36ème Nuit des Longs Capots

36ème Nuit des Longs Capots
19 et 20 mars 2016
N°
FICHE D' ENGAGEMENT
REÇUE LE ...........................................
CATÉGORIE:
NAVIGATION
RÉGULARITÉ
ÉQUIPAGE
CONDUCTEUR
VOITURE
NAVIGATEUR
MARQUE
NOM
TYPE
ANNÉE
PRÉNOM
CYLINDRÉE
N° IMMATRICULATION
ADRESSE
N° CARTE FIVA
CODE POSTAL
PARTICIPATION AUX
EDITIONS PRECEDENTES
VILLE
TÉLÉPHONE
QUE SOUHAITEZ VOUS
QUE DISE LE SPEAKER
E - MAIL
N° PERMIS
CONDUIRE
OUI
ARRIVÉE sur plateau
MONTANT DES DROITS D'INSCRIPTION
EQUIPAGE DE 2 PERS 3 REPAS SANS HEBERGEMENT
NON
LA DATE LIMITE DE RÉCEPTION DES INSCRIPTIONS
EST FIXÉE AU 12
mars 2016 à minuit
350 €
Le règlement complet du rallye sera envoyé
Hébergement et restauration facultatifs
confirmations d'inscription.
Chambre VENDREDI ou SAMEDI avec
garage
80 €
CHAMBRE SUPPLEMENTAIRE
70 €
REPAS DU DIMANCHE
SUPPLEMENTAIRE
50 €
…………………………
REPAS ENFANT - 12ans
25 €
…………………………
Aucun engagement non accompagné du montant
des droits d'inscription ne pourra être retenu.
Chèque à l'ordre de :
Perpignan Grand Prix Association
TOTAL
CHAMBRE
D'HÔTEL
avec les
FICHE D'INSCRIPTION A RENVOYER A:
NOMBRE
1 LIT
2 LITS
PERPIGNAN GRAND PRIX ASSOCIATION
28, Cours Palmarole 66000 PERPIGNAN
CONTACTS TELEPHONIQUES
Tel: 04 68 34 30 22
Mobile: 06 12 94 35 39
E-mail : [email protected]