Programme - Montpellier Institut du Sein

Programme
- 1 - Hériter d’un cancer du sein I Septembre 2013
Des cliniciens face aux risques génétiques : État des lieux, État de l’art
Dr Isabelle COUPIER Oncogénéticienne (Montpellier)
Hopital Arnaud de Villeneuve - 371 avenue G. Giraud - 34070 Montpellier
E-mail : [email protected]
Doctorat en médecine et en sciences (MD-PhD)
Praticien hospitalier (PH)
Responsable du centre expert régional Languedoc-Roussillon, de la maladie de Von Hippel-Lindau et des prédispositions
héréditaires au cancer du rein de l’adulte (centre PREDIR) (PREDIspositions aux tumeurs du Rein)
Exerce au Service de génétique médicale et chromosomique du CHU de Montpellier (Unité d’oncogénétique - Hôpital Arnaud
de Villeneuve), au sein de l’ICM (Institut régional du Cancer de Montpellier) et au Centre Henri Pujol (CH de Perpignan)
Diagnostic oncogénétique, pour quoi faire ?
Dans 5 à 10% des cas, le cancer du sein peut être lié à une mutation d’un gène BRCA1 ou BRCA2. Ces gènes se transmettrent sur un
mode autosomique dominant (probabilité de transmettre de 50 % à chaque enfant). Chez la femme, la présence d’une altération
délétère constitutionnelle de l’un de ces gènes accroît le risque de développer :
- un cancer du sein ( risques cumulées à 70 ans de 60% en cas de mutation BRCA1 et de 55% pour BRCA2),
- un cancer du sein controlatéral après diagnostic d’un premier cancer (risque de cancer controlatéral à 15 ans était de 36,1 % pour
BRCA1 et de 28,5 % pour BRCA2),
- un cancer de l’ovaire (risques cumulés à 70 ans de 40% en cas de mutation BRCA1 et de 18% pour BRCA2), le risque variant dans ce
cas selon l’histoire familiale associée.
Diagnostic oncogénétique, pour quoi faire ?
- Pour déterminer le risque de développer un cancer du sein et/ou de l’ovaire,
- pour proposer une prise en charge personnalisée des risques tumoraux, allant de la surveillance à la prévention,
- pour proposer une analyse génétique ciblée chez les apparentés dans une famille où une mutation délétère a été mise en évidence
afin d’adapter la prise en charge des risques tumoraux.
Dr Nicolas KESSLER Radiologue (Montpellier)
Clinique Clémentville, service de radiologie - 25, rue de Clémentville - 34070 Montpellier
E-mail : [email protected]
Ancien interne des hôpitaux de Montpellier
Ancien chef de clinique assistant de la faculté de Montpellier dans le service de sénologie du Professeur TAOUREL
Membre du MIS (Montpellier Institut du Sein)
Exerce à la Clinique Clémentville à Montpellier, au Cabinet de Radiologie de Clermont l’Hérault, à la Clinique Pasteur
à Pézenas (scanner), à la clinique du Millénaire (IRM) et à l’Hôpital Arnaud de Villeneuve
Une femme, un radiologue : Rendez-vous sous l’épée de Damoclès ?
Je voudrais témoigner non pas de mon savoir médical, mais de l’expérience, de la rencontre humaine qu’il m’est donné de vivre dans
le suivi et l’accompagnement des femmes confrontées à un risque génétique et familial de cancer du sein et de l’ovaire.
Cette rencontre est singulière car il s’y s’invite de nombreux acteurs non visibles avec lesquels il nous faut cohabiter. Parmi ces invités :
toutes les femmes de la famille ayant vécu de manière plus ou moins heureuse un cancer du sein ou un cancer de l’ovaire, une
histoire familiale subie souvent lourde, un parcours personnel et les émotions complexes qui ont accompagné l’enquête génétique,
et la perception difficile d’un pourcentage de risque… Il s’agit toujours d’une rencontre sous haute tension.
Sur les recommandations des sages, nous offrons aux femmes un choix « éclairé » entre un suivi annuel complexe mêlant échographie,
mammographie et IRM à vie et une solution chirurgicale radicale.
Chaque examen de sénologie est un facteur de stress. Je dois composer avec l’intense niveau d’anxiété lié à la surveillance de ces
femmes présentant un risque familial et ayant choisi la première alternative. Au rythme annuel des surveillances, elles attendent de
leur radiologue, plus ou moins spécialisé, plus ou moins expérimenté, d’être rassurées, apaisées, tranquillisées. Elles souhaitent des
réponses, des explications, des recommandations.
Pour moi, ces brèves rencontres relèvent d’un défi renouvelé chaque année : gérer mon propre stress en absorbant une partie du
stress de celle qui est en face de moi, et m’adapter aux différentes situations sans m’écarter de mon rôle diagnostique souvent
extrêmement délicat sur ces mastopathies complexes.
