DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE
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DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE
DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE (A) Numéro d'immatriculation Prière de bien vouloir remplir lisiblement --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Tout document à joindre à la demande de transaction automobile est à présenter en version ORIGINALE --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Numéro précédent Numéro actuel Les parties grisées sont à remplir obligatoirement !! ( le cas échéant ) Première Immatriculation d'un véhicule au Luxembourg Véhicule neuf acquis au Luxembourg Changement de propriétaire ( Transcription ) d'un véhicule Véhicule d'occasion acquis au Luxembourg Duplicata du certificat d'immatriculation Véhicule neuf importé Autre transaction: ______________________________ Véhicule d'occasion importé Propriétaire / Titulaire Année Mois Date de 1 (B) Détenteur Jour Kilométrage / Mileage actuel: Année ère mise en circulation: Mois Jour Date de naissance Date de naissance (C2.1) Nom (s) / (C1.1) Dénomination: ___________________________________ (C3.1) Nom (s) / Dénomination: ____________________________________ (C2.2) Prénom (s): (C1.2) (C2.3) N°- Rue: (C1.3) CP - Localité: ___________________________________ (C3.2) Prénom (s): ____________________________________ ___________________________________ (C3.3) N°- Rue: ____________________________________ Autres propriétaires: (E) ___________________________________ OUI NON ____________________________________ ( si oui, prière de remplir en outre un formulaire ' Déclaration de propriétaires multiples ' ) Numéro d'identification ( Numéro de châssis ) Numéro refrappé (D.1) Marque: (D.3) Dénomination commerciale: (S.1) Nbre de places avant: (PVR) CP - Localité: Type usine: (S.1) Nbre de places arrière: ______________________________________ (K) N° de Réception Autres places: ____________________________________ (D.2) Variante Masses (kg) Options spéciales (Z.5) MMA sur le point d'attelage: (G) Masse à vide: (F.2) MMA: (N.1) MMA ess 1: (F3) MMA ensemble véhicules couplés: (N.3) MMA ess 3: Masses remorquables: (N.4) MMA ess 4: (O.2) sans freins: (N.5) MMA ess 5: (O.1) avec freins: Masse à vide: avant: arrière: (P.1) (M) Carburant: Cylindrée (cm3(mm) ): Empattement (V.7) CO2: ___________ g/km Cylindrée: (P.2) (P.3) Puissance: Puissance (kW): Catégorie: Utilisation ABS ASR 4X4 Attache-rem. Susp. mécan. Susp. pneum. Limiteur vitesse Ralentisseur BAB 100 km/h ADR ATP (F.1.) MMA technique (N.2) MMA ess 2: ______________________________ (D.2) Version Taxi N° ___________ Location sans chauffeur Location avec chauffeur Véhicule d'instruction Ambulance Véhicule d'incendie Véhicule de secours Véhicule forain ___________________ autre (à définir ) (V.5) Particules: _____________ g/km ( poids lourds:-g/kWh ) (Z.7) Puissance: Code moteur: Couleur Catalyseur: oui S/J Forme carosserie: non (Z.6) Dimensions des pneumatiques LI V Essieu 1: Dimensions hors tout (mm) (L) Nombre d'essieux (S) Nombre de places Essieu 2: (Z.2) Longueur: Simples: Autobus: Essieu 3: (Z.3) Largeur: Tandem: Tridem: Autocar: (S.2) Places debout: Essieu 4: (Z.4) Hauteur: Essieu 5: Les personnes identifiées sur le présent document déclarent accepter que les données sur ce document fassent l'objet d'un traitement informatique, conformément aux dispositions de la loi du 2 août 2002 relative à la protection des personnes à l'égard du traitement des données à caractère personnel Date de saisie du dossier par la SNCT: Signataire Propriétaire / Titulaire Détenteur F-IMM-31 / version 1.0 / 27.11.2007 Cachet et / ou Signature (s) DEMANDE DE TRANSACTION AUTOMOBILE - Page 2 N° IMM: La présente, dûment munie de (s) timbre (s) de Chancellerie requis et accompagnée de la confirmation d'attribution d'un numéro personnalisé vaut autorisation ministérielle d'octroi du numéro en question. Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie Données permettant de vous contacter pour des informations complémentaires: N° réservoir: N° Tél.: Date échéance: ___________________________ Timbre de Chancellerie Timbre de Chancellerie N° Gsm: ___________________________ N° Fax.: ___________________________ Masse à vide avant: E-mail: Masse à vide arrière: ___________________________ Porte à faux avant: Remarque (s): Porte à faux arr. utile: Porte à faux arr. réel: Empattement (extrême): Empattement (théor.): Longueur utile 1/2: Dist. entre essieux 1/2: Dist. entre essieux 3/4: Longueur A: Longueur B: Distance selette (Y): Informations utiles et Formulaires www.snct.lu Renseignements - Immatriculation Demande d'un rendez-vous pour le contrôle technique Tél.: 35 72 14 - 234 Fax.: 35 72 14 - 246 E-Mail: [email protected] Tél.: 35 72 14 - 222 Fax.: 35 72 14 - 246 E-Mail: [email protected] Renseignements - Contrôle Technique / Agréation Demande en obtention d'un numéro d'immatriculation Tél.: 35 72 14 - 223 / 224 Fax.: 35 72 14 - 246 E-Mail: [email protected] Tél.: 35 72 14 - 237 Fax.: 35 72 14 - 246 E-Mail: [email protected] F-IMM-31 / version 1.0 / 27.11.2007