bulletin d`inscription et bon de commande de billets
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bulletin d`inscription et bon de commande de billets
Event code: IC17 BULLETIN D’INSCRIPTION ET BON DE COMMANDE DE BILLETS Convention 2017 du Rotary International Atlanta (États-Unis) – 10 au 14 juin 2017 TROIS FAÇONS DE S’INSCRIRE À REMPLIR EN CARACTÈRES D’IMPRIMERIE. 1. En ligne sur www.riconvention.org/fr (RECOMMANDÉ) 2. Par fax au siège du Rotary au +1-847-556-2194 3. Par courrier à : Rotary International, 14244 Collections Center Dr., Chicago, IL 60693, États-Unis 1. PRINCIPAL INSCRIT Veuillez noter que le Rotary n’accepte pas les formulaires envoyés par e-mail. Comptez 3 à 4 semaines pour le traitement des formulaires envoyés par courrier ou par fax. Une confirmation vous sera envoyée par e-mail. Numéro de membre (obligatoire pour les Rotariens) : Catégorie d’inscription (un seul choix) c 1 Rotarien c 3 Employé de club/district c 4 Veuf/veuve de Rotarien c 5 Ancien du Rotary non-rotarien c 6 Rotaractien c 8 Participant Youth Exchange c 9 Interactien Nom Prénom Prénom pour le badge Classification (Rotariens uniquement) Club Ville 2e prénom (si utilisé) District Pays E-mail (obligatoire - une seule adresse e-mail individuelle) Adresse/Boîte postale Ville État/Province ( (bureau) (préciser tous les indicatifs) Code postal Pays ( (domicile) Personne à contacter en cas d’urgence durant la convention (obligatoire). Les inscrits de moins de 18 ans doivent fournir les coordonnées d’un parent ou tuteur légal. Prénom et nom ( (préciser tous les indicatifs) E-mail Langue c Anglais Italien Coréen Portugais Français Japonais Mandarin Espagnol Restrictions alimentaires (plusieurs réponses possibles) : c Allergies : c Diabétique c Pas de viande rouge c Végétarien c Pas de crustacés c Pas de fruits de mer c Pas de porc c Autre (à préciser) : Dispositions particulières (plusieurs réponses possibles) : c Appareils d’aide auditive c Fauteuil roulant (indiquer ci-dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si vous apportez le vôtre) c Documents en braille c Autre (à préciser) : Autres Informations Je me porte volontaire pour être Voltigeur (Les informations à ce sujet vous seront envoyées ultérieurement) Comment avez-vous été informé de la convention (un seul choix) ? c Rotary club c District c Courrier c Convention 2016 c Réseaux sociaux c Magazine régional c riconvention.org c Commission Promotion de la convention 2017 c The Rotarian c Autre Divulgation de vos coordonnées Le Rotary se réserve le droit de communiquer vos coordonnées à ses différentes entités et prestataires de service afin de planifier les activités de la convention. Vos informations personnelles ne seront utilisées que pour des activités liées au Rotary. Cochez la case ci-dessous si vous ne voulez pas que le Rotary communique vos coordonnées. c Je ne souhaite pas que le Rotary communique mes coordonnées. FR—(416) Page 1/4 Event code: IC17 2. INFORMATIONS SUR LES ACCOMPAGNANTS Joindre d’autres pages si vous avez plus de trois accompagnants et ne remplir que la partie concernant les accompagnants. Catégories 1Rotarien 2Accompagnant de 19 ans et plus 3Employé de club/district 4Veuf/veuve de Rotarien 5Ancien du Rotary non-rotarien 6Rotaractien Accompagnant 1 Catégorie N° (voir ci-dessus) 7Accompagnant des catégories 5 ou 6 8Participant Youth Exchange 9Interactien 10 A ccompagnant de 5 à 18 ans 11 Enfant de moins de 5 ans Accompagnant 2 Catégorie N° (voir ci-dessus) Accompagnant 3 Catégorie N° (voir ci-dessus) c Anglais Italien Coréen Portugais c Anglais Italien Coréen Portugais Numéro de membre (obligatoire pour les Rotariens) Nom Prénom 2e prénom (si utilisé) Prénom pour le badge Classification (Rotariens uniquement) Club ou ville Pays Année de naissance (pour les moins de 18 ans) Langue c Anglais Italien Coréen Portugais Dispositions particulières (plusieurs réponses possibles) c Appareils d’aide auditive c Fauteuil roulant (indiquer ci- c Appareils d’aide auditive c Fauteuil roulant (indiquer ci- c Appareils d’aide auditive c Fauteuil roulant (indiquer ci- dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si dessous si vous apportez le vôtre) c Scooter (indiquer ci-dessous si vous apportez le vôtre) c Documents en braille c Autre (à préciser) : vous apportez le vôtre) c Documents en braille c Autre (à préciser) : vous apportez le vôtre) c Documents en braille c Autre (à préciser) : Restrictions alimentaires (plusieurs réponses possibles) c Allergies c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) : c Allergies c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) : c Allergies c Végétarien c Diabétique c Pas de viande rouge c Pas de porc c Pas de crustacés c Pas de fruits de mer c Autre (à préciser) : Autres informations c Je me porte volontaire pour être c Je me porte volontaire pour être c Je me porte volontaire pour être Voltigeur. Français Japonais Mandarin Espagnol Voltigeur. Français Japonais Mandarin Espagnol Français Japonais Mandarin Espagnol Voltigeur. Page 2/4 Event code: IC17 3. DROITS D’INSCRIPTION (En dollars américains, toutes