Dr Hélène CHARITANSKY Chirurgien sénologue (Toulouse)
Institut Claudius Regaud Toulouse 20/24 rue du pont Saint Pierre - 31300 Toulouse
E-mail : charitansky.helene@claudius regaud.fr
Interne des Hôpitaux de MONTPELLIER-NIMES, en gynécologie obstétrique
Assistante chef de clinique des Hôpitaux de Lyon, service de Chirurgie Oncologique, Hôpital Lyon Sud, Pr Bobin
Assistante Spécialiste, service de Chirurgie Oncologique, Institut Curie, Dr Salmon
Praticien de centre en chirurgie sénologique. Institut Claudius Regaud, Toulouse
Mastectomie préventive : le prix de la tranquillité ?
Le syndrome seins-ovaires est à l’origine d’environ 5 à 10 % des cancers du sein et/ou de l’ovaire. Il s’agit d’une d’une altération
génétique constitutionnelle des gènes BRCA1 et BRCA2, qui accroît le risque de développer chez une femme :
• un cancer du sein à un âge précoce
• un cancer sur le sein controlatéral après diagnostic d’un premier cancer
• un cancer de l’ovaire, essentiellement après 40 ans, en fonction du gène touché et de l’histoire familiale
Pour ces femmes porteuses d’une mutation BRCA 1 / 2, la mastectomie prophylactique (MP) est une alternative à la surveillance
radiologique. Malgré son caractère mutilant, la MP bilatérale est la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer du sein
chez une femme indemne. Pour une femme atteinte d’un cancer du sein, la mastectomie controlatérale est une option envisageable,
du fait du risque accru de cancer. La MP est pratiquée selon 3 techniques : Mastectomie totale, avec conservation de l’étui cutané,
avec conservation de l’étui cutané et de l’aréole. Les différentes techniques de reconstruction mammaire sont : l’implant prothétique
(70 à 80% des cas), le lambeau autologue pédiculé ou libre. La MP est discutée de façon multidisciplinaire entre le chirurgien, l’oncogénéticien et les psychologues, impliqués dans la prise en charge de la patiente. Il s’agit d’un choix personnel, la décision de la
patiente, qu’elle soit de recourir, ou de ne pas recourir, à la chirurgie prophylactique, est légitime.
Pr Pierre MARES Gynécologue (Nîmes)
CHU CAREMEAU - Service Gynécologie-Obstétrique - Rue du Professeur Debré - 30029 Nîmes cedex 9
E-mail : [email protected]
Chef du pôle Femme-Enfant
Chef de service de gynécologie-obstétrique
Responsable pour l’UM1 à l’UNF 3S
Membre du CNU de gynécologie-obstétrique
Responsable « éthique » au CPP3 Méditerranée et membre du comité d’éthique du CHU de NIMES
Membre du comité d’organisation de la fondation « Sophia »
Membre de différents comités de lecture et de sociétés savantes
Président de l’association Gard-Lozère dépistage des cancers
Ancien Président de la CME
Ménopausées à 40 ans, et après ?
Si la ménopause constitue pour un grand nombre de femmes un cap difficile à passer, cette situation est encore plus complexe dès
lors qu’elle survient à la suite de la découverte d’un facteur de risque génétique ayant conduit à l’ablation des ovaires.
Au-delà de la question propre de cette annonce et de son acception, l’impact de la ménopause par la survenue des symptômes de la
ménopause de façon brutale constitue une double difficulté.
Cette situation nouvelle dans les pratiques impose un changement de nos attitudes, face à la ménopause. Il existe, de plus, une
complexité spécifique puisqu’il y a une contre-indication aux traitements reconnus depuis 2012 comme la référence thérapeutique
qui est le traitement hormonal.
Que peut-on faire face à des femmes ayant des symptômes invalidants dans la vie quotidienne ?
Si la surveillance habituelle s’impose pour les patientes n’ayant pas de symptôme climatérique propre, il est nécessaire de proposer,
après une information claire aux autres femmes, les différentes possibilités actuelles.
En effet, les symptômes de la ménopause ou du climatère avec leurs différentes composantes, que ce soit les troubles vasomoteurs avec les bouffées de chaleur classiques, les autres signes liés à un déficit oestrogénique, tels que les douleurs articulaires, la
sécheresse vaginale avec les dyspareunies et les troubles propres à cette période de la vie tels qu’incontinence urinaire ou pathologie
anale sont à traiter de façon spécifique.
Dans la mesure où il n’existe pas de possibilité d’un traitement général, il est nécessaire de faire un traitement sur-mesure par
rapport aux symptômes évoqués et au cas par cas pour chaque patiente.
Ces possibilités thérapeutiques doivent s’insérer dans une prise en charge plus globale avec des informations sur l’activité physique
et la nutrition.
Il est donc désormais possible de faire que cette situation difficile à vivre sur le plan psychologique ne soit pas aggravée par des
symptômes physiques pour lesquels nous n’avons pas de solution efficace à 100 % mais dont on peut réduire l’impact de façon
importante.
