faciliter le rétablissement à la suite de blessures courantes résultant

Transcription

FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES
RÉSULTANT D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE :
PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE
COLLABORATION ONTARIENNE POUR LE PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE
DES BLESSURES RÉSULTANT D’ACCIDENTS
DE LA ROUTE
FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES RÉSULTANT
D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE : PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE | 1
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FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES
RÉSULTANT D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE : PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE
 COLLABORATION ONTARIENNE POUR LE PROTOCOLE DE PRISE EN CHARGE DES BLESSURES
RÉSULTANT D’ACCIDENTS DE LA ROUTE (ONTARIO PROTOCOL FOR TRAFFIC INJURY
MANAGEMENT [OPTIMA] COLLABORATION)
Président
Pierre Côté, D.C., Ph.D.
Institut universitaire de technologie de l'Ontario
Université de Toronto
Center for the Study of Disability Prevention
and Rehabilitation, IUTO-CMCC
Chef de projet
Heather Shearer, D.C., M.Sc.
Center for the Study of Disability Prevention
and Rehabilitation, IUTO-CMCC
Comité d'experts pour l'élaboration de
la ligne directrice
Arthur Ameis, M.D., FRCPC D.E.S.S. CFE DABPM &
R SSC
Exercice privé
Université de Montréal
Carlo Ammendolia, D.C., Ph.D.
Lynn Anderson, B.Sc. (membre sans droit de vote)
Aviva Canada
Richard N. Bohay, D.M.D., M.Sc., MRCD(C)
Université Western
Robert Brison, M.D., M.H.P., FRCPC, CMFC
Université Queen’s
Linda Carroll, Ph.D.
Université de l'Alberta
David Cassidy, Ph.D., doctorat en sciences
médicales
University of South Denmark
Douglas Gross, B.Sc.(PT), Ph.D.
Murray Krahn, M.D., M.Sc., FRCPC
FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES RÉSULTANT D'UN ACCIDENT
DE LA ROUTE : PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE
Michel Lacerte, MDCM, M.Sc., FRCPC
Université Western
Gail M. Lindsay, I.A., Ph.D. (liaison avec les
patients)
Patrick Loisel, M.D.
Shawn Marshall, M.D., M.Sc., FRCPC
Université d'Ottawa
Silvano Mior, D.C., Ph.D.
Canadian Memorial Chiropractic College
Margareta Nordin, doctorat en sciences
médicales, PHT, CIE
Université de New York
Mike Paulden, M.A., M.Sc.
Viivi Riis, B.Sc.(PT), M.Sc. (membre sans droit de
vote)
Health Service Management
L'hon. Roger Salhany, C.R., B.A., LL.B.
Juge à la retraite de la Cour supérieure de justice
de l'Ontario
John Stapleton (représentant des
consommateurs)
Open Policy Ontario
Maja Stupar, D.C., Ph.D.
Centre for the Study of Disability Prevention and
Rehabilitation, IUTO – CMCC
Gabrielle van der Velde, D.C., Ph.D.
ÉQUIPE TECHNIQUE
 (CENTRE FOR THE STUDY OF DISABILITY PREVENTION AND REHABILITATION, IUTO–CMCC)
Poonam Cardoso, BHS
Craig Jacobs, D.C., M.Sc.
Kristi Randhawa, B.Sc.S., M.H.P.
Danielle Southerst, B.Sc.S., D.C.
Deborah Sutton, B.Sc.(méd.), M.Sc., rég. OT (Ont.)
Anne Taylor-Vaisey, B.A., M. Bibl.
Sharanya Varatharajan, B.Sc., M.Sc.
Angela Verven, B.A.
Leslie Verville, B.Sc.S.
Jessica Wong, B.Sc., D.C., FCCS(C)
Hainan Yu, B.Sc., MBBS, M.Sc.
ÉTUDIANTS AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES
Sean Y. Abdulla, B.A.(sp.), M.Sc.
Courtney Brown, B.Sc., D.C., M.Sc.
Karen Chrobak, B.Sc.S.(sp.), D.C.
Kevin D’Angelo, B.Sc.(sp.), D.C.
Sarah Dion, D.C.
Jocelyn Dresser, B.Ed.Phys., D.C.
Brad Ferguson, B.Sc., D.C.
Rachel Goldgrub, B.Sc.S.
Chantal James, B.Sc.S.
Roger Menta, B.Kin, D.C.
Steven Piper, D.C.
Yaadwinder Shergill, B.Sc.(sp.), D.C.
Thepikaa Varatharajan, B.Sc.
Université de la Saskatchewan
Erin Woitzik BKin, D.C.
EXPERTS-CONSEILS
Eleanor Boyle, Ph.D.
University of Southern Denmark
Brenda Gamble, Ph.D.
Willie Handler
Willie Handler and Associates
Paula Stern, B.Sc., D.C., FCCS
Canadian Memorial Chiropractic College (CMCC)
___________________________________
Référence : CÔTÉ, P., H. Shearer, A. Ameis, L. Carroll, M. Mior, M. Nordin et OPTIMa Collaboration, Faciliter le
rétablissement à la suite de blessures courantes résultant d'un accident de la route : Priorité à la personne blessée, Centre
for the Study of Disability Prevention and Rehabilitation, IUTO-CMCC. Consulté le 31 janvier 2015.
PRÉFACE
La Collaboration ontarienne pour le protocole de prise en charge des blessures résultant d’accidents de
la route (Ontario Protocol for Traffic Injury Management [OPTIMa] Collaboration) regroupe une équipe
multidisciplinaire d'experts cliniciens (en médecine, médecine dentaire, physiothérapie, chiropratique,
psychologie, ergothérapie et soins infirmiers), d'universitaires et de scientifiques (épidémiologistes,
épidémiologistes cliniciens et économistes de la santé), un responsable de la liaison avec les patients,
un protecteur des bénéficiaires, un juge à la retraite et des experts du secteur de l'assuranceautomobile. Notre objectif était d'élaborer des cheminements cliniques* qui favorisent le
rétablissement à la suite de blessures courantes résultant d'un accident de la route. Il a été atteint
grâce à la réalisation d'un examen complet et détaillé de la documentation scientifique la plus récente
et d'une recherche qualitative menée auprès de patients recevant des soins de santé pour des
blessures résultant de collisions routières. Les résultats de nos travaux de recherche et nos
recommandations visent un objectif précis : permettre et optimiser le rétablissement des personnes
blessées dans des collisions routières.
Tout en se concentrant sur le pourquoi, le quoi et le qui des soins de santé fondés sur des données
probantes†, nous nous sommes assurés que chacune de nos recommandations respectait le principe
éthique du processus de prise de décisions partagées. Afin d'optimiser et d'éclairer le processus
décisionnel, nous avons tiré nos recommandations des données probantes synthétisées à partir
d'études de qualité supérieure, maximisant ainsi la validité, mais limitant les incertitudes et les partis
pris inhérents aux études de moins bonne qualité. Les décisions sur les soins de santé doivent être le
fruit de données probantes de qualité et des apports uniques du patient et du professionnel de la
santé traitant.
Nous avons abordé le pourquoi conformément au principe éthique de primum non nocere (avant tout,
ne pas nuire). Nous nous sommes demandé si le traitement était nécessaire pour améliorer les
résultats. Dans l'affirmative, il fallait alors déterminer si les interventions actuellement accessibles
accéléraient vraiment le délai naturel de rétablissement à la suite d'une blessure.
_________________________________________________
* La séquence et les options de services de soins de santé que reçoit un patient ayant subi des blessures résultant d'un accident de la
route pendant un épisode de soins particulier.
†
Selon Sackett et coll. (SACKETT, D.L., W.M.C. Rosenberg, J.A.M. Gray, R.B. Haynes et W.S. Richardson, « Evidence based medicine: what
it is and what it isn't », BMJ, vol. 312, n 71, janvier 1996) : « La médecine fondée sur des données probantes est l'utilisation consciente,
o
explicite et judicieuse des meilleures données actuelles dans la prise de décisions relatives aux soins de patients particuliers. La pratique
de la médecine fondée sur des données probantes se définit comme étant l'intégration de l'expertise clinique individuelle avec les
meilleures données cliniques externes disponibles, tirées de travaux de recherche systématique. L'expertise clinique individuelle s'entend
de la compétence et du jugement que chaque clinicien acquiert par l'expérience et la pratique cliniques. L'expertise de haut niveau se
manifeste de nombreuses manières, mais spécialement par des diagnostics plus efficaces et efficients et par l'identification plus réfléchie
et l'utilisation plus compatissante de la situation difficile de chaque patient, de ses droits et de ses préférences dans le processus
décisionnel relatif à ses soins. Par meilleures données cliniques externes disponibles, on entend la recherche cliniquement pertinente,
souvent tirée des fondements de la médecine, mais surtout de travaux de recherche clinique axés sur les patients concernant l'exactitude
et la précision des épreuves diagnostiques (notamment l'examen clinique), la puissance des marqueurs pronostiques, ainsi que l'efficacité
et la sécurité des traitements thérapeutiques, de réadaptation et de prévention. Les données cliniques externes invalident les épreuves
diagnostiques et les traitements acceptés dans le passé et les remplacent par de nouvelles épreuves et nouveaux traitements qui sont
plus puissants, plus précis, plus efficaces et plus sécuritaires. » [Traduction]
PRÉFACE
Nous nous sommes penchés sur le quoi en nous demandant s'il y avait des données probantes de
qualité supérieure indiquant qu'une intervention en particulier avait amélioré le rétablissement.
Quand la réponse était affirmative, nous nous demandions alors si cette intervention améliorait le
rétablissement à long terme ou si l'avantage se limitait au soulagement des symptômes à court terme.
Nous avons utilisé les données probantes afin de déterminer qui tirerait parti d'interventions
particulières. Nous nous sommes ensuite intéressés à la personne blessée en nous demandant quels
étaient les facteurs personnels et sociétaux qui pouvaient influer sur le rétablissement.
Les réponses à ces questions ont éclairé l'élaboration de cheminements cliniques qui visent à améliorer
le rétablissement des personnes blessées dans des collisions routières et à faciliter leur retour à une
vie saine et productive.
Les données probantes
Au cours des deux années qu'a duré la collaboration OPTIMa, nous nous sommes appuyés sur trois
sources de renseignements sur la réadaptation à la suite de blessures résultant d'un accident de la
route.
1. Nous avons effectué un examen critique du contenu et du fondement probant des lignes
directrices publiées en matière de pratiques cliniques pour la prise en charge des blessures
résultant d'un accident de la route.
2. Nous avons effectué une recherche exhaustive, suivie d'une évaluation méthodologique
rigoureuse de la documentation scientifique actuelle sur la prise en charge des blessures
résultant d'un accident de la route parue en anglais dans des publications révisées par des pairs.
Nous avons analysé 234 995 résumés et effectué un examen en profondeur de 597 articles
scientifiques. Ce travail a été résumé dans 43 nouveaux examens systématiques de la
documentation.
3. Nous avons effectué une nouvelle étude au cours de laquelle nous avons recueilli et examiné
minutieusement les récits d'Ontariennes et d'Ontariens qui avaient subi des blessures résultant
de collisions routières et reçu des soins de santé.
Ces renseignements ont été combinés à l'aide d'un cadre modifié, mis au point par le Comité
consultatif ontarien des technologies de la santé (CCOTS), un sous-comité consultatif permanent du
conseil d'administration de Qualité des services de santé Ontario (QSSO, un organisme de la Couronne
indépendant financé par le gouvernement de l'Ontario par l'intermédiaire du ministère de la Santé et
des Soins de longue durée), chargé de formuler des recommandations sur l'adoption, la diffusion, la
distribution ou le retrait d'interventions en santé en Ontario. Ce cadre tient compte de l'avantage
clinique global, de l'optimisation des ressources, des considérations sociétales et éthiques et de la
faisabilité de l'intervention sur les plans économique et organisationnel.
PRÉFACE
Classification des blessures
Depuis 2010, en Ontario, les blessures courantes résultant d'un accident de la route qui présentent une
évolution naturelle* favorable ont été classées, en vertu de la loi, comme étant des « blessures
légères ». Au sens de la Ligne directrice sur les blessures légères actuelle, une blessure légère est une
entorse, foulure, entorse cervicale, contusion, excoriation, lacération ou subluxation et toute séquelle
s’y rattachant sur le plan clinique. Pendant nos travaux, nous avons mené une recherche qualitative et
écouté avec attention les récits, les préoccupations et les suggestions des personnes blessées qui
recevaient activement ou avaient reçu des soins en vertu de la Ligne directrice sur les blessures légères
actuelle. Ces personnes blessées nous ont invariablement affirmé qu'à leur avis, l'expression « blessure
légère » ne représentait nullement les expériences réelles associées aux blessures résultant d'un
accident de la route. De nombreux récits ont mis en évidence la perception que des termes vagues
comme « bénin », « temporaire », « passager » et « sans gravité », de même que la catégorie
« blessures légères » n'étaient d'aucune utilité; au contraire, ils semblaient banaliser et rejeter des
expériences très réelles de détresse ou de souffrance. Des personnes blessées nous ont décrit leurs
expériences de douleur intense imprévisible se déclenchant soudainement, ainsi que les handicaps
professionnels ou domestiques qui s'ensuivaient, la perturbation du sommeil et l'épuisement diurne, le
stress familial et la détresse psychologique et émotive. Ces personnes ont également signalé avoir
éprouvé de la frustration et des doutes au cours de leur rétablissement. Nous avons jugé
particulièrement important le fait que les personnes blessées partagent le sentiment que les
dispositions de la Ligne directrice sur les blessures légères actuelle ne leur garantissaient pas de
recevoir ce dont elles avaient besoin; elles se préoccupaient plutôt du fait que la ligne directrice
semblait limiter ce qu'elles seraient autorisées à recevoir, en se fondant sur le fait que leurs blessures
et les expériences connexes étaient « légères » et ainsi sans conséquences.
À la lumière des récits de personnes ayant subi des blessures et reçu des soins en vertu de la Ligne
directrice sur les blessures légères, nous avons conclu qu'il n'est pas opportun de classer les blessures,
ni les symptômes concomitants comme des blessures légères, dans la mesure où elles peuvent être
associées à une vaste gamme de symptômes et à un certain degré d'invalidité pour effectuer les tâches
quotidiennes ou travailler. Nous sommes d'avis qu'il n'y a pas de raisonnement scientifique ni de
mérite à continuer d'utiliser l'expression « blessure légère ». Nous proposons une nouvelle
classification qui classe les blessures résultant d'une collision routière comme étant des blessures de
type I, II ou III. De plus, étant donné les importantes considérations d'ordre temporel énoncées cidessus, il serait utile de caractériser en outre les blessures, afin d'optimiser les démarches et les
interventions, par phase : récente (0 à 3 mois suivant la collision) ou persistante (4 à 6 mois suivant la
collision).
Blessures de type I
Les blessures de type I sont les blessures résultant d'un accident de la route qui, selon les études
épidémiologiques, présentent une évolution naturelle favorable (délais de rétablissement allant de
quelques jours à quelques mois). Elles comprennent les blessures musculosquelettiques (comme les
______________________________
* Par évolution naturelle, on entend la durée moyenne de guérison d'une blessure, de l'accident au rétablissement, en particulier en
absence de traitement.
PRÉFACE
douleurs cervicales et les troubles concomitants de stades I à III, les foulures et les entorses de la
colonne vertébrale et des membres de stade I et II), les radiculopathies* traumatiques, les
traumatismes crâniens légers† et les symptômes psychologiques post-traumatiques comme l'anxiété et
le stress. Les cheminements cliniques proposés énoncés dans notre rapport se rapportent aux
blessures de type I.
Les blessures de type I présentent un certain nombre de caractéristiques communes. Il n'y a
habituellement aucune perte importante d'alignement anatomique, ni aucune perte d'intégrité
structurelle. Le plus souvent, l'état de la personne ayant subi des blessures de type I s'améliore dans
les jours ou les quelques mois suivant la collision et les blessures ne laissent pas de handicap grave
permanent. Habituellement, l'incidence du traitement, même le plus efficace, pour les blessures de
type I est modeste et se limite généralement à une diminution de l'intensité des symptômes. Les
données probantes sur l'efficacité des interventions actuelles pour les blessures de type I peuvent se
résumer comme suit :
1)
la plupart des interventions produisent, au mieux, des bienfaits à court terme sous forme de
soulagement des symptômes et (ou) d'amélioration des fonctions;
2)
en ce qui a trait à ces interventions, il n'existe pas de données probantes selon lesquelles
l'efficacité peut augmenter si on accroît la dose, la fréquence ou la durée du traitement;
3)
il n'y a pas de données probantes justifiant l'« accumulation » d'interventions cliniques ou
thérapeutiques complexes;
4)
un grand nombre d'interventions courantes ne produisent pas plus de bienfaits qu'un placebo.
Les caractéristiques communes ne se limitent pas aux seules blessures physiques. Il importe que les
professionnels de la santé tout comme les personnes blessées comprennent que l'apparition de
symptômes psychologiques comme l'anxiété, la détresse et la colère est naturelle et non atypique
après une collision routière; la plupart des symptômes psychologiques sont temporaires.
Nos travaux de recherche démontrent également que, malgré une intervention, un petit pourcentage
de patients ayant subi des blessures de type I auront des problèmes résiduels à long terme et qu'une
petite proportion de ces patients semblent souffrir d'une douleur chronique localisée ou plus étendue,
peu importe, encore une fois, l'intervention passée ou en cours.
_____________________________
* Affection touchant la ou les racines nerveuses et provoquant des symptômes de douleur, d'engourdissement et (ou) de faiblesse
musculaire.
†
L'expression traumatisme cérébral léger désigne les effets neurophysiologiques aigus résultant d'un impact brutal ou de l'application
d'une autre forme d'énergie mécanique à la tête, notamment une accélération, une décélération ou des forces de rotation soudaines.
e
(Guidelines on concussion/mild traumatic brain injury and persistent symptoms, 2 éd., Fondation ontarienne de neurotraumatologie,
Toronto, 2013).
PRÉFACE
À l'heure actuelle, il n'existe pas d'outil précis permettant de déterminer les personnes blessées qui
pourraient ne pas se rétablir. Cependant, nos travaux indiquent que le pronostic de douleurs cervicales
et de troubles concomitants, le type le plus courant de blessure résultant d'une collision routière,
pourrait être moins optimal pour les personnes suivantes : 1) les personnes âgées, 2) les personnes
présentant des niveaux élevés de douleur après la collision et 3) les personnes qui présentent, après la
collision, des symptômes psychologiques comprenant une humeur dépressive, de l'anxiété, des
niveaux élevés de frustration ou de colère à l'égard de la douleur et les personnes qui ont de faibles
perspectives de rétablissement. Bien que la documentation désigne fréquemment ces patients comme
étant « à risque », on ne sait pas si une intervention précise pourrait éviter ou modifier de manière
importante un résultat négatif.
Démarche générale de prise en charge des blessures de type I
Dans l'ensemble, nous proposons donc l'adoption d'une démarche uniforme de prise en charge des
blessures de type I tout au long du processus de rétablissement. La prise en charge devrait inclure de
l'information, des conseils, des encouragements à rester actif (notamment à retourner au travail) et
l'assurance que les blessures de type I et la détresse et l'inconfort concomitants sont habituellement
limités dans le temps. Les professionnels de la santé devraient parler avec la personne blessée de la
gamme d'interventions efficaces dont elle dispose pour la prise en charge de ses blessures. Il pourrait
être indiqué d'ajouter des soins cliniques aux stratégies d'auto-prise en charge des blessures de type I
dans la mesure où l'intervention est susceptible de permettre le rétablissement en soulageant les
symptômes et en améliorant les fonctions.
Blessures de type II
Les blessures de type II entraînent habituellement une perte importante d'alignement anatomique,
d'intégrité structurelle et de fonctionnement psychologique, cognitif et (ou) physiologique. La majorité
des patients présentant de telles blessures auront besoin (outre la guérison naturelle) d'un nombre
important
d'interventions
médicales,
chirurgicales,
de
réadaptation
et (ou)
psychiatriques/psychologiques afin de se rétablir de manière optimale. Les données probantes font
état de préoccupations importantes à l'égard de l'ampleur du rétablissement et de la probabilité que
des complications se manifestent et (ou) qu'elles persistent en l'absence de tels soins experts; on craint
principalement une incapacité ou un handicap importants. Les fractures du fémur et de la hanche, la
dislocation/fracture de l'épaule, les fractures au visage, la dépression ou les troubles de stress posttraumatique constituent des exemples de blessures de type II résultant d'une collision routière.
La prise en charge des blessures de type II ne fait pas partie de la portée de notre rapport.
Blessures de type III
Les blessures de type III désignent le sous-ensemble de blessures de type II qui relèvent du cadre
conceptuel de déficience invalidante de l'Annexe sur les indemnités d’accident légales de l'Ontario. En
Ontario, il existe un ensemble particulier de droits auxquels ont accès les patients dont les blessures
sont extrêmement graves et permanentes, comme les amputations, les blessures à la moelle épinière
et les lésions cérébrales graves. Des prestations complémentaires sont offertes pour les soins
auxiliaires de longue durée ainsi que pour les biens et services médicaux et de réadaptation.
PRÉFACE
La prise en charge des blessures de type III ne fait pas partie de la portée de notre rapport.
Résumé
Nous recommandons une nouvelle classification des blessures résultant d'un accident de la route.
L'évolution naturelle de la blessure initiale constitue le fondement de la classification. Le
rétablissement suivant une blessure de type I est susceptible de survenir dans les jours ou les quelques
mois suivant la collision; cependant, pendant la période de rétablissement, le patient peut bénéficier
de séances d'information, de conseils, de réconfort et de soins cliniques fondés sur des données
probantes d'une durée limitée. Le présent rapport porte sur les blessures de type I. Une personne
souffrant d'une blessure de type II n'est pas susceptible de se rétablir spontanément et elle peut avoir
besoin de soins médicaux, chirurgicaux et (ou) psychiatriques/psychologiques. Les blessures de type III
sont un sous-ensemble des blessures de type II qui impliquent une déficience invalidante ou un
handicap. Le présent rapport ne couvre pas les soins des blessures de types II et III.
Les personnes ayant subi des blessures de type I devraient être informées et rassurées dès le départ
que leurs propres capacités de guérison sont susceptibles d'entraîner un rétablissement important.
Elles devraient également être informées que, selon les données probantes, seul un ensemble distinct
de traitements entraîne des bienfaits et que les mêmes données indiquent que les bienfaits se limitent
principalement au soulagement de la douleur. Les professionnels de la santé doivent écouter les
préoccupations des patients et insister sur les mesures qui les aideront à faire face aux complications, à
les reconnaître et à les éviter.
Les interventions relatives aux blessures de type I ne devraient être pratiquées que conformément aux
données probantes d'efficacité publiées, notamment les paramètres de dosage, de durée et de
fréquence, et durant la phase la plus appropriée. Pendant la phase récente (0 à 3 mois), l'accent
devrait être mis sur l'information, les conseils, le réconfort, l'activité et les encouragements. Les
professionnels de la santé devraient être rassurés et encouragés à envisager une attente vigilante et
une surveillance clinique en guise de possibilités thérapeutiques fondées sur des données probantes
pendant la phase de soins actifs. Pour les personnes blessées ayant besoin d'une thérapie, on devrait
mettre en œuvre une ou des interventions d'une durée limitée fondées sur des données probantes à la
suite d'une prise de décision en commun, démarche qui s'applique de la même manière aux patients
en phase persistante (4 à 6 mois).
Pierre Côté, D.C., Ph.D.
Titulaire
Chaire de recherche du Canada en prévention de l’invalidité et réadaptation
Professeur agrégé, Faculté des sciences de la santé, IUTO
Directeur, IUTO-CMCC Centre d'étude de prévention et de réadaptation
PRÉFACE
Arthur Ameis, M.D., FRCPC
Pratique privée
Chargé de cours, Faculté de médecine, Université de Montréal
Linda Carroll, Ph.D.
Professeure, École de santé publique, Université de l'Alberta
Gail M. Lindsay, I.A., Ph.D.
Professeure agrégée, Faculté des sciences de la santé, IUTO
Silvano Mior, D.C., Ph.D.
Professeur, Division de la recherche, Canadian Memorial Chiropractic College
Professeur adjoint, Faculté des sciences de la santé, Institut universitaire de technologie de l'Ontario
Margareta Nordin, doctorat en sciences médicales, PHT, CIE
Professeure (recherche), département de chirurgie orthopédique et de médecine environnementale, New York University
TABLE DES MATIÈRES
Préface
1.
Contexte ....................................................................................................................... 31
1.1
Avis de non-responsabilité ................................................................................................ 32
1.2
Historique des lignes directrices pour la prise en charge des blessures résultant d'un
accident de la route en Ontario ........................................................................................ 32
1.2.1
1.2.2
Première génération de directives relatives au cadre de traitement préapprouvé ......... 33
Première génération de directives relatives au cadre de traitement préapprouvé ......... 34
1.2.3 Ligne directrice sur les blessures légères .............................................................. 34
2.
