Demande de permis de conduire

Département de la sécurité, des affaires sociales et de l’intégration
Service de la circulation routière et de la navigation
Departement für Sicherheit, Sozialwesen und Integration
Dienststelle für Strassenverkehr und Schifffahrt
Nouveau
Demande de permis d’élève ou de conduire pour la catégorie :
Demande d’échange d’un permis de conduire étranger pour la catégorie :
A
A
25kw
A1
B
B1
*C
*C1
*D
*D1
BE
CE
C1E
DE
D1E
F
G
*TPP
M
* soumis à un contrôle médical selon document annexé
1. Indications personnelles (s.v.p. majuscule / minuscule, stylo de couleur noire)
Nom (nom de naissance à spécifier si celui-ci n’est pas identique à l’actuel nom de famille) :
Coller la photo
au centre et
parallèlement
aux lignes
Prénom(s) :
Rue, no :
No postal :
Localité :
Lieu(x) d’origine/canton
(Pour les étrangers : pays d’origine)
Format passeport en couleur
Date de naissance :
(jour/mois/année)
Féminin
Masculin
N° de personne
Signature du (de la) requérant(e)
(En noir dans ce rectangle)
Confirmation de l’identité et de l’exactitude des données
personnelles par l’Administration communale (valable 6 mois)
Date :
Sceau et signature
Remplir par le Service de la circulation routière et de la navigation
ADMAS
Conditions
N° de personne
4. Examen de la vue (valable 24 mois)
2. Maladies, infirmités et toxicomanies
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Souffrez-vous d’affections incomplètement guéries telles que :
maladie des organes respiratoires ?
oui
non
maladie cardio-vasculaire ?
oui
non
maladie rénale ?
oui
non
maladie du système nerveux ?
oui
non
maladie des organes abdominaux ?
oui
non
blessure consécutive à un accident ?
oui
non
Souffrez-vous ou avez-vous souffert :
d’évanouissements ?
oui
non
d’états de faiblesse ?
oui
non
de toxicomanies (alcool, stupéfiants, médicaments) ?
oui
non
de troubles mentaux
oui
non
de crises d’épilepsie ou de crises semblables ?
oui
non
de surdité ?
oui
non
A votre connaissance, votre tension artérielle
est-elle normale ?
non
oui
si non :
trop haute
trop basse
Avez-vous été hospitalisé dans un établissement
pour alcoolique ?
oui
non
Avez-vous suivi une cure de désintoxication
pour consommation de stupéfiants ?
oui
non
Avez-vous été hospitalisé dans un établissement
en raison de troubles mentaux ou de dépression ?
oui
non
Souffrez-vous d’autres maladies ou infirmités
qui vous empêcheraient de conduire en toute
sécurité un véhicule automobile ?
oui
non
Remarques
non corrigée
à dr…….. à g ……..
4.2 Champ visuel horizontal
sans limite
non
pertes :
≥140°
oui :
corrigée
à dr…….. à g ……..
< 140°
à droite
à gauche
4.3 Mobilité des yeux
les 6 directions ont été examinées : à droite en haut, à droite,
à droite en bas, à gauche en haut, à gauche, à gauche en
bas
non
oui, direction du regard ……………
Diplopie :
4.4 Vue stéréoscopique
Existe-t-il d’importantes réductions ?
oui
4.5 Motilité pupillaire
existe-t-il une anisocorie ?
prompte (des 2 yeux)
réaction à la lumière
manquante
non
oui
non
retardée ou
Résultat
les exigences pour le groupe ……. sont remplies
sans appareil optique
avec lunettes ou verres de contact
seulement avec une autorisation d’un ophtalmologue
Remarques :
………………………………………………………………………………
3. Personnes sous tutelle
Etes-vous sous tutelle ?