On peut donc désormais informer les patientes de ces possibilités et les mettre à leur disposition afin que cette période de la vie
s’accompagne d’un maintien de la qualité de vie.
Il y a un avenir possible après une ménopause chirurgicale d’indication médicale.
Des femmes, des familles face à l’annonce d’une mutation BRCA
Dr Pierre SALTEL Médecin Psychiatre, spécialiste de CLCC (Lyon)
Centre Régional de Lutte contre le Cancer - Léon BERARD - 69373 LYON cedex 08
Responsable de l’Unité de Psycho-Oncologie - Département DISSPO « Soins Complémentaires »
Secrétaire de la Société française de Psycho oncologie (2002 - 2006)
Membre du CA de l’AFSOS (2009 - 2012)
Membre du sous- groupe 2-2 du Comité de Suivi du programme national de développement des Soins Palliatifs 2002-2005
Membre du Comité d’organisation de la Conférence de Consensus ANAES: Accompagnement des personnes
en fin de vie et de leurs proches. 14 et 15 Janvier 2004
Un
cataclysme psychologique ?
« Tout commence avec l’avenir …»
M. Heidegger dans les Séminaires de Zurich (années 60)
’enjeu du déterminisme génétique transmissible ou par anomalies acquises dans certaines cellules, devient en cancérologie
L
essentiel et le grand public en est bien mieux averti. L’actualité médiatique récente à propos de moyens prophylactiques mais aussi
de nouveaux textes réglementaires (arrêté de Mai 2013) confortent cette reconnaissance et ainsi c’est bien d’un nouvel « objet
» de la pratique médicale dont chacun doit prendre la mesure. Il suscite les espérances d’un contrôle anticipé mais tout autant,
impose une temporalité apparaissant comme inexorable car la complexité des processus biologiques en cause peut autoriser les
représentations les plus simplistes. Les nombreuses études comparatives conduites auprès de cohortes de personnes indemnes ou
de patientes, selon la réalisation et le résultat des tests de prédisposition, témoignent d’une modestie témoignent de la modestie
des manifestations affectives à moyen et long terme.
L es cliniciens connaissent néanmoins la fréquence de réactions immédiates intenses et des répercussions plus tardives sont parfois
préoccupantes chez ces personnes. Le cataclysme pourrait être considéré pas tant comme une « conséquence » de l’information que
comme la protestation d’avoir à se sentir concerné par l’éventualité d’un choix quasi sacrilège proposé par la Médecine, accepter
de donner une « origine » à la menace cancer qui met en cause ascendants et descendants, quand ce n’est pas soi-même, les
thérapeutiques devenant désormais « personnalisées » …pour le bénéfice d’une prévention restant elle, collective puisque statistique.
La discussion de ces ambigüités dans un tel contexte, pourrait éviter une vulnérabilité psychologique ultérieure !
Dr Sylvie DOLBEAULT Médecin psychiatre (Paris)
Institut Curie - 26 rue d’Ulm - 75005 Paris
E-mail : [email protected]
Doctorat en médecine et en sciences (MD- PhD)
Chef de l’Unité de Psycho-Oncologie de l’Institut Curie et du Département Interdisciplinaire de Soins de Support pour le Patient en
Oncologie. Engagée dans des missions cliniques, d’enseignement et de recherche dans le champs de la psycho-oncologie depuis 15
ans, à l’Institut Curie
Impliquée à la SFPO (Société Française de Psycho-Oncologie) et à l’AFSOS (Association Francophone de Soins Oncologiques de
Support); ainsi qu’à l’IPOS (International Psycho-Oncology Society) où elle a été membre du bureau des Directeurs de 2005 à 2011
Un cataclysme familial ?
Des femmes, des familles face à l’annonce d’une mutation BRCA
Identifier et prendre en charge les facteurs de vulnérabilité psychique des femmes à risque génétique
La démarche en oncogénétique a diverses spécificités : haut niveau de complexité de l’information qui y est délivrée, sensible pour
la consultante mais aussi pour ses proches ; élaboration de la notion de risque, conséquences potentielles lourdes. Les réactions
psychologiques observées dans ce champ sont plurielles et peuvent générer un état de détresse : préoccupations anxieuses autour
du cancer et du risque de cancer, sentiment de vulnérabilité ; peur de la mort et des traitements du cancer; sentiment d’isolement
et d’incompréhension par ses proches ; culpabilité de la transmission mais aussi honte ou colère… Non identifiée, la détresse peut
entraîner des difficultés supplémentaires : non-adhésion aux procédures de surveillance médicale, difficulté dans le processus
décisionnel ou dans la capacité de la femme à assumer son rôle de messager.
