PARCHE POUR METR SON NOM DRET DES PARENTS

DRET DES PARENTS
PARCHE POUR METR SON NOM
Fiche d’inscription + arrhes
A RENVAYER ES MENOU, PÂS PUS TARD QE LE 13 JUIN
Nom de la garsâille / Nom de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Petit nom / Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fille ou gâ / Sexe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Në(née) le / Né(e) le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Demeurance / Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Autorisation parentale
Je sine ilë (o mon nom e mon petit nom) / Je soussigné(e) (nom, prénom)
............................................................................
Qi demeûre a / Résidant à . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Come le pere, la mere ou ben le tutelier a (nom e petit nom de la garsâille) / En qualité de père,
mère, tuteur de (nom et prénom de l’enfant) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Code de la post / Code postal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
� Li done le dret de prendr part ao camp ilë / L’autorise à prendre part au stage mentionné cicontre ;
Vile / Ville :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
� E decllâre / et déclare :
Limérot de telefone / Numéro de téléphone :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Doner le dret es menous du camp de fére le cai qi faot si qe c’ét qe sa garsâille ét malade ou ben
q’il a une bedaine e a sieudr les instruxions ao medecin e méme a le charayer a l’ôpita. / Autoriser
la direction du stage à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas de maladie ou d’accident
concernant mon enfant, et à suivre les instructions du médecin et notamment de le transporter à
l’hôpital.
Méle / Courriel : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cllâsse / Classe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
École : Diwan Public bilingue Privé bilingue Autre
Nom de l’école : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Je mets le nom de ma garsâille pour le camp / J’inscris mon enfant pour le séjour :
...........................................................................
Époqe / Dates : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Un çant d’uros devent yétr envayës pour metr son nom (chéqe ao nom des menous). Faora payer le
restant le permier jou du camp.
100 € d’arrhes* sont à joindre à cette che pour valider l’inscription (chèque au nom de l’organisateur). Le reste sera à régler le premier jour du stage.
Je vouraes ben receper une letr a payer / Je souhaiterais recevoir une facture :
vér / oui
nouna / non
Si qe ma garsâille ét malade, je prenrë en charje le coutaije (les papiers ao medecin seront redonës
pour le remboursement). / Si mon enfant tombait malade, il est entendu que les frais occasionnés
seraient à ma charge (les ordonnances et les autres papiers médicaux me seront restitués à n de
remboursement).
Mon limérot de suretë sociale / Mon numéro de sécurité sociale :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
� Je done le dret es menous du camp de se servi des imaijes qi reperzentent ma garsâille pour la
recllame du laizi en berton e en galo / J’autorise les organisateurs du séjour à utiliser les images
représentant mon enfant pour la promotion des loisirs en breton et en gallo :
vér / oui
nouna / non
Fèt a / Fait à :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Signure / Signature :
Nen vous envayera un dossier avant le camp.. / Un dossier complet vous parviendra avant le séjour
de vacances.
Je rapelons es parents q’i faot mieus verier qe les fezeries en centres de vacance sont couverts
par leu assûrance. / Nous rappelons aux parents qu’il est bon de vérier que les activités en centre
de vacances sont couvertes par leur assurance.
La sieute de revés / la suite au verso
PARCHE DE PORTEMENT A TELECHARJER SU / FICHE SANITAIRE À TÉLÉCHARGER SUR
http://camps-breton-gallo.ubapar.org
E A RENVAYER O LE PARCHE POUR METR SON NOM / ET À RENVOYER AVEC LA FICHE D’INSCRIPTION