1.3
Mandat d'élaborer des lignes directrices sur la pratique clinique fondée sur des données
probantes pour la prise en charge des blessures résultant d'un accident de la route ..... 35
1.4
Groupe chargé de l'élaboration de la ligne directrice ...................................................... 36
1.4.1 Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ................................... 36
1.4.2 Équipe scientifique ................................................................................................ 39
1.4.3 Équipe technique ................................................................................................... 40
1.4.4 Experts-conseils ..................................................................................................... 41
1.4.5 Étudiants aux études supérieures ......................................................................... 41
1.5
Portée du projet ................................................................................................................ 42
1.5.1 Définition de la ligne directrice en matière de pratiques cliniques ...................... 42
1.5.2 Renseignements généraux importants ................................................................. 42
1.5.3 Population ............................................................................................................. 43
1.5.3.1 Affections visées par la ligne directrice................................................... 43
1.5.3.2 Affections non visées par la présente ligne directrice ............................ 44
1.5.4 Prestation des soins de santé ................................................................................ 44
1.5.5 Prise en charge clinique, rétablissement et auto-prise en charge ........................ 44
1.6
Bibliographie ..................................................................................................................... 45
Méthodologie d'élaboration des lignes directrices sur la pratique clinique .......... 47
2.1
Déclarations de conflits d'intérêts .................................................................................... 48
2.1.1 Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ................................... 50
2.1.2 Équipe scientifique ................................................................................................ 53
2.1.3 Équipe technique ................................................................................................... 57
2.1.4 Experts-conseils ..................................................................................................... 58
2.1.5 Étudiants aux études supérieures ......................................................................... 58
2.2
Examens systématiques de l'efficacité des interventions cliniques ................................. 59
TABLE DES MATIÈRES
3.
2.3
Examens systématiques de la rentabilité des interventions cliniques relatives aux
douleurs cervicales et aux troubles concomitants............................................................ 64
2.4
Examen et approbation des examens systématiques....................................................... 67
2.5
Élaboration des recommandations et des cheminements cliniques ................................ 67
2.5.1 Contextualisation des données probantes............................................................ 68
2.5.2 Des données probantes aux recommandations ................................................... 72
2.5.2.1 Sous-comité d'élaboration des recommandations ................................. 73
2.5.2.2 Interprétation des données probantes ................................................... 73
2.5.2.3 Prise en compte des valeurs sociétales et éthiques prévues.................. 75
2.5.2.4 Libellé des recommandations ................................................................. 75
2.5.2.4.1 Recommandations d'interventions que l'on doit ou ne doit pas
utiliser ..................................................................................... 76
2.5.2.4.2 Recommandations d'interventions que l'on devrait ou ne
devrait pas utiliser .................................................................. 77
2.5.2.4.3 Recommandations d'interventions que l'on pourrait utiliser 77
2.5.2.5 Atteinte d'un consensus sur les recommandations ................................ 77
2.5.3 Intégration des recommandations ........................................................................ 78
2.5.4 Indépendance rédactionnelle ............................................................................... 78
2.6
Consultation des intervenants .......................................................................................... 79
2.7
Mise à jour des cheminements cliniques .......................................................................... 79
2.8
Bibliographie ..................................................................................................................... 80
Résumé des travaux de recherche à l'origine de l'élaboration des lignes
directrices sur la pratique clinique ............................................................................ 83
3.1
« Ce n'était pas léger » : L'expérience des personnes blessées en vertu de la Ligne
directrice sur les blessures légères actuelle ...................................................................... 84
3.1.1 Contexte ................................................................................................................ 84
3.1.2 Sur quoi l'étude était-elle axée?............................................................................ 85
3.1.3 Qui était inclus dans l'étude? ................................................................................ 85
3.1.4 Comment avons-nous recueilli les données?........................................................ 86
3.1.5 Comment avons-nous analysé les données? ........................................................ 86
3.1.6 Quels sont les résultats?........................................................................................ 86
3.1.7 Conclusions ............................................................................................................ 88
3.1.8 Orientations recommandées proposées par des personnes blessées ayant subi
des blessures légères lors de collisions routières ................................................. 89
3.1.9 Bibliographie.......................................................................................................... 89
TABLE DES MATIÈRES
4.
3.2
Le chemin vers le rétablissement : combien de temps faut-il pour se rétablir de douleurs
cervicales et des troubles concomitants? Qu'est-ce qui influence le rétablissement? .... 91
3.2.1 Contexte ................................................................................................................ 91
3.2.3 Comment avons-nous réalisé l'étude? .................................................................. 92
3.2.4 Comment avons-nous intégré les données? ......................................................... 92
3.2.6 Conclusions ............................................................................................................ 95
3.3
Examen systématique de lignes directrices révisées par des pairs utilisées dans d'autres
territoires de compétence ................................................................................................ 96
3.3.1 Contexte ................................................................................................................ 96
3.3.2 Quel était l'objet de l'étude? ................................................................................. 96
3.3.3 Comment avons-nous réalisé l'étude? .................................................................. 96
3.3.4 Comment avons-nous synthétisé les données? .................................................... 97
3.3.6 Conclusions ............................................................................................................ 98
3.3.7 Bibliographie.......................................................................................................... 98
3.4
Qui présente un risque de ne pas se rétablir de douleurs cervicales et des troubles
concomitants? Modèle de prévision clinique ................................................................... 99
3.4.1 Contexte ................................................................................................................ 99
3.4.3 Comment avons-nous réalisé l'étude? ................................................................ 100
3.4.4 Quels sont les résultats?...................................................................................... 100
3.4.5 Conclusions .......................................................................................................... 100
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des douleurs cervicales et des
troubles concomitants .............................................................................................. 101
4.1
Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade I et II . 106
4.1.1 Cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants
de stade I et II d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) .................... 107
de stade I et II persistants (4 à 6 mois après la collision) .................................... 111
4.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II d'apparition récente ... 119
4.1.3.1 Éducation structurée des patients ........................................................ 119
4.1.3.2 Exercices ................................................................................................ 120
4.1.3.3 Soins multimodaux ................................................................................ 121
4.1.3.4 Thérapie des tissus mous ...................................................................... 121
4.1.3.5 Modalités physiques passives ............................................................... 122
4.1.3.6 Acupuncture .......................................................................................... 122
4.1.3.7 Médicaments......................................................................................... 123
TABLE DES MATIÈRES
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II persistants .................. 124
4.1.4.2 Exercices ................................................................................................ 125
4.1.4.6 Interventions psychologiques ............................................................... 129
4.1.4.7 Acupuncture .......................................................................................... 130
4.1.4.8 Médicaments......................................................................................... 130
4.2
5.
Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III....... 132
de stade III d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision).......................... 133
de stade III persistants (4 à 6 mois après la collision) ......................................... 138
cervicales et des troubles concomitants de stade III d'apparition récente ........ 140
4.2.3.2 Exercices ................................................................................................ 141
4.2.3.4 Thérapie manuelle................................................................................. 142
cervicales et des troubles concomitants de stade III persistants........................ 143
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des céphalées persistantes
associées aux douleurs cervicales ......................................................................... 148
5.1
Prise en charge des céphalées d'apparition récente associées aux douleurs cervicales 152
5.2
Prise en charge des céphalées persistantes associées aux douleurs cervicales ............. 152
5.2.1 Cheminement clinique pour les céphalées de tension épisodiques (4 à 6 mois
après la collision) ................................................................................................. 155
5.2.2 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des céphalées de
tension épisodiques............................................................................................. 159
5.2.2.2 Exercices ................................................................................................ 160
5.2.3 Cheminement clinique pour les céphalées de tension chroniques (4 à 6 mois
5.2.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des céphalées de
tension chroniques .............................................................................................. 165
TABLE DES MATIÈRES
5.2.4.2 Exercices ................................................................................................ 166
5.2.5 Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées cervicogéniques
(4 à 6 mois après la collision) .............................................................................. 168
5.2.6 Principales recommandations relatives à la prise en charge des céphalées
cervicogéniques ................................................................................................... 172
5.2.6.2 Exercices ................................................................................................ 173
6.
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des troubles des tissus mous
des membres supérieurs .......................................................................................... 177
6.1
Prise en charge des épicondylites ................................................................................... 180
6.1.1 Cheminement clinique pour les épicondylites d'apparition récente (0 à 3 mois
6.1.2 Cheminement clinique pour les épicondylites persistantes (4 à 6 mois après la
collision)............................................................................................................... 185
6.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des épicondylites
d'apparition récente ............................................................................................ 190
6.1.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des épicondylites
persistantes ......................................................................................................... 192
6.1.4.1 Exercices ................................................................................................ 192
6.2
Prise en charge des douleurs à l'épaule .......................................................................... 195
6.2.1 Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente (0 à
3 mois après la collision) ..................................................................................... 196
6.2.2 Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule persistantes (4 à 6 mois après
la collision) ........................................................................................................... 199
6.2.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs à
l'épaule d'apparition récente .............................................................................. 204
l'épaule persistantes............................................................................................ 206
6.2.4.1 Exercices ................................................................................................ 207
TABLE DES MATIÈRES
6.2.4.2
6.2.4.3
6.2.4.4
6.2.4.5
6.3
7.
Soins multimodaux ................................................................................ 208
Thérapie des tissus mous ...................................................................... 208
Modalités physiques passives ............................................................... 209
Thérapie manuelle................................................................................. 209
Prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante................................... 210
6.3.1 Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante.... 212
l'épaule avec ténosite ossifiante ......................................................................... 215
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des troubles des tissus mous
des membres supérieurs .......................................................................................... 216
7.1
Prise en charge des douleurs fémoro-patellaires ........................................................... 221
7.1.1 Cheminement clinique pour les douleurs fémoro-patellaires d'apparition récente
7.1.2 Cheminement clinique pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes (4 à
fémoro-patellaires d'apparition récente ............................................................. 228
fémoro-patellaires persistantes .......................................................................... 228
7.1.4.1 Exercices ................................................................................................ 229
7.2
Prise en charge des entorses à la cheville ....................................................................... 230
7.2.1 Cheminement clinique pour les entorses à la cheville d'apparition récente (0 à
7.2.2 Cheminement clinique pour les entorses à la cheville persistantes (4 à 6 mois
7.2.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des entorses à la
cheville d'apparition récente............................................................................... 239
7.2.3.1 Exercices ................................................................................................ 239
7.2.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des entorses à la
cheville persistantes ............................................................................................ 242
7.3
Prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille ................................................... 243
7.3.1 Cheminement clinique pour les tendinopathies du talon d'Achille d'apparition
récente (0 à 3 mois après la collision) ................................................................. 243
7.3.2 Cheminement clinique pour les tendinopathies du talon d'Achille persistantes
TABLE DES MATIÈRES
7.3.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des tendinopathies
du talon d'Achille d'apparition récente ............................................................... 249
7.3.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des tendinopathies
du talon d'Achille persistantes ............................................................................ 249
7.4
8.
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des troubles
temporomandibulaires ............................................................................................. 265
8.1
9.
Prise en charge des aponévrosites plantaires et des talalgies........................................ 251
7.4.1 Cheminement clinique pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) ............................................ 251
7.4.2 Cheminement clinique pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
persistantes (4 à 6 mois après la collision) .......................................................... 254
7.4.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des aponévrosites
plantaires et des talalgies d'apparition récente .................................................. 259
7.4.3.1 Exercices ................................................................................................ 259
7.4.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des aponévrosites
plantaires et des talalgies persistantes ............................................................... 261
7.4.4.1 Exercices ................................................................................................ 261
Prise en charge des troubles temporomandibulaires ..................................................... 268
8.1.1 Cheminement clinique pour les troubles temporomandibulaires d'apparition
récente (0 à 3 mois après la collision) ................................................................. 268
8.1.2 Cheminement clinique pour les troubles temporomandibulaires persistants (4 à
8.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des troubles
temporomandibulaires d'apparition récente...................................................... 276
temporomandibulaires persistants ..................................................................... 276
8.1.4.1 Auto-prise en charge ............................................................................. 277
8.1.4.3 Interventions psychologiques ............................................................... 278
Recommandations à l'égard de la prise en charge clinique des traumatismes
crâniens légers .......................................................................................................... 279
9.1
Contexte .......................................................................................................................... 280
TABLE DES MATIÈRES
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
10.
11.
Comité d'examen ............................................................................................................ 281
Évaluation critique des lignes directrices pour les traumatismes crâniens légers ......... 281
Résultats de l'examen ..................................................................................................... 282
Prise en charge des traumatismes crâniens légers ......................................................... 282
Bibliographie ................................................................................................................... 282
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des lombalgies avec et sans
radiculopathie ........................................................................................................... 284
10.1
Prise en charge des lombalgies non spécifiques ............................................................. 288
10.1.1 Cheminement clinique pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
10.1.2 Cheminement clinique pour les lombalgies non spécifiques persistantes (4 à
10.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des lombalgies non
spécifiques d'apparition récente ......................................................................... 298
10.1.3.3 Médicaments......................................................................................... 300
10.1.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des lombalgies non
spécifiques persistantes ...................................................................................... 300
10.1.4.2 Exercices ................................................................................................ 302
10.1.4.5 Médicaments......................................................................................... 303
10.1.4.6 Acupuncture .......................................................................................... 304
10.2
Prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie ............................. 306
10.2.1 Cheminement clinique pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie
d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) ............................................ 306
10.2.2 Cheminement clinique pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie
persistantes (4 à 6 mois après la collision) .......................................................... 309
10.2.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des hernies discales
lombaires avec radiculopathie d'apparition récente .......................................... 312
10.2.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des hernies discales
lombaires avec radiculopathie persistantes........................................................ 313
Interventions sans données probantes ou données probantes non
concluantes ............................................................................................................... 314
TABLE DES MATIÈRES
11.1
Contexte .......................................................................................................................... 315
11.2
Interventions avec des données probantes non concluantes ........................................ 316
11.2.1 Douleurs cervicales et troubles concomitants de stade I et II persistants ......... 316
11.2.2 Épicondylites persistantes ................................................................................... 316
11.2.3 Blessures musculo-squelettiques de l'épaule ..................................................... 316
11.2.4 Tendinopathies du talon d'achille persistantes .................................................. 317
11.2.5 Douleurs fémoro-patellaires persistantes........................................................... 317
11.2.6 Aponévrosites plantaires persistantes ................................................................ 317
11.2.7 Troubles temporomandibulaires persistants ...................................................... 318
11.3
Données probantes n'ayant pas pu servir à formuler des recommandations ............... 318
11.4
Interventions sans données probantes........................................................................... 319
11.4.1 Interventions sans données probantes pour les céphalées ................................ 319
11.4.2 Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres supérieurs
............................................................................................................................. 319
11.4.3 Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres
inférieurs.............................................................................................................. 319
11.4.4 Interventions sans données probantes pour les troubles
temporomandibulaires ........................................................................................ 320
Glossaire .............................................................................................................................. 321
Annexe technique ................................................................................................................ 332
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 2.A
Outil de déterminants décisionnels du CCOTS
Tableau 2.B
Outil modifié de déterminants décisionnels du CCOTS
Tableau 2.C
Résumé du libellé utilisé pour formuler les recommandations
Tableau 3.A
Orientations recommandées proposées par des personnes blessées ayant subi des
blessures légères lors de collisions routières
Tableau 4.A
Classification des douleurs cervicales et des troubles concomitants du groupe de travail
sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des
articulations 2000-2010
Tableau 4.B
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs
cervicales
Tableau 4.C
Éducation structurée des patients pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants de stade I et II d'apparition récente
Tableau 4.D
Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
d'apparition récente
Tableau 4.E
Soins multimodaux pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I
et II d'apparition récente
Tableau 4.F
Thérapie des tissus mous pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade I et II d'apparition récente
Tableau 4.G
Modalités physiques passives pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants
de stade I et II d'apparition récente
Tableau 4.H
Acupuncture pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
Tableau 4.I
Médicaments pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
Tableau 4.J
concomitants de stade I et II persistants
Tableau 4.K
Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 4.L
Soins multimodaux pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I
et II persistants
Tableau 4.M Thérapie des tissus mous pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade I et II persistants
Tableau 4.N
de stade I et II persistants
Tableau 4.O Interventions psychologiques pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants
Tableau 4.P
Acupuncture pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
Tableau 4.Q Médicaments pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
Tableau 4.R
concomitants de stade III d'apparition récente
Tableau 4.S
Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III
Tableau 4.T
de stade III d'apparition récente
Tableau 4.U
Thérapie manuelle pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III
Tableau 4.V
de stade III persistants
Tableau 5.A
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les céphalées
associées aux douleurs cervicales
Tableau 5.B
Éducation structurée des patients pour les céphalées de tension épisodiques
Tableau 5.C
Exercices pour les céphalées de tension épisodiques
Tableau 5.D
Thérapie manuelle pour les céphalées de tension épisodiques
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 5.E
Éducation structurée des patients pour les céphalées de tension chroniques
Tableau 5.F
Exercices pour les céphalées de tension chroniques
Tableau 5.G
Soins multimodaux pour les céphalées de tension chroniques
Tableau 5.H
Éducation structurée des patients pour les céphalées cervicogéniques
Tableau 5.I
Exercices pour les céphalées cervicogéniques
Tableau 5.J
Soins multimodaux pour les céphalées cervicogéniques
Tableau 5.K
Thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques
Tableau 6.A
Classification des entorses selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tableau 6.B
Classification des foulures selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tableau 6.C
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les
épicondylites
Tableau 6.D
Soins multimodaux pour les épicondylites d'apparition récente
Tableau 6.E
Modalités physiques passives pour les épicondylites d'apparition récente
Tableau 6.F
Exercices pour les épicondylites persistantes
Tableau 6.G
Soins multimodaux pour les épicondylites persistantes
Tableau 6.H
Thérapie des tissus mous pour les épicondylites persistantes
Tableau 6.I
Modalités physiques passives pour les épicondylites persistantes
Tableau 6.J
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs à
l'épaule
Tableau 6.K
Soins multimodaux pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Tableau 6.L
Thérapie des tissus mous pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Tableau 6.M Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 6.N
Thérapie manuelle pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Tableau 6.O
Exercices pour les douleurs à l'épaule persistantes
Tableau 6.P
Soins multimodaux pour les douleurs à l'épaule persistantes
Tableau 6.Q
Thérapie des tissus mous pour les douleurs à l'épaule persistantes
Tableau 6.R
Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule persistantes
Tableau 6.S
Thérapie manuelle pour les douleurs à l'épaule persistantes
Tableau 6.T
Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
Tableau 7.A
Classification des entorses selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tableau 7.B
Classification des foulures selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Tableau 7.C
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs fémoropatellaires
Tableau 7.D
Exercices pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes
Tableau 7.E
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les entorses à la
cheville
Tableau 7.F
Exercices pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Tableau 7.G
Modalités physiques passives pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Tableau 7.H
Thérapie manuelle pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Tableau 7.I
Thérapie manuelle pour les entorses à la cheville persistantes
Tableau 7.J
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les tendinopathies du
talon d'Achille
Tableau 7.K
Modalités physiques passives pour les tendinopathies du tendon d'Achille persistantes
Tableau 7.L
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les aponévrosites
plantaires et les talalgies
Tableau 7.M Exercices pour les aponévrosites plantaires et les talalgies d'apparition récente
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 7.N
Thérapie des tissus mous pour les aponévrosites plantaires et les talalgies d'apparition
récente
Tableau 7.O modalités physiques passives pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
Tableau 7.P
Exercices pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Tableau 7.Q
Thérapie des tissus mous pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Tableau 7.R
Modalités physiques passives pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
persistantes
Tableau 7.S
Soins multimodaux pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Tableau 8.A
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les troubles
temporomandibulaires
Tableau 8.B
Auto-prise en charge des troubles temporomandibulaires persistants
Tableau 8.C
Thérapie des tissus mous pour les troubles temporomandibulaires persistants
Tableau 8.D
Interventions psychologiques pour les troubles temporomandibulaires persistants
Tableau 8.E
Modalités physiques passives pour les troubles temporomandibulaires persistants
Tableau 10.A
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les lombalgies
Tableau 10.B
Éducation structurée des patients pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
Tableau 10.C
Thérapie manuelle pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
Tableau 10.D
Médicaments pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
Tableau 10.E
Éducation structurée des patients pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.F
Exercices pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.G
Thérapie manuelle pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.H
Thérapie des tissus mous pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.I
Médicaments pour les lombalgies non spécifiques persistantes
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 10.J
Acupuncture pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.K
Soins multimodaux pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.L
Modalités physiques passives pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Tableau 10.M Éducation structurée des patients pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie
Tableau 10.N
Thérapie manuelle pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie d'apparition récente
Tableau 11.A
Données probantes non concluantes pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
Tableau 11.B
Données probantes non concluantes pour les épicondylites persistantes
Tableau 11.C
Données probantes non concluantes pour les blessures musculo-squelettiques de l'épaule
Tableau 11.D
Données probantes non concluantes pour les tendinopathies du tendon d'Achille persistantes
Tableau 11.E
Données probantes non concluantes pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes
Tableau 11.F
Données probantes non concluantes pour les aponévrosites plantaires persistantes
Tableau 11.G
Données probantes non concluantes pour les troubles temporomandibulaires persistants
Tableau 11.H
Données probantes pour les douleurs à l'aine associées aux adducteurs
Tableau 11.I
Interventions sans données probantes pour les céphalées
Tableau 11.J
Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres supérieurs
Tableau 11.K
Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres inférieurs
Tableau 11.L
Interventions sans données probantes pour les troubles temporomandibulaires
LISTE DES FIGURES
Figure 4.1
Mannequin
Figure 4.2
Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade I et II
Figure 4.3
Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade III
Figure 5.1
Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées
Figure 5.2
Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées de tension épisodiques
Figure 5.3
Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées de tension chroniques
Figure 5.4
Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées cervicogéniques
Figure 6.1
Cheminement clinique pour la prise en charge des épicondylites
Figure 6.2
Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs à l'épaule
Figure 6.3
Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite
ossifiante
Figure 7.1
Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
Figure 7.2
Cheminement clinique pour la prise en charge des entorses à la cheville
Figure 7.3
Cheminement clinique pour la prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille
Figure 7.4
Cheminement clinique pour la prise en charge des aponévrosites plantaires et des
talalgies
Figure 8.1
Cheminement clinique pour la prise en charge de personnes atteintes de troubles de
l'articulation temporomandibulaire
Figure 10.1
Cheminement clinique pour la prise en charge des lombalgies non spécifiques
Figure 10.2
Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie
LISTE DES ANNEXES DE CHAPITRES
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des douleurs cervicales et des troubles
concomitants
Annexe 4.A
Annexe 4.B
Annexe 4.C
Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale
Exemple de questions ou d'outils visant à évaluer les facteurs pronostiques associés à un retard
dans le rétablissement
Exercices de renforcement progressif du cou
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des céphalées persistantes associées
aux douleurs cervicales
Annexe 5.A
Critères pour le diagnostic des céphalées de tension et des céphalées cervicogéniques
de l'International Classification oF Headache Disorders, 2E édition (ICHD-2)*
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des blessures des membres inférieurs
Annexe 7.A
Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville
SECTION 1.0
CONTEXTE
SECTION 1.0
 CONTEXTE
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
Avis de non-responsabilité
Historique des lignes directrices pour la prise en charge des blessures résultant d'un accident
de la route en Ontario
Mandat d'élaborer des lignes directrices sur la pratique clinique fondée sur des données
probantes pour la prise en charge des blessures résultant d'un accident de la route
Groupe chargé de l'élaboration de la ligne directrice
Portée du projet
Bibliographie
SECTION 1.1
 AVIS DE NON-RESPONSABILITÉ
Les renseignements que contient le présent rapport ne représentent nullement l'opinion du ministère
des Finances de l'Ontario ni celle de la Commission des services financiers de l'Ontario (CSFO). Ils
expriment la position établie à partir des recherches qu'ont effectuées le Dr Pierre Côté, l'équipe
scientifique du Centre for Disability Management and Rehabilitation de l'IUTO-CMCC et le Comité
d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice (CEELD). Les recherches ont servi à établir le
fondement des recommandations présentées au surintendant de la CSFO (le surintendant) et au
ministère des Finances. Le Dr Pierre Côté, l'équipe scientifique du Centre for Disability Management
and Rehabilitation de l'IUTO-CMCC et le CEELD reconnaissent que les modifications proposées aux
règlements sont laissées à la seule discrétion du gouvernement de l'Ontario.
SECTION 1.2
 HISTORIQUE DES LIGNES DIRECTRICES POUR LA PRISE EN CHARGE DES BLESSURES RÉSULTANT
D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE EN ONTARIO
En 2003, le surintendant a publié la première ligne directrice pour la prise en charge des troubles
associés à l'entorse cervicale. La ligne directrice initiale décrivait les biens et services que pouvait
obtenir une personne assurée souffrant de troubles associés à une entorse cervicale, sans
l'approbation de l'assureur. Le surintendant a publié une version révisée de la ligne directrice en 2005
et une nouvelle ligne directrice a été mise en œuvre en 2010. Ces directives ne constituaient pas des
lignes directrices sur la pratique clinique fondée sur des données probantes.
