Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en

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FMC
Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise
en charge de la lombalgie commune chronique.
Place of different methods of rehabilitation in coverage of common chronic low
back pain.
Saloua Khalfaoui1, Aziza Mounach2, Hafid Arabi1, Soraya Alaoui Ismaili1,
Mustapha Benabbou1, Abderrahmane Jemmouj1, Mohammed Tricha1,
Nadia Taouli1, El Mustapha El Abbassi1
1 Service de Médecine Physique et Réadaptation, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc.
2 Service de Rhumatologie, Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V, Rabat - Maroc.
Rev Mar Rhum 2013; 24: 32-8
Résumé
Abstract
La problématique des lombalgies chroniques est
complexe car elle est de nature multifactorielle.
The problematic of chronic low back is complex
because of its multifactorial nature.
Les méthodes de traitement physique et
fonctionnel du patient atteint de lombalgie
s’orientent aujourd’hui plus vers des
techniques visant à une prise en charge globale
et multidisciplinaire.
Physical and functional methods of treatment
of the patient suffering from chronic low back
are directed nowadays towards techniques
aiming to provide overall and multidisciplinary
care.
L’idée principale de la rééducation est de lutter
contre la perte musculaire provoquée par
l’inactivité physique secondaire à la douleur.
The main idea of the rehabilitation is to the
fight against muscle loss caused by physical
inactivity secondary to the pain.
Les programmes thérapeutiques comportent
des traitements physiques passifs (massages,
physiothérapie) et surtout actifs, mais les
exercices réalisés divergent suivant les
indications, les équipes et les centres:
renforcement musculaire, étirements (stretching),
rééducation en cyphose, rééducation en
lordose, apprentissage du verrouillage lombaire,
rééducation proprioceptive, activité physique
contrôlée et amélioration de la condition
physique générale au cours des programmes de
reconditionnement à l’effort.
Therapeutic programs include physical
treatments
(massages,
physiotherapy)
especially actifs, even if carried out exercices
differ according to indications, teams and
centers: bodybuilding, stretching, kyphosis
rehabilitation, lower back strain rehabilitation,
lumbar e-learning lock out, proprioceptive
rehabilitation, controlled physical exercise and
improvement of the general level of fitness
during the effort refurbishment programs.
Mots clés : Lombalgie commune chronique ;
Keywords : Common chronic low back pain ;
Rééducation ; Exercice physique.
Rehabilitation, Physical activity.
La lombalgie commune chronique est définie comme une
des tranches d’âge, la lombalgie commune est associée à
douleur de la région lombaire sans rapport avec une
une morbidité importante dans les pays industrialisés. Elle
cause inflammatoire, traumatique, tumorale ou infectieuse
représente la deuxième cause d’invalidité après les maladies
durant plus de trois mois [1].
cardiovasculaires [2], et constitue le motif de consultation
Pathologie fréquente touchant les deux sexes et la plupart
chez environ 25% des adultes sur une durée de six mois [3,4].
Correspondance à adresser à : S. Khalfaoui
Email : [email protected]
Revue Marocaine de Rhumatologie
Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique
La lombalgie est derrière 70 à 80% des coûts socioéconomiques directs et indirects de l’ensemble des
lombalgies non spécifiques [5]. Elle est en France,
responsable d’un coût sociétal direct de 1,4 milliards
d’Euro et des coûts indirects qui seraient multipliés par 5
à 10 fois [2]. Aux Etats-Unis, où la lombalgie commune
constitue le premier motif d’arrêt de travail avant 45 ans
[6], le coût annuel en termes de perte de productivité a été
estimé approximativement à 28 milliards de dollars [7].
Une prise en charge adéquate et codifiée est la meilleure
arme pour lutter contre cette chronicité et par conséquent
diminuer le coût.
Les facteurs les plus importants qui favorisent la chronicité
de la douleur ou l’incapacité ou le non retour au travail
sont : un âge élevé, un faible niveau d’éducation, des
antécédents de lombalgies, une incapacité initiale
élevée, une douleur intense persistante et des facteurs
psychologiques [8].
Le traitement de la lombalgie commune chronique est
varié et multidisciplinaire.
L’utilisation des traitements médicamenteux et non
médicamenteux est largement évoquée dans la littérature.