L’approche multidisciplinaire proposée dans ce contexte vise à faciliter la compréhension du risque de prédisposition génétique et des
options de gestion médicale de ce risque, sans susciter d’anxiété inappropriée. Les professionnels y pratiquent le principe de remise
d’information par étapes, dans un contexte qu’ils savent émotionnellement chargé du fait de l’histoire familiale et/ou personnelle
de cancer. L’impact de cette communication s’évalue en terme d’amélioration de la perception du risque de développer la maladie,
des connaissances sur les aspects génétiques pertinents dans ce contexte sans accroître pour autant la détresse émotionnelle, et en
favorisant le choix éclairé entre différentes options, tant au moment de la décision de test que des conséquences qui découlent du
résultat. Le modèle de décision médicale partagée s’applique tout particulièrement à ce contexte. Il répond à une situation de choix
entre plusieurs options : choix d’entreprendre ou non un test génétique ; d’en connaître ou non le résultat; de décider de transmettre
ou non les informations reçues, de manière immédiate ou différée dans le temps, aux membres de la famille qui sont concernés par
cette information. Mais il s’agit aussi du choix à effectuer entre surveillance médicale et prévention chirurgicale dans l’objectif de
diminuer son risque personnel de développer un cancer. Lorsqu’une incertitude existe quant au rapport bénéfices/risques de chacune
des alternatives de la décision, il apparaît fondamental d’impliquer la patiente de manière étroite, en l’aidant à révéler ses valeurs et
ses préférences, après avoir vérifié sa bonne compréhension et élaboration du choix à faire.
Des enjeux éthiques
Pr Chantal BOUFFARD Ethique ethno-médicale (Sherbrooke, Canada)
Service de génétique, Département de pédiatrie, Faculté de médecine et des sciences de la santé
Université de Sherbrooke, 3001, 12th Avenue Nord, Sherbrooke (Québec) Canada J1H 5N4
E-mail : [email protected]
Professeure agrégée au Service de génétique du Département de pédiatrie, de la Faculté de médecine et des sciences de la santé
de l’Université de Sherbrooke (FMSS)
Titulaire d’un Ph.D. en anthropologie médicale, sociale et culturelle qu’elle a fait sur les représentations et les interactions des
chercheur(euse)s-médecins-patient(e)s en génétique de la reproduction
Postdoctorat sur les conditions de prestation du diagnostic préimplantatoire en France
Dirige un programme de recherche transdisciplinaire sur les aspects sociaux, médicaux et juridiques de la reprogénétique et de la
génétique de la reproduction, pour lequel elle a obtenu des Fonds du Programme Santé et Société du Fonds de recherche du Québec
Santé (FRQS)
Expertise sur l’ impact de la société et de la culture sur la génétique et sur la reprogénétique, socio-éthique et représentations du
corps et de l’être humain, de l’embryon à la plastination
Ici ou ailleurs, les mêmes gènes écrivent-ils les mêmes histoires ?
Ici ou ailleurs, les personnes qui apprennent qu’elles sont porteuses d’une mutation sur le gène BRCA1 voient l’histoire de leur vie
personnelle et familiale complètement bouleversée. Dès lors, avec les professionnel(le)s de la santé qui les accompagnent, elles
s’investissent dans une quête de prévention et de traitements dont le dénouement pourra aller du déni jusqu’à la mastectomie
préventive avec reconstruction mammaire. Dans ces conditions, patient(e)s et thérapeutes deviennent co-auteur(e)s de récits
thérapeutiques et identitaires initiés par les gènes.
Toutefois, dans la perspective de l’anthropologie médicale, le déterminisme génétique ne sera pas le seul facteur restrictif concernant
les scénarios qu’il leur sera possible d’écrire et les pouvoirs qui leurs seront accordés. D’une part, ils devront se conformer aux normes
des systèmes de santés et se limiter aux choix des itinéraires thérapeutiques privilégiés par les grandes institutions sociales dans
une société ou une culture donnée. D’autre part, ils auront à composer avec les représentations socioculturelles qui, tels de grands
éditeurs, influent sur leurs processus décisionnels et leurs attitudes.
À l’aide d’exemples vécus dans des contextes socioculturels et politico-économiques différents (entre autres en France et au Québec)
nous verrons comment, à travers l’organisation et la prestation des services de santé, les patient(e)s doivent se conformer aux
normes et aux valeurs sociales et culturelles promues par les institutions médicales, familiales, économiques, religieuses, politiques
et juridiques. Nous verrons aussi comment les réactions des femmes aux alternatives qui leurs sont proposées, de même que
l’attitude des médecins envers elles, révèlent l’emprise des représentations socioculturelles (entre autres, les représentations de la
femme, de son corps et de la sexualité) sur les processus décisionnels, de même que sur l’organisation et les conditions de prestation
des services de santé.