SECTION 1.2.1
 PREMIÈRE GÉNÉRATION DE DIRECTIVES RELATIVES AU CADRE DE TRAITEMENT PRÉAPPROUVÉ
La première génération de directives, publiée en 2003, comportait deux lignes directrices distinctes
relatives au cadre de traitement préapprouvé (CTP) pour le traitement des troubles associés au coup
de fouet cervical aigus et subaigus de stade I et II[1, 2]. Les lignes directrices relatives au CTP
prévoyaient des honoraires forfaitaires (frais fixes facturés pour la prestation d'ensembles
prédéterminés de services) et une démarche de préautorisation des traitements.
Les lignes directrices initiales ont été élaborées au moyen d'une méthodologie consensuelle à laquelle
ont participé des professionnels de la santé réglementés et des assureurs. Elles visaient à assurer
l'accès en temps opportun à des services de réadaptation, à améliorer l'utilisation des ressources en
soins de santé et à établir des barèmes d'honoraires uniformes pour les assureurs et les fournisseurs
de soins de santé[1, 2].
La première ligne directrice portait sur la prise en charge des patients souffrant de troubles associés au
coup de fouet cervical de stade I évalués dans les 21 jours suivant la blessure[1]. Les interventions
recommandées comprenaient l'information, le réconfort, l'activation, la manipulation/mobilisation et
le contrôle de la douleur. Selon la ligne directrice, la fréquence des soins devrait diminuer au fur et à
mesure que l'état du patient s'améliore. Le CTP recommandait que les patients reçoivent jusqu'à
quatre traitements au cours des deux premières semaines de soins et cinq pendant les deux semaines
suivantes. La durée des soins prodigués aux patients souffrant de troubles associés au coup de fouet
cervical de stade I ne pouvait dépasser 28 jours. On devait mettre un terme au traitement des patients
lorsqu'on constatait leur rétablissement.
La deuxième ligne directrice s'appliquait aux patients souffrant de troubles associés au coup de fouet
cervical de stade II évalués dans les 28 jours suivant la blessure[2]. La ligne directrice sur les troubles
associés au coup de fouet cervical de stade II se distinguait de celle portant sur les troubles de stade I
uniquement sur le plan du nombre de séances de traitement prévues et de la durée des soins. Plus
particulièrement, si le traitement commençait dans les sept jours suivant la blessure, il pouvait alors
être administré pendant une durée maximale de sept semaines. Toutefois, s'il commençait entre le
huitième et le 28e jour suivant la blessure, la durée maximale de soins était alors de six semaines. Le
nombre de séances de traitement prévues était de trois au cours de la première semaine, de deux à
quatre par semaine au cours des deuxième et troisième semaines et de une à trois au cours de la
quatrième à la sixième semaines. On mettait un terme au traitement du patient lorsqu'on constatait
son rétablissement. Lorsque cela était indiqué sur le plan clinique, les fournisseurs de soins de santé
pouvaient demander d'administrer quatre séances de traitement additionnelles sur une période de
deux semaines pour terminer les soins.
SECTION 1.2.2
 DEUXIÈME GÉNÉRATION DE DIRECTIVES RELATIVES AU CADRE DE TRAITEMENT PRÉAPPROUVÉ
En 2005, le surintendant a demandé une révision des lignes directrices[3]. Les révisions recommandées
se fondaient sur les éléments suivants : 1) des consultations auprès des intervenants (des fournisseurs
de soins de santé, des assureurs et des avocats), 2) les commentaires et les recommandations d'un
comité ayant évalué les lignes directrices initiales relatives au CTP et 3) un exposé narratif non
systématique de la documentation scientifique[4, 5]. L'examen a conclu que les patients souffrant de
troubles associés au coup de fouet cervical de stade I et II devraient recevoir une série de traitements
comprenant : 1) de l'information sur l'autoprise en charge des troubles aigus associés au coup de fouet
cervical, 2) du réconfort, 3) de l'activation, 4) de la mobilisation/manipulation combinée à des
exercices et 5) des exercices actifs de mobilisation, des étirements et un programme d'exercices à
domicile (étirements et étirements isométriques)[4]. Enfin, l'examen a indiqué que le repos et le port
continu d'un collier souple pourraient nuire aux patients[4].
La version révisée des lignes directrices relatives au CTP a été mise en œuvre en 2007[6].Dans la
nouvelle version, la prise en charge des troubles associés au coup de fouet cervical de stade I et II a été
combinée dans une seule ligne directrice; le délai d'admissibilité aux soins a été éliminé et le nombre
maximal de traitements a été fixé à dix au cours des trois premières semaines de soins et à neuf au
cours des trois semaines de soins suivantes (la fréquence des soins était laissée à la discrétion du
clinicien). Enfin, les patients ayant des limites fonctionnelles importantes pouvaient faire évaluer leurs
capacités fonctionnelles et bénéficier d'une intervention pratiquée par un ergothérapeute. Les patients
qui ne s'étaient pas rétablis, mais qui avaient signalé une amélioration importante au cours des six
premières semaines, pouvaient recevoir quatre autres traitements sur une période de deux semaines.
Ceux qui ne s'étaient pas rétablis durant cette période devaient être réévalués et un nouveau plan de
prise en charge devait être présenté à l'assureur aux fins d'approbation.
SECTION 1.2.3
 LIGNE DIRECTRICE SUR LES BLESSURES LÉGÈRES
En mars 2009, le surintendant a publié son Rapport sur l'examen quinquennal de l'assuranceautomobile en Ontario[7]. Dans son rapport, il recommandait que le cadre de traitement préapprouvé
soit élargi de façon à offrir un continuum de soins plus complet pour les blessures légères. Le
1er septembre 2010, la ligne directrice sur les blessures légères actuelle a remplacé la directive relative
au cadre de traitement préapprouvé pour les troubles associés au coup de fouet cervical de stade I
et II[8]. La ligne directrice sur les blessures légères se voulait une mesure provisoire en attendant
l'élaboration d'un protocole de traitement fondé sur des données probantes[9].
La ligne directrice sur les blessures légères couvre une gamme plus vaste de blessures et offre une
durée de traitement plus longue que la directive précédente. La portée de la ligne directrice a été
élargie afin de couvrir toutes les blessures des tissus mous ainsi que leurs séquelles cliniques. Enfin, la
ligne directrice sur les blessures légères n'a pas imposé de limite au nombre de visites médicales
pouvant être offertes au cours des 12 semaines de soins.
SECTION 1.3
 MANDAT D'ÉLABORER DES LIGNES DIRECTRICES SUR LA PRATIQUE CLINIQUE FONDÉE SUR DES
DONNÉES PROBANTES POUR LA PRISE EN CHARGE DES BLESSURES RÉSULTANT D'UN ACCIDENT
DE LA ROUTE
Le 23 novembre 2011, le ministère des Finances et la Commission des services financiers de l'Ontario
ont lancé une demande de propositions (DDP no OSS_00267175) visant l'obtention de services
d'experts-conseils pour l'élaboration d'un nouveau protocole de traitement[9]. L'équipe dirigée par le
Dr Pierre Côté s'est vu attribuer le contrat de recherche le 16 juillet 2012.
Aux termes de l'entente conclue entre le ministère des Finances, la Commission des services financiers
de l'Ontario et l'Institut universitaire de technologie de l'Ontario, le Dr Pierre Côté (président du projet)
a reçu le mandat d'élaborer :
o un nouveau protocole de traitement de l'ensemble des blessures résultant d'accidents de la
route à l’intention des assureurs et des fournisseurs de soins de santé;
o une règle de prédiction clinique afin de dépister les patients qui pourraient présenter un risque
plus élevé de souffrir d'une douleur chronique et d'une invalidité.
Les résultats attendus à l'issue du projet comprenaient notamment :
o l'élaboration d'une méthodologie axée sur la création d'une nouvelle ligne directrice
s'appliquant au traitement des blessures qui résultent régulièrement d'accidents de la route;
o la préparation et la présentation d'un rapport mettant à jour les recherches effectuées de 2008
à 2013 par le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la
Décennie des os et des articulations 2000-2010;
o la réalisation de recherches sur le traitement d'autres blessures qui résultent régulièrement
d'accidents de la route (en utilisant une méthodologie semblable à celle adoptée par le groupe
de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des
articulations 2000-2010);
o la détermination de pratiques exemplaires pour le traitement des blessures résultant d'un
accident de la route lorsqu'il n'y a pas suffisamment de documentation publiée;
o la recherche de lignes directrices en matière de pratique clinique pour le traitement des
blessures résultant d'un accident de la route dans d'autres territoires de compétence (et, au
besoin, tenir compte de ces lignes directrices dans l'élaboration du protocole de traitement des
blessures résultant d'un accident de la route);
o la mise au point d'un outil de prédiction clinique, appuyé par une recherche pertinente et
documentée, à inclure dans le nouveau protocole de traitement des blessures résultant d'un
accident de la route qui permettra aux assureurs et aux cliniciens de dépister les patients qui
pourraient présenter un risque plus élevé de souffrir d'une douleur chronique et d'une
invalidité;
1.3
MANDAT D'ÉLABORER DES LIGNES DIRECTRICES SUR LA PRATIQUE CLINIQUE FONDÉE SUR
DES DONNÉES PROBANTES POUR LA PRISE EN CHARGE DES BLESSURES RÉSULTANT D'UN
ACCIDENT DE LA ROUTE
o l'élaboration d'un protocole de traitement des blessures résultant d'un accident de la route que
la CSFO pourra intégrer dans une nouvelle ligne directrice pour le traitement des blessures qui
résultent régulièrement d'accidents de la route, qui serait fondé sur les meilleures données
probantes recueillies au moyen de recherches appropriées.
Le mandat accordé par le gouvernement de l'Ontario et la Commission des services financiers de
l’Ontario n'exigeait pas que les recommandations incluses dans la nouvelle ligne directrice soient
assujetties à des contraintes de coûts.
SECTION 1.4
 GROUPE CHARGÉ DE L'ÉLABORATION DE LA LIGNE DIRECTRICE
SECTION 1.4.1
 COMITÉ D'EXPERTS POUR L'ÉLABORATION DE LA LIGNE DIRECTRICE
Le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice comprenait un groupe multidisciplinaire
composé des scientifiques et des cliniciens suivants :
o Pierre Côté, D.C., Ph.D. (Président) – chaire de recherche du Canada sur la prévention de
l’invalidité et la réadaptation; professeur agrégé, Faculty of Health Sciences, Institut
universitaire de technologie de l'Ontario (IUTO); directeur du Center for the Study of Disability
Prevention and Rehabilitation, IUTO-CMCC
o Arthur Ameis, M.D., FRCPC D.E.S.S. CFE DABPM & R SSC-médecine de la douleur – physiatre en
pratique privée; conférencier, médecine d'assurance et d'expertise, Faculté de médecine,
o Carlo Ammendolia, D.C., Ph.D. – professeur adjoint, Université de Toronto; spécialiste en
recherche clinique, Hôpital Mount Sinai; associé de recherche, Institut de recherche sur le
travail et la santé
o Lynn Anderson, B.Sc. – vice-présidente, Aviva Canada (membre sans droit de vote)
o Richard N. Bohay, D.M.D., M.Sc., MRCD(C) – professeur agrégé, dentisterie, épidémiologie et
biostatistique; directeur adjoint en affaires académiques pour la dentisterie, Schulich School of
Medicine and Dentistry, Université Western
o Robert Brison, M.D., M.H.P. FRCPC, CCMF – directeur de la recherche clinique, Hôpital général
de Kingston; professeur, département de médecine d'urgence, École de médecine, Université
Queen’s
o Linda Carroll, Ph.D. – professeure, École de santé publique, Université de l'Alberta
1.4.1
COMITÉ D'EXPERTS POUR L'ÉLABORATION DE LA LIGNE DIRECTRICE
o David Cassidy, Ph.D., doctorat en sciences médicales – professeur, Institute for Sports Science
and Clinical Biomechanics, University of Southern Denmark; professeur, Dalla Lana School of
Public Health, Université de Toronto; chercheur principal, Réseau universitaire de santé, Hôpital
Toronto Western
o Douglas Gross, B.Sc.(PT), Ph.D. – professeur et président intérimaire, Faculté de médecine de
réadaptation, Université de l'Alberta
o Murray Krahn, M.D., M.Sc., FRCPC – directeur, Toronto Health Economics and Technology
Assessment Collaborative (THETA), Université de Toronto; professeur, Université de Toronto
o Michel Lacerte, MDCM, M.Sc., FRCPC – directeur associé, Faculté de médecine, Université de
Montréal; professeur agrégé, département de médecine physique et réadaptation, Faculté de
médecine, Université Western
o Gail M. Lindsay, IA, Ph.D. – liaison avec les patients; professeure agrégée, Faculté des sciences
de la santé, IUTO, Oshawa
o Patrick Loisel, M.D. – professeur, Dalla Lana School of Public Health, Université de Toronto;
chercheur, département de chirurgie, Réseau universitaire de santé; directeur fondateur,
programme de formation en recherche en réadaptation au travail des IRSCF; professeur adjoint,
Université de Sherbrooke
o Shawn Marshall, M.D., M.Sc., FRCPC – directeur médical, programme de réadaptation des
victimes de traumatismes crâniens, Centre de réadaptation de l'Hôpital d'Ottawa; professeur
agrégé, département de médecine, Université d'Ottawa; directeur du laboratoire
d'électromyographie, Centre de réadaptation de l'Hôpital d'Ottawa; chercheur clinique en
épidémiologie clinique, Institut de recherche de l'Hôpital d'Ottawa; chercheur, Institut de
recherche et de développement en réadaptation, Centre de réadaptation de l'Hôpital d'Ottawa
o Silvano Mior, D.C., Ph.D. – professeur, Division de la recherche, Canadian Memorial
Chiropractic College; professeur adjoint, Faculté des sciences de la santé, Institut universitaire
de technologie de l'Ontario
o Margareta Nordin, doctorat en sciences médicales, PHT, CIE – directrice, Occupational and
Industrial Orthopaedic Center, Hospital for joint Diseases, New York University Medical Center;
directrice, Program of Ergonomics and Biomechanics, New York University; professeure
(recherche), Department of Orthopaedic Surgery and Environmental Medicine, New York
University
o Mike Paulden, M.A., M.Sc. – associé principal de recherche, Faculté de médecine et de
dentisterie, Université de l'Alberta
o Viivi Riis, B.Sc.(PT), M.Sc. – présidente, gestion des services de santé (membre sans droit de
vote)
o L'hon. Roger Salhany, C.R., B.A., LL.B. – juge à la retraite de la Cour supérieure de justice de
l'Ontario
o John Stapleton – représentant des consommateurs – Open Policy Ontario
1.4.1
o Maja Stupar, D.C., Ph.D. – boursière de recherches postdoctorales, Centre for the Study of
Disability Prevention and Rehabilitation de l'Institut universitaire de technologie de l’Ontario
(IUTO)-CMCC
o Gabrielle van der Velde, D.C., Ph.D. – scientifique, Toronto Health Economics and Technology
Assessment (THETA) Collaborative, Université de Toronto; professeure adjointe de la faculté de
pharmacie Leslie Dan de l'Université de Toronto
Rôles et responsabilités du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice
o Approuver la portée des nouvelles lignes directrices sur la pratique clinique fondée sur des
données probantes.
o Fournir des directives à l'équipe scientifique sur la façon d'effectuer les recherches.
o Prendre part à la réalisation des travaux de recherche.
o Prendre part à la formulation des recommandations fondées sur des données probantes.
o Approuver les recommandations fondées sur des données probantes.
o Participer à la détermination des pratiques exemplaires lorsque les résultats de la recherche
sont négligeables, faibles ou équivoques.
o Approuver les lignes directrices sur la pratique clinique.
SECTION 1.4.2
 ÉQUIPE SCIENTIFIQUE
L'équipe scientifique comprenait des scientifiques et cliniciens chevronnés qui ont directement
supervisé les travaux scientifiques de l'équipe technique.
o Pierre Côté, D.C., Ph.D. (Président) – épidémiologiste
o Arthur Ameis, M.D., FRCPC – médecine physique et réadaptation
o Linda Carroll, Ph.D. – psychologue et épidémiologiste, département des sciences de la santé
publique
o David Cassidy, Ph.D., doctorat en sciences médicales – épidémiologiste
o Gail M. Lindsay, IA, Ph.D. – recherche qualitative et liaison avec les patients
o Silvano Mior, D.C., Ph.D. – professeur, Division de la recherche, Canadian Memorial Chiropractic
College; professeur adjoint, Faculté des sciences de la santé, Institut universitaire de
technologie de l'Ontario
o Margareta Nordin, doctorat en sciences médicales, PHT, CIE – scientifique dans le domaine de
la réadaptation
o Maja Stupar, B.Sc., D.C., Ph.D. – épidémiologiste clinique et boursière de recherches
postdoctorales
o Gabrielle van der Velde, D.C., Ph.D. – épidémiologiste clinique
Rôles et responsabilités de l'équipe scientifique
o
o
o
o
o
o
Participer à la définition de la portée de la ligne directrice.
Prendre part à la recherche documentaire pour effectuer les examens systématiques.
Faire l'évaluation critique et la synthèse de la documentation scientifique.
Rédiger des rapports d'étape et des documents scientifiques.
Participer à la réalisation de l'étude qualitative sur l'expérience des patients.
Préparer les dossiers de données probantes pour le Comité d'experts pour l'élaboration de la
ligne directrice.
o Participer à la formulation de l'ébauche des recommandations fondées sur des données
probantes pour le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice.
o Prendre part à l’élaboration des règles de prédiction clinique.
o Participer à la rédaction des lignes directrices en matière de pratiques cliniques.
SECTION 1.4.3
 ÉQUIPE TECHNIQUE
L'équipe technique comprenait le personnel administratif et de recherche chargé de l'exécution des
activités d'administration et de recherche du projet.
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Poonam Cardoso, BHS ‒ coordonnatrice administrative
Craig Jacobs, D.C., M.Sc. ‒ coordonnateur de la recherche
Kristi Randhawa, B.Sc.S., M.H.P. ‒ associée de recherche
Heather Shearer, D.C., M.Sc. ‒ chef de la recherche
Danielle Southerst, B.Sc.S., D.C. ‒ attachée de recherche
Maja Stupar, B.Sc., D.C., Ph.D. – épidémiologiste clinique et boursière de recherches
postdoctorales
Deborah Sutton, B.Sc.(méd.), M.Sc., rég. OT (Ont.) ‒ attachée de recherche
Anne Taylor-Vaisey, B.A., M. Bibl. ‒ bibliothécaire
Sharanya Varatharajan, B.Sc., M.Sc. ‒ attachée de recherche
Angela Verven, B.A. ‒ attachée de recherche
Leslie Verville, B.Sc.S. ‒ adjointe administrative
Jessica Wong, B.Sc., D.C., FCCS(C) ‒ attachée de recherche
Hainan Yu, MBBS, M.Sc. ‒ attachée de recherche
Rôles et responsabilités de l'équipe technique
Passer en revue la documentation scientifique.
Faire l'évaluation critique et la synthèse de la documentation scientifique.
Rédiger des articles scientifiques.
Préparer les dossiers de données probantes pour le Comité d'experts pour l'élaboration de la
ligne directrice.
e. Participer à la formulation de l'ébauche des recommandations fondées sur des données
probantes pour le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice.
f. Participer à la préparation des lignes directrices en matière de pratiques cliniques.
a.
b.
c.
d.
SECTION 1.4.4
 EXPERTS-CONSEILS
o Eleanor Boyle, Ph.D. ‒ professeur agrégée, Institute of Sports Science and Clinical Biomechanics,
University of Southern Denmark
o Brenda Gamble, Ph.D. ‒ professeure agrégée, Faculté des sciences de la santé, Institut
universitaire de technologie de l'Ontario
o Willie Handler ‒ Willie Handler and Associates
o Paula Stern, B.Sc., D.C., FCCS : directrice des études supérieures, Canadian Memorial
Chiropractic College
SECTION 1.4.5
 ÉTUDIANTS AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES
o Sean Y. Abdulla, B.A.(sp.), M.Sc., D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian
Memorial Chiropractic College
o Courtney Brown, B.Sc., D.C., M.Sc. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Karen Chrobak, B.Sc.S(sp.), D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Kevin D’Angelo, B.Sc.(sp.), D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Sarah Dion, D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial Chiropractic
College
o Jocelyn Dresser, B.Ed.Phys., D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Brad Ferguson, B.Sc., D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Rachel Goldgrub, B.Sc.S. ‒ candidate, maîtrise en sciences de la santé, Faculté des sciences de la
santé, Institut universitaire de technologie de l'Ontario
o Chantal James, B.Sc.S. ‒ Faculté des sciences de la santé, Institut universitaire de technologie de
l'Ontario
o Roger Menta, B.Kin., D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Steven Piper, D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial Chiropractic
College
o Yaadwinder Shergill, B.Sc.(sp.), D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
o Thepikaa Varatharajan, B.Sc. ‒ candidat, maîtrise en hygiène publique, School of Public Health,
University of Saskatchewan
o Erin Woitzik, B.Kin, D.C. ‒ Département des études supérieures, Canadian Memorial
SECTION 1.5
 PORTÉE DU PROJET
SECTION 1.5.1
 DÉFINITION DE LA LIGNE DIRECTRICE EN MATIÈRE DE PRATIQUES CLINIQUES
Le CEELD a adopté la définition proposée dans le Manuel sur les guides de pratique clinique de
l'Association médicale canadienne[10]. Ainsi, les lignes directrices en matière de pratiques cliniques
sont des « énoncés systématiques qui visent à aider les praticiens et les patients à prendre des
décisions sur les soins de santé appropriés dans des circonstances cliniques précises »[10].
SECTION 1.5.2
 RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX IMPORTANTS
o Selon une étude de la population réalisée par Cassidy et coll. (2007) en Saskatchewan, de 600 à
800 personnes sur 100 000 subissent chaque année des blessures résultant d'accidents de la
route[11].
o Parmi les personnes blessées dans des accidents de la route, 95 % ressentent des douleurs à la
colonne vertébrale et aux régions qui l'entourent (cou, épaules, milieu ou bas du dos et
fesses)[12].
o Les blessures résultant d'accidents de la route se présentent souvent sous forme de
combinaisons de déficiences physiques, mentales et psychologiques. Les recherches indiquent
que les douleurs cervicales et les troubles concomitants constituent les affections les plus
couramment ressenties après un accident de la route : 86,2 % des personnes blessées dans des
accidents de la route signalent des douleurs cervicales et des troubles concomitants, avec des
blessures des tissus mous du cou liées à des maladies concomitantes, notamment des entorses
et des foulures au dos et aux extrémités, des maux de tête, des symptômes psychologiques et
un traumatisme crânien léger[12].
o Les blessures résultant d'accidents de la route sont la principale cause d'invalidité, d'utilisation
des soins de santé et de dépenses en santé en Ontario. Selon le Groupe de travail antifraude de
l’assurance-automobile du gouvernement de l'Ontario, l'alourdissement du fardeau lié à ces
blessures impose un stress énorme au système ontarien d'assurance-automobile, qui a versé
près de 4,5 milliards de dollars en indemnités d'accident en 2010[13].
o Le pronostic d'ensemble concernant les blessures résultant d'un accident de la route entraînant
des douleurs cervicales et des troubles concomitants est positif. Néanmoins, une faible portion
des personnes blessées souffrent de douleur (chronique) récurrente ou persistante. Ces
symptômes récurrents ou chroniques peuvent avoir une incidence négative sur la qualité de vie
liée à l'état de santé, l'assiduité et l'efficacité au travail ainsi que le revenu, les activités de la vie
quotidienne et le bien-être psychologique[14].
1.5.2
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX IMPORTANTS
o La prise en charge clinique des douleurs cervicales et des troubles concomitants à la suite d'un
accident de la route vise à : 1) rassurer la personne blessée par rapport au pronostic favorable
concernant ces blessures, 2) réduire l'intensité des symptômes, 3) aider les personnes blessées
à s'adapter à leur état, 4) rétablir la fonction en faisant la promotion de l'activité et
5) prévenir la douleur chronique et l'invalidité.
o Il existe actuellement en Ontario plusieurs formes d'interventions cliniques qui visent à traiter
et à guérir les blessures résultant d'un accident de la route. Elles comprennent la
pharmacothérapie, les thérapies manuelles, les interventions psychologiques, les programmes
d'exercice, l'information des patients et l'acupuncture. Toutefois, aucune ligne directrice en
matière de pratiques cliniques fondées sur des données probantes n'est actuellement utilisée
en Ontario pour orienter la prise en charge des blessures résultant d'un accident de la route.
SECTION 1.5.3
 POPULATION
Aux fins de l'élaboration de la présente ligne directrice, la population d'intérêt comprenait les
personnes ayant subi des blessures résultant généralement d'accidents de la route ou exacerbées par
celles-ci. Il s'agit de blessures qui entraînent des déficiences physiques, mentales ou psychologiques
dont au moins 50 % des patients se rétablissent dans un délai de six mois, selon les preuves
scientifiques.