La «Rééducation» est le traitement le plus prescrit en cas
de lombalgie commune. Ce terme générique regroupe des
techniques très différentes, les unes à visée antalgique, les
autres dont le but est préventif.
PRISE EN CHARGE RÉÉDUCATIVE
33
mais le contenu du traitement échappe à toute
systématisation non seulement entre les différentes écoles
thérapeutiques mais d’un kinésithérapeute à l’autre au
sein d’une même école. De très nombreuses publications
concernent l’efficacité de telle ou telle technique mais peu
d’études répondent à des critères fiables d’évaluation
clinique et il existe même souvent une confusion entre
lombalgie aigue et chronique [10].
b- La physiothérapie :
Ces traitements par agents physiques, délivrent de
l’énergie à visée antalgique et anti-inflammatoire. Les
modalités techniques sont nombreuses, les plus simples
étant les applications locales de chaud (thermothérapie)
ou de froid (cryothérapie).
• Le thermalisme : l’intérêt de la cure thermale dans la
LCC a été démontré dans plusieurs études [11,12] et est
soutenu par les recommandations de la Haute Autorité
de Santé (HAS) sur la lombalgie. Ces études confirment
l’efficacité de la cure thermale qui a un effet antalgique
direct et contribue à restaurer les fonctions [13, 14].
•Balnéothérapie : elle conjugue l’effet portant de
l’immersion dans l’eau, qui se manifeste, lorsque celle-ci
a lieu au moins jusqu’aux épaules, aux effets de confort
et de sédation apportés par la chaleur [15]. Il n’y a pas
de programme spécifique d’exercices, un protocole en
cyphose, en lordose ou en position intermédiaire pouvant
être utilisé. Elle permet de débuter plus tôt la rééducation,
même chez les patients très douloureux (fig.1).
Le principal objectif du traitement est de permettre au patient
de contrôler et gérer sa douleur, d’améliorer sa fonction et
de favoriser son insertion sociale et professionnelle le plus
rapidement possible en collaboration avec le médecin de
travail.
Désormais, le repos au lit ne doit jamais être prescrit, mais
seulement autorisé si l’intensité des douleurs le nécessite et
doit être le plus court possible [9].
a
b
Figure 1 : a : Etirement des muscles spinaux en balnéothérapie.
b : Renforcement des muscles abdominaux en balnéothérapie.
On distingue ainsi les méthodes qui visent :
• L’effet antalgique
a- La massokinésithérapie :
•Les rayonnements sont également utilisés; le plus ancien est
l’infrarouge, le plus récent est le laser. Diverses modalités
de courant électrique sont également utilisées : le courant
galvanique (courant continu), les ultrasons et l’ionophorèse;
les courants de basse et de moyenne fréquence, de haute
fréquence avec les ondes courtes, les ondes ultracourtes
ou ondes centimétriques (fig.2).
La plupart des lombalgiques chroniques ont à un moment
de leur évolution une prescription de massokinésithérapie,
•l’électrostimulation nerveuse transcutanée et percutanée
est également utilisée dans un but antalgique.
• L’amélioration des performances
lombalgique chronique
musculaires
du
• L’amélioration de la gestion de la douleur par le patient.
A. Effet antalgique
Revue Marocaine de Rhumatologie
34
S. Khalfaoui et al.
FMC
a
b
Figure 2 : a : Ultrasons - b : Electrostimulation.
Il y a peu d’évaluation des divers procédés de
physiothérapie. Le réchauffement local n’a jamais fait
la preuve du caractère durable de son efficacité. Les
ultrasons n’ont jamais été démontrés comme supérieurs au
placebo. L’électrostimulation nerveuse percutanée n’a fait
l’objet que d’une seule étude, montrant un effet supérieur,
à court terme, dans le groupe traité par rapport au groupe
placebo [16].
c- La mobilisation passive :
Aucune étude contrôlée n’a validé son efficacité dans la
lombalgie chronique [16].
d-Les tractions vertébrales mécaniques :
Elles pourraient aussi avoir un effet sédatif au moins à
court terme. Une étude contrôlée a conclu cependant à
une totale inefficacité de ce traitement [10]. En pratique, et
à condition d’utiliser plutôt des tractions de longue durée et
de faible intensité, il est toujours utile de tenter ce traitement
non seulement dans l’indication classique qui lui était
réservée, c’est-à-dire les lombalgies dites discales, mais
aussi dans les lombalgies arthrosiques et en particulier
dans les arthroses articulaires postérieures à condition que
l’axe de traction se fasse en cyphose lombaire.
