Renseignements et préconisations : Prélèvement génital femme

Cette fiche doit être jointe à chaque prélèvement accompagnée de l'ordonnance
Pour les prélèvements qui ne sont pas déposés directement au laboratoire, si tiers payant, merci de joindre une photocopie de l’attestation
carte vitale et de la mutuelle.
Etiquette patient,
réservé au laboratoire
Prélèvement Date………… Heure……..... Identité du préleveur……….............................................
Localisation
q Sécrétions vaginales
q EDS :………….........
q Milieu PCR
q Milieu HPV
q Endocol
q Ano-rectal
q Vulve
q Urètre
Signes cliniques
q Leucorrhées
q Douleurs abdominales
q Endométrite
q Prurit
q Ulcération
q Pertes malodorantes
q Vésicules
q Fièvre
 Brûlures
q Autres :................................................................................................................................................
site
Type de prélèvement
q Écouvillon sur milieu de transport
q Milieu virus (Herpès)
q Pot stérile (stérilet)
 Cabinet médical
Recherche
q Domicile
q Post partum
Matériel de
Prélèvement
Contextes cliniques
q Bilan d’infertilité
q IST(gonocoque,chlamydiae...)
q Avant intervention chirurgicale
q Contrôle après traitement
q Allergie aux pénicillines (si grossesse)
q Traitement hormonal substitutif (THS)
q Contraceptif oral
q Suspicion de vaginose
q Mycose à répétition
q Après intervention chirurgicale
q Autres :…………………………….
Traitement antibiotique q Non q Oui q A venir
Nom de l’antibiotique........................................................................................
Date de début de traitement...............................................................................
Ou traitement arrêté depuis………………………………………………….
Partie à remplir par le laboratoire périphérique :
Heure réception :...............Date :…....… Par :…........................................... Conforme : q Oui q Non
RI-ENR.15 - Renseignements et préconisations : Prélèvement génital femme
Date d’application : 01/11/2014
Recherche isolée
de Streptocoque
du groupe B
Recherche isolée
de mycoplasmes
urogénitaux
Tiers inférieur du
vagin
Endocol ou parois
Cyto-bactério-myco vaginale
(germes banaux, levures et T. vaginalis)
+/- mycoplasmes urogénitaux
Cul de sac vaginal postérieur et parois
(Si recherche d'Actinomycètes associée , endocol seul)
Version: 03
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Recherche isolée par
culture de Neisseria
gonorrhoeae
(un acheminement
rapide est souhaitable
pour une mise en culture
au plus tôt)
Endocol
ano-rectal
Recherche d'Actinomycètes
Recherche de Tréponème, H.ducreyi
Endocol avec écouvillon ci dessus
Faire un frottis sur 2 lames :Endocol et lésions ulcérées
Recherche isolée ou groupée par PCR de Chlamydiae trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,
Mycoplasma genitalium , HPV oncogènes
Prélèvement effectué par personnel habilité :Endocol, prélèvement vaginal, ano-rectal
ou
Prélèvement effectué par la patiente (auto prélèvement): Donner la fiche
RI-DIV.17 « Préconisation patient:Auto prélèvement génital (recherche par PCR) »
Modalités d'utilisation voir schéma ci-dessus
Recherche d'Herpès
site
q Grossesse SA:……
q Ménopause
q Port de stérilet (DIU)
q Enfant impubère
site
Renseignements cliniques
Ces notions seront prises en compte pour l'interprétation et la validation biologique des résultats (Norme ISO 15189)
PRELEVEMENT VAGINAL
Matériel de prélèvement
site
Nom …………………………................................................
Nom de naissance …………………………..........................
Prénom ………………………..............................................
Date de naissance……………...............................................
Prélevé q Laboratoire
Recherche
Renseignements et préconisations : Prélèvement génital
femme
Réaliser l’examen avant toute prise d’antibiotiques (ou arrêtés depuis plus de 48 heures),
sauf avis contraire du médecin.
Éviter toute toilette intime et tout traitement local la veille au soir et le matin du prélèvement et
éviter le prélèvement pendant la période menstruelle (modification de la flore).
Recherche de Papillomavirus
Endocol, vulve,vésicules,lésions sur milieu
spécifique fourni par le LBM sous traitant
Anal sur milieu spécifique fourni par le LBM sous
traitant
Noter sur les écouvillons l'identité de la patiente et les mettre dans un sachet de transport
accompagnés de la prescription et de cette fiche complétée.
Acheminer à température ambiante dans un délai maximum de 24 h.
Préconisations Rémic 2010
RI-ENR.15 - Renseignements et préconisations : Prélèvement génital femme
Date d’application : 01/11/2014
Version: 03
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