BULLETIN - Orion Sante

BULLETIN
D’INSCRIPTION
Se former pour rester performant
Valable jusqu’au 31/12/2016
Un bulletin
d'inscription
par stagiaire
ÉTAPE 1
Raison sociale :
Inscrivez-vous directement
sur www.orionsante.fr
Je renseigne les informations du Centre de santé (tous les champs sont obligatoires)
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Nom du responsable :
Mail :
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Adresse :
Formations 2016
Centre de santé
Prénom :
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Téléphone :
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Code postal :
Ville :
Téléphone du Centre de santé :
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N° SIRET/SIREN :
N° FINESS :
Renseignements sur l'infirmière en Centre de santé
Nom :
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Date de naissance :
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Prénom :
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/
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Mail :
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N°ADELI (9 chiffres sur votre feuille de soins) :
Profession :
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ÉTAPE 2
Je choisis la méthode et le thème de formation
PRÉSENTIEL
Thème :
E-LEARNING
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 Soins infirmiers et plaies chroniques
Ville :
 Soins infirmiers auprès de patients
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N° de programme :
diabétiques de type II à domicile
 NGAP et nouvelles cotations de
perfusions
 Les bonnes pratiques sur PICC-Line
Date : du
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/
 Anticoagulants
au
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/
 Pharmaco
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Mois de début de formation :
Ville :
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PARTAGE DE PRATIQUES
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Thème :  NGAP (sur demande)
 Diabète
 Plaies et cicatrisation
 Voies veineuses centrales
 Dossier de soins infirmiers
 Démarche de soins infirmiers
Pensez à renseigner les dates des 4 séances de formation
1ère séance ................................ /.............................../....................................
2e séance .................................... /.............................../....................................
3e séance .................................... /.............................../....................................
4e séance .................................... /.............................../....................................
CONGRÈS : Les abords veineux centraux - 8 et 9 décembre 2016 - Amsterdam
Inscription uniquement auprès de nos conseillers en formation au 04 99 133 500.
Suite de l'inscription au verso
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BULLETIN
Se former pour rester performant
ÉTAPE 3
D’INSCRIPTION
Formations 2016
Centre de santé
Valable jusqu’au 31/12/2016
Je choisis le mode de financement
OGDPC (DPC)
Financement personnel
Dépôt de garantie : 180 € (un chèque par stagiaire)
Montant dû :
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€
Se référer à la grille tarifaire p. 21 du calendrier et reporter le tarif ci-dessus
ÉTAPE 4
J'adresse le présent bulletin à Orion Santé (96 rue Icare, 34130 Mauguio),
accompagné des pièces suivantes :
Pour une
formation DPC
formation dans le cadre
d'un financement personnel
• Un chèque de dépôt de garantie de 180 € à l'ordre d'Orion Santé
Un chèque de la totalité du montant dû
(restitué à l'issue de la formation)
• Une copie de l'attestation ARS (si l'infirmier(e) est remplaçant(e))
N'oubliez pas d'ouvrir le compte personnel de chaque stagiaire
auprès de l'OGDPC (www.mondpc.fr) et de l'inscrire à la session
choisie
Règlement en 3 fois sans frais possible, avec encaissement par
intervalles d'un mois
Par chèque : envoyer 3 chèques à l'ordre d'Orion Santé du montant
total divisé par 3
Pour une
N.B. : Tout dossier incomplet vous sera retourné. Aucune inscription partielle ne sera possible.
Je reconnais avoir pris connaissance des conditions générales (ci-dessous) :
Fait à
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le
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Signature :
CONDITIONS GENERALES
Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à vous offrir une information adaptée sur les formations proposées par Orion Santé. Le destinataire des données est Orion
Santé. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée en 2004, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent, que vous
pouvez exercer en vous adressant à Orion Santé, 96, rue Icare, 34130 MAUGUIO.
Votre inscription ne sera effective qu'après réception de votre dossier complet par Orion Santé qui vous adressera par mail une confirmation de votre inscription.
Une convocation et le contrat individuel de formation, reprenant les modalités organisationnelles de la formation, vous seront adressés par mail dans le mois qui précède la formation. Ils vous
préciseront l'adresse exacte du lieu de formation, les dates et les horaires à respecter.
CONDITIONS GENERALES POUR UNE FORMATION FINANCÉE PAR L'OGDPC
Le coût pédagogique du programme sera pris en charge par l’OGDPC (sous réserve d'un solde suffisant). Orion Santé se réserve le droit de facturer au professionnel de santé tout coût pédagogique
éventuellement non pris en charge par l'OGDPC à hauteur de 145 € par demi-journée. Orion Santé décline toute responsabilité en cas de modification de prise en charge des coûts pédagogiques
et d’indemnisation des professionnels par l'OGDPC.
Le dépôt de garantie vous sera restitué après règlement complet du dossier par l'OGDPC. Toute annulation par le professionnel de santé qui interviendrait sans motif grave dûment justifié moins de
8 jours ouvrables avant le 1er jour de la formation, donnera lieu à l'encaissement du dépôt de garantie.
CONDITIONS GENERALES DANS LE CADRE D’UN FINANCEMENT PERSONNEL
Pour toute annulation par le professionnel de santé, qui interviendrait sans motif grave dûment justifié moins d'un mois avant le 1er jour de la formation, ORION Santé encaissera 30 % du montant dû.
Si cette annulation intervenait entre un mois et 8 jours avant le 1er jour de la formation, Orion Santé encaisserait 60 % du montant dû. Si elle intervenait moins de 8 jours avant le 1er jour de la formation,
Orion Santé encaisserait la totalité de la formation. Une annulation pour motif grave dûment justifié pourra donner lieu à un remboursement total du coût de la formation.
96 rue Icare
34130 MAUGUIO
[email protected]
Se former pour rester performant
04 99 133 500
www.orionsante.fr
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