Les systèmes de traction les plus rationnels utilisent soit
l’écartement de deux plateaux mobiles sur lesquels sont
fixes respectivement le bassin et le thorax, soit un dispositif
de poids, poulies et filins relies a une sangle pelvienne
[17, 18].
La première question est de savoir quelle est la force de
traction nécessaire pour déterminer un réel écartement du
joint intervertébral compte tenu des forces de frottement
variables selon les systèmes [19]. 11 ne semble pas
possible d’obtenir un effet d’écart articulaire avec une
traction de moins de 30 kg [20,21]. En pratique, la
tolérance et l’efficacité sur la douleur sont testées en
débutant par des forces d l’ordre du tiers du poids du
corps puis rapidement augmentées pour atteindre des
forces variant entre la moitié et la totalité du poids du
corps. De plus, le choix de l’intensité doit être déterminé
en fonction de la durée de traction.
L’utilisation des tractions lombaires en pratique médicale
courante doit rester pour le moment guidée par la balance
bénéfices/risques. Les risques sont rares et principalement
observés avec les tractions de très forte intensité et de
courte durée. Il s’agit principalement soit de l’exacerbation
d’une lombalgie, soit de l’apparition d’une radiculalgie
chez un patient lombalgique, soit de l’aggravation d’une
radiculalgie avec apparition de déficit neurologique. En
dehors de ces complications, les incidents observés sont
de I’ordre de la gène thoracique ou pelvienne entrainée
par le système de traction, de la recrudescence passagère
de la lombalgie pendant la traction ou de la sensation
de courbature après la séance, facilement réglés par une
modification de I’intensité et de la durée de traction. La
présence d’une attitude antalgique n’est pas une contreindication formelle mais impose de tracter avec une
faible intensité sans chercher à corriger la déformation et
d’arrêter le traitement si une douleur sciatique apparait ou
s’aggrave.
B. Amélioration des performances musculaires du
lombalgique
L’exercice physique constitue un moyen efficace de
prévention primaire et secondaire des lombalgies.
L’exercice est plus efficace à réduire la douleur ou
l’incapacité des lombalgiques chroniques qu’un traitement
contrôle ou la prise en charge par le médecin traitant [22].
Le traitement par l’exercice a été défini comme tout
programme, supervisé ou prescrit, durant lequel
les participants devaient effectuer des mouvements
dynamiques volontaires répétés ou des contractions
musculaires statiques avec pour objectif le traitement
des lombalgies [23]. L’analyse de la littérature met en
évidence un niveau modéré de preuves indiquant que les
exercices sont plus efficaces à court terme sur la douleur
et le handicap que des traitements passifs considérés par
les auteurs comme un traitement contrôle. A moyen terme
(trois à six mois), ils sont plus efficaces que le traitement
standard d’un médecin généraliste pour atténuer la
douleur et le handicap mais aussi pour favoriser le
retour au travail. Il est également clairement établi que
les exercices seuls, ne sont pas plus efficaces que les
méthodes conventionnelles de physiothérapie (comprenant
généralement l’association de diverses méthodes dont les
thérapies manuelles, massages, mobilisation, hot/cold
packs, ondes courtes, ultrasons, TENS et traction).
a. Les exercices globaux comprennent : correction du
dos cambré, correction d’attitude du dos,
Revue Marocaine de Rhumatologie
Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique
b. Les exercices d’étirement : étirement du bas du dos,
étirement du quadriceps, étirement des muscles antérieurs
de la hanche, étirement des Ischio-Jambiers,
Les exercices de tonification : renforcement global
du tronc, renforcement des muscles paravertébraux,
renforcement des muscles postérieurs, renforcement des
muscles latéraux du tronc, renforcement des abdominaux,
renforcement des muscles paravertébraux lombaires,
travail des membres inférieurs.