taxes comprises) Économisez en vous inscrivant au plus tôt ! Après le 31 mars (sur place ou en ligne) Catégorie Du 28 mai au 6 juin 2016 Du 7 juin au 15 décembre 2016 1-4 265 USD 340 USD 415 USD 490 USD 5-7 70 USD 70 USD 100 USD 130 USD Du 16 décembre 2016 au 31 mars 2017 8-10 10 USD 10 USD 10 USD 10 USD 11 Gratuit Gratuit Gratuit Gratuit Total d’inscrits par catégorie Total (Total d’inscrits X frais unitaire) Droits d’inscription (USD) 0.00 4. MANIFESTATIONS DU ROTARY Inscrits Manifestations pré convention Les participants peuvent assister aux manifestations pré convention sans s’inscrire à la convention Réunion YEO Pour les Rotariens impliqués dans le programme Youth Exchange. Comprend la conférence présidentielle sur la paix les 9 et 10 juin. Réunion Rotaract Pour les Rotaractiens et les Rotariens intéressés par le Rotaract. Comprend la conférence présidentielle sur la paix les 9 et 10 juin. Principal Accompagnant 1 Accompagnant 2 Accompagnant 3 Quantité Prix (USD) Du 8 au 10 juin 126,50 Du 8 au 10 juin 126,50 9 et 10 juin 126,50 9 juin 100,00 Conférence présidentielle sur la paix Ouverte à tous les inscrits et au public. Banquet de la réunion YEO Pour les participants à la réunion YEO ou à la convention. Sous-total 1 (USD) Total 0.00 Manifestations du Rotary réservées aux personnes munies de billet Déjeuner du président 12 juin 45,00 Déjeuner du président élu 13 juin 45,00 Célébration du centenaire de la Fondation Rotary 14 juin 26,50 Sous-total 2 (USD) Optionnel : Récepteur radio pour l’interprétation simultanée (pour les participants ne maîtrisant pas l’anglais) For non-English-speaking attendees. 0.00 10,00 GRAND TOTAL (USD) (Total Inscriptions + Sous-total 1 + Sous-total 2 + récepteur radio) 0.00 TOUTES TAXES COMPRISES 5. PAIEMENT ET SIGNATURE Veuillez joindre ce formulaire à votre paiement. Les chèques personnels doivent être tirés sur une banque américaine en dollars US. Les bureaux régionaux du Rotary et les agents fiscaux acceptent les paiements des droits d’inscription à la convention et aux manifestations. Les chèques personnels et de club ne sont pas acceptés pour les inscriptions sur place. Carte bancaire c Visa c MasterCard c JCB c American Express c Discover Numéro de carte Nom du titulaire (tel qu’il apparaît sur la carte) Date d’expiration (mm/aa) Cryptogramme Signature SIGNATURE* : Je fais parvenir mon bulletin d’inscription et de commande de billets et je reconnais avoir pris connaissance des notes et des conditions d’annulation. Signature du principal inscrit Nom (en caractères d’imprimerie) Date (jj/mm/aa) *La signature d’un parent ou du tuteur légal est obligatoire pour les inscrits de moins de 18 ans. Page 3/4 MODIFICATIONS ET ANNULATIONS Les annulations (inscriptions et billets) sont possibles jusqu’au 30 avril 2017 et font l’objet d’une retenue de 50 dollars US. Les annulations pour cause de visa non délivré doivent être reçues avant le 14 juin 2017. Les annulations peuvent s’effectuer en vous connectant à votre compte sur www.riconvention.org ou par e-mail à [email protected]. Le Rotary remboursera les droits d’inscription et les billets si la convention 2017 est annulée, mais n’assumera aucune responsabilité pour les frais de voyage ou autres des membres du Rotary et de leurs accompagnants. Les inscriptions et les billets sont nominatifs et ne peuvent donc être ni cédés ni échangés. DIVERS Par leur participation à la convention du Rotary International, aux manifestations du Rotary et aux réunions pré convention, les personnes inscrites consentent à être photographiées (photo ou enregistrement vidéo) et à accorder pour toujours au Rotary International et à sa Fondation le droit d’utiliser et de publier mondialement et à toutes fins, leur nom, voix et autres images similaires. Elles dégagent également le Rotary International et sa Fondation de toute responsabilité ou obligation de compensation. Pour des raisons de sécurité, une pièce d’identité avec photo sera exigée de tous les inscrits à la convention pour pouvoir retirer sur place la pochette d’inscription. Le Rotary International se réserve le droit de vérifier à tout moment durant la convention l’identité des participants. Des contrôles seront effectués au hasard pour s’assurer que l’information sur le badge est conforme à la pièce d’identité présentée par le participant. Tout badge utilisé de manière non conforme sera confisqué sans possibilité de remboursement et son titulaire expulsé de la convention. Le Rotary International se réserve le droit d’inspecter sacs et bagages. Tout participant est en droit de refuser une inspection, auquel cas le Rotary International peut lui refuser l’entrée. LETTRES D’INVITATION ET VISAS Si vous avez besoin d’une lettre d’invitation pour votre demande de visa, celle-ci sera envoyée avec votre confirmation d’inscription. Si vous vous inscrivez par fax ou par courrier, prenez en compte le temps de traitement du formulaire dans votre demande de visa. Pour plus d’informations sur les visas pour entrer aux États-Unis, consultez travel.state.gov/content/visas/en/visit/visa-waiver-program.html. Page 4/4