SECTION 1.5.3.1
 AFFECTIONS VISÉES PAR LA LIGNE DIRECTRICE
o Déficiences physiques : douleurs cervicales et troubles concomitants de stades I à III; maux de
tête associés aux douleurs cervicales; douleur non spécifique à la colonne lombaire et
thoracique, radiculopathie thoracique et lombaire [lésion de la racine nerveuse]; foulures et
entorses de la région abdominale et des membres de stade I et II; foulures et entorses de
l'articulation temporomandibulaire de stade I et II; contusions, éraflures et lacérations cutanées
et musculaires (qui ne traversent pas le derme).
o Déficiences mentales : commotion cérébrale / traumatisme crânien léger tel que le définit
l'American Congress of Rehabilitation Medicine (le traumatisme crânien léger se définit par une
perte de conscience de moins de 30 minutes, accompagnée d'un état altéré de conscience de
moins de 24 heures et d'une amnésie post-traumatique de moins d'un jour, et d'un indice allant
de 13 à 15 sur l'échelle de Glasgow) et l'imagerie structurale normale.
o Déficiences psychologiques : signes et symptômes psychologiques précoces qui comprennent
de faibles perspectives de rétablissement, des symptômes de dépression après la collision, de la
peur, de la colère et de la frustration.
SECTION 1.5.3.2
 AFFECTIONS NON VISÉES PAR LA PRÉSENTE LIGNE DIRECTRICE
o Les blessures suivantes résultant d’un accident de la route :
o traumatismes médullaires;
o traumatismes crâniens modérés et graves;
o amputations;
o cécité;
o blessures entraînant une dislocation partielle ou complète d'une articulation (cette
définition comprend le terme « subluxation » qui, comme le définit l'American Academy of
Orthopedic Surgeons [AAOS], est une dislocation partielle ou complète d'une articulation);
o toutes les fractures.
o Les affections incapacitantes suivantes qui nuisent au rétablissement, qu’elles soient
préexistantes ou qu’elles surviennent pendant la prise en charge du patient :
o troubles neurologiques (par exemple, myélopathie spondylotique cervicale);
o arthrites autoimmunes dans un état non contrôlé (par exemple, l'arthrite rhumatoïde);
o autres maladies autoimmunes et diabète de type I;
o troubles psychiatriques incapacitants (par exemple, psychoses incapacitantes, ESPT
incapacitant);
o autres pathologies (par exemple, cancer/néoplasmes, infections générales).
SECTION 1.5.4
 PRESTATION DES SOINS DE SANTÉ
Les traitements et le processus de réadaptation recommandés dans la présente ligne directrice sont
offerts sous forme de soins primaires et secondaires. L'aiguillage vers les soins tertiaires est indiqué en
fonction de la présence de symptômes et de leur évolution ainsi que des observations physiques
objectives et des résultats des tests, y compris ceux d'imagerie. Les professionnels de la santé habilités
à fournir des soins en vertu de la présente ligne directrice sont tous les praticiens de la santé, comme
les définit l'AIAL, autorisés par la loi à traiter la blessure et à pratiquer les interventions dont il est
question dans la présente ligne directrice. Les praticiens de la santé peuvent également coordonner ou
superviser directement la prestation des services offerts à la personne assurée par d'autres
fournisseurs de soins de santé compétents.
SECTION 1.5.5
 PRISE EN CHARGE CLINIQUE, RÉTABLISSEMENT ET AUTOPRISE EN CHARGE
Les interventions envisagées dans les nouvelles lignes directrices sur la pratique clinique comprennent
les suivantes :
o
o
o
o
o
o
o
l'acupuncture;
l'information et l'autoprise en charge;
l'exercice;
les thérapies manuelles;
les soins multimodaux;
les modalités physiques passives;
la pharmacothérapie (analgésiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens [AINS] et relaxants
musculaires);
o la thérapie des tissus mous.
SECTION 1.6
 BIBLIOGRAPHIE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Commission des services financiers de l'Ontario. Lignes directrices préautorisées pour les blessures
associées à une entorse cervicale de stade I avec ou sans douleur dorsale, Commission des services
financiers de l’Ontario 2003a, 2003.
associées à une entorse cervicale de stade II avec ou sans douleur dorsale, Commission des services
financiers de l’Ontario 2003b, 2003.
Commission des services financiers de l'Ontario. Bulletin du projet de directives relatives à un CTP,
numéro 1 (automne 2005, 14 octobre 2005).
Corporate Health Group Inc. Background paper for the preparation of the Ontario PAF Guideline
for Whiplash-associated Disorders I & II, 2006.
Commission des services financiers de l'Ontario. Bulletin du projet de directives relatives à un CTP,
numéro 4 (automne 2006, 9 novembre 2006).
associées à une entorse cervicale de stade II avec ou sans douleur dorsale, 2007.
Commission des services financiers de l'Ontario. Rapport sur l'examen quinquennal de l'assuranceautomobile, 31 mars 2009.
Commission des services financiers de l'Ontario. Ligne directrice sur les blessures légères, Ligne
directrice du surintendant n° 02/10, 2010.
Ministère des Finances – Commission des services financiers de l'Ontario. Consulting Services for
the Development of a Minor Injury Treatment Protocol, appel d'offres n° OSS_00267175,
23 novembre 2011.
DAVIS, D. G. J. et V. A. Palda. Manuel sur les guides de pratique clinique, Association médicale
canadienne, 2007.
1.6
BIBLIOGRAPHIE
11. CASSIDY, J. D., L. J. Carroll, P. Côté, M. Lemstra, A. Berglund et A. Nygren. « Effect of eliminating
compensation for pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury »,
New England Journal of Medicine, vol. 342, n° 16 (2000), pp. 1179 à 1186.
12. HINCAPIE, C. A., J. D. Cassidy, P. Côté, L. J. Carroll et J. Guzman. « Whiplash injury is more than
neck pain: a population-based study of pain localization after traffic injury », Journal of
occupational and environmental medicine, American College of Occupational and Environmental
Medicine, vol. 52, n° 4 (2010), pp. 434 à 440.
l'Ontario, 2011.
13. Rapport d'étape du Groupe de travail antifraude de l’assurance-automobile de
14. CARROLL, L. J. C., D. Southerst, H. M. Shearer, S. Varatharajan et coll. The Course of Recovery of
WAD I-III: A systematic review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa)
Collaboration, rapport présenté au surintendant de la Commission des services financiers de
l'Ontario, 2013.
SECTION 2.0
MÉTHODOLOGIE D'ÉLABORATION DES LIGNES
DIRECTRICES SUR LA PRATIQUE CLINIQUE
SECTION 2.0
 MÉTHODOLOGIE D'ÉLABORATION DES LIGNES DIRECTRICES SUR LA PRATIQUE CLINIQUE
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
Déclarations de conflits d'intérêts
Examens systématiques de l'efficacité des interventions cliniques
Examens systématiques de la rentabilité des interventions cliniques relatives aux douleurs
cervicales et aux troubles concomitants
Examen et approbation des examens systématiques
Élaboration des recommandations et des cheminements cliniques
Consultation des intervenants
Mise à jour des cheminements cliniques
Bibliographie
SECTION 2.1
 DÉCLARATIONS DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
Les questions ci-dessous ont été conçues pour permettre aux membres du Comité d'experts pour
l'élaboration de la ligne directrice, de l'équipe scientifique et de l'équipe technique, de même qu'aux
experts-conseils de déclarer tout conflit d'intérêts réel ou apparent relativement à leurs activités
d'élaboration de la ligne directrice. Les conflits d'intérêts comprennent la participation des évaluateurs
à l'élaboration ou à l'approbation de toute ligne directrice qui fait l'objet d'un examen pour les besoins
du présent projet. Il peut également s'agir de liens avec des sociétés pharmaceutiques ou d'autres
entreprises dont les produits ou les services se rapportent aux sujets dont traite la ligne directrice. Les
intérêts ou les liens financiers qui doivent être déclarés comprennent, sans toutefois s'y limiter, les
honoraires, la consultation, l'emploi ou l'actionnariat.
La déclaration a pour objet d'amener les participants à repérer tout conflit d'intérêts potentiel lié à
l'une ou l'autre des lignes directrices à l'étude pour que les membres du groupe d'évaluation puissent
se faire leurs propres opinions, tout en tenant compte des conflits d'intérêts d'autres membres du
groupe.
Tous les participants au projet de protocole de traitement des blessures légères ont rempli le
formulaire de déclaration de conflits d'intérêts (adapté à partir du document de l'organisme ADAPTE
Collaboration)[1]. Le formulaire a été rempli et remis dans les trois mois suivant la date de début du
projet. De plus, le formulaire de déclaration de conflits d'intérêts a été distribué de nouveau pendant
le dernier mois du projet pour mettre à jour les renseignements sur les participants. Le formulaire
posait les questions suivantes :
FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES RÉSULTANT D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE :
PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE | 48
2.1
DÉCLARATIONS DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Participation à l'élaboration d'une ligne directrice : Avez-vous pris part à l'élaboration de
l'une ou l'autre des lignes directrices faisant l'objet de l'examen (p. ex., à titre de membre
du comité d'élaboration de la ligne directrice)?
Approbation de la ligne directrice : Avez-vous participé directement à un processus
d'approbation officielle de l'une ou l'autre des lignes directrices faisant l'objet de l'examen?
Emploi : Avez-vous été ou êtes-vous actuellement au service d'un organisme chargé
d'élaborer des lignes directrices ou d'une entité qui a un intérêt commercial dans l'une ou
l'autre des lignes directrices à l'étude?
Consultation : Avez-vous agi en tant que consultant auprès d'un organisme chargé
d'élaborer des lignes directrices ou d'une entité qui a un intérêt commercial dans l'une ou
l'autre des lignes directrices en cours de rédaction?
Participation – Partie A : Détenez-vous des titres de participation (y compris des options
d'achat) dans une entité dont les actions ne sont pas inscrites en bourse et qui a un intérêt
commercial dans l'une ou l'autre des lignes directrices à l'étude?
Participation – Partie B : Détenez-vous des titres de participation (y compris des options
d'achat, à l'exclusion d'investissements indirects par l'intermédiaire de fonds communs de
placement, etc.) évalués à 1 500 $ ou plus dans une entité qui a un intérêt commercial dans
l'une ou l'autre des lignes directrices à l'étude?
Fonds de recherche : Recevez-vous actuellement ou avez-vous reçu des fonds de recherche
d'une entité qui a un intérêt commercial dans l'une ou l'autre des lignes directrices à
l'étude?
Honoraires : Avez-vous reçu des honoraires ou des cadeaux d'une valeur égale ou
supérieure à 3 500 $ par année ou 7 500 $ sur une période de trois ans d'un organisme
chargé d'élaborer des lignes directrices ou d'une entité qui a un intérêt commercial dans
l'une ou l'autre des lignes directrices à l'étude ou des organismes participant à l'élaboration
de toute ligne directrice à l'étude?
Autres conflits d'intérêts potentiels
SECTION 2.1.1
 COMITÉ D'EXPERTS POUR L'ÉLABORATION DE LA LIGNE DIRECTRICE
Lynn Anderson (membre sans droit de vote)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Oui – Aviva Canada
Non
Non
Non
Non
Non
Oui – j'ai agi comme expert-conseil indépendante auprès de la CSFO de 1998 à 2001 dans le cadre du projet
de mise en œuvre de la politique relative aux indemnités d'accidents.
Robert Brison
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – j'ai été cochercheur au sein de l'équipe de recherche qui a élaboré les règles suivantes : Règle
canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale, Règle canadienne concernant la
tomodensitométrie de la tête, Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville.
Non
Oui – aucun intérêt commercial. Mon rôle à l'université comprend des activités de recherche liées à
l'élaboration de lignes directrices.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Douglas Gross
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Alberta Innovates – Health Solutions, Instituts de recherche en santé du Canada, Workers’ Compensation
Board of Alberta, Workers’ Compensation Board of Manitoba, WorkSafeBC, Institute for Health Economics, la
Fondation de physiothérapie du Canada, la Fondation canadienne d'ergothérapie et la Faculté de médecine
de réadaptation de l'Université de l'Alberta.
Non
J'ai travaillé sous contrat pour l'Institute for Health Economics qui a élaboré les lignes directrices sur les maux
de dos de l'Alberta Ambassador Guideline Adaptation Program.
2.1.1
Michel Lacerte
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – les lignes directrices relatives aux honoraires professionnels; j'ai été consultant auprès du BAC en 1996.
Non
Oui – j'ai une pratique clinique très active et ces lignes directrices toucheront directement un grand nombre
de mes patients et de leurs représentants. J'effectue également des évaluations médicolégales ou je produis
des rapports pour des avocats de parties demanderesses (la plupart concernent mes propres patients) et, en
de rares occasions, j'effectue des EMI pour des avocats et des assureurs.
Oui – le Comité d'experts sur les déficiences invalidantes : mandat d'effectuer un examen de la définition de
déficience invalidante incluse dans l'Annexe sur les indemnités d'accident légales et de formuler des
recommandations au surintendant de la Commission des services financiers de l’Ontario (consultation non
payée).
Non
Non
Non
Non
Des avocats de parties demanderesses m'ont offert des repas. J'ai toutefois refusé tout cadeau, pourboire ou
autre gratification. J'ai collaboré avec des avocats et des assureurs dans le cadre d'un grand nombre de
conférences, séminaires et présentations, mais je n'ai reçu aucune rémunération.
Patrick Loisel
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui
Non
Non
payée).
Non
Non
Non
Non
Aucun. Les subventions que je reçois en tant que chercheur principal ou cochercheur sont versées par des
organismes publics de financement à la suite d'un processus d'examen par les pairs. Voici les organismes qui
ont financé mes travaux de recherche en tant que chercheur principal ou cochercheur au cours des dix
dernières années : IRSC, IRSST, CRSH, FRQS, gouvernement du Québec, CSPAAT. J'ai également été titulaire
d'une chaire de recherche en réadaptation au travail à l'Université de Sherbrooke de 2002 à 2008, qui était
financée par J. Armand Bombardier – Pratt & Whitney Canada.
2.1.1
Shawn Marshall
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – un guide de prise en charge des commotions/TCC légers et des symptômes persistants.
Oui – la ligne directrice mentionnée ci-dessus (j'en suis le principal concepteur).
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Aucun
Viivi Riis (membre sans droit de vote)
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – la Ligne directrice sur les blessures légères (Ontario), des protocoles thérapeutiques et diagnostiques
(Alberta).
Oui – j'ai participé à la sensibilisation des assureurs et des professionnels de la santé aux protocoles
thérapeutiques et diagnostiques et à la Ligne directrice sur les blessures légères.
Oui – mon entreprise, Health Service Management, n'offre actuellement aucun service de traitement aux
personnes blessées dans des accidents de la route, mais il est concevable que cela se produise à l'avenir. J'ai
déjà travaillé pour Dynamic Rehabilitation, qui fait partie du CBI Health Group. CBI Health est un fournisseur
de produits et de services de réadaptation au Canada, y compris en Ontario.
Oui – j'ai déjà agi et j'agis actuellement à titre d'expert-conseil auprès du Bureau d'assurance du Canada
(BAC) concernant les questions d'indemnisation pour blessures corporelles. Le BAC est l'association nationale
du secteur de l'assurance de dommages. De plus, j'ai été consultée par des organismes de soins de santé qui
fournissent des produits et des services aux personnes blessées dans des accidents de la route.
Oui – mon entreprise personnelle, Health Service Management (HSM), est enregistrée en Ontario. J'en suis la
seule propriétaire. Bien que HSM n'offre actuellement aucun service de traitement clinique aux personnes
blessées dans des accidents de la route, il est concevable que cela se produise à l'avenir.
Non
Non
Non
Aucun
Les membres du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ci-dessous n'ont signalé
aucun conflit d'intérêts :
o
o
o
o
o
o
Carlo Ammendolia
Richard Bohay
Murray Krahn
Mike Paulden
Roger Salhany
John Stapleton
SECTION 2.1.2
 ÉQUIPE SCIENTIFIQUE
Pierre Côté
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
payée).
Non
Non
Oui – des fonds pour la recherche accordés à l'Institut de recherche sur le travail et la santé et le Réseau
universitaire de santé pour des études de recherche. Les sources de financement sont les suivantes : Instituts
de recherche en santé du Canada, ministère des Finances de l'Ontario, ministère de la Santé et des Soins de
longue durée de l'Ontario, Commission de la sécurité professionnelle et de l'assurance contre les accidents du
travail, Fondation ontarienne de neurotraumatologie, Association de Protection Chiropratique Canadienne,
Aviva Canada, Commission des services financiers de l'Ontario, Worksafe BC, La Société de l'arthrite, National
Chiropractic Mutual Insurance Company, The Swedish Research Council et Physician Services Incorporated
Foundation (PSI).
J'ai reçu des honoraires de l'avocat d'une partie demanderesse, de l'Association de Protection Chiropratique
Canadienne et de la NCMIC pour avoir témoigné à titre d'expert dans des causes médicolégales.
Aucun
Arthur Ameis
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
payée).
Non
Non
Non
Non
J'ai été précédemment directeur médical de MDAC, une division de Granite Health Solutions. Je suis
actuellement médecin conseil principal auprès de GHS selon le système de rémunération à l'acte. Les
activités de Granite Health Solutions comprennent le courtage de services d'évaluation médicolégale auprès
de parties demanderesses et d'assureurs partout au Canada; les services d'évaluation fournis en Ontario
comprennent des causes d'assurance-automobile soulevant des questions d'admissibilité éventuelle aux
traitements prévus en vertu de la Ligne directrice sur les blessures légères. Je détiens directement et
indirectement une participation de moins de 1 % dans Granite Global Solutions Holdings Inc., la société mère
de Granite Health Solutions, qui appartient à des intérêts privés.
2.1.2
ÉQUIPE SCIENTIFIQUE
Linda Carroll
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
XII.
XIII.
Non
Non
Non
Oui – j'ai travaillé sous contrat à la production du rapport suivant : Diagnostic and Treatment Protocols
Regulation et Best Evidence Literature Review Gap Analysis. Le rapport a été présenté au ministère des
Finances de l'Alberta (Direction des assurances). 2 avril 2008 (consultation rémunérée).
Oui – j'ai fait partie d'un comité consultatif du consortium créé pour établir la définition d'une commotion de
la Brain Trauma Foundation (États-Unis) financé par les CDC – Atlanta, l'United States Navy et la Brain Trauma
Foundation (consultation non rémunérée).
Oui – j'ai été membre du Comité d'experts sur les déficiences invalidantes : mandat d'effectuer un examen de
l'Annexe sur les indemnités d'accident légales et de formuler des recommandations au surintendant des
services financiers, Commission des services financiers de l’Ontario (consultation non rémunérée).
Oui – j'ai été membre du comité d'experts techniques chargé de la production d'un rapport synthèse des
données probantes effectué par le Portland Evidence-Based Synthesis Program à Portland, en Oregon, dont le
mandat était d'examiner les résultats et les coûts à long terme associés aux traumatismes cérébraux légers
dans les populations d'anciens combattants et de militaires. Ce projet avait été commandé par le Department
of Veterans Affairs (VA), la Veterans Health Administration, l'Office of Research and Development et la
Quality Enhancement Research Initiative (QUERI) (consultation non rémunérée).
Non
Non
Oui – des fonds pour la recherche accordés à l'Université de la Saskatchewan ou à l'Université de l'Alberta
pour des études de recherche. Les sources de financement sont les suivantes :
SGI, ICBC, SAAQ, Trygg-Hansa (Suède), Saskatchewan Health : Programme d'assurance-médicaments, WCB
Alberta, WCB BC, WCB Manitoba, State Farm (États-Unis), BAC, NCMIC, ACCP, Länsförsäkringar (Suède) et
Alberta Transportation Safety Board: Traffic Safety.
Non
Aucun
2.1.2
J. David Cassidy
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
X.
XI.
Oui – le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des
articulations 2000-2010; j'ai agi comme CP et secrétaire scientifique.
Groupe de travail du Centre collaborateur OMS sur le traumatisme crânien léger; j'ai agi comme CP et
secrétaire scientifique.
Groupe de travail québécois sur les troubles associés à l'entorse cervicale; j'étais le réviseur scientifique.
Oui – pour toutes les lignes directrices énumérées ci-dessus, j'ai fait de nombreuses présentations à
l'occasion de réunions cliniques et scientifiques.
Non
rémunérée).
Non
Non
Oui – j'ai reçu des subventions pour financer des activités de recherche de la part de la Saskatchewan
Government Insurance, de la State Farm Insurance, de l'Insurance Corporation of British Columbia, d'Aviva
Canada, de la National Chiropractic Mutual Insurance Company, de l'Association de Protection Chiropratique
Canadienne et de la Société de l’assurance automobile du Québec.
Oui – l'Association de Protection Chiropratique Canadienne m'a payé pour que je témoigne à titre d'expert
dans des poursuites judiciaires pour faute professionnelle.
Aucun
Silvano Mior
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
Oui – j'ai été consultant en chiropratique pour un projet de soins primaires. Association chiropratique de
l'Ontario de mai 2011 à juin 2012.
Non
Non
Non
Oui – j'ai été consultant en chiropratique pour un projet de soins primaires. Association chiropratique de
l'Ontario de mai 2011 à juin 2012.
Aucun
2.1.2
Margareta Nordin
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – sur la lombalgie subaiguë (AHRQ); les troubles associés à l'entorse cervicale; le Paris Task Force sur les
exercices; le groupe de travail sur la douleur cervicale de la Décennie des os et des articulations; les lignes
directrices sur la douleur cervicale et la lombalgie de la Veterans Health Administration.
Oui – sur la lombalgie subaiguë (AHRQ); les troubles associés à l'entorse cervicale (Société de l'assurance
automobile du Québec); le Paris Task Force sur les exercices; le groupe de travail sur la douleur cervicale de la
Décennie des os et des articulations; les lignes directrices sur la douleur cervicale et la lombalgie de la
Veterans Health Administration des États-Unis : pour toutes ces lignes directrices, j'ai donné des conférences
et participé à des discussions sur les données probantes visant l'approbation des lignes directrices.
Non
Oui – Palladian Health; un fournisseur de soins de santé et des compagnies d'assurance. Je suis membre du
comité scientifique chargé de formuler des recommandations de traitement fondées sur des données
cliniques.
Non
Non
Non
Non
Aucun
Maja Stupar
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui – j'ai reçu deux prix de reconnaissance de sociétés susceptibles d'avoir un intérêt dans les sujets
qu'aborde la présente ligne directrice, mais qui n'ont aucunement participé à l'élaboration d'une ligne
directrice ni travaillé à l'établissement d'une ligne directrice. Ces prix m'ont été attribués en guise de
reconnaissance pour les travaux que j'ai effectués dans le cadre de ma thèse de doctorat qui portaient sur la
détermination des propriétés de mesure des résultats : Le Prix du jeune chercheur de l'Association
chiropratique canadienne en 2011 et la bourse de recherche en santé musculosquelettique de l'Ontario
Rehabilitation Research Advisory Network (ORRAN) pour les étudiants au doctorat en 2009.
Non
Aucun
Les membres de l'équipe scientifique ci-dessous n'ont signalé aucun conflit d'intérêts :
o Gail Lindsay
o Gabrielle van der Velde
SECTION 2.1.3
 ÉQUIPE TECHNIQUE
Danielle Southerst
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui – le Student Research Assistantship Award de l'Association chiropratique de l’Ontario/CMCC remis à
l'hiver 2010
Aucun
Anne Taylor-Vaisey
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – j'ai été membre de l'équipe de recherche documentaire concernant la ligne directrice suivante :
Association chiropratique canadienne; Canadian Federation of Chiropractic Regulatory Boards; initiative
d'élaboration de lignes directrices sur la pratique clinique; comité d'élaboration de la ligne directrice.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Aucun
Les membres de l'équipe technique ci-dessous n'ont signalé aucun conflit d'intérêts :
o Poonam Cardoso
o Craig Jacobs
o Kristi Randhawa
o Heather Shearer
o Deborah Sutton
o Sharanya Varatharajan
o Angela Verven
o Leslie Verville
o Jessica Wong
o Hainan Yu
SECTION 2.1.4
 EXPERTS-CONSEILS
Eleanor Boyle
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Oui – Aviva Canada
Non
Aucun
Willie Handler
I.
II.
III.
IV.
V.
VI.
VII.
VIII.
IX.
Oui – lorsque j'étais au service de la CSFO, j'ai participé à l'élaboration de la ligne directrice actuelle sur les
blessures légères.
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Non
Aucun
Les experts-conseils ci-dessous n'ont signalé aucun conflit d'intérêts :
o Brenda Gamble
o Paula Stern
SECTION 2.1.5
 ÉTUDIANTS AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES
Les étudiants ci-dessous n'ont signalé aucun conflit d'intérêts :
o
o
o
o
o
o
o
o
Sean Y. Abdulla
Courtney Brown
Karen Chrobak
Kevin D’Angelo
Sarah Dion
Jocelyn Dresser
Brad Ferguson
Rachel Goldgrub
o Chantal James
2.1.5
o
o
o
o
o
ÉTUDIANTS AUX ÉTUDES SUPÉRIEURES
Roger Menta
Steven Piper
Yaad Shergill
Thepikaa Varatharajan
Erin Woitzik
SECTION 2.2
 EXAMENS SYSTÉMATIQUES DE L'EFFICACITÉ DES INTERVENTIONS CLINIQUES
Des examens systématiques ont été effectués afin d'établir l'efficacité des interventions offertes pour
la prise en charge des blessures résultant d'un accident de la route. Un examen systématique est une
méthode de recherche qui sert à trouver de la documentation scientifique, puis à en faire l'évaluation
critique et la synthèse selon une méthodologie prédéterminée[2].