Les exercices individuels supervisés ne sont pas plus
efficaces que les exercices en groupe supervisés. Et enfin,
il est clairement établi que les changements observés sur la
douleur ou le handicap ne sont pas liés aux changements
des performances physiques du patient [23] (Fig. 3).
a
c
b
d
Figure 3 : a : Etirement du quadriceps
c : Etirement des ischiojambiers
b : Renforcement global du tronc
d : Renforcement des abdominaux
1- La rééducation en cyphose est le premier programme
structuré, proposé par Williams
en 1937, pour la rééducation du lombalgique. L’objectif
était de soulager, par des exercices en flexion lombaire,
la partie postérieure du disque intervertébral et des
articulations postérieures et de reporter les pressions en
avant. Les exercices clefs de ce programme reposent sur
l’utilisation de la posture en cyphose avec renforcement
isométrique des muscles abdominaux. Des exercices
plus dynamiques des membres inférieurs ont été ajoutés
secondairement. Enfin, suite aux travaux de Barterlink,
le travail des muscles larges de l’abdomen (transverse et
oblique) s’y est rajouté [16].
Revue Marocaine de Rhumatologie
35
2- La rééducation en lordose : Décrite par Cyriax [24]
et réactualisée par MacKenzie [25]. L’extension lombaire
maintiendrait la substance nucléaire au centre du disque
en fermant l’espace inter corporel postérieur,lieu des
conflits (réservée aux fractures tassements vertébrales).
Elle se base sur le renforcement des spinaux, étirement
des abdominaux et antéversion du bassin. Le programme
comporte des exercices visant à améliorer la maitrise
de la lordose lombaire, des conseils pour les postures
quotidiennes.
c- La rééducation selon Mc Kenzie : basée sur le principe
de diminution des pressions intradiscales et de la migration
du nucléus pulposus vers la partie antérieure du disque,
le concept (mécaniste) de McKenzie est confirmé par
les travaux d’Adam. Cet auteur montre un déplacement
antérieur du nucléus pulposus lors de l’extension lombaire.
Ces travaux confirment ceux de Magnusson qui démontrent
comment les exercices et les postures d’extension répétés
et prolongés augmentent la taille de la colonne vertébrale
in vivo, probablement en déchargeant le disque et en
permettant sa réhydratation et sa nutrition par imbibition.
Les mouvements d’extension pourraient diminuer la douleur
en transférant les forces compressives sur les apophyses
articulaires, ce qui diminuerait la pression sur le disque
(riche en mécanorécepteurs, nocicepteurs et terminaisons
nerveuses libres) [26].
d- Le verrouillage lombaire intermédiaire : il a été décrit
par Troisier et propose d’exclure les positions extrêmes
de la plupart des postures et de l’activité gestuelle de
la vie courante. Le principe repose sur la perception
de position intermédiaire, puis de sa maitrise avec
apprentissage de la contraction synergique des muscles
antérieurs et postérieurs pour immobiliser volontairement
le segment lombaire dans un véritable corset musculaire.
Ces exercices devront ensuite être automatisés au cours
des diverses positions et taches de la vie quotidienne.
Cette technique est la base de l’économie lombaire et de
l’apprentissage des manutentions de charge dans le cadre
de la prévention de la lombalgie en milieu professionnel
[16].
e- Le stretching : modalité de plus en plus incluse dans
le traitement des lombalgiques. Le principe est de mettre
progressivement en tension, des groupes musculaires
supposés rétractés ou trop courts (spinaux, extenseurs et
fléchisseurs de hanche).
f- L’isocinétisme : l’isocinétisme est une méthode qui ne
se substitue pas aux autres techniques de rééducation
36
S. Khalfaoui et al.
FMC
conventionnelle (manuelles ou instrumentales) mais qui
constitue un moyen complémentaire parmi l’ensemble
des techniques de rééducation disponibles. Elle permet
d’objectiver des anomalies que la clinique seule ne
laissait pas prévoir. Une résistance auto-adaptée permet
de développer une contraction musculaire maximale sur
l’amplitude totale d’une articulation à vitesse angulaire
constante, ce qui favorise un recrutement maximum des
fibres musculaires.
Mayer propose un programme d’athlétisation pour le
réadapter et lui inculquer un esprit sportif positif, opposé
à une attente passive de soins. Il s’agit donc d’une
musculation intensive fondée sur le mouvement dont
la philosophie est radicalement opposée à celle de la
rééducation isométrique. Ce renforcement musculaire se
fait en centre spécialisé, sur trois à cinq semaines, avec suivi
des performances. Les exercices de début sont d’intensité
moyenne, la difficulté augmentant progressivement.
