conteneurs a puce – formulaire de demenagement

CONTENEURS A PUCE – FORMULAIRE DE DEMENAGEMENT
Ce document est à transmettre à INTRADEL
- Soit par courrier à INTRADEL, Service COLLECTES, Pré Wigi à 4040 Herstal
- Soit par fax au n° 04/240.46.33.
- Soit par mail à l’adresse suivante : [email protected]
Pour tout renseignement complémentaire : 04/240.74.74.
1
2
Adresse :
Rue …………………………………………………………………………….. N°:………….. Bte :……………………………….
CP : ……………………… Localité : …………………………………………………………………………………………………
Conteneurs :
Tout-venant (gris)
Organique (vert)
Cocher le volume
□40 l
□140 l
□40 l
□140 l
□240 l
N° de puce : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
□240 l
N° de puce : __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Si vous voulez changer le volume de vos conteneurs, contactez-nous au 04/240.74.74
S’il s’agit d’un nouveau logement, veuillez cocher les volumes des conteneurs désirés.
3
Chef de Ménage sortant :
Nom: …………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………………………
N° National (OBLIGATOIRE) : _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ Composition du ménage : ……… personnes
N° de téléphone: ……………………………… Adresse mail: ………………………………………………………………………
Date de départ (pour le bloquer les puces) : _ _ / _ _ / 20 _ _
Nouvelle adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………
□ Reste chef de ménage
□ Entre dans le ménage de …………………
□ Autre……………..
4
Chef de Ménage entrant :
Nom: …………………………………………………………… Prénoms :…………………………………………………………………
N° National (OBLIGATOIRE) : _ _ _ _ _ _ - _ _ _ - _ _ Composition du ménage : ……… personnes
N° de téléphone: ……………………………… Adresse mail: ………………………………………………………………………
Ce domicile est destiné à 1: □un ménage
□ un commerce
□une seconde résidence
□Autre (à préciser)…………………………..
! Ancienne adresse : …………………………………………………………………………………………………………………
Le nouveau titulaire déclare avoir récupéré les 2 conteneurs sis à l’adresse reprise ci-dessus depuis le _ _ / _ _ / 20 _ _
et accepte d’assumer les obligations légales qui en découlent, en ce comprises celles applicables en matière de fiscalité
communale.
5
Sceau Communal
OBLIGATOIRE
Signature de l’ancien titulaire précédée Signature du nouveau titulaire
de la mention « LU ET APPROUVE » :
précédée de la mention « LU ET
APPROUVE » :
Date :
Date :
1 Biffer les mentions inutiles ; 2 Voir autocollant sur le côté du conteneur