Enregistrement
Tous les examens systématiques ont été enregistrés prospectivement dans le registre prospectif
international d'examens systématiques (PROSPERO) à l'adresse www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/.
PROSPERO est un registre international d'examens systématiques des soins de santé et des services
sociaux. L'enregistrement dans PROSPERO assure la transparence du processus d'examen, aide à
prévenir les partis pris et, par conséquent, accroît la qualité et l'assurance que la politique ou la
pratique, éclairée par un examen systématique, est élaborée en se fondant sur les meilleures données
probantes.
Critères d’admissibilité
Population
Les examens systématiques ont permis de trouver des études portant sur des personnes chez
lesquelles on avait diagnostiqué les déficiences décrites dans la portée du projet (section 1.5). Ces
déficiences comprennent les suivantes :
o Déficiences physiques : douleurs cervicales et troubles concomitants de stades I à III[3]. Le
groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et
des articulations 2000-2010 a recommandé que tous les types de douleurs cervicales, y compris
les entorses cervicales, soient inclus dans la classification des douleurs cervicales et de leurs
troubles concomitants; maux de tête associés aux douleurs cervicales; douleur non spécifique à
la colonne lombaire et thoracique; radiculopathie thoracique et lombaire (lésion de la racine
nerveuse); foulures et entorses de stade I et II de l'articulation temporomandibulaire ainsi que
des membres supérieurs et inférieurs[4].
o Déficiences mentales : commotion cérébrale / traumatisme crânien léger tel que le définit
l'American Congress of Rehabilitation Medicine (le traumatisme crânien léger se définit par une
perte de conscience de moins de 30 minutes, accompagnée d'un état altéré de conscience de
2.2
moins de 24 heures et d'une amnésie post-traumatique de moins d'un jour, et d'un indice allant
de 13 à 15 sur l'échelle de Glasgow) et l'imagerie structurale normale.
EXAMENS SYSTÉMATIQUES DE L'EFFICACITÉ DES INTERVENTIONS CLINIQUES
o Déficiences psychologiques : signes et symptômes psychologiques précoces qui comprennent
de faibles perspectives de rétablissement, des symptômes de dépression après la collision, de la
peur, de la colère et de la frustration.
Interventions
Les examens systématiques ciblaient les interventions suivantes :
o Acupuncture : technique thérapeutique qui utilise une mince aiguille métallique afin de piquer
la peau pour stimuler des points précis. Il existe diverses techniques d'acupuncture, tout
comme on a recours à d'autres types de stimulation en combinaison avec des aiguilles ou à la
place de celles-ci. Les traitements d'acupuncture comprennent l'implantation d'aiguilles sur le
corps, la moxibustion, l'électropuncture, l'acupuncture au laser, l'acupuncture sur
microsystèmes et l'acupression[6].
o Exercices : on entend par « exercices » toute série de mouvements réalisés couramment ou à
titre d'entraînement physique dont l'objectif est d'entraîner et de développer le corps afin de
viser la promotion d'une bonne santé physique. La thérapie sous forme d'exercices comprend
une grande variété de techniques[7].
o Thérapie manuelle : on entend par « thérapie manuelle » les techniques qui comprennent
l'application de traitements réalisés avec les mains et (ou) assistés mécaniquement, y compris
la manipulation, la mobilisation et la traction[8].
o Médicaments : nos examens ont porté sur l'efficacité de trois catégories de médicaments : les
analgésiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants musculaires. Les
analgésiques sont des médicaments qu'on utilise pour réduire ou soulager la douleur sans
bloquer la transmission de l'influx nerveux, qui modifie considérablement la perception
sensorielle ou entraîne une perte de conscience. L'acétaminophène est un exemple
d'analgésique non opioïde. Les AINS sont des médicaments qui bloquent l'action des cyclooxygénases (Cox1 et [ou] Cox2) pour contribuer à réduire l'inflammation. Les relaxants
musculaires couvrent une vaste gamme de médicaments aux structures chimiques et aux
mécanismes d'action différents qui se classent dans trois catégories selon leur action le long de
l'axe motricité volontaire-muscles squelettiques : les découpleurs musculaires, les bloquants
neuromusculaires et les spasmolytiques[9, 10].
o Soins multimodaux : les soins multimodaux comprennent au moins deux modalités
thérapeutiques distinctes fournies par un ou plusieurs professionnels de la santé[11].
2.2
o Modalités physiques passives : les modalités physiques passives comprennent deux catégories
d'interventions : les interventions physico-chimiques et structurelles. Les modalités physicochimiques utilisent un agent thermique ou électromagnétique pour agir sur le corps au niveau
de la peau ou sous la peau. Les modalités structurelles comprennent des appareils et
accessoires fonctionnels ou non fonctionnels. Les appareils et accessoires fonctionnels ont pour
but d'aligner, de soutenir ou de faciliter indirectement par ailleurs le fonctionnement de la
partie touchée. Les appareils et accessoires non fonctionnels visent à procurer un état de repos
dans des positions anatomiques précises ou à prévenir les mouvements[12].
o Interventions psychologiques : méthodes servant à traiter la détresse psychologique, les
conséquences de blessures musculosquelettiques (comme la douleur) ou des troubles
psychologiques principalement, mais pas exclusivement, au moyen de la communication
verbale ou non verbale. Les interventions psychologiques peuvent être subdivisées de façon
générale en plusieurs types d'orientations théoriques, notamment les thérapies
psychodynamique, psychanalytique, comportementale/cognitivo-comportementale, la
psychologie humaniste et existentielle, la thérapie familiale/systémique et des combinaisons de
celles-ci. Les interventions psychologiques peuvent comprendre notamment des séances de
psychoéducation en personne, des brochures/documents écrits comprenant un volet de
psychoéducation, des interventions cognitivo-comportementales ou une auto-intervention
psychologique orientée[13].
o Thérapie des tissus mous : la thérapie des tissus mous est une thérapie mécanique selon
laquelle les muscles, les tendons et les ligaments font l'objet d'une pression et d'un pétrissage
passifs avec les mains ou des dispositifs mécaniques[14]. Elle comprend le massage de
relaxation, le massage clinique, les mouvements de rééducation et la thérapie énergétique[15].
o Éducation structurée des patients : on entend par « éducation structurée » des interventions
uniformisées comme des discussions préétablies, des dépliants ou des vidéos. Le contenu des
interventions d'éducation structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le
pronostic d'une affection, des conseils sur la reprise des activités normales, y compris le travail,
des directives relatives aux exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur son
mécanisme, des discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés d’adaptation à la douleur,
des discussions sur l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies d'autogestion des soins ou
l'état de santé général[16].
Groupes de comparaison
Les interventions de contrôle admissibles comprenaient les interventions non effractives,
l'administration d'un placebo ou les interventions fictives, la mise sur une liste d'attente ou l'absence
d'intervention.
2.2
Résultats
Les études admissibles devaient inclure au moins l'un des éléments suivants : 1) auto-évaluation du
rétablissement, 2) rétablissement fonctionnel (p. ex., reprise des activités au travail ou à l'école), 3)
invalidité, 4) intensité de la douleur, 5) qualité de vie liée à l'état de santé, 6) conséquences
psychologiques (p. ex., dépression, peur) ou 7) événements indésirables.
Caractéristiques des études
Critères d'inclusion : 1) rédaction en anglais, 2) publication entre le 1er janvier 1990 et le 30 avril 2014
(les dates exactes de recherche variaient d'un examen à l'autre), 3) lignes directrices sur la pratique
clinique, examens systématiques, essais contrôlés randomisés, études de cohorte ou études castémoins et 4) inclusion d'une cohorte initiale d'au moins 30 participants par volet de traitement avec
essais contrôlés randomisés ou 100 sujets par groupe avec études de cohorte ou études cas-témoins
(aucune restriction de taille d'échantillon n'a été imposée pour les études d'efficacité des interventions
psychologiques, qui sont en général de petite envergure).
Critères d’exclusion : 1) lettres, éditoriaux, commentaires, manuscrits non publiés, dissertations,
rapports gouvernementaux, livres et chapitres de livres, comptes rendus de conférences, résumés de
réunions, exposés et discours, énoncés d'établissement de consensus ou de lignes directrices; 2)
études pilotes, études transversales, études de cas, séries de cas, études qualitatives, exposés
narratifs, examens systématiques, lignes directrices sur la pratique clinique, études biomécaniques ou
en laboratoire ou 3) études effectuées sur des cadavres ou des animaux.
Sources d'information
Les stratégies de recherche utilisées pour trouver de la documentation scientifique ont été élaborées
par un bibliothécaire des sciences de la santé et au moins un expert clinique. Un deuxième
bibliothécaire a examiné la recherche pour en vérifier l'exhaustivité et l'exactitude à l'aide de la liste de
vérification de l'évaluation de stratégies de recherche électronique par les pairs (ÉSREP)[17,18]. Des
recherches ont été effectuées dans les bases de données suivantes : MEDLINE, EMBASE, CINAHL,
PsycINFO et Cochrane Central Register of Controlled Trials. D'autres bases de données ont été
consultées, au besoin, comme des bases de données économiques pour les recherches sur la
rentabilité.
La stratégie de recherche a d'abord été élaborée dans MEDLINE, puis adaptée aux autres bases de
données. Les termes de recherche comprenaient des mots-sujets (MeSH) propres à chaque base de
données et des mots sous forme de texte libre propres à chaque examen systématique. Des bases de
données contenant les résultats de recherche ont été créées à l'aide d'EndNote X6 (http://
endnote.com/if/online-user-manual).
2.2
Sélection des études – Présélection
Un processus de présélection en deux étapes a été utilisé. À la première étape, des examinateurs
jumelés au hasard ont présélectionné de façon indépendante des titres et des résumés pour en
déterminer l'admissibilité. Les études ont été classées comme étant pertinentes, éventuellement
pertinentes ou non pertinentes. À la seconde étape, les mêmes examinateurs ont scruté de façon
indépendante le texte intégral des études éventuellement pertinentes afin de prendre une décision
définitive au sujet de leur admissibilité. Les examinateurs se sont rencontrés pour résoudre les
désaccords et atteindre un consensus aux deux étapes. On a fait appel à un troisième examinateur
indépendant lorsqu'il était impossible de parvenir à un consensus.
Évaluation du risque de parti pris
Des examinateurs indépendants jumelés au hasard ont évalué de façon critique la validité interne des
études admissibles à l'aide des critères du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
s'appliquant aux examens systématiques, aux essais contrôlés randomisés, aux études de cohorte et
aux études cas-témoins[19]. Les critères du SIGN facilitent l'évaluation des répercussions du parti pris
de sélection, du parti pris d'information et de la confusion sur les résultats d'une étude. Des études de
haute qualité ont été incluses dans la synthèse des données probantes.
Des examinateurs indépendants jumelés au hasard ont évalué les lignes directrices sur la pratique
clinique à l'aide de l'outil Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation version II (AGREE II)[20,
21]. L'outil AGREE II est largement utilisé pour évaluer l'élaboration de lignes directrices et leur
publication. Il sert à évaluer six domaines liés à la qualité : la portée et l'objet, la participation des
intervenants, la rigueur de l'élaboration, la clarté de la présentation, l'applicabilité et l'indépendance
rédactionnelle des lignes directrices. Les couples d'examinateurs ont tenu des discussions entre eux
pour arriver à un consensus sur les points suivants : 1) les éléments individuels d'AGREE II, 2) la qualité
générale de la ligne directrice, 3) le niveau de qualité de la ligne directrice et 4) la nécessité d'apporter
éventuellement des modifications à la ligne directrice pour qu'elle soit utilisée dans des territoires de
compétence particuliers. Des lignes directrices de haute qualité ont été utilisées dans la synthèse des
données probantes.
Extraction des données et synthèse des résultats
L'auteur principal de chaque examen systématique a extrait les données des études de haute qualité et
présenté les données probantes sous forme de tableaux. Un deuxième examinateur a vérifié de façon
indépendante les données extraites. Aucune méta-analyse n'a été effectuée en raison de
l'hétérogénéité clinique des études. Une synthèse qualitative des études admissibles sur le plan
scientifique a été réalisée selon les principes de synthèse des meilleures données probantes[22]. Des
seuils de différence minimale cliniquement importante (DMCI) ont servi à établir l'importance clinique
des résultats publiés. On a tiré de la documentation des DMCI propres à chaque examen. Les données
probantes ont été synthétisées selon le type de trouble et sa durée (c.-à-d. récent [3 mois ou moins],
persistant [plus de 3 mois], variable [toutes les durées]).
2.2
Publication
Tous les examens systématiques ont été structurés et publiés selon l'énoncé Preferred Reporting Items
for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)[23]. L'énoncé PRISMA est un ensemble minimal,
adopté à l'échelle internationale, d'éléments fondés sur des données probantes à inclure dans les
rapports d'examens systématiques et de méta-analyses.
SECTION 2.3
 EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE LA RENTABILITÉ DES INTERVENTIONS CLINIQUES RELATIVES AUX
DOULEURS CERVICALES ET AUX TROUBLES CONCOMITANTS
Un examen systématique de la rentabilité des interventions non effractives pour le traitement des
douleurs cervicales et des troubles concomitants de stades I à III a été effectué pour mettre à jour le
rapport de 2008 du groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la
Décennie des os et des articulations 2000-2010.
Enregistrement
Le protocole d'examen systématique a été enregistré dans le registre PROSPERO le 7 avril 2013
(numéro d'enregistrement : CRD42013004354).
Critères d’admissibilité
Population
L'examen systématique ciblait les personnes ayant fait l'objet d'un diagnostic d'entorse cervicale ou de
douleurs cervicales et de troubles concomitants de stades I à III. La classification du Groupe de travail
québécois sur les troubles associés à l'entorse cervicale a été utilisée pour définir l'entorse cervicale et
celle du groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants, pour définir les
douleurs cervicales et les troubles concomitants[3, 24].
Interventions
Toutes les interventions décrites à la section 2.2 ont été étudiées.
Groupes de comparaison
Les études admissibles ont comparé les interventions ci-dessus aux interventions non effractives, à
l'administration d'un placebo ou aux interventions fictives ou à l'absence d'intervention.
Résultats
Les études admissibles ont présenté les résultats en matière de santé en années de vie ajustées en
fonction de la qualité (AVAQ), une mesure normalisée des résultats économiques en cette matière.
______________________________
* La validité clinique est la mesure dans laquelle les effets des traitements observés peuvent être associés aux différences entre les
traitements sans porter à confusion, permettant ainsi d'associer l'inférence de causalité à un traitement (« External and internal validity
in clinical trials », BMJ, 2012, 344:e1004).
2.3
EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE LA RENTABILITÉ DES INTERVENTIONS CLINIQUES RELATIVES AUX
Caractéristiques des études
Critères d'inclusion : 1) rédaction en anglais, 2) publication entre le 1er janvier 2000 et le 1er avril 2013,
3) évaluations économiques complètes de toute intervention non effractive pour le traitement des
entorses cervicales ou des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stades I à III chez les
enfants et les adultes. Les évaluations économiques complètes ont été définies comme étant des
comparaisons qui analysaient conjointement les coûts (utilisation des ressources) et les conséquences
(résultats en matière de santé) et qui exprimaient la rentabilité à l'aide d'un rapport coût/efficacité
différentiel et (ou) de statistiques sur les avantages différentiels nets.
Critères d’exclusion : 1) évaluations qui comprenaient seulement les coûts, 2) évaluations de
populations mixtes pour lesquelles les résultats propres aux entorses cervicales ou aux douleurs
cervicales et aux troubles concomitants de stades I à III ne pouvaient pas être extraits, 3) évaluations
de sujets souffrant d'entorses cervicales ou de douleurs cervicales et de troubles concomitants de
stade IV ou de blessures attribuables à des pathologies graves (traumatismes médullaires, dislocations,
fractures, affections invalidantes préexistantes comprenant les troubles neurologiques, les pathologies
graves, les arthrites auto-immunes ou les maladies systémiques), 4) évaluations fondées sur des études
comptant moins de 30 sujets par groupe d'intervention pour les essais cliniques randomisés ou
100 sujets par groupe d'intervention pour les essais cliniques quasi randomisés, les cohortes ou les
études cas-témoins. Les évaluations fondées sur un modèle économique (p. ex., le modèle de Markov
ou un arbre décisionnel) faisaient exception au dernier critère.
Sources d'information
Une recherche systématique a été élaborée par une bibliothécaire des sciences de la santé (ATV) et un
expert des évaluations sur l'économie de la santé. La stratégie de recherche a été élaborée dans
MEDLINE, adaptée aux fins de recherche dans d'autres bases de données bibliographiques et examinée
par un deuxième bibliothécaire à l'aide de la liste de vérification de l'évaluation de stratégies de
recherche électronique par les pairs (ÉSREP)[17, 18]. Des recherches ont été effectuées dans les bases
de données suivantes : EBSCO, Cochrane Health Technology Assessment Database, EconLit, EMBASE,
Medline, National Health Services Economic Evaluation Database, PsychINFO et Cost-effectiveness
Analysis Registry du Tufts Medical Center. Les évaluations économiques des interventions pour le
traitement des entorses cervicales et des douleurs cervicales et des troubles concomitants prises en
compte dans l'examen systématique du groupe de travail sur la douleur cervicale ont en outre été
incluses.
Sélection des études – Présélection
Des examinateurs jumelés au hasard ont présélectionné de façon indépendante des titres et des
résumés pour en déterminer l'admissibilité. Le texte intégral d'un article faisait l'objet d'un examen
lorsqu'on était incertain à l'égard de son admissibilité. Les désaccords ont été réglés par consensus et
on a eu recours à un troisième examinateur quand le désaccord persistait.
2.3
EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE LA RENTABILITÉ DES INTERVENTIONS CLINIQUES RELATIVES AUX
Évaluation du risque de parti pris
Des examinateurs indépendants jumelés au hasard ont évalué de façon critique la validité interne des
études admissibles à l'aide de la Methodology Checklist for Economic Evaluations du SIGN[25]. Dans ce
système, la qualité des données probantes est évaluée en fonction de neuf critères fondés sur les
exigences du British Medical Journal applicables aux auteurs qui soumettent des études économiques
en vue de leur publication. Les critères ont été utilisés pour évaluer qualitativement la présence de
partis pris et ses répercussions sur les résultats des études. Les examinateurs sont parvenus à un
consensus en discutant, au besoin, avec un troisième examinateur indépendant. On a communiqué
avec les auteurs lorsque des renseignements supplémentaires étaient requis. Les études dont la
validité interne était élevée (faible risque de parti pris) ont été incluses dans la synthèse des meilleures
données probantes[22]. Les études dont la validité interne était faible (la plupart des critères n'étant
pas respectés ou présentant des lacunes majeures relativement à des aspects importants de la
conception de l'étude) ont été exclues.
En ce qui concerne les évaluations économiques qui ont été effectuées en même temps qu'un essai
clinique randomisé, ce dernier a d'abord été évalué de façon critique à l'aide de la méthodologie
décrite à la section 2.2. Si la validité interne d'un essai était jugée comme étant faible, on a présumé
que l'évaluation économique connexe avait une validité interne insuffisante et elle n'a pas été évaluée
de façon critique ni incluse dans la synthèse des meilleures données probantes.
Extraction des données et synthèse des résultats
Un examinateur a résumé la qualité méthodologique et les caractéristiques des études admissibles sur
le plan scientifique. Un deuxième examinateur a vérifié de façon indépendante l'exactitude des
données extraites. La synthèse des données probantes a été stratifiée selon le type de douleurs
cervicales (entorse cervicale ou douleurs cervicales et troubles concomitants), la durée du trouble et la
perspective de l'évaluation.
Les estimations de la rentabilité n'ont pas été regroupées statistiquement en raison de l'hétérogénéité
entre les études[26]. Les coûts ont été normalisés en dollars canadiens de 2013[27, 28]. Dans chacune
des études, le rapport coûts/efficacité différentiel et l'avantage différentiel net ont été calculés pour
chaque intervention. La rentabilité de chaque intervention a été déterminée à l'aide d'un seuil
conventionnel de 50 000 $CAN par AVAQ[29 à 31]. Des énoncés de données probantes ont été
élaborés selon les principes de la synthèse des meilleures données probantes[22].
Publication
L'examen systématique a été effectué et publié conformément à l'énoncé PRISMA[23] et au Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions[32].
SECTION 2.4
 RÉVISION ET APPROBATION DES EXAMENS SYSTÉMATIQUES
Tous les examens systématiques ont fait l'objet d'une révision en trois étapes. À la première étape, les
coauteurs ont approuvé le contenu, le style et la présentation de l'examen. À la deuxième étape,
l'examen systématique révisé a été soumis à l'équipe scientifique pour qu'elle en évalue la clarté, la
méthodologie et l'analyse. On a demandé aux membres de l'équipe scientifique de réviser chaque
examen systématique et de voter pour déterminer s'ils en acceptaient la méthodologie et le contenu.
Le consensus était atteint lorsque 75 % des membres de l'équipe scientifique approuvaient le
manuscrit. À la troisième étape, un résumé des données probantes (résumé de l'examen systématique)
a été préparé par l'auteur principal de l'examen en collaboration avec le président du projet.
Le résumé des données probantes et l'examen systématique ont été soumis aux membres du Comité
d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice à qui on a demandé d'examiner et d'approuver le
contenu et l'exactitude du résumé des données probantes. Le consensus était atteint lorsque 75 % des
membres du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice approuvaient le résumé des
données probantes. Les membres de l'équipe scientifique et du Comité d'experts pour l'élaboration de
la ligne directrice ont procédé à l'évaluation critique des examens systématiques et les ont approuvés à
l'aide de questionnaires en ligne.
SECTION 2.5
 ÉLABORATION DES RECOMMANDATIONS ET DES CHEMINEMENTS CLINIQUES
Les recommandations fondées sur des données probantes comprises dans la présente ligne directrice
visent à faciliter le rétablissement des personnes qui ont subi des blessures courantes à la suite d'une
collision routière. Les recommandations ont été élaborées en fonction de trois déterminants
décisionnels :
o l'avantage clinique global (efficacité, innocuité, fardeau de la maladie et besoin);
o l'optimisation des ressources (données probantes relatives à la rentabilité, le cas échéant);
o la conformité aux valeurs sociétales et éthiques prévues.
Les recommandations ont été élaborées en collaboration avec le Comité d'experts pour l'élaboration
de la ligne directrice. Le libellé des recommandations visait à fournir des directives claires et concises à
tous les lecteurs. La présente section décrit le processus utilisé pour élaborer les recommandations.
SECTION 2.5.1
 CONTEXTUALISATION DES DONNÉES PROBANTES
Afin d'être recommandé comme intervention fondée sur des données probantes, un traitement doit
être sûr et efficace. Cependant, l'innocuité et l'efficacité ne suffisent pas, car un traitement doit
posséder d'autres attributs. En Ontario, le Comité consultatif ontarien des technologies de la santé
(CCOTS), un sous-comité consultatif permanent du conseil d'administration de Qualité des services de
santé Ontario (un organisme de la Couronne indépendant financé par le gouvernement de l'Ontario
par l'entremise du ministère de la Santé et des Soins de longue durée), a proposé un cadre
d'élaboration des recommandations relatives aux interventions en matière des soins de santé[33]. Le
cadre s'inspire d'un examen de la documentation et de discussions avec des informateurs clés
spécialisés en médecine factuelle, économie de la santé, analyse des décisions, bioéthique et politiques
en matière de santé (tableau 2.A). Les déterminants décisionnels proposés par le CCOTS comprennent
les suivants :
o
o
o
o
l'avantage clinique global;
l'optimisation des ressources;
la conformité aux valeurs sociétales et éthiques prévues;
la faisabilité de l'adoption au sein du système de santé.
Nous avons modifié le cadre du CCOTS en vue de l'élaboration des recommandations destinées au
surintendant de la Commission des services financiers de l'Ontario (CSFO) (tableau 2.B). Nous y avons
apporté des changements afin de tenir compte du caractère particulier de la portée du projet et du
système d'assurance-automobile de l'Ontario. Par exemple, le sous-déterminant « fardeau de la
maladie et besoin » a été supprimé puisque toutes les recommandations ont trait aux blessures
résultant d'un accident de la route, qui sont connues pour imposer un lourd fardeau à notre
population. Enfin, nous n'avons pas abordé la faisabilité d'adopter une recommandation particulière au
sein du système de santé de l'Ontario. Le surintendant de la CSFO déterminera plutôt si les
recommandations seront adoptées.
En résumé, les recommandations proposées dans la présente ligne directrice ont été élaborées à l'aide
de trois déterminants décisionnels :
o l'avantage clinique global (données probantes relatives à l'efficacité et à l'innocuité);
2.5.1
CONTEXTUALISATION DES DONNÉES PROBANTES
Tableau 2.A : Outil de déterminants décisionnels du CCOTS
Déterminant
Avantage clinique
global
Définition
Mesure de l'avantage
net sur le plan de la
santé d'une
technologie permettant
de diagnostiquer ou de
prendre en charge une
maladie, une affection
(p. ex., insuffisance
cardiaque) ou un
problème de soins de
santé (p. ex.,
prévention des
infections).