Selon la littérature [27-29], il n’y a pas de preuve de
supériorité des techniques isocinétiques par rapport à
la rééducation classique dans la prise en charge des
lombalgies chroniques.
Les objectifs de ces programmes sont, en priorité, la reprise
de l’activité professionnelle, mais aussi d’apprendre à
gérer la douleur, d’améliorer la qualité de vie et le vécu
psychologique, et de retrouver la mobilité du dos.
C. Amélioration de la gestion de la douleur par le
patient
a- Les écoles du dos : ont constitué la première démarche
active face à la lombalgie chronique. Cette démarche mise
en place à la fin des années 60 par Marianne ZachrissonForsell [30], contenait déjà les lignes directrices des écoles
du dos actuelles: rendre le patient acteur de sa guérison,
lui enseigner les causes de sa douleur et lui apprendre
les gestes et les postures adéquates. Les écoles du dos
proposent un programme de reconditionnement physique
ainsi que l’apprentissage d’une nouvelle gestuelle
physique. Elles s’appuient sur des règles d’économie
rachidienne et du dos [31], et ont surtout pour objectif la
diminution de la fréquence des récidives douloureuses, de
l’absentéisme professionnel et de la dépendance du patient
vis à vis de sa douleur [32]. Les écoles du dos réalisent
des programmes de 3 jours à 1 semaine associant une
information sommaire concernant les notions élémentaires
d’anatomie, de biomécanique, de pathologie mécanique
du rachis et la réalisation d’exercices musculaires simples
[33].Les résultats de ces écoles sont décrits comme positifs
sur le court terme [31], mais ayant tendance à s’effacer
sur le long terme [34].
b- Le reconditionnement à l’effort selon Mayer :
La lombalgie chronique rebelle est, de toutes les formes
de mal de dos, celle qui coûte le plus à la collectivité. Tom
Mayer considère que ces patients ne sont plus adaptés à
leur milieu de vie et que cette désadaptation ne fait que
renforcer le trouble [35]. Cette désadaptation ne doit pas
seulement s’envisager en termes de force musculaire (il
existe effectivement une perte de force des extenseurs plus
que des fléchisseurs) car elle est aussi cardiovasculaire
(essoufflement anormal à l’effort) et psychologique (le
patient se refermant sur lui-même et devenant dépressif).
Ces programmes se déroulent sur cinq semaines, au
rythme de 5 jours/semaine de 9h à 16h. La prise en
charge est multidisciplinaire : kinésithérapeute (séances en
groupe, individuelles, en balnéothérapie, de relaxation),
ergothérapeute, éducateur sportif (activité physique
adaptée), diététicien, psychologue et assistante sociale.
Le programme se déroule en trois phases : évaluation
initiale, programme réalisé au centre et suivi. Avant de
commencer le programme de réentrainement à l’effort,
le patient doit être examiné par son médecin traitant et
subir des examens complémentaires en fonction de ses
antécédents (notamment une épreuve d’effort).
1- Évaluation initiale :
L’évaluation initiale comporte une évaluation de la
douleur (échelle EVA au repos, à l’activité, nocturne) et
son retentissement sur l’activité (échelles de Dallas et de
Québec), une évaluation de la qualité de vie (échelle SF
36), une appréciation de l’état psychologique (échelle
HAD) et de la motivation du patient. Associé à cela :
-un bilan morphostatique classique est entrepris qui évalue
la statique rachidienne dans les trois plans de l’espace et
l’équilibre du bassin.
-un test d’endurence des musles fléchisseurs (Shirado-Ito) et
extenseurs (Sorensen-Biering) du tronc.
2- Programme :
Le programme implique trois phases : travail de la
flexibilité rachidienne, travail de renforcement musculaire,
travail de l’endurance. Il s’achève par une réévaluation
qui reprend les paramètres de l’évaluation initiale, réalisés
par les mêmes thérapeutes.