Š à compléter par un opticien agréé ou un oculiste ‰
4.1 Acuité visuelle
vision lointaine
oui
non
Date : ………….. Sceau/Signature : ……………………………………
Nom et adresse du tuteur :
Celui qui aura obtenu frauduleusement un permis en donnant des renseignements inexacts, en dissimulant des faits importants ou en présentant de faux
certificats sera puni de l’emprisonnement ou de l’amende (art. 97 de la loi sur la circulation routière, LCR) et se verra retirer le permis (art. 16 LCR)
Date :
Signature : …………………………………………………………………………
Pour les mineurs/personnes sous tutelle, signature du représentant légal
…………………………………………………………………………
Département de la sécurité, des affaires sociales et de l’intégration
Service de la circulation routière et de la navigation
Departement für Sicherheit, Sozialwesen und Integration
Dienststelle für Strassenverkehr und Schifffahrt
Aux candidat(e)s ou détenteurs(trices) de
permis de conduire des catégories
professionnelles
Madame, Monsieur,
Conformément aux articles 11a et 27 de l’OAC, les candidats ou les détenteurs de permis de conduire
•
•
format carte de crédit (PCC) comportant l’une ou plusieurs des catégories suivantes : C, C1, D, D1
(sans code ajouté), B121, B122, B110, F121, TPP
"bleu" comportant l’une ou plusieurs des catégories suivantes : C, C1, D, D1, 10 Trolleybus
sont soumis à des contrôles médicaux chaque 5 ans jusqu’à 50 ans, chaque 3 ans jusqu’à 70 ans, puis tous
les 2 ans. Ces contrôles doivent être passés auprès de médecins conseils de notre service.
Le Centre d’expertises médicales (CEM) de l’hôpital du Valais, spécialisé dans le contrôle de l’aptitude des
chauffeurs professionnels, a été exclusivement désigné comme « médecin conseil » pour notre canton et est
donc l’autorité compétente pour procéder à ces contrôles médicaux.
Etant donné que vous êtes candidat(e) au permis de conduire d’une catégorie professionnelle ou
détenteur(trice) d’un tel permis, vous êtes soumis(e) à cette obligation. Il vous incombe, dès lors, de prendre
un rendez-vous auprès du CEM pour passer la visite médicale prescrite par la législation.
Prise de rendez-vous
Les examens médicaux sont réalisés à Viège pour la partie germanophone du canton ainsi qu’à Sierre et
Martigny pour la partie francophone. Vous pouvez prendre rendez-vous par téléphone pour le site qui
correspond le mieux à votre besoin.
Hôpital de Viège ZME, Pflanzettastrasse 8, 3930 Viège : 027 970 21 21
Hôpital de Sierre CEM, Rue St Charles 14, 3960 Sierre : 027 603 79 68
Hôpital de Martigny CEM, Avenue de la Fusion 27, 1920 Martigny : 027 603 79 78
Vous êtes prié de vous présenter à l’examen médical muni d’une pièce d’identité.
Coût de l’examen médical
Le coût de l’examen médical s’élève à Fr. 170.- que nous vous prions de régler sur place le jour de
l’examen, soit en espèces soit au moyen d’une carte bancaire ou postale. A défaut, l’examen ne sera pas
effectué. Ce montant est à votre charge et la facture ne peut être remise à l’assurance maladie pour
remboursement.
Une fois l’examen médical terminé, le CEM fait parvenir directement le certificat médical à notre service, par
courrier.
Indépendance et secret médical
Le CEM exécute son mandat de manière indépendante et forge son opinion en toute liberté. Tout le
personnel du CEM est lié par le secret médical et, de ce fait, est tenu à une discrétion absolue.
Néanmoins, dans certains cas, il se peut que le CEM doive prendre contact avec l’un ou l’autre des
médecins qui vous ont soigné(e) antérieurement. Pour cela il pourra vous être demandé lors de votre visite
de signer un formulaire de consentement afin d’autoriser votre médecin à fournir des informations médicales
vous concernant et qui seraient nécessaires à l’élaboration du certificat.
Nous vous remercions de votre compréhension et dans l’attente de votre certificat médical nous vous
adressons, Madame, Monsieur, nos salutations les meilleures.
Le service de la circulation routière et de la navigation
Adresse de contact : Section administrative et logistique, Av. de France 71, 1951 Sion
www.vs.ch/autos • Courriel : [email protected] • Téléphone : 027 606 71 00 • Télécopie : 027 329 84 31