Conformité aux valeurs Peut comprendre les
sociétales et éthiques
préférences évaluées
prévues
ou les principes
éthiques se rapportant
à l'utilisation de la
technologie.
Évaluation du critère
L'avantage clinique
global de la technologie
devrait être déterminé
après l'évaluation de
son efficacité et de son
innocuité, ainsi que du
fardeau de la maladie
pour laquelle elle est
utilisée.
La nécessité de la
technologie devrait
être évaluée par
rapport à des solutions
de rechange efficaces.
La conformité est un
jugement équilibré
porté après l'examen
de toutes les sources
raisonnables
d'information de
qualité supérieure sur
les valeurs sociétales et
éthiques liées aux
aspects de l'utilisation
de la technologie (pour
qui et pour quoi elle
sera utilisée).
Sous-déterminant
o Efficacité
o Innocuité
o Fardeau de la
maladie
o Besoin
o Valeurs sociétales
prévues
o Valeurs éthiques
prévues
2.5.1
Déterminant
Optimisation des
ressources
Définition
Mesure du coût net ou
de l'efficacité de la
technologie de la santé
par rapport aux
solutions de rechange
disponibles.
L'optimisation des
ressources est
déterminée après avoir
effectué au moins une
évaluation économique
appropriée, par
exemple le rapport
coût/utilité différentiel
sur le plan des années
de qualité de vie
gagnées (AQVG) ou des
années de vie gagnées
(AVG), les courbes
d'acceptabilité de la
rentabilité ou l'analyse
des coûtsconséquences. Le
CCOTS n'utilise pas de
seuil d'optimisation des
ressources.
Sous-déterminant
o Rapport
coût/utilité
différentiel
o Courbes
d'acceptabilité de
la rentabilité
o Analyse des coûtsconséquences
o Autre analyse
économique
appropriée
déterminée par le
CCOTS
2.5.1
Déterminant
Faisabilité de
l'adoption
Définition
Mesure de la facilité
avec laquelle une
technologie de la santé
peut être adoptée au
sein du système de
soins de santé de
l'Ontario grâce à la
détermination des
problèmes précis
susceptibles de
découler de la mise en
œuvre.
La faisabilité sera
évaluée en estimant la
faisabilité économique
et organisationnelle de
l'adoption de la
technologie.
Sous-déterminant
o Faisabilité
économique
o Faisabilité
opérationnelle
La faisabilité
économique évalue
l'incidence budgétaire
nette de l'adoption de
la technologie.
La faisabilité
organisationnelle
évalue l'incidence de la
technologie sur
l'infrastructure
existante
(opérationnelle,
immobilisations et
ressources humaines)
de l'environnement des
soins de santé. Cela
comprend l'évaluation
des catalyseurs du
système de santé qui
favoriseront l'adoption
de la technologie, ainsi
que de tout obstacle.
Nous avons adapté le cadre du CCOTS en tenant compte de la portée de ce projet. Le sous-déterminant
« fardeau de la maladie et besoin » a été supprimé parce que le projet met l'accent sur la prise en
charge des blessures courantes à la suite de collisions routières en Ontario (un fardeau connu de notre
population). Nous n'avons pas abordé la faisabilité d'adopter les recommandations au sein du système
de santé de l'Ontario puisque le surintendant et le gouvernement détermineront si elles seront
adoptées (tableau 2.B).
2.5.1
Tableau 2.B : Outil modifié de déterminants décisionnels du CCOTS
Critère de décision
Avantage clinique global
Sous-critère
Efficacité
Innocuité
Optimisation des
ressources
Conformité aux valeurs
sociétales et éthiques
prévues
Évaluation économique
Examen des déterminants décisionnels
o Répercussions sur la santé
o Ampleur et direction des effets
o Fréquence et gravité des effets
indésirables par rapport à d'autres
interventions
o Analyse de rentabilité
o Valeurs largement partagées dans la
société concernant l'utilisation
appropriée d'une technologie et ses
répercussions.
o Enjeux éthiques potentiels inhérents à
l'utilisation ou à la non-utilisation de la
technologie.
o Enjeux éthiques pertinents
En résumé, les recommandations proposées dans la présente ligne directrice ont été élaborées à l'aide
de trois déterminants décisionnels :
o l'avantage clinique global (données probantes relatives à l'efficacité et à l'innocuité);
SECTION 2.5.2
 DES DONNÉES PROBANTES AUX RECOMMANDATIONS
La transposition des données probantes en ébauche de recommandations comprenait cinq étapes :
o L'auteur principal de chaque examen systématique a rédigé les ébauches de recommandations
en se fondant sur la synthèse des meilleures données probantes.
o L'auteur principal a présenté les ébauches de recommandations fondées sur des données
probantes ainsi que les données probantes à l'appui au Sous-comité des recommandations. Le
Sous-comité des recommandations a examiné les ébauches de recommandations, en a discuté
la validité et, le cas échéant, y a apporté des modifications en fonction des données probantes.
o Le Sous-comité des recommandations a utilisé les déterminants décisionnels pour préciser
davantage les ébauches de recommandations, au besoin. Plus particulièrement, il a évalué le
2.5.2
bien-fondé de chaque recommandation et sa conformité aux valeurs sociétales et éthiques
prévues.
DES DONNÉES PROBANTES AUX RECOMMANDATIONS
o Le Sous-comité des recommandations a atteint un consensus sur les ébauches de
recommandations.
o Les ébauches de recommandations (accompagnées des déterminants décisionnels à l'appui)
ont été présentées au Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice durant ses
réunions trimestrielles ou par l'entremise de vidéos préenregistrées en ligne. Les membres du
Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ont formulé des commentaires et
procédé au vote afin d'approuver, de rejeter ou de modifier les recommandations. Le vote s'est
déroulé par bulletins secrets. Un consensus était atteint lorsque 75 % des membres du Comité
d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice approuvaient une recommandation.
SECTION 2.5.2.1
 SOUS-COMITÉ D'ÉLABORATION DES RECOMMANDATIONS
Un sous-comité d'élaboration des recommandations a été créé pour examiner les données probantes
et rédiger les ébauches de recommandations. Le Sous-comité des recommandations était composé du
Dr Arthur Ameis, du Dr Pierre Côté, de la Dre Gail Lindsay (liaison avec les patients), du Dr Silvano Mior,
de Mme Kristi Randhawa, de la Dre Heather Shearer et de la Dre Gabrielle van der Velde. Les ébauches de
recommandations ont été rédigées durant des réunions de consensus en personne. Les ébauches de
recommandations ont ensuite été présentées au Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne
directrice aux fins de discussion et d'approbation.
SECTION 2.5.2.2
 INTERPRÉTATION DES DONNÉES PROBANTES
Les données probantes qui ont servi à éclairer la formulation des recommandations sont tirées des
examens systématiques effectués dans le but d'élaborer la présente ligne directrice. Les examens
systématiques ont permis de synthétiser les résultats des études de haute qualité. Les résultats des
études de moindre qualité (c.-à-d. des études présentant d'importantes limites sur le plan
méthodologique) ont été exclus en vue de réduire l'incertitude et de prévenir l'élaboration de
recommandations faussées. Cette exclusion était nécessaire pour maximiser la validité des
recommandations et s'assurer que les professionnels de la santé, les patients, les assureurs et les
décideurs fassent confiance aux recommandations et les adoptent.
À l'aide des résultats des examens systématiques, le Sous-comité des recommandations a interprété
les données probantes sur le plan de l'efficacité et de la sécurité des interventions en déterminant si
une intervention était supérieure, égale ou inférieure à l'administration d'un placebo ou à une
intervention fictive ou une intervention de contrôle. Une intervention était jugée supérieure si les
données probantes indiquaient qu'elle offrait des avantages statistiquement significatifs et
cliniquement importants par rapport à son comparateur.
2.5.2.2 INTERPRÉTATION DES DONNÉES PROBANTES
Une intervention était jugée égale à son comparateur sur le plan des avantages si les différences entre
les deux interventions n'étaient pas statistiquement significatives ni cliniquement importantes. Enfin,
une intervention était jugée inférieure à son comparateur si les données probantes indiquaient qu'elle
était associée à de moins bons résultats sur les plans de la signification statistique et de l'importance
clinique. La fréquence et la gravité des événements indésirables associés à l'intervention ont
également été utilisées pour interpréter les résultats. Des discussions ont permis d'évaluer
qualitativement le compromis entre l'avantage clinique et le risque de préjudices.
Les résultats des examens systématiques de la rentabilité ont également servi à éclairer l'élaboration
des recommandations. L'optimisation des ressources a été évaluée en estimant les coûts globaux de la
réalisation d'une intervention, le rapport coût/efficacité différentiel et les statistiques sur les avantages
différentiels nets.
Les examens systématiques utilisés pour élaborer les recommandations relatives à la présente ligne
directrice comprenaient des études menées sur diverses populations. Ces populations étaient
notamment composées de personnes atteintes de troubles résultant de collisions routières, de
maladies ou d'accidents professionnels ou d'autres causes. Les examens systématiques définissent
explicitement ces populations.
Bien que les membres du Sous-comité des recommandations et du Comité d'experts pour l'élaboration
de la ligne directrice aient utilisé des données probantes tirées d'études de haute qualité pour
formuler les recommandations, il était évident qu'aucune étude n'était sans faille. Par conséquent, les
membres du Sous-comité des recommandations et du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne
directrice ont également fait appel à leur jugement clinique et scientifique pour interpréter les
résultats des études et tenir compte des répercussions potentielles des partis pris méthodologiques
sur les résultats. Par exemple, les résultats d'une étude de cohorte prêtant à confusion auraient eu
moins de poids que ceux d'un essai clinique randomisé important. Les membres du Sous-comité des
recommandations et du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ont également fait
appel à leur jugement collectif pour synthétiser les résultats de multiples études sur l'efficacité ou la
rentabilité d'une intervention. Par exemple, le Sous-comité des recommandations et le Comité
d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice pouvaient recommander que l'efficacité d'une
intervention n'était pas concluante lorsque de multiples études de qualité comparable arrivaient à des
résultats contradictoires. Enfin, le Sous-comité des recommandations a accordé plus d'importance aux
études d'évaluation (sur l'efficience) qu'aux études exploratoires (sur l'efficacité).
SECTION 2.5.2.3
 PRISE EN COMPTE DES VALEURS SOCIÉTALES ET ÉTHIQUES PRÉVUES
Outre la sécurité et l’efficacité, l'expérience des patients, les orientations recommandées et les valeurs
sociétales et éthiques ont été prises en compte. Lorsque cela était approprié et que des données
probantes étaient accessibles, on s'est soucié de savoir si une intervention concordait avec les normes
et les valeurs sociétales prévues. Cette décision comportait une implication inhérente, soit l'attention
prêtée explicitement aux enjeux éthiques pertinents concernant l'utilisation ou la non-utilisation de
l'intervention dans le cadre du système de santé publique et (ou) auprès des patients.
SECTION 2.5.2.4
 LIBELLÉ DES RECOMMANDATIONS
La plupart des utilisateurs des lignes directrices sur la pratique clinique n'ont pas le temps d'examiner
la méthodologie utilisée pour la formulation des recommandations. Celles-ci doivent donc être claires,
refléter la qualité des données probantes et être mises en contexte dans un cadre de référence.
La présente ligne directrice est inspirée de la méthodologie que propose le National Institute for Health
and Care Excellence (NICE) pour l'élaboration de recommandations relatives aux lignes directrices sur
la pratique clinique[34]. NICE est un organisme qui fournit des directives au National Health Service du
Royaume-Uni. NICE utilise une méthodologie qui reflète le poids de la recommandation dans son
libellé plutôt que de recourir à un système parallèle qui relie les niveaux de qualité des données
probantes à la recommandation. Le libellé de la recommandation doit témoigner de la prépondérance
des données probantes et mettre l'accent sur la participation du patient.
La méthodologie qu'utilise NICE laisse entendre que certaines recommandations peuvent être faites
avec plus de certitude que d'autres (tableau 2.C). Trois niveaux de certitude sont recommandés :
o recommandations d'interventions que l'on doit (ou ne doit pas) utiliser;
o recommandations d'interventions que l'on devrait (ou ne devrait pas) utiliser;
o recommandations d'interventions que l'on pourrait utiliser.
2.5.2.4 LIBELLÉ DES RECOMMANDATIONS
Tableau 2.C : Résumé du libellé utilisé pour formuler les recommandations
Définitions
Libellé utilisé pour en
Poids de la
véhiculer le poids
recommandation
DOIT
o Obligation juridique « Doit »
d'appliquer la
recommandation.
DEVRAIT
POURRAIT
o L'intervention donne
des résultats
supérieurs à ceux
d'autres
interventions, de
l'utilisation d'un
placebo /
d'interventions
fictives ou de
l'absence
d'intervention.
o Interventions qui
donnent des
résultats semblables.
o Offre un choix
d'interventions ou
permet de décider si
une intervention est
même nécessaire.
« Fournir »
« Ne pas fournir » :
interventions qu'on ne
devrait pas utiliser
parce qu'elles ne
procurent pas
suffisamment
d'avantages à la plupart
des patients.
« Envisager »
Exemple
On doit se laver les
mains avant de
pratiquer une
intervention
chirurgicale.
Fournir des
antidépresseurs aux
personnes qui souffrent
d'une dépression
modérée.
Envisager une
polychimiothérapie
pour traiter des
patientes atteintes d'un
cancer du sein avancé
qui sont conscientes
qu'elles s'exposent à
une toxicité accrue,
mais qui sont
susceptibles de la
tolérer.
SECTION 2.5.2.4.1
 RECOMMANDATIONS D'INTERVENTIONS QUE L'ON DOIT OU NE DOIT PAS UTILISER
Les interventions que l'on doit ou ne doit pas utiliser sont celles pour lesquelles il existe une obligation
juridique d'appliquer la recommandation. Toutefois, le libellé « doit ou ne doit pas » peut être utilisé si
le fait de ne pas se conformer à la recommandation peut entraîner des conséquences graves.
SECTION 2.5.2.4.2
 RECOMMANDATIONS D'INTERVENTIONS QUE L'ON DEVRAIT OU NE DEVRAIT PAS UTILISER
Les interventions que l'on devrait utiliser sont celles qui ont démontré être nettement supérieures à
d'autres interventions, à l'utilisation d'un placebo ou d'interventions fictives ou à l'absence
d'intervention. Par exemple, les données probantes tirées d'essais contrôlés randomisés laissent
entendre que le « traitement A » entraîne un soulagement de la douleur et une amélioration des
fonctions supérieurs à ceux d'un placebo ou des soins habituels. Dans le cas de ces interventions, le
Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice est convaincu que le traitement sera plus
bénéfique que nuisible. La recommandation de cette intervention commence par « fournir ».
Certaines interventions ne devraient pas être offertes parce qu'elles ne procurent pas d'avantages
supérieurs à ceux d'un placebo ou d'une intervention fictive ou parce qu'elles sont nuisibles. Par
exemple, les données probantes tirées d'essais contrôlés randomisés laissent entendre que le
« traitement A » entraîne un soulagement de la douleur semblable ou inférieur à celui qu'apporte un
placebo et une amélioration des fonctions égale ou inférieure à celle d'un placebo. Dans le cas de ces
interventions, le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice est convaincu que le
traitement n'apportera aucun bénéfice aux patients. La recommandation de ces interventions
commence par « ne pas fournir ».
SECTION 2.5.2.4.3
 RECOMMANDATIONS QUE L'ON POURRAIT UTILISER
Les interventions que l'on pourrait utiliser sont celles dont l'efficacité est semblable. Par exemple, les
données probantes tirées d'essais contrôlés randomisés laissent entendre que le « traitement A » et le
« traitement B » entraînent un soulagement de la douleur et une amélioration des fonctions
équivalents. Toutefois, il n'est pas clairement établi que le « traitement A » est supérieur au
« traitement B ». Dans le cas de ces interventions, le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne
directrice est convaincu que le traitement sera plus bénéfique que nuisible. La recommandation de ces
interventions commence par « envisager ». Dans ces cas, les valeurs et les préférences des patients
devraient influer sur le choix des interventions.
SECTION 2.5.2.5
 ATTEINTE D'UN CONSENSUS SUR LES RECOMMANDATIONS
Les recommandations sont consensuelles. Elles tiennent compte de l'équilibre entre les préjudices et
les bénéfices potentiels, les facteurs économiques, les pratiques actuelles, les recommandations
formulées dans d'autres lignes directrices pertinentes, les préférences des patients et les questions
d'égalité. Les membres du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice ont eu l'occasion
de formuler des commentaires et de se prononcer de façon indépendante sur toutes les
recommandations.
2.5.2.5 ATTEINTE D'UN CONSENSUS SUR LES RECOMMANDATIONS
À chaque réunion de consensus, le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice a reçu un
résumé des données probantes accessibles (c.-à-d. des manuscrits, des diagrammes de dispersion, des
dossiers de données probantes et des dossiers de recommandations). Le Comité d'experts pour
l'élaboration de la ligne directrice s'est servi d'une méthodologie Delphi modifiée pour préciser les
ébauches de recommandations et atteindre un consensus sur leur pertinence. Les recommandations
ont été peaufinées jusqu'à ce que le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice
parvienne à un consensus. Le consensus était atteint lorsque 75 % des membres du Comité d'experts
pour l'élaboration de la ligne directrice étaient d'accord avec une recommandation.
Au cours des réunions du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice, les membres ont
discuté du contenu, du libellé et des précisions à apporter aux recommandations, dans l'éventualité où
il n'y aurait pas de consensus. En l'absence de consensus, la recommandation modifiée était examinée
par le Sous-comité des recommandations et présentée de nouveau au Comité d'experts pour
l'élaboration de la ligne directrice en vue de la tenue d'un nouveau vote électronique.
SECTION 2.5.3
 INTÉGRATION DES RECOMMANDATIONS
Chaque recommandation a été intégrée aux cheminements cliniques. Des cheminements cliniques ont
été créés en procédant à la synthèse des recommandations et à leur groupement par type et durée de
l'affection. Les algorithmes (schémas) sont organisés de façon à présenter un continuum de soins
menant aux résultats cliniques souhaités.
Le Sous-comité des recommandations a élaboré des ébauches d'algorithmes et de cheminements
cliniques. Le Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice a par la suite examiné et
approuvé les ébauches après discussions, conformément à la méthodologie décrite à la section 2.5.
SECTION 2.5.4
 INDÉPENDANCE RÉDACTIONNELLE
Le ministère des Finances et la CSFO n'ont pas participé à la conception, à la réalisation ni à
l'interprétation des recherches qui ont éclairé l'élaboration des cheminements cliniques que contient
le présent rapport. De même, le ministère des Finances et la CSFO n'ont pas influencé l'élaboration des
cheminements cliniques à laquelle ont participé l'équipe technique, l'équipe scientifique et le Comité
d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice; les points de vue et les intérêts de l'organisme de
financement n'ont pas influé sur les recommandations finales. Qui plus est, tous les membres de
l'équipe technique, de l'équipe scientifique et du Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne
directrice ont indiqué s'ils avaient des intérêts divergents.
SECTION 2.6
 CONSULTATION DES INTERVENANTS
La méthodologie utilisée pour procéder à l'examen systématique a été présentée aux intervenants au
cours d'une réunion qui s'est tenue au Centre LHEARN du Lakeridge Health Oshawa le 17 janvier 2014.
Le ministère des Finances et la CSFO se sont réservé le droit d'effectuer une consultation publique à la
suite de la présentation du rapport le 31 janvier 2015.
SECTION 2.7
 MISE À JOUR DES CHEMINEMENTS CLINIQUES
Chaque année, la documentation scientifique apporte son lot de nouvelles données probantes sur la
prise en charge des blessures résultant d'un accident de la route. Il importe d'utiliser les nouvelles
données probantes pour mettre à jour les lignes directrices sur la pratique clinique et de s'assurer que
les patients reçoivent les soins cliniques les plus efficaces[35-37]. Par conséquent, nous recommandons
que les examens systématiques et les cheminements cliniques que contient le présent rapport soient
mis à jour tous les cinq ans au moyen d'une méthodologie semblable à celle qui est indiquée dans le
présent chapitre[37].
SECTION 2.8
 BIBLIOGRAPHIE
The ADAPTE Collaboration (2009). The ADAPTE Process: Resource Toolkit for Guideline Adaptation,
version 2.0.
2. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses. The PRISMA Statement,
2009 [15 décembre 2014]; accessible à l'adresse : http://www.prismastatement.org/statement.htm.
3. GUZMAN, J., S. Haldeman, L. J. Carroll et coll. « Clinical practice implications of the Bone and Joint
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and Its Associated Disorders From concepts and
Findings to Recommendations », Spine Journal, vol. 33, suppl. 4 (2008), pp. S199 à S213.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Sprains and strains [15 décembre 2014];
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7. ABENHAIM, L., M. Rossignol, J. P. Valat et coll. « The Role of Activity in the Therapeutic
Management of Back Pain: Report of the International Paris Task Force on Back Pain », Spine
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8. WONG, J. J., H. M. Shearer, S. A. Mior et C. L. Jacobs. Are manual therapies, passive physical
modalities, or acupuncture effective for the management of patients with whiplash-associated
disorders or neck pain and associated disorders? Mise à jour du groupe de travail sur la douleur
cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des articulations 2000-2010 par
OPTIMa Collaboration, 2014.
9. WONG, J. J., P. Côté, A. Ameis et coll. « Are non-steroidal anti-inflammatory drugs effective for the
management of neck pain and associated disorders, whiplash-associated disorders, or non-specific
low back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario Protocol for Traffic Injury
Management (OPTIMa) Collaboration », rapport présenté à la Commission des services financiers
de l'Ontario, 2014.
10. VARATHARAJAN, S., P. Côté, A. Ameis et J. J. Wong. « Are non-steroidal anti-inflammatory drugs
effective for the management of neck pain and associated disorders, whiplash-associated
disorders, or non-specific low back pain? A systematic review of systematic reviews by the Ontario
Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration », rapport présenté à la
Commission des services financiers de l'Ontario, 2014.
11. SUTTON, D. A., P. Côté, J. J. Wong et coll. « Is multimodal care effective for the management of
patients with whiplash-associated disorders or neck pain and associated disorders? A systematic
review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration », The Spine
Journal, journal officiel de la North American Spine Society, 2014.
12. YU, H., P. Côté, H. M. Shearer et coll. « Effectiveness of Passive Physical Modalities for Shoulder
Pain: A Systematic Review by the Ontario Protocol for Traffic Injury Management Collaboration »,
Physical therapy, 2014.
1.
2.8
BIBLIOGRAPHIE
13. SHEARER, H. M., L. J. Carroll, J. J. Wong et coll. « Are psychological interventions effective for the
management of neck pain and whiplash-associated disorders: A systematic review by the Ontario
Protocol for Traffic Injury Management (OPTIMa) Collaboration », rapport présenté à la
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18. SAMPSON, M., J. McGowan, E. Cogo, J. Grimshaw, D. Moher et C. Lefebvre. « An evidence-based
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21. BROUWERS, M. C., M. E. Kho, G. P. Browman et coll. « Development of the AGREE II, part 2:
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Association Journal = Journal de l’Association médicale canadienne, vol. 182, no 10 (2010), pp. E472
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22. SLAVIN, R. E. « Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis », Journal of
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2.8
BIBLIOGRAPHIE
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8517&__utmc=1&__utmx=&__utmz=1.1432148517.1.1.utmcsr=google|utmccn=%28organic%29|utmcmd=organic|utmctr=%
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29. SHIROIWA, T., Y. K. Sung, T. Fukuda, H. C. Lang, S. C. Bae et K. Tsutani. « International survey on
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30. ROCCHI, A., D. Menon, S. Verma et E. Miller. « The Role of Economic Evidence in Canadian
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31. Lignes directrices de l’évaluation économique des technologies de la santé au Canada [3e édition],
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[mise à jour : septembre 2008]. La Collaboration Cochrane, 2008; accessible à l'adresse :
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35. KUNG, J., R. R. Miller et P. A. Mackowiak. « Failure of clinical practice guidelines to meet institute
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36. SHANEYFELT, T. M. et R. M. Centor. « Reassessment of Clinical Practice Guidelines: Go Gently Into
That Good Night », Jama, vol. 301, n° 8 (2009), pp. 868 et 869.
37. SHOJANIA, K. G., M. Sampson, M.T. Ansari, J. Ji, S. Doucette et D. Moher. « How quickly do
systematic reviews go out of date? A survival analysis », Annals of internal medicine, vol. 147, n° 4
(2007), pp. 224 à 233.
SECTION 3.0
RÉSUMÉ DES TRAVAUX DE RECHERCHE À
L'ORIGINE DE L'ÉLABORATION DES LIGNES
SECTION 3.0
 RÉSUMÉ DES TRAVAUX DE RECHERCHE À L'ORIGINE DE L'ÉLABORATION DES LIGNES
3.1
3.2
3.3
3.4
Ce n'était pas ma faute et ce n'était pas léger : étude qualitative de l'expérience des patients en
vertu de la Ligne directrice sur les blessures légères actuelle
Le chemin vers le rétablissement : combien de temps faut-il pour se rétablir de douleurs
cervicales et des troubles concomitants? Qu'est-ce qui influence le rétablissement?