L’activité physique adaptée assure un travail de
renforcement musculaire, notamment des muscles
extenseurs et fléchisseurs du tronc, du grand dorsal, du
Revue Marocaine de Rhumatologie
Place des différentes méthodes de rééducation dans la prise en charge de la lombalgie commune chronique
quadriceps et des ischio-jambiers. Elle permet également
un travail cardio-vasculaire et de réentraînement à l’effort
par le biais de cycloergomètre, tapis de marche, vélo
elliptique, etc.
Le programme d’une journée type contient :
- 09h00-10h15 : échauffements-étirements
- 10h15-11h30 : renforcement musculaire
- 11h30-12h30 : travail aérobie (footing)
- 14h00-14h30 : échauffements-étirements
- 14h30-16h00 : renforcement musculaire-remise en situation
- 16h00-17h00: balnéothérapie
3- Suivi :
Un suivi sera réalisé à 6 mois, puis à 2 ans et reprendra
les critères de l’évaluation initiale. Les modalités de suivi
seront adaptées à chaque patient en fonction des objectifs
fixés avec lui. A chaque consultation, l’interrogatoire et
l’examen clinique s’assureront de l’absence de signes
d’alerte. La douleur et son retentissement sur les activités
quotidiennes seront appréciés. L’objectif du suivi est
d’éviter la médicalisation excessive tout en assurant un
accompagnement thérapeutique qui réconforte le patient.
Durant la prise en charge des lombalgiques chroniques,
on pourrait avoir besoin de l’intervention:
-de l’ergothérapeute pour un travail fonctionnel en
réalisant des exercices dans les postures habituelles et/
ou de travail : travail posté, ramassage de charges…
- du psychologue pour gestion du stress, de la douleur et
des difficultés dans la vie quotidienne
- du diététicien pour bilan nutritionnel avec suivi de perte
de poids (si besoin)
-du podologue pour bilan du morphotype podal, si
nécessaire : réalisation de semelles correctrices
- et de l’orthoprothésiste pour réalisation d’un lombostat
en fonction de la prescription médicale.
La rééducation proprioceptive lombopelvienne occupe
elle aussi une place importante dans la réeducation du
lombalgique chronique. Elle permet l’apprentissage de la
bascule pelvienne dans toutes les positions, en statique
(assis, debout, couché) et en dynamique (marche),
dans la position de confort du sujet. Sollicitation de la
proprioception lombo-sacrée sur plan stable et instable
(plateau et table oscillante…).
37
Toute la difficulté du traitement est de parvenir aux
indications adaptées pour chaque patient. Les critères de
choix sont fondés sur :
•L’importance, la durée, les conséquences (retentissement
sur la vie professionnelle et sociale) des symptômes
•Les traitements antérieurs (type, durée, efficacité,
tolérance, etc.); ainsi, un traitement ayant un rapport
bénéfices/risques adapté à l’état du patient peut être
proposé.
La qualité de la relation entre le médecin et le patient
est très importante et conditionne en partie le vécu de
la lombalgie par les patients [8]. Cette relation dépend
de la personnalité du patient mais aussi de celle du
médecin. L’appartenance culturelle, la construction de
la personnalité influencent cette relation. L’attitude du
médecin interfère sur la façon dont le patient considère
sa lombalgie commune chronique; et le comportement de
celui-ci face à ce genre de problème dépend du concept
qu’il en a.
CONCLUSION
La lombalgie chronique est un phénomène multifactoriel
et son évolution se doit être très large, tenant compte des
aspects physiques, psychiques et environnementaux [36].
Il existe une grande hétérogénéité des programmes de prise
en charge rééducative de cette pathologie. La question
principale est de savoir quel type de programme est le
plus adapté au patient lombalgique vu en consultation.
Le travail d’équipe avec la perception multifactorielle des
caractéristiques du patient suivant les différents thérapeutes
œuvre aussi dans le sens d’une meilleure réussite dans ces
programmes.
L’idée principale de la rééducation est de lutter contre
la perte musculaire provoquée par l’inactivité physique
secondaire à la douleur. Le but est donc de casser le
cercle vicieux : douleur,
limitation des activités, perte musculaire et fonctionnelle,
douleur...
CONFLITS D’INTÉRÊTS
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.
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Rimaud D, et al. Étude comparative entre technique isocinétique et
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À QUEL MOMENT ?
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Revue Marocaine de Rhumatologie