l’organisme
adapte ses systèmes de défense antioxydants, ce qui se traduit par une absence d’augmentation des marqueurs de
la peroxydation lipidique.
La vitamine A
Elle fait partie des caroténoïdes qui ont
une grande affinité pour l’oxygène et les
radicaux libres dérivés. Elle piège l’oxygène singulé et présente une action prooxydante et anti-oxydante.
Les sources de vitamine A sont essentiellement les fruits et légumes, notamment les carottes,les épinards,les navets
et le persil, accompagnés de beurre.
La vitamine D
Nous l’avons vu,une supplémentation après dosage biologique doit
Nutrition
Le magnésium
Les besoins en magnésium sont augmentés en période pubertaire.
L’excrétion urinaire ne compense pas les
pertes sudorales et les besoins sont évalués autour de 370 à 420 mg/j.
Il n’y a que dans les efforts à sudation
très importante que des apports de
0,1 g/l seraient nécessaires.
Le magnésium est concentré dans les
produits céréaliers et le cacao.
Nutrition
être entreprise et suivie au fur et à mesure de l’année sportive.
et/ou de la soupe et/ou des légumes verts
cuits aux 2 repas ;
● des quantités suffisantes de sucres sous
forme de pain et/ou de féculents,de fruits
et de légumes, des sucreries en quantités adaptées à l’effort physique encadrant
l’activité (avant,pendant) et après en récupération ;
● les produits laitiers sont absolument indispensables pour la croissance et la réalisation du pic de masse osseuse qu’il faut
maintenir jusqu’à l’âge de 2 ans pour éviter
les fractures de fatigue et l’ostéoporose ;
LES ANTIOXYDANTS
Le bétacarotène, le sélénium, le zinc, le
manganèse et le cuivre sont les éléments
du potentiel antioxydant.
Un déficit d’apport nutritionnel provoque
l’augmentation des marqueurs de peroxydation lipidique chez les enfants.
Aucun effet ergogène de la supplémentation en micronutriments antioxydants n’a
été rapporté chez le sujet sportif au statut
nutritionnel satisfaisant.Par contre,l’équilibre alimentaire est absolument indispensable et le petit-déjeuner primordial.
Bibliographie
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A, CNERMA–CNRS–AFSSA, ed. Apports nutritionnels conseillés pour la population française. Paris : Tec et Doc, 2001 : 255-91.
3. Bellisle F, Berta JL, Bresson JL et al. Apports nutritionnels conseillés pour les enfants et
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9. Potier de Courcy G. Ce qu’il faut retenir des nouvelles recommandations nutritionnelles françaises (ANC 2001). Diab Nutr et Fact de Ris 2001 ; 7-61 : 22-30.
CONCLUSION
Pour préserver l’équilibre alimentaire,
il faut suivre quelques règles :
● des apports identiques en protéines pour
les repas du midi et du soir,avec un équilibre entre la viande rouge,la viande blanche,
le poisson et les autres protéines ;
● un assaisonnement riche en huile végétale (olive, colza, noix, pépin de raisin,
tournesol...), sans oublier que le beurre
est riche en vitamines A ;
● des quantités suffisantes de fruits et de légumes (3 à 4 fruits par jour),des crudités
B
U
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L
E
T
● 3 à 4 produits laitiers par jour, associés aux fruits, aux légumes et complémentés par des eaux riches en calcium
et magnésium, sont souhaitables ;
● la vitamine D doit faire l’objet d’une
surveillance biologique constante et de
complémentation si besoin.
Les enfants et adolescents sportifs qui
ont une activité intense,autour de 16 h
par semaine,doivent être régulièrement
surveillés sur le plan de la croissance,
de la biologie et, si besoin, complémentés.
■
I
N
D
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A
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O
N
N
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M
E
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EDECINS
DU SP RT
6 numéros par an
Prix au numéro : 7 €*
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Etudiant : 30 €* (joindre photocopie de la carte d’étudiant)
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+ 23,50 € par avion pour l’étranger autre que la CEE
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❏ Médecin du sport
❏ Médecin généraliste
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