ECOLE DE NOTARIAT
Transcription
ECOLE DE NOTARIAT
DEMANDE D’INSCRIPTION à la formation du DIPLÔME DE L’INSTITUT DES METIERS DU NOTARIAT Pour l’année 2016/17 FICHE D'INSCRIPTION A retourner à l’Institut des Métiers du Notariat– 39, rue du Champ des Oiseaux – 76000 ROUEN NOM : ______________________________Prénom(s) _____________________________ (pour les femmes mariées) nom d’épouse : ………………… Nationalité : ……………………… Date et lieu de naissance : …../..…/…..... à …..…………………..…… (N°Dépt. ou pays :………) Adresse personnelle complète de l'étudiant(e) : …………………………………………………… ………………………………… Code postal : …………Ville :…………………………………… Tél.(domicile) : …….…..………… Travail : …….….…..….…… Portable : ………..……..……. Adresse E-mail : ………………………………………………………………………. (obligatoire) Diplômes obtenus : Licence Professionnelle « Métiers du notariat » - Année : ……… Lieu : ……………. Autre licence Professionnelle : …………………….. – Année :…….. Lieu :………….. Licence en droit (L3) – Année : ……… Lieu : …………………. Autre(s) diplôme(s) : (précisez) …………………………………………………………… Année : …………………………….……. Lieu : ………………………………………….. BTS notariat – Année : ………………. Lieu : …………………………………………… Autre(s) diplôme(s) : (précisez)…………………………………………………………… Année : …………………………………. Lieu : …………………………………………… Employeur : (Nom, adresse complète, téléphone, adresse e-mail) ………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………. Contrat de professionnalisation : Date de début et fin de contrat : du………... au ………… CDD - Date de début et fin de contrat : du…………..… au ……………..… CDI - Date du contrat : le …………………………….. STAGES DEJA EFFECTUES DANS LE NOTARIAT : Durée, dates, Nom et adresse du ou des Notaire(s) : ............................................................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Fait à ……………………. Le…………................ Signature du demandeur : 1/2 « Les informations recueillies par le secrétariat de l’Institut des Métiers du Notariat de Rouen font l’objet d’un traitement informatique destiné à assurer la gestion administrative et pédagogique des étudiants et à établir des statistiques par le Centre National de l’Enseignement Professionnel Notarial. Conformément à la loi « Informatique et Libertés », vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez-vous adresser au Correspondant Informatique et Libertés désigné par l’IMN, à : [email protected]» 2/2