Pr Régen DROUIN Génétique médicale et pédiatrique (Sherbrooke, Canada)
Service de génétique, Département de pédiatrie, Faculté de médecine et des sciences de la santé
Université de Sherbrooke, 3001, 12th Avenue Nord, Sherbrooke (Québec) Canada J1H 5N4
E-mail : [email protected]
Doctorat en médecine (MD) et PhD en anatomie (cytogénétique) à l’Université de Montréal. Résidence en Génétique Médicale
complétée à l’Université de Montréal, Montréal (Québec) et au Genetics Institute, Pasadena en Californie
Fellow du Collège Canadien des généticiens Médicaux, de l’American College of Medical Genetics and Genomics et du Collège
des Médecins du Québec en Génétique médicale
Titulaire de la chaire de recherche du Canada en « Génétique, mutagenèse et cancer » d’octobre 2003 à septembre 2010
Auteur ou co-auteur de nombreux ouvrages et de plus de 125 articles révisés par les pairs
En recherche, intérêt pour le diagnostic préimplantatoire et le diagnostic prénatal non invasif des anomalies génétiques à partir
de cellules foetales présentes dans le sang maternel
Susceptibilité génétique et désirs d’enfant : débat et controverses
d’Outre Atlantique
DROUIN Régen1, CÔTÉ Stéphanie2,3, RAVITSKY Vardit3, HAMET Pavel2,4, BOUFFARD Chantal1
Service de génétique, Département de pédiatrie, Faculté de médecine et des sciences de la santé, Université de Sherbrooke, Sherbrooke (Québec)
Canada J1H 5N4 - 2 Service de médecine génique, Département de médecine, Centre hospitalier de l’Université de Montréal, Montréal, (Québec),
Canada - 3 Programmes de bioéthique, Département de médecine sociale et préventive, Faculté de médecine, Université de Montréal, Montréal,
(Québec) Canada H3T 1J4 - 4 Chaire de recherche du Canada en génomique prédictive, Université de Montréal, Montréal, (Québec), Canada
1
Pour les personnes présentant un risque de cancer familial élevé comme le cancer du sein, une des principales motivations pour consulter
en oncogénétique est de connaître, advenant l’identification d’un gène muté de susceptibilité, leurs risques de le transmettre à leur
descendance. Ces consultations peuvent mener certaines personnes à risque à modifier leur projet d’enfants. D’autres pourraient
choisir le diagnostic prénatal, une approche largement accessible, mais rarement proposée et utilisée dans ce contexte. Le diagnostic
préimplantatoire (DPI) présente une autre alternative en permettant de transférer uniquement des embryons sains du gène familial
de susceptibilité pour le cancer du sein. Dans ce contexte, en France comme au Québec, le DPI soulève d’importants débats éthiques
et demeure peu proposé aux couples à risque. Considérant que le cancer du sein héréditaire: 1) a souvent une pénétrance incomplète,
le risque de le développer n’est pas de 100%, 2) se développe à l’âge adulte et 3) peut être traité et son développement limité par des
mesures de surveillance et de prévention, l’utilisation du DPI soulève des enjeux éthiques. Des études empiriques menées auprès des
personnes ayant une mutation sur les gènes BRCA1/2, montrent que peu d’entre elles ont été informées de cette option. Au nom de
leur autonomie reproductive, il semblerait pourtant qu’elles désireraient en être informées. On peut aussi se demander si l’égalité
dans l’accès à ces services de santé est compromise partout ou cette option n’est pas présentée.
P
Dr Catherine Noguès Génétique médicale et épidémiologie (Paris)
Site Saint-Cloud - Hôpital René Huguenin
Institut Marie Curie
Docteur en médecine, Chef du Département de Santé Publique et Directrice du Pilotage stratégique de l’Institut Curie
Responsable de l’activité d’Oncogénétique Clinique de l’hôpital René Huguenin – I Curie, St Cloud depuis 1992
Thématiques d’intérêt : prédispositions héréditaires aux cancers fréquents sous leurs différents aspects (épidémiologie, évaluation des méthodes de prévention et de dépistage, évaluation des retentissements psychosociaux et de l’information donnée)
Présidente du Groupe coopérateur national Génétique et Cancer (UNICANCER ) depuis 1997
Coordonnatrice pour ce Groupe de la cohorte épidémiologique française GENEPSO (personnes porteuses de mutations BRCA 1/2)
Oncogénétique et diagnostic prénatal en France,
l’éthique pour seul gouvernail
Dr Catherine Noguès & Dr Claire Julian Reynier
En France l’accès au diagnostic prénatal et l’accès au diagnostic pré-implantatoire, reposent sur une même indication de gravité
et d’incurabilité de la pathologie concernée. Dans notre pays l’évaluation de ces deux critères doit être faite par les « Comités
Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal » dont la décision sera souveraine. Au niveau Européen, les contextes régulatoires
juridiques et organisationnels au sein du système de santé quant à l’accès à ces techniques d’assistance à la reproduction, ne sont
pas identiques. Ainsi en 2008 la naissance d’une première petite fille après DPI en Grande-Bretagne, a conduit l’Institut National
du Cancer à réunir un comité de réflexion sur le sujet plus large de l’acceptabilité de ces techniques et sur la conduite à tenir pour les
différentes prédispositions génétiques au cancer. Dans le cadre de cette réflexion, une enquête nationale a été menée auprès des
médecins oncogénéticiens et des CPDPN pour mieux connaître la position des professionnels de santé sur cette question (JulianReynier et al. JCO 2009). En 2010 nous avons souhaité connaître la position des personnes concernées, porteuses de mutations
BRCA1/2 , non-malades, en âge de procréer, hommes et femmes participant à la cohorte Française Genepso (Julian-Reynier et al.
Genetics in Medicine 2012). Ce sont les résultats de ces deux recherches que nous présenterons dans le cadre de cette journée afin
d’ancrer le débat sur des données de réflexion collective, à la fois professionnelle et provenant des personnes porteuses de mutations.
Penser le risque génétique en 2013
Pr Patrice PINELL Sociologue (Paris)
CESSP Campus Pouchet, 59-61 rue Pouchet - 75017 Paris
E-mail : [email protected]
Directeur de recherche émérite
Membre du Centre européen de sociologie et de science politique de la Sorbonne
Ancien membre du conseil scientifique du département de sciences humaines et sociales de l’Institut national du cancer,
du comité d’évaluation des PHRC Cancer, du comité d’évaluation des cancéropôles
Membre associé au conseil de rédaction de la revue Actes de la recherche en sciences sociales, membre du conseil scientifique
de la revue Sociologie Santé
Histoire des histoires familiales :
du « mauvais sort » au « mauvais gène »
Prédisposition héréditaire et cancer
e sont les résultats de ces deux recherches que nous présenterons dans le cadre de cette journée afin
d’ancrer le débat sur des données de réflexion collective, à la fois professionnelle et provenant des personnes porteuses de mutations.
La découverte de gènes de prédisposition a introduit une nouvelle dimension dans les représentations sociales du cancer que les médias devaient
populariser, à savoir que, dans certaines familles et pour certains cancers -au premier rang desquels le cancer du sein – l’hérédité jouait un rôle majeur.
Cette rencontre entre la vieille notion de prédisposition héréditaire et cette vieille maladie qu’est le cancer ne s’est opérée que récemment, avec les
avancées de la génétique moléculaire, c’est-à-dire du fait des découvertes d’une science qui s’est construite en renvoyant dans « les poubelles de
l’histoire », les théories médicales de l’hérédité morbide fondées précisément sur cette notion de prédisposition. En effet, les conceptions de l’hérédité
morbide qui naissent dans la seconde moitié du XIX° siècle, prennent leur forme la plus achevée avec la théorie de la dégénérescence de Morel et visent
d’abord à rendre compte de l’étiologie de la folie. Remaniée et adaptée aux thèses du darwinisme social par Magnan et les médecins de l’école de la
Salpêtrière, la théorie de la dégénérescence va chercher par extension à rendre compte de la transmission des « névropathies » et des grandes maladies
sociales que sont l’alcoolisme, la syphilis et la tuberculose. Dans cette conception de l’hérédité, les déterminants de l’environnement physique, moral
ou social joue un grand rôle. Ce sont eux qui agissant sur un individu provoquent une maladie puis altèrent ses capacités reproductrices. Le premier
de la lignée dégénéré, il transmettra à tous ses descendants une prédisposition morbide. Mais cette prédisposition ne donnera pas lieu à une maladie
que chez ceux de ses enfants qui subiront à leur tour les effets d’un environnement (physique, moral ou social) délétère. Tous les descendants de la
première génération (qu’ils aient ou non développé une maladie) transmettront la prédisposition à tous leurs enfants, etc., etc.
La question de savoir si le cancer relève de ce mode de transmission héréditaire est posée par certains médecins mais de l’avis majoritaire, le cancer n’est
pas vu comme une maladie relevant de la dégénérescence héréditaire et cela pour un ensemble de raisons qu’il conviendrait d’approfondir. Toujours
est-il que lorsque que la lutte contre le cancer commence à se développer avec la création des premiers centre spécialisés, l’étiologie du cancer est
présentée comme une des grandes énigmes de la médecine et si l’on commence à évoquer l’existence de substances cancérigènes, l’hypothèse d’une
hérédité cancéreuse est le plus souvent écartée. Quelques décennies plus tard, la génétique mendélienne s’est imposée et a rendu caduque la théorie
de la prédisposition morbide. Une nouvelle vision de la transmission héréditaire s’impose qui récuse le rôle des déterminants environnementaux. Plus
encore, l’hérédité et le milieu tendent à être posés comme des causes s’excluant (cf. les polémiques sur le caractère inné ou acquis de l’intelligence).
Enfin, la définition des maladies génétiques et de leurs modes de transmission qui a cours avant la naissance de la génétique moléculaire exclue le
cancer de ses rangs.
Une analyse des représentations sociales du cancer effectuée dans les années 1980 confirme le peu de place accordée à l’hérédité. Le cancer est
perçu comme un désordre organique, une anarchie cellulaire qui serait une incarnation au sens propre d’un désordre social. Le cancer est interprété
comme la conséquence d’une faute selon trois grands registres explicatifs. Premier registre, la faute est celle d’une société d’exploitation de l’homme
par l’homme où le malade cancéreux apparaît comme la victime de conditions sociales pathogènes (au delà du modèle que représente les cancers
professionnels, on met en cause l’accumulation de stress liée aux conditions de travail). Deuxième registre, celui d’un certain discours écologique. Le
cancer est la conséquence néfaste d’une société qui ne sait plus maitriser son rapport à la nature et qui est responsable de toutes sortes de pollutions
par « dénaturation » de l’environnement, de l’alimentation … Troisième registre, le cancer est la conséquence de fautes individuelles imputables à des
comportements à risques (tabagisme, alcoolisme, exposition sans protection au soleil …). Ces représentations sociales puisent leurs arguments dans
les connaissances médicales qui sont diffusées dans la société par les médecins (notamment à travers les campagnes anticancéreuses). Elles prennent
une forme chaque fois particulière dans le discours des individus, de façon à donner un sens à la survenue de la maladie. Dans le matériel qu’il m’a été
donné d’étudier, la référence à une possible hérédité est rare. Je l’ai trouvé chez des femmes atteintes de cancer du sein, celles-ci n’invoquaient aucun
des trois registres explicatifs mais faisaient référence à la fréquence des cancers dans leur famille. Si, dans un cas, la mère et d’autres femmes de la
lignée avaient été aussi atteintes d’un cancer du sein, dans d’autres cas, c’est l’existence de toute forme de cancer dans la famille qui était évoquée à
l’appui de l’idée qu’elles appartenaient à une famille prédisposée au cancer. Je présenterai plus en détail le premier cas mentionné pour suggérer que ce
qui est en jeu dans l’hérédité cancéreuse c’est à la fois le rapport à la mère et la question de sa place dans la lignée familiale.
Je n’ai pas étudié cette question de l’hérédité du cancer depuis qu’elle a été renouvelée par la découverte de gènes de prédisposition et donc je me
contenterai d’émettre très prudemment une hypothèse dont l’intérêt est de porter à discussion. J’avancerai l’idée que le sens que la personne donne à
la découverte qu’elle est porteuse d’un tel gène, est en partie déterminé par ce qui précède cette découverte, essentiellement son rapport à sa mère et
aux autre femmes de sa famille (tantes, cousines, sœurs) atteintes ou non, porteuses ou non de la mutation. Et que ce qui est en jeu pour elle à partir
de cette découverte, c’est une redéfinition de la famille comme « cancérigène » et une redéfinition sur cette base des rapports intrafamiliaux.
Intervenants
Pr Pierre LE COZ Philosophe (Marseille)
Spécialiste français de l’éthique. Professeur des Universités en philosophie et Docteur en sciences de la vie et de la santé
Participe aux travaux du CCNE en tant que vice-président jusqu’en 2012
Devient Président du Comité de déontologie et de prévention des conflits d’intérêts de l’Agence Nationale de Sécurité Sanitaire
(ANSES) en 2011
Directeur du département des sciences humaines de la Faculté de médecine de Marseille.
Enseigne l’éthique médicale et la philosophie morale
Travaux sur la bioéthique et l’analyse des manières dont nous argumentons pour résoudre nos dilemmes moraux,
et sur l’influence des émotions dans la révélation des valeurs auxquelles nous sommes attachés
Génétique : héritage ou destin ?
A l’instar des sciences médicales en général, la génétique progresse par l’analyse rationnelle des phénomènes du vivant. Elle identifie
les facteurs de prédiction et élucident les paramètres biologiques qui concourent à l’apparition des pathologies héréditaires, au
moyen d’outils statistiques et de concepts scientifiques.
Cependant, si nous apprenons que nous sommes touchés par une maladie génétique, nous aurons du mal à nous en tenir à des
explications strictement rationnelles. Peut-on penser de façon impersonnelle ce qui nous atteint personnellement? Nous sommes
troublés d’avoir été “désigné” par le sort. Nous évoquons alors le destin ou la malédiction.
Cette tension entre l’approche objective et la perception subjective de la maladie héréditaire est source de dilemmes pour le généticien:
doit-il accepter, au nom de la tolérance des opinions et le respect des croyances, la façon dont le patient interprète la maladie? Faut-il
qu’il adopte une attitude loyale et démystificatrice? Le patient a-t-il besoin d’agence des fictions pour donner du sens à sa maladie?
Depuis l’Antiquité, l’attention des philosophes s’est arrêtée sur la manière dont les hommes perçoivent les évènement fortuits qui
surgissent dans leur vie sans raison apparente. D
Florence Quentin Écrivain et conférencière mythes et religions (Paris)
Site internet : www.florence-quentin.fr
Diplômée d’égyptologie (Montpellier III-Paris IV Sorbonne)
Auteur de plusieurs essais sur l’Egypte ancienne où elle a analysé, entre autres, les raisons de la fascination qu’exerce
cette civilisation sur l’imaginaire occidental
Auteur de « Isis l’éternelle , biographie d’un mythe féminin », (Albin Michel, 2012)
Dirige un ouvrage collectif chez Robert Laffont, collection « Bouquins », à paraître en avril 2014 sur le thème : Le Livre des
Egyptes, savoirs et imaginaires (1000 pages, 50 contributeurs)
Contribue à de nombreux ouvrages collectifs ou dictionnaires
Journaliste spécialisée contribuant depuis 2005 au Monde des religions (rédactrice en chef par intérim en 2012) et à ses hors-séries
mais aussi à ceux des magazines Le Nouvel Observateur et Le Point (dernière parution : « La psychanalyse après Freud, les textes
fondamentaux », septembre/octobre 2013)
Conférencière (histoire et sociologie des religions, éthique). A également enseigné l’histoire des religions à l’Ecole supérieure
de commerce de Montpellier
Génétique : parole d’oracle, parole d’évangile ou parole humaine ?
Prédictibilité, autodétermination : telles seraient les promesses des nouvelles armes médicales avec leurs éléments diagnostiques et
pronostiques. Mais avec elles, s’ouvre un champ immense de questions philosophiques, anthropologiques et spirituelles auxquelles
l’humanité n’a jamais été confrontée jusqu’alors. Et qui exige qu’on repense un nouvel humanisme face à ce qui pourrait être une
tentation prométhéenne de « toute-puissance » sur le vivant.
« La médecine et la divination, disait Hippocrate, sont sœurs germaines, car ces deux sciences ont un même père : Apollon ». Quid
alors du généticien, cet « expert en prévision » qui remplacerait l’oracle antique, dont la fonction, inspirée par les dieux, était de
dévoiler sans toujours parvenir à éclairer ?
Quant aux femmes concernées par le BRCA, entre crainte de la maladie à venir et culpabilité, quelle responsabilité ontologique
portent-elles à leur insu ? Quelle malédiction ancestrale pèse encore sur leur sexe (« Car la bénédiction d’un père affermit la maison
de ses enfants, mais la malédiction d’une mère en détruit les fondations », Ecclésiastique, 3 :9) quand la tradition monothéiste telle
que nous en avons hérité, fait remonter le péché originel à notre aïeule Eve ?
L’avenir de la prévention
Pr Pascal PUJOL Oncogénéticien (Montpellier)
Docteur en Médecine
Docteur en Sciences
Ancien Interne en endocrinologie
Ancien Chef de clinique en médecine interne
Ancien Assistant et maitre de conférence en Biologie cellulaire
Professeur des Universités en Biologie cellulaire et génétique médicale
Chef du département d’oncogénétique au CHU de Montpellier
Membre de l’unité INSERM 896
Expert à l’INCa
Expert judiciaire
Risques génétiques, l’avenir de la prévention ?
La prévention est une question essentielle chez les femmes prédisposées au cancer du sein du fait de l’identification croissante
des personnes porteuses d’une mutation BRCA1/2 (plus de 15 000 en France; source INCa 2013). Le recours à la mastectomie
prophylactique aux Etats-Unis mais aussi en France est aujourd’hui plus fréquent. Cependant, on estime à prés de 90 % le nombre
de femmes porteuses d’une mutation n’optant pas pour une mastectomie préventive (source cohorte GENEPSO). Une alternative
de prévention médicale est donc souhaitable. L’hormonodépendance est la cible principale des actions de prévention primaire.
Celles-ci se déclinent essentiellement en deux actions: la limitation de l’exposition aux facteurs de risque et les thérapeutiques
anti-estrogèniques. Aujourd’hui la prévention hormonale du cancer du sein chez la femme à risque est validée par des grands essais
cliniques. Cependant en France, ni le tamoxifène, ni le raloxifène n’ont reçu l’autorisation de mise sur le marché pour l’indication
de prévention. Dans l’éditorial faisant suite à la publication récente du NEJM montrant l’efficacité préventive du cancer du sein
de l’inhibiteur d’aromatase exemestane, l’auteur concluait que nous avons aujourd’hui les connaissances et les outils pour une
prévention active du cancer du sein. Les derniers mots de l’éditorial étaient : «We have run out of excuses. What are we waiting for? 1 »
... L’essai de prévention LIBER ciblant les femmes porteuses d’une mutation BRCA1/2 devrait apporter des éclairages importants
quant à l’utilisation de la prévention hormonale chez les femmes prédisposées.
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Nous n’avons plus d’excuses. Qu’attendons-nous?
- 32 - Hériter d’un cancer du sein I Septembre 2013