Look-alike Sound-alike

Transcription

Look-alike Sound-alike
C. Delchambre
C. Pirlot
Pharmaciens hospitaliers CHU Dinant Godinne UCL Namur
1. Définition
2. Contexte
3. Dans la littérature…
• Etiologie
• Risques
• Actions
4. Comment choisit-on le nom d’un médicament ?
5. En pratique
6. Conclusion
CHU Dinant Godinne | UCL Namur
Définition : « Look-alike Sound-alike » LASA
Les médicaments dont le nom ou
l’apparence prêtent à confusion sont
appelés look-alike, sound-alike

Médicaments de
consonance semblable ou
d’apparence semblable
Rev Med Suisse 2011;7 : 1955-61
4
5
Liste LASA
JAMA March 31, 1969, vol 207,2440
8
9
10
Pour info, en Belgique…
 3232 spécialités différentes dans le CBIP
 Cela représente la majeure partie des spécialités
commercialisées dans les officines ouvertes au
public.
 Par contre, de nombreuses spécialités utilisées dans
le milieu hospitalier (perfusions, succédanés de
plasma, …) ne sont pas reprises dans le Répertoire.
11
• Etiologie
• Risques
• Actions
Etiologie des LASA
Rev Med Suisse 2011 ;7 :1955-61
Rev Med Suisse 2011 ;7 :1955-61
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Risques
 > 25% des erreurs médicamenteuses rapportées aux USA
impliquent la confusion LASA nom médicament et
 > 33% impliquent la confusion LASA packaging et/ou
étiquetage
 Des travaux de recherche : confusion étiquetage > ½
erreurs médicamenteuses aux USA
 La confusion des noms de médicaments = 10 000
séquelles pour patients /an aux USA (estimation)
 Au moins 25% des rapports d’erreurs reçus par l’ISMP
(Institute for Safe Medication Practices) impliquent des LASA de noms de
médicaments
14
Med Care 1999;37:1214-25
Int J Pharm Pract 2012, 20,349-357
Am J Health-Syst Pharm 2001;58:2033-41
Drug Safety 2003 ; 26 (7) 445-452
Rev Med Suisse 2011;7 : 1955-61
15
Risques
 L’existence de noms de médicaments qui prêtent à
confusion =
 une des causes d’erreur de médication les plus répandues
 constitue un sujet de préoccupation dans le monde entier.
16
Actions
Collaborer avec les industries pharmaceutiques
Passer régulièrement en revue les médicaments utilisés, en
supprimant les médicaments pouvant être confondus
Stocker séparément les Médicaments Haut Risque ou connus comme
LASA
Sensibiliser, former, encadrer tous les professionnels aux LASA
Recourir à une saisie électronique avec « code-barres » pour toutes
les étapes du circuit du médicament
Favoriser le recours aux dénominations « Tall Man »
Ex : doPAmine, doBUTAmine
Prescriptions médicales précises et suffisamment lisibles(forme
galénique, dosage, unité, …)
En principe, ne recourir qu’à des prescriptions écrites, sauf dans
certaines situations bien définies
18
Chaque médicament a un nom chimique, et est
donc assigné à un nom générique (= Dénomination
Commune Internationale)
Exemple : Dafalgan  Paracétamol
Le nom de marque du médicament est établi juste
avant la mise sur le marché.
20
Médicament
enregistré par
la procédure
centralisée
européenne
EMEA
AFMPS
Médicament
enregistré par
d’autres
procédures
Name Review
Group
L’EMEA (Agence Européenne du Médicament)
1) Mesures réglementaires pour l’industrie pharmaceutique
Rechercher un nom potentiel en collaboration avec les acteurs de la santé
Coopérer avec les procédures internationales pour le choix d’un nouveau nom
Utiliser la DCI
Noter sur l’étiquette la DCI + le nom de marque pour la bonne information du
patient
2) Analyse avec les autorités nationales compétentes (=AFMPS pour la Beligique)
Autoriser un nom sans prise de risque pour la sécurité du patient
Renforcer l’utilisation de la DCI
Harmoniser au niveau international
Utiliser des databases pour comparer les noms existants avec les propositions
des noms du nouveau médicament
22
23
Depuis avril 2010 : 55 LASA déclarés (16% EIM)
 12 LASA noms médicaments
 43 LASA Labelling
Spiriva
Lorazepam
Clarithromycine
Cymévène 400mg
Valproate
Glucion10%
Synacthen
Oxynorm 5
Ceftazidime
Terbinafine
Isoptoatropine collyre
Effient
25
Sipralexa
Lormetazepam
Ciprofloxacine
Ciproxine IV 400 mg
Valium
Glucose 10%
Synthocinon
Oxycontin 5
Cefuroxime
Tamsulosine
Isoptocarpine collyre
Eliquis
Actions Pharmacie pour LASA non déclarés aux
firmes pharmaceutiques n= 12 paires
Retrait formulaire
17%
17%
26
Préparation prête à
'emploi
8%
41%
17%
Information par Alerte
mail aux soignants
Suremballage
Remplacement
médicament générique
par le nom commercial
LASA déclarés aux firmes pharmaceutiques n=31
3%
Blisterisation
ampoules par firme
10% 7%
Actions en cours
analyse
Révision étiquetage
par la firme
32%
48%
Retrait marché
Pas d'actions
proposées par la
firme
27
Actions des firmes pharmaceutiques pour les LASA déclarés
n=31 paires
7%
10%
3%
Blisterisation ampoules par firme
Actions en cours analyse
Révision étiquetage par la firme
32%
28
48%
Retrait marché
Pas d'actions proposées par la firme
29
Marché public pour l’achat des
médicaments via l’ACAH: exemple du
marché pour les antibiotiques
Marché attribué en septembre 2015
Les firmes génériques ont le marché avec les
noms de médicaments suivants:
Cefuroxime 750mg et 1500mg
Cefazoline 1 et 2g
Cefepime 2g
Ceftriaxone 1g et 2g
Ceftazidim 2g
Piperacill/Tazobactam 4g
30
k 2g
Cefazoline
k 750mg
Cefuroxime
kC
Cefepime
2g
31
k
Ceftriaxone
2g
32
k
Ceftazidim
2g
33
Règle des 5 B
Collaboration entre équipes
soignantes, pharmacie,
coordinateurs qualité, firmes
pharmaceutiques et AFMPS
Pistes de solutions….
Lecture attentive
34

Look-alike Sound-alike

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