Examen systématique de lignes directrices révisées par des pairs utilisées dans d'autres
territoires de compétence
Qui présente un risque de ne pas se rétablir de douleurs cervicales et des troubles
concomitants? Modèle de prévision clinique
SECTION 3.1
 « CE N'ÉTAIT PAS LÉGER » : L'EXPÉRIENCE DES PERSONNES BLESSÉES EN VERTU DE LA LIGNE
DIRECTRICE SUR LES BLESSURES LÉGÈRES ACTUELLE
SECTION 3.1.1
 CONTEXTE
Depuis 2010, les Ontariennes et les Ontariens blessés dans des collisions routières ont été pris en
charge conformément à la Ligne directrice sur les blessures légères. Cependant, on en connaît peu sur
les expériences des personnes blessées (les patients) qui reçoivent des services de soins de santé en
vertu de cette ligne directrice. Il importe de comprendre les expériences des patients et de donner une
voix à leurs recommandations lorsqu'on élabore des lignes directrices sur la pratique clinique axées sur
les patients et fondées sur des données probantes.
Nous commençons par la prémisse selon laquelle les personnes ont le droit de contribuer à la création
de connaissances utilisées pour prendre des décisions sur leur santé[1]. La recherche qualitative peut
fournir une compréhension de ce qui est important et pertinent pour les patients dans le cadre de
l'élaboration d'une ligne directrice sur la pratique clinique. Les connaissances provenant de personnes
blessées et celles tirées de données scientifiques sur l'efficacité des interventions cliniques fournissent
une assise solide à l'élaboration de lignes directrices.
Ces deux formes de données se complètent l'une l'autre pour assurer que les recommandations
relatives aux lignes directrices s'inspirent des expériences des personnes blessées. Par conséquent, les
soins cliniques recommandés deviennent une expérience fondée sur des données probantes et un
partenariat entre les fournisseurs et les patients[2, 3].
3.1.1
CONTEXTE
Un type de recherche qualitative, l'enquête narrative, est fondé sur la présomption que les gens
apprennent en reconstituant leur expérience et en discernant de nouveaux choix de vie[4, 5]. Nous
utilisons l'enquête narrative comme fondement des recommandations élaborées dans une nouvelle
ligne directrice sur la pratique clinique fondée sur des données probantes pour la prise en charge des
blessures résultant d'un accident de la route.
SECTION 3.1.2
 SUR QUOI L'ÉTUDE ÉTAIT-ELLE AXÉE?
Nous avons demandé aux personnes blessées : « Quelle a été votre expérience en matière de soins de
santé après avoir subi une blessure causée par une collision routière? » et « Que voudriez-vous qu'un
groupe d'experts (professionnels de la santé, assureurs, représentants du gouvernement) sachent de
votre expérience quand ils prendront des décisions sur les soins à prodiguer aux personnes ayant subi
des blessures dans des collisions routières ?»
SECTION 3.1.3
 QUI ÉTAIT INCLUS DANS L'ÉTUDE?
Nous avons inclus des anglophones de plus de 18 ans qui avaient subi des blessures dans une collision
routière au cours des trois mois précédant l'étude. Onze participants ont été recrutés au hasard dans
des cliniques de réadaptation de l'ensemble de l'Ontario : quatre dans la région du grand Toronto; trois
dans la région de Kingston; deux dans la région de Niagara et deux dans celle de Sudbury. Toutes les
personnes blessées ont fourni un consentement écrit. L'étude était approuvée par le comité d'éthique
de la recherche de l'Institut universitaire de technologie de l'Ontario. Chaque personne a fait l'objet de
deux entrevues entre août et novembre 2013. Conformément à cette méthodologie, le nombre de
participants et d'entrevues était suffisant pour atteindre la saturation (c.-à-d. qu'aucun nouveau
renseignement n'est ressorti)[6-8].
SECTION 3.1.4
 COMMENT AVONS-NOUS RECUEILLI LES DONNÉES?
Le chercheur principal a rencontré individuellement les personnes blessées à l'endroit de leur choix,
dans la collectivité où elles habitent. Chaque entrevue était orientée par les questions de l'étude,
enregistrée sur bande audio, passée en revue et transcrite. En utilisant les questions de l'entrevue
comme modèle, le chercheur a créé un récit de la collision et de ses conséquences. Le récit comprenait
l'expérience de chaque participant et ses recommandations. Chaque participant a par la suite passé en
revue le récit et poursuivi la conversation sur ce qui s'était passé, et a fait des modifications s'il le
souhaitait. Chaque participant a reçu une version définitive de son récit. Tous les récits ont ensuite été
regroupés pour créer un exposé commun fondé entièrement sur les données obtenues pendant les
entrevues[9]. Les résultats, énoncés sous la forme d'une narration, comprennent les expériences
relatives à la collision routière et les séquelles des blessures subies pendant cette collision. Cet exposé
narratif comprend les éléments qui ont contribué et nui au rétablissement, ainsi que les
recommandations des participants à prendre en compte dans le cadre de la révision de la ligne
directrice.
SECTION 3.1.5
 COMMENT AVONS-NOUS ANALYSÉ LES DONNÉES?
Afin de garantir la véracité de l'exposé commun, l'équipe de recherche a lu des paires de transcriptions
et de récits. Les chercheurs se sont ensuite réunis et ont comparé leurs examens indépendants à
l'exposé commun. Il a été confirmé dans le cadre de ce processus de vérification que l'exposé commun
avait saisi les expériences telles que les participants les avaient vécues. Une documentation
universitaire pertinente a également servi à alimenter et formuler des critiques à l'égard de l'étude. Les
critères d'évaluation de la transparence, de l'authenticité et de la transférabilité s'appliquent à notre
processus d'analyse des données et à nos résultats[10, 11].
SECTION 3.1.6
 QUELS SONT LES RÉSULTATS?
Les termes utilisés pour désigner et classer les blessures sont très importants pour les personnes
blessées. Celles-ci estiment que le mot « léger » minimise la portée et les conséquences des blessures
qu'elles ont subies lors de la collision. Il importe que leur expérience soit reconnue[12]. Cette question
va au-delà de la sémantique. La terminologie témoigne de la manière dont les gens sont perçus et, par
conséquent, de la manière dont les relations sont établies.
Cela se reflète dans la citation ci-dessous :
Le titre donne l'impression que c'est juste léger. Comme si vous n'étiez pas crédible. Je ne me
compare pas aux personnes qui frôlent la mort, mais les blessures peuvent revêtir de nombreux
aspects.
3.1.6
QUELS SONT LES RÉSULTATS
Les personnes blessées ont attiré l'attention sur l'importance d'élaborer un partenariat / une relation
entre eux et leurs fournisseurs de soins de santé; il s'agit d'un élément clé du processus de prises de
décision en commun. La qualité de cette relation correspond au précepte de soins cliniques axés sur les
patients[13] et elle constitue une occasion pour les cliniciens d'apprendre des expériences des
patients[14-16]. Les fournisseurs de soins de santé devraient offrir des explications, des choix et de
l'enseignement anticipé à propos des possibilités de traitement. Nos participants ont suggéré que les
soins offerts par des praticiens qui connaissent le cadre de vie et les valeurs des personnes blessées
sont plus susceptibles d'être acceptés et suivis. Par exemple :
Il fallait se rendre à la clinique et obtenir des soins immédiatement. Ma chiropraticienne y est
allée lentement, en m'enseignant au fur et à mesure. Elle m'a écouté et m'a présenté des
solutions de rechange; elle ne s'est pas contentée de me dire quoi faire. Elle m'a également
montré comment parler avec le chirurgien à propos de la quantité d'Advil que je prends et
d'éventuels problèmes d'estomac. Elle est proactive.
Les personnes blessées ont parlé du fait qu'elles souffraient de détresse émotionnelle après la collision
et en raison de la blessure. Par ailleurs, elles ont parlé de la détresse qu'ont éprouvée les autres
membres de leur famille, en particulier ceux qui se trouvaient dans le véhicule lors de la collision. Elles
ont parlé d'épisodes de récurrence de l'impact et de sentiments d'anxiété et de dépression. Les
personnes blessées ont donc insisté sur le besoin de soutien émotionnel et psychologique pour les
personnes impliquées dans la collision. Cependant, elles ont également fait remarquer que des
ressources suffisantes devraient être offertes au besoin, afin que les personnes blessées ne soient pas
obligées de choisir entre le soutien émotionnel et les soins physiques. Ainsi, les personnes blessées
doivent comprendre le processus de rétablissement prévu et savoir que les épisodes de récurrence
associés à la collision sont courants. Elles doivent également faire l'objet d'une surveillance quant aux
signes et aux symptômes de dépression et d'anxiété, comme en témoigne le commentaire suivant :
Il n'existe pas de services de consultation post-traumatique pour les personnes victimes d'une
collision. J'étais très inquiète à propos de mon plus jeune fils qui a refusé de s'éloigner de moi
pendant plusieurs jours. Je l'ai gardé à la maison plutôt que de l'envoyer à l'école et nous nous
sommes reposés ensemble. Il n'était pas blessé physiquement, mais il avait tellement peur de ce
qui aurait pu arriver et voulait être certain que j'allais bien. On devrait offrir des services de
consultation.
Le besoin d'aide est également souligné par l'incertitude des patients face à l'avenir.
Je ne sais pas ce que l'avenir me réserve ni à quoi m'attendre.
3.1.6
QUELS SONT LES RÉSULTATS
Les personnes blessées ont signalé le besoin pour les assureurs de comprendre les préférences des
demandeurs en matière de soins de santé et de réparation de véhicules, et de se laisser guider par ces
préférences. La plupart des personnes avaient peu ou pas d'expérience avec le secteur des assurances
avant la collision. Elles voulaient que les compagnies d'assurance leur fournissent des renseignements,
des possibilités et des choix. Par exemple :
Le conseil que je donnerais à la compagnie d'assurance serait d'offrir plus de choix. J'ai déjà un
physiothérapeute et un concessionnaire où je fais entretenir ma voiture. Ils me connaissent, moi
et ma voiture, alors pourquoi ne pourrais-je pas continuer d'avoir recours à leurs services?
Elles ont également exprimé une inquiétude quant à la manière dont les ressources sont dépensées et
affectées à leurs soins de santé prolongés plutôt qu'à leur couverture d'assurance automobile.
Ma principale suggestion est de changer la manière dont les gens doivent épuiser leurs propres
ressources, y compris dans le cadre des soins médicaux complémentaires, avant de recevoir des
prestations d'assurance. Je n'étais aucunement responsable, mais mon rétablissement m'a
coûté de l'argent. Que se passera-t-il si je tombe d'une échelle l'automne prochain? Je ne
pourrais plus recevoir de prestation de soins médicaux complémentaires. Ce n'est pas juste.
Enfin, les personnes blessées estimaient qu'il est important que les renseignements appropriés soient
accessibles afin de les aider à naviguer dans les systèmes complexes des assurances et des soins de
santé. De plus, de tels renseignements devraient également aider à les informer sur les polices et les
prestations pertinentes.
On devrait offrir des ressources aux personnes traumatisées au lieu de les laisser solliciter de
l'aide.
SECTION 3.1.7
 CONCLUSIONS
Les expériences des personnes blessées et les recommandations qu'elles suggèrent pour les
trois premiers mois suivant une collision routière doivent être prises en compte dans le cadre de
l'élaboration de la ligne directrice et de ses mises à jour. Notre étude conclut que les personnes
blessées ont besoin de savoir que leurs blessures sont perçues comme légitimes par l'ensemble des
intervenants. Il est très important de comprendre les expériences des personnes blessées afin
d'assurer la pertinence, l'applicabilité et l'adoption d'une ligne directrice sur la pratique clinique, ainsi
que pour prendre des décisions en matière de politiques. Les expériences et les recommandations de
personnes blessées faisaient partie de l'ensemble des délibérations du Comité d'experts pour
l'élaboration de la ligne directrice.
SECTION 3.1.8
 ORIENTATIONS RECOMMANDÉES PROPOSÉES PAR DES PERSONNES BLESSÉES AYANT SUBI DES
BLESSURES LÉGÈRES LORS DE COLLISIONS ROUTIÈRES
Les personnes qui subissent des blessures légères et qui sont prises en charge en vertu de la Ligne
directrice sur les blessures légères ont formulé des recommandations destinées au Comité d'experts
pour l'élaboration de la ligne directrice et aux décideurs. Les recommandations ont été tirées de
l'exposé commun qui illustre pleinement les expériences de personnes blessées.
Tableau 3.A : Orientations recommandées proposées par des personnes blessées ayant subi des
blessures légères lors de collisions routières
Orientation recommandée
3.1.8.1
3.1.8.2
3.1.8.3
3.1.8.4
3.1.8.5
Modifier les termes utilisés pour désigner et classer les blessures,
étant donné que le terme « léger » est perçu comme minimisant la
gravité.
Promouvoir la création d'un partenariat entre les personnes blessées
et leurs fournisseurs de soins de santé afin que les décisions soient
prises en commun.
Rendre le soutien émotionnel et psychologique accessible pour les
personnes impliquées dans la collision. De plus, offrir des ressources
suffisantes pour que les personnes blessées n'aient pas à choisir
entre le soutien émotionnel et les soins physiques.
Les assureurs doivent comprendre les préférences des demandeurs
en matière de soins de santé et de réparation de véhicules, et se
laisser guider par ces préférences.
Élaborer un guide visant à aider les personnes blessées à naviguer
dans les systèmes des assurances et des soins de santé, ainsi que les
informer sur les polices et les prestations pertinentes.
SECTION 3.1.9
 BIBLIOGRAPHIE
1.
2.
3.
4.
HERON, J. « Human Inquiry in Action: Developments in New Paradigm Research », dans Validity
in co-operative inquiry, Peter Reason (éditeur), London, Sage, 1988.
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3.1.9
BIBLIOGRAPHIE
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6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
SECTION 3.2
 LE CHEMIN VERS LE RÉTABLISSEMENT : COMBIEN DE TEMPS FAUT-IL POUR SE RÉTABLIR DE
DOULEURS CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS? QU'EST-CE QUI INFLUENCE LE
RÉTABLISSEMENT?
SECTION 3.2.1
 CONTEXTE
En 2008, le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des
os et des articulations 2000-2010 a présenté un examen systématique du processus de rétablissement
des troubles associés au coup de fouet cervical et des facteurs de prédiction de ce processus. À
l'époque, les meilleures données probantes disponibles suggéraient que le rétablissement de la
douleur cervicale et de ses troubles concomitants suivant une collision routière était long, la moitié des
personnes touchées seulement récupérant dans les six à douze mois suivant la collision. Cependant,
peu d'études de suivi du rétablissement ont été menées au cours des premiers mois suivant une
collision routière et les points de suivi n'étaient pas fréquents, ce qui a entraîné un manque de clarté
dans nos connaissances sur la durée du rétablissement.
L'examen du groupe de travail a révélé que les caractéristiques de la collision (comme la vitesse ou la
gravité de la collision autodéclarées) n'étaient pas liées au délai de rétablissement, mais que les
personnes présentant des symptômes initiaux plus graves (comme une douleur cervicale plus
importante, un handicap et [ou] des symptômes initiaux plus graves) se sont rétablies plus lentement.
Des facteurs psychologiques suivant la collision (comme une humeur dépressive ou une adaptation
passive) contribuaient également à la lenteur du rétablissement, bien que le nombre d'études dans ce
domaine était très limité, ce qui, encore une fois, a conduit à un manque de certitude quant à leur rôle
pronostique.
Depuis l'examen du groupe de travail, une importante quantité de nouvelles données probantes a été
générée et le présent rapport met à jour ces résultats préliminaires.
SECTION 3.2.2
Nous avons posé les questions suivantes : « Combien de temps faut-il en moyenne pour se rétablir de
douleurs cervicales et des troubles concomitants à la suite d'une collision routière? » « Quels sont les
déterminants ou les facteurs qui influencent le processus de rétablissement de douleurs cervicales et
des troubles concomitants? »
SECTION 3.2.3
 COMMENT AVONS-NOUS RÉALISÉ L'ÉTUDE?
Nous avons mené une étude systématique des bases de données électroniques afin de cerner les
études publiées jusqu'en 2013 qui n'avaient pas été incluses dans l'examen du groupe de travail sur la
douleur cervicale et ses troubles concomitants. Ces études, qui présentaient un lien avec les questions
soulevées par la nôtre, ont été soumises à l'évaluation critique structurée de deux examinateurs
indépendants. Elle a été effectuée afin de juger de la qualité de la méthodologie et, grâce à elle, nous
avons cerné des études présentant un faible risque de parti pris et qui pourraient par conséquent
fournir des renseignements valides. L'information tirée de ces études a été résumée dans des tableaux
de données. Ces données ont été intégrées aux données présentées dans le rapport préliminaire du
groupe de travail.
SECTION 3.2.4
 COMMENT AVONS-NOUS INTÉGRÉ LES DONNÉES?
Quand les résultats des études ne concordaient pas, nous avons intégré les données en faisant preuve
de jugement scientifique, selon la qualité méthodologique, afin de pondérer les résultats. Pour la
question portant sur le délai de rétablissement, des études présentant un faible risque de parti pris ont
été classées selon la représentativité de la population d'où provenait l'échantillonnage. Les études
menées au sein de la population sont les plus représentatives de l'ensemble des personnes atteintes
de douleurs cervicales et de troubles concomitants, on leur a donc accordé le plus de crédit. En ce qui
concerne les déterminants ou les facteurs qui influencent le processus de rétablissement, les études
présentant un faible risque de parti pris ont été classées selon leur conception et leur analyse en
études a) descriptives / générant des hypothèses, b) exploratoires et c) s'appuyant sur des
hypothèses / confirmatoires. Les études descriptives / générant des hypothèses ont reçu la plus haute
pondération (c.-à-d. qu'elles étaient considérées comme les plus « fiables »), suivies des études
exploratoires. Les études descriptives se sont vu attribuer la pondération la plus faible dans
l'intégration des résultats. Nous avons utilisé les expressions suivantes pour décrire les résultats
intégrés. L'expression « données probantes préliminaires » a été utilisée lorsque les résultats
provenaient d'études descriptives et (ou) exploratoires uniquement, alors que l'expression « données
probantes » a été utilisée quand une partie des résultats provenait d'études confirmatoires. Quand
trois études ou moins fournissaient des résultats sur un sujet particulier, les données étaient
considérées comme étant limitées. S'il y avait une variabilité dans les résultats des études, mais que
des études plus fiables s'entendaient ou que la majorité des études de fiabilité semblable concordaient
quant à la présence ou à l'absence d'un lien, nous avons indiqué ce que révélait la prépondérance des
preuves. S'il n'y avait pas d'uniformité entre les études de fiabilité semblable quant à la présence ou à
l'absence de lien, nous avons indiqué que les données étaient variables.
SECTION 3.2.5
Notre étude a permis de découvrir 6 765 articles. Nous avons éliminé 760 doubles et vérifié
l'admissibilité de 6 005 articles. Soixante-dix-sept articles se sont avérés pertinents quant aux
questions de notre étude et n'avaient pas été examinés par le groupe de travail. Après une évaluation
critique, 49 études ont été jugées comme présentant un faible risque de parti pris et incluses dans
notre synthèse. Vingt-quatre études portaient sur le délai de rétablissement et 41 sur les déterminants
ou les facteurs qui influencent le processus de rétablissement (certaines portaient sur les deux sujets).
Elles s'ajoutent aux 20 études sur le délai de rétablissement et aux 29 études sur les déterminants ou
les facteurs qui influencent le processus de rétablissement énoncées dans le rapport du groupe de
travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants. Une seule étude de ce dernier portait sur
les enfants et aucune nouvelle étude n'a été faite en se sens; par conséquent, les résultats ci-après
concernent uniquement les adultes.
Processus de rétablissement : Le terme « rétablissement » est défini de multiples façons dans les
études, ce qui a une incidence sur leurs conclusions en ce qui concerne le délai moyen guérison.
Certaines études utilisaient un critère prudent de rétablissement, soit la disparition complète ou
presque complète de la douleur ou de l'invalidité. D'autres études ont utilisé un critère de
rétablissement moins prudent, par exemple, un critère permettant la présence d'une faible douleur ou
d'une invalidité légère ou un autre exigeant que les participants soient incapables de travailler ou
éprouvent souvent des douleurs qui restreignaient leurs activités pour être classés dans la catégorie
« échec de rétablissement ». Le délai moyen de rétablissement est plus long lorsque le critère utilisé
est prudent et plus court lorsqu'il est moins prudent.
Dans l'ensemble des personnes atteintes de douleurs cervicales et de troubles concomitants résultant
d'un accident de la route, la moitié se sont rétablies dans les trois (en utilisant une définition moins
prudente du rétablissement) à six mois (en utilisant une définition plus prudente) suivant la collision.
Dans les études sur les personnes qui ont présenté des demandes d'indemnisation pour lésions
corporelles à des assureurs sélectionnés (ce qui peut ne pas être représentatif de tous les demandeurs
d'indemnités dans ce territoire de compétence et n'est probablement pas représentatif de toutes les
personnes atteintes de douleurs cervicales et de troubles concomitants), le rétablissement a duré
entre 6 et 12 mois. Le critère de rétablissement utilisé dans ces études était généralement prudent.
Dans les études sur les personnes qui se présentent à une salle des urgences après une collision
routière, le délai moyen de rétablissement était de 3 mois dans celles qui utilisaient une définition du
rétablissement moins prudente (p. ex., douleurs fréquentes qui nuisent aux activités) et pouvait
atteindre jusqu'à 6 ou 12 mois dans celles qui utilisaient une définition du rétablissement plus
prudente. On ne sait pas exactement si ces études sur les personnes qui se présentent à une salle des
urgences après une collision routière représentent un groupe de personnes plus grièvement blessées.
3.2.5
QUELS SONT LES RÉSULTATS?
Déterminants ou facteurs influant sur le rétablissement : Ces constatations sont regroupées dans cinq
catégories : 1) les facteurs qui sont des indicateurs de mauvais rétablissement, c'est-à-dire qu'il existe
des données probantes d'une association entre les facteurs énumérés et le mauvais rétablissement, 2)
les facteurs qui peuvent être des indicateurs de mauvais rétablissement, c'est-à-dire qu'il existe des
données probantes préliminaires d'une association entre les facteurs énumérés et le mauvais
rétablissement, 3) les facteurs associés à des données probantes contradictoires, c'est-à-dire que les
résultats d'études de force égale varient, 4) les facteurs qui ne sont pas susceptibles d'être des
indicateurs de mauvais rétablissement, c'est-à-dire qu'il existe des données probantes préliminaires de
l'absence d'association entre les facteurs énumérés et le mauvais rétablissement et 5) les facteurs qui
ne sont pas des indicateurs de mauvais rétablissement, c'est-à-dire qu'il existe des données probantes
de l'absence d'association entre les facteurs énumérés et le mauvais rétablissement.
1. Les facteurs suivants sont des indicateurs de mauvais rétablissement : faibles attentes
concernant le rétablissement, mécanismes d'adaptation, niveaux élevés d'utilisation initiale des
soins de santé, peur de la douleur après la collision, anxiété, colère, frustration et dépression
(études sérieuses, mais en nombre limité). Les antécédents de douleurs cervicales et de
troubles concomitants augmentent le risque de douleurs cervicales futures.
2. Les facteurs suivants peuvent être des indicateurs de mauvais rétablissement : douleurs
cervicales accrues suivant la collision et (ou) auto-évaluation de l'invalidité, trouble de stress
aigu / trouble de stress post-traumatique suivant la collision, anxiété, inquiétude ou
kinésophobie suivant la collision, âge avancé et rétablissement d'une invalidité, entorse
cervicale de stade III selon le classement du Québec, faible concentration initiale suivant la
collision (nombre limité d'études), au moins cinq symptômes initiaux suivant la collision
(nombre limité d'études), délai réduit pour atteindre le seuil maximal de douleur et seuil
inférieur de douleur à froid suivant la collision (nombre limité d'études), demande
d'indemnisation dans le cadre du système de responsabilité civile délictuelle (nombre limité
d'études).
3. Les facteurs suivants sont associés à des données probantes contradictoires et ne devraient
donc pas être utilisés pour prédire le rétablissement : disparition de la douleur chez les femmes,
amplitude initiale des mouvements du cou, santé psychologique générale suivant la collision.
4. Les facteurs suivants ne sont probablement pas liés à un mauvais rétablissement : facteurs de
collision autodéclarés (p. ex., vitesse, gravité de la collision), résultats d'examens IRM suivant la
collision, rétablissement des femmes à la suite d'une invalidité, disparition de la douleur à un
âge avancé, éducation, douleurs cervicales avant la collision, santé physique avant la collision,
santé psychologique avant la collision, entorse cervicale de stade II par rapport au stade I selon
le classement du Québec, étourdissements initiaux suivant la collision (nombre limité d'études),
seuil de douleur de pression suivant la collision, réponse sympathique des vasoconstricteurs,
épreuve de poursuite oculaire lente (nombre limité d'études), ancienneté du médecin traitant
(nombre limité d'études).
3.2.5
QUELS SONT LES RÉSULTATS?
5. Les facteurs suivants ne sont pas des indicateurs de mauvais rétablissement : indice de masse
corporelle (études sérieuses, mais en nombre limité).
SECTION 3.2.6
 CONCLUSIONS
Dans l'ensemble des personnes atteintes de douleurs cervicales et de troubles concomitants résultant
d'un accident de la route, le rétablissement semble demander entre trois et six mois, selon le critère de
rétablissement utilisé. Les données probantes démontrent clairement que les antécédents de douleurs
cervicales et de troubles concomitants résultant d'un accident de la route augmentent le risque de
douleurs cervicales futures et qu'un niveau élevé d'utilisation des soins de santé au cours des
premières semaines suivant la collision est associé à un mauvais rétablissement. Elles démontrent aussi
clairement que les facteurs psychologiques suivant la collision sont associés à un mauvais
rétablissement. Ces facteurs existent notamment chez les personnes blessées qui ont de faibles
attentes concernant leur rétablissement, qui ont de mauvais mécanismes d'adaptation à la douleur,
qui ont des niveaux élevés de peur, d'anxiété, de colère et (ou) de frustration liés à leurs douleurs
suivant la collision et qui souffrent de dépression ou présentent des symptômes de dépression après la
collision.
SECTION 3.3
 EXAMEN SYSTÉMATIQUE DE LIGNES DIRECTRICES RÉVISÉES PAR DES PAIRS UTILISÉES DANS
D'AUTRES TERRITOIRES DE COMPÉTENCE
SECTION 3.3.1
 CONTEXTE
Les collisions routières sont une cause courante de blessures musculosquelettiques, de détresse
psychologique et de traumatismes crâniens légers (également appelés commotion). La prise en charge
clinique des patients blessés dans des collisions routières est souvent difficile et les recommandations
des lignes directrices sur la pratique clinique visent à éclairer la prise en charge clinique. Toutefois, la
qualité des lignes directrices sur la pratique clinique varie et les recommandations qui ne reposent pas
sur des données probantes sont peu susceptibles d'aider les patients à se rétablir de leurs blessures.
SECTION 3.3.2
 QUEL ÉTAIT L'OBJET DE L'ÉTUDE?
Nous avons évalué la qualité méthodologique des lignes directrices sur la pratique clinique
actuellement accessibles qui reposent sur des données probantes et synthétisé les recommandations
relatives à la prise en charge des affections courantes liées aux collisions routières (c.-à-d. affections
physiques, mentales et psychologiques courantes, dont les entorses cervicales).
SECTION 3.3.3
Nous avons effectué un examen systématique de la documentation pour évaluer les lignes directrices
sur la pratique clinique qui ont été publiées pour la prise en charge des blessures courantes résultant
d'un accident de la route. Nous avons systématiquement examiné les lignes directrices sur les
blessures musculosquelettiques, les troubles psychologiques et les traumatismes crâniens légers qui
ont été publiées entre le 1er janvier 1995 et le 25 octobre 2012. La qualité méthodologique de toutes
les lignes directrices admissibles a été évaluée par deux examinateurs indépendants. Cette évaluation
critique a été effectuée dans le but de cerner les lignes directrices sur la pratique clinique de qualité
supérieure qui pourraient fournir des renseignements valides. Les recommandations de ces lignes
directrices de qualité supérieure ont été résumées.
SECTION 3.3.4
 COMMENT AVONS-NOUS SYNTHÉTISÉ LES DONNÉES?
Nous avons synthétisé qualitativement les recommandations tirées des lignes directrices de qualité
supérieure en utilisant des tableaux de données et des résumés. Nous n'avons pas tiré de
recommandations de la synthèse, mais en avons plutôt indiqué de façon descriptive le contenu. Les
recommandations de chaque ligne directrice ont été classées par type d'intervention dans un tableau
afin d'en faciliter la comparaison pour l'ensemble des lignes directrices.
SECTION 3.3.5
Nous avons évalué 16 lignes directrices. De ce nombre, huit étaient des lignes directrices sur la
pratique clinique de qualité supérieure qui reposaient sur des données probantes. Les autres
comportaient des failles méthodologiques, dont des recherches documentaires inadéquates, un
manque de liens explicites entre les données probantes et les recommandations et (ou) des
recommandations nébuleuses. Quatre des huit lignes directrices de qualité supérieure abordaient les
entorses cervicales, une ciblait l'anxiété et trois se penchaient sur les traumatismes crâniens légers. La
moitié (soit quatre sur huit) des lignes directrices de qualité supérieure étaient désuètes (c.-à-d.
qu'elles dataient de plus de cinq ans) selon les dates de recherche documentaire[1]. Les lignes
directrices de qualité supérieure recommandaient ce qui suit :
•
•
•
•
•
•
•
offrir des conseils, de l'information et du réconfort aux patients en ce qui concerne la prise en
charge des entorses cervicales, de l'anxiété et des traumatismes crâniens légers;
avoir recours à l'exercice, à la reprise des activités, à la mobilisation/manipulation et aux
analgésiques pour prendre en charge les entorses cervicales;
ne pas utiliser de collets pour traiter les entorses cervicales;
avoir recours à des mesures de soutien (p. ex., fournir du réconfort, de l'information et des
occasions de discuter de l'expérience), à la pharmacothérapie et à la thérapie cognitivocomportementale comme interventions de première ligne pour l'anxiété;
surveiller les signes de complications chez les patients souffrant de traumatismes crâniens
légers et leur prodiguer des conseils (sur les symptômes courants et les stratégies de prise en
charge des symptômes et de reprise des activités) au moment de leur congé de la salle des
urgences;
effectuer un suivi toutes les deux à quatre semaines auprès des patients souffrant de
traumatismes crâniens légers jusqu'à la disparition ou la réévaluation des symptômes;
aiguiller les patients souffrant de traumatismes crâniens légers vers un spécialiste si les
symptômes persistent pendant plus de trois mois.
SECTION 3.3.6
 CONCLUSIONS
La qualité de la moitié des lignes directrices sur la pratique clinique trouvées (soit 8 sur 16) était
acceptable. La moitié des lignes directrices de qualité supérieure sont désuètes (c.-à-d. qu'elles datent
de plus de cinq ans) et doivent être mises à jour à l'aide de données scientifiques récentes. Les
recommandations décrites dans les lignes directrices de qualité supérieure se limitaient aux entorses
cervicales, à l'anxiété et aux traumatismes crâniens légers. Il nous faut une ligne directrice de qualité
méthodologique adéquate à jour afin de fournir des recommandations globales sur un large éventail
de conséquences des collisions routières.
SECTION 3.3.7
 BIBLIOGRAPHIE
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KUNG, J., R. R. Miller et P. A. Mackowiak. « Failure of clinical practice guidelines to meet Institute
of Medicine standards: two more decades of little, if any, progress », Arch. Intern. Med., vol. 172
(2012), pp. 1 à 6.
SECTION 3.4
 QUI PRÉSENTE UN RISQUE DE NE PAS SE RÉTABLIR DE DOULEURS CERVICALES ET DES
TROUBLES CONCOMITANTS? MODÈLE DE PRÉVISION CLINIQUE
SECTION 3.4.1
 CONTEXTE
Il est difficile de prédire la disparition des douleurs cervicales et des troubles concomitants qui sont
causés ou aggravés par une collision routière. En 2008, le groupe de travail sur la douleur cervicale et
ses troubles concomitants de la Décennie des os et des articulations 2000-2010 a souligné que cela
était dû, en partie, au manque de données probantes sur les facteurs d'évolution et les facteurs
pronostiques des douleurs cervicales et de leurs troubles concomitants. Une récente mise à jour du
travail du groupe de travail sur la douleur cervicale laisse entendre que la moitié des personnes qui
souffrent de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision routière se rétablissent
au bout de trois à six mois suivant l'apparition des symptômes. De plus, le rétablissement peut être
retardé par des facteurs tels que les attentes concernant le rétablissement après la collision,
l'adaptation et les symptômes émotifs liés à la douleur.
Malgré ces données probantes, il y a un manque de modèles de prévision cliniques pour aider les
cliniciens à prédire la disparition des douleurs cervicales et de leurs troubles concomitants à la suite
d'une collision routière. Cette incapacité de prédire le rétablissement a des répercussions importantes,
dont : 1) une incidence sur les interactions entre le clinicien et le patient en ce qui concerne la
sensibilisation et le pronostic des douleurs cervicales et des troubles concomitants et 2) la limitation de
la capacité des assureurs d'estimer et d'attribuer de façon appropriée les fonds nécessaires pour gérer
les demandes d'indemnisations pour blessures courantes résultant d'un accident de la route.
L'élaboration d'un modèle de prévision clinique valide pourrait améliorer les soins aux patients en
permettant aux cliniciens d'aider ces derniers à modifier leurs attentes concernant le rétablissement et
à adapter les soins à leurs besoins.
SECTION 3.4.2
Notre objectif consistait à élaborer un modèle de prévision clinique relatif au rétablissement
autodéclaré et à la fermeture des dossiers de demande d'indemnisation chez les personnes souffrant
de douleurs cervicales et de troubles concomitants causés ou aggravés par une collision routière.
SECTION 3.4.3
Le choix des indicateurs prévisionnels s'est appuyé sur un examen systématique de la documentation.
Nous avons utilisé le modèle de régression de Cox pour créer des modèles dans une cohorte d'adultes
de la Saskatchewan (n = 4 923). Les modèles ont été validés à l'interne selon la méthode du bootstrap
et à l'externe à l'aide des données d'un essai contrôlé randomisé mené en Ontario (n = 340). Nous
avons utilisé des statistiques de concordance (C) pour décrire la capacité prévisionnelle.
SECTION 3.4.4
Les participants de la Saskatchewan et de l'Ontario étaient semblables au départ. Notre modèle de
prévision de l'auto-évaluation du rétablissement comprenait les demandes antérieures
d'indemnisation pour blessures au cou subies dans des accidents de la route, les attentes concernant le
rétablissement, l'âge, le pourcentage du corps endolori, l'invalidité, l'intensité des douleurs cervicales
et l'intensité des maux de tête (C = 0,64). Le modèle de prévision relatif à la fermeture des dossiers de
demandes d'indemnisation comprenait les demandes antérieures d'indemnisation pour blessures au
cou subies dans des accidents de la route, les attentes concernant le rétablissement, l'âge, le
pourcentage du corps endolori, l'invalidité, l'intensité des douleurs cervicales, l'intensité des maux de
tête et les symptômes de dépression (C = 0,64).
SECTION 3.4.5
 CONCLUSIONS
Nous avons élaboré un modèle de prévision clinique qui prédit le rétablissement et la fermeture des
dossiers de demandes d'indemnisation chez les personnes souffrant de douleurs cervicales et de
troubles concomitants à la suite d'une collision routière. Les facteurs pronostiques inclus dans ce
modèle de prévision fondé sur des données probantes comprenaient les attentes concernant le
rétablissement, l'âge, les demandes antérieures d'indemnisation pour blessures au cou, le pourcentage
du corps endolori, l'intensité des douleurs cervicales et des maux de tête au début et l'invalidité. Outre
ces facteurs, les symptômes de dépression intégrés au modèle étaient un facteur de prédiction de la
fermeture des dossiers de demandes d'indemnisation. Notre modèle n'a démontré qu'une modeste
capacité prévisionnelle. Les prochaines études doivent se concentrer sur l'amélioration de la capacité
prévisionnelle des modèles avant la création d'une règle utile de prévision à des fins cliniques.
SECTION 4.0
LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE
CLINIQUE DES DOULEURS CERVICALES ET DES
TROUBLES CONCOMITANTS
SECTION 4.0
 LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES DOULEURS CERVICALES ET DES
TROUBLES CONCOMITANTS
4.1
Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade I et II
4.1.1 Cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision)
4.1.2 Cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants (4 à 6 mois après la collision)
4.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs cervicales et des
troubles concomitants de stade I et II d'apparition récente
troubles concomitants de stade I et II persistants
4.2
Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III
4.2.1 Cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III
4.2.2 Cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III
persistants (4 à 6 mois après la collision)
troubles concomitants de stade III d'apparition récente
troubles concomitants de stade III persistants
La présente ligne directrice fondée sur des données probantes établit les pratiques exemplaires pour la
prise en charge clinique des douleurs cervicales et des troubles concomitants* résultant d'une collision
routière ou exacerbés par celle-ci. La présente ligne directrice couvre les douleurs cervicales et les
troubles concomitants de stade I à III d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) et persistants
(4 à 6 mois après la collision); elle ne couvre pas les douleurs cervicales et les troubles concomitants
qui persistent plus de six mois après la collision. La présente ligne directrice englobe les
recommandations relatives à la prise en charge des douleurs musculosquelettiques à la colonne
thoracique et à la paroi de la cage thoracique.
___________________________________
* Selon le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des articulations 2000-2010, les
douleurs cervicales et les troubles concomitants comprennent les entorses cervicales. GUZMAN, J., E. Hurwitz, L. Carroll, S. Haldeman,
P. Côté, E. Carragee, P. Peloso, G. van der Velde, L. Holm, S. Hogg-Johnson, M. Nordin et J. D. Cassidy. « A New Conceptual Model of Neck
Pain: Linking Onset, Course and Care », groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et
o
des articulations 2000-2010, Spine, vol. 33, n 4S (2008), pp. S14 à S23.
4.0
LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES DOULEURS CERVICALES ET
DES TROUBLES CONCOMITANTS
Figure 4.1 : Mannequin
Dans la présente ligne directrice, le cou est défini comme la région qui
s'étend de la base du crâne jusqu'au haut des omoplates et à la section
médiane de la colonne thoracique (voir la figure 4.1). De plus, la présente
ligne directrice aborde les symptômes qui irradient du cou à la tête, aux bras
ou au tronc, ou qui se manifestent à ces endroits.
Ligne
nucale
supérieure
Épine
scapulaire
Les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stades I à III font
référence aux douleurs cervicales, à la raideur ou à la sensibilité au toucher
qui ne sont pas attribuées à des pathologies comme les fractures, les dislocations, les infections ou les
tumeurs*. La présente ligne directrice n'est pas indiquée pour les troubles qui comprennent la
présence d'une cause structurelle importante ou d'autres causes pathologiques des douleurs cervicales
et des troubles concomitants.
Les douleurs cervicales et les troubles concomitants peuvent être classés en quatre stades qui se
distinguent par la gravité des symptômes, des signes et des répercussions sur les activités de la vie
quotidienne (voir le tableau 4.A).
Les douleurs cervicales et les troubles concomitants constituent les troubles les plus courants qui
résultent des collisions routières. Au Canada, 86,2 %† des personnes impliquées dans des collisions
routières souffrent de douleurs cervicales et de troubles concomitants. Même si la douleur cervicale
constitue le principal symptôme des douleurs cervicales et des troubles concomitants, des symptômes
physiques et psychologiques, comme des douleurs dorsales, des céphalées, des douleurs aux bras et
des troubles temporomandibulaires, ainsi que des symptômes de dépression sont également signalés.
La plupart des personnes se rétablissent de douleurs cervicales et des troubles concomitants.
___________________________________
* Selon le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des articulations 2000-2010, les
douleurs cervicales et les troubles concomitants comprennent les entorses cervicales. GUZMAN, J., E. Hurwitz, L. Carroll, S. Haldeman,
P. Côté, E. Carragee, P. Peloso, G. van der Velde, L. Holm, S. Hogg-Johnson, M. Nordin et J. D. Cassidy. « A New Conceptual Model of Neck
Pain: Linking Onset, Course and Care », groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et
o
des articulations 2000-2010, Spine, vol. 33, n 4S (2008), pp. S14 à S23.
† HINCAPIÉ, C., J. D. Cassidy, P. Côté, L. J. Carroll et J. Guzmán. « Whiplash injury is more than neck pain: a population-based study of pain
localization after traffic injury », JOEM, vol. 52 (2010), pp. 434 à 440.
4.0
Tableau 4.A : Classification des douleurs cervicales et des troubles concomitants du groupe de travail
sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des os et des articulations 20002010
Stade
Définition
I
Aucun signe ni symptôme qui semble indiquer une pathologie structurelle
grave et peu ou pas de limitations des activités de la vie quotidienne.
II
Aucun signe ni symptôme d'une pathologie structurelle grave, mais limitations
importantes des activités de la vie quotidienne.
III
Aucun signe ni symptôme d'une pathologie structurelle grave, mais présence
de signes neurologiques, comme des réflexes tendineux profonds amoindris,
une faiblesse musculaire ou des déficiences sensorielles.
IV
Signes ou symptômes d'une pathologie structurelle grave.
La prise en charge clinique recommandée dans la présente ligne directrice vise à : 1) accélérer le
rétablissement; 2) réduire l'intensité des symptômes; 3) favoriser le rétablissement précoce des
fonctions; 4) prévenir les douleurs chroniques et les handicaps; 5) améliorer la qualité de vie liée à
l'état de santé; 6) réduire les risques de récurrences et 7) promouvoir la participation active des
patients dans leurs soins.
Les soins axés sur le patient constituent un principe reconnu à l'échelle internationale, fondamental
pour l'élaboration de la présente ligne directrice. La présente ligne directrice renforce l'importance de
la communication et de la collaboration entre les patients et les professionnels de la santé.
Les patients qui souffrent de blessures multiples devraient être pris en charge en fonction de tous les
cheminements cliniques applicables. Par exemple, un patient qui souffre de douleurs dorsales et d'une
lombalgie devrait également être pris en charge selon les recommandations comprises dans le
cheminement clinique pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants, ainsi que celui pour la
lombalgie.
Toutes les recommandations comprises dans la présente ligne directrice sont fondées sur des études
présentant un faible risque de parti pris.
Les interventions qui ne sont pas décrites dans la présente ligne directrice ne sont pas recommandées
pour la prise en charge des patients souffrant de douleurs cervicales et de troubles concomitants, en
raison du manque de données probantes sur leur efficacité et leur innocuité.
4.0
Les professionnels de la santé admissibles à fournir des soins en vertu de la présente ligne directrice
sont ceux qui sont définis dans l'Annexe sur les indemnités d’accident légales.
La présente ligne directrice a été divisée en deux sections. Chaque section contient des
recommandations fondées sur des données probantes pour la prise en charge clinique des différents
stades et durées des douleurs cervicales et des troubles concomitants.
•
•
Section 4.1 – Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de
stade I et II
Section 4.2 – Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III
Toutes les recommandations comprises dans la présente ligne directrice intègrent :
•
•
•
les principaux déterminants décisionnels selon le cadre élaboré par le Comité consultatif
ontarien des technologies de la santé (CCOTS);
les meilleures données probantes obtenues d'un examen critique de la documentation
scientifique courante;
les résultats de la recherche qualitative examinant les expériences des personnes traitées pour
des blessures résultant d'un accident de la route en Ontario.
On peut consulter tous les documents d'information et toutes les références à l'adresse
www.fsco.gov.on.ca.
SECTION 4.1
 PRISE EN CHARGE DES DOULEURS CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE I
ET II
Guide de référence rapide – Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de
stade I et II
Symptômes ≤ 3 mois après la collision
Symptômes > 3 mois après la collision
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de douleurs cervicales et de troubles concomitants de stade I et II :
éliminer les facteurs de risque relatifs aux pathologies gravesa;
évaluer les facteurs qui retardent le rétablissement : antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision, âge plus avancé, niveaux élevés de douleur initiale, facteurs
psychologiques ultérieurs à l'accident (faibles attentes concernant le rétablissement, humeur dépressive, anxiété ou peur concernant la douleur, kinésiophobie, trouble de stress aigu [symptômes
≤ 4 semaines après la blessure], trouble de stress post-traumatique [symptômes ˃ 4 semaines], niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur, adaptation passive);
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des douleurs cervicales et des troubles concomitants liés à une collision en tant que cadre de déploiement d'un programme de
soins;
effectuer une évaluation continue de l'amélioration ou de l'évolution des symptômes pendant l'intervention et aiguiller la personne en conséquence;
réévaluer et surveiller la présence d'un trouble de stress aigu, d'un trouble de stress post-traumatique, d'une kinésiophobie, d'une adaptation passive, de dépression, d'anxiété, de colère, de frustration et
de peur;
donner son congé à la personne blessée à tout moment approprié au cours de l'intervention et du rétablissement.
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, les
b, c
interventions thérapeutiques ci-dessous sont recommandées .
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, les
b, c
interventions thérapeutiques ci-dessous sont recommandées .
Interventions à domicile et en milieu clinique
Éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort et l'un des éléments suivants :
1. exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements du cou;
2. soins multimodaux comprenant ce qui suit :
a)
exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements du cou,
b)
manipulation ou mobilisation;
d
3. relaxants musculaires .
Interventions à domicile et en milieu clinique
Éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort et l'un des éléments suivants :
1. exercices combinés supervisés;
2. exercices de chi kung supervisés;
3. yoga Iyengar;
4. soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions suivantes (si elles
n'ont pas été effectuées pendant les trois premiers mois de soins) :
a)
exercices visant à restaurer l'amplitude des mouvements du cou,
b)
manipulation ou mobilisation;
5. massage clinique;
6. traitement au laser à faible intensité;
7. anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)d.
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur le traitement
(section 4.1.3).
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur le traitement
(section 4.1.4).
e
Interventions proscrites :
• uniquement de l'éducation structurée au patient, sous forme verbale ou écrite;
• massage tension/contre-tension ou de relaxation;
• collet cervical;
• électroacupuncture (stimulation électrique de points d'acupuncture au moyen d'aiguilles
d'acupuncture ou d'électrothérapie appliquée sur la peau);
• EMS et chaleur (en clinique).
e
• programmes comprenant uniquement des exercices de renforcement intenses supervisés en
milieu clinique;
• thérapie de relaxation pour soulager la douleur ou un handicap;
• neurostimulation transcutanée, EMS, diathermie pulsée à ondes courtes et chaleur (en
clinique);
• injections de toxine botulinique.
Résultat
Personne rétablie →
Donner congé.
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Lancer le protocole en cas de
Personne non rétablie :
Rétablissement incomplet → Consulter un médecin.
persistants.
Les signes évoluent vers le stade III → Procéder au cheminement
Les signes évoluent vers le stade III → Procéder au cheminement
clinique indiqué pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants de stade III.
clinique indiqué pour les douleurs cervicales et les troubles
Manifestation d'une pathologie grave (apparition ou aggravation de
concomitants de stade III.
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter un
Manifestation d'une pathologie grave (apparition ou aggravation de
médecin.
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter un
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50 ans), infection vertébrale
(fièvre, consommation de drogues par voie intraveineuse, infection récente), fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé), fracture traumatique
(présence des critères de la Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), myélopathie – déficits neurologiques progressifs/graves (raideur et douleur dans le cou et la nuque,
douleur et faiblesse aux bras, changements sensoriels aux membres inférieurs, faiblesse motrice et atrophie, hyper-réflexivité, démarche spasmodique), dissection de l'artère vertébrale / carotide
(apparition soudaine et intense de céphalées ou de cervicalgie), hémorragie cérébrale / lésion expansive (apparition soudaine et intense de céphalées), arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à
plusieurs articulations).
b
Cette ligne directrice ne couvre pas les interventions pour lesquelles il manque des données probantes relatives à l'efficacité.
c
L'ordre d'énumération des interventions ne rend pas compte d'une efficacité supérieure.
d
Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique des relaxants musculaires et des AINS. Le soulagement de la douleur doit être apparent pendant la période initiale
d'utilisation; en l'absence de bénéfices thérapeutiques, il est déconseillé de poursuivre l'utilisation. Il n'existe aucune preuve de différence d'efficacité des divers médicaments de chaque classe. Rien ne
prouve non plus que toute combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation de ces classes de médicaments peut entraîner des effets indésirables potentiellement
importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle analgésique comprend les AINS, les relaxants musculaires et l'acétaminophène (VARGAS-SCHAFFER, G. « L’échelle analgésique de l’OMS
convient-elle toujours? Vingt-quatre années d’expérience », Médecin de famille canadien, vol. 56 [juin 2010]). Toutefois, comme les données probantes n'indiquent pas que l'acétaminophène est un
analgésique efficace pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants ou les lombalgies, son utilisation est déconseillée.
e
S'appuie sur des données probantes démontrant l'absence de bénéfices pour les patients.
Résultat
symptômes
SECTION 4.1.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS CERVICALES ET LES TROUBLES CONCOMITANTS
DE STADE I ET II D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS SUIVANT LA COLLISION)
Le cheminement clinique est présenté à la figure 4.2.
Dès le premier contact, les professionnels de la santé devront informer leurs patients et les rassurer
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des douleurs cervicales et des troubles
concomitants dans les premiers mois suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront
beaucoup leur rétablissement s'ils participent activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but
d'accélérer le rétablissement en soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement
clinique recommandé pour les trois premiers mois de soins des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade I et II est décrit ci-dessous.
Évaluer le patient et classer les douleurs cervicales et les troubles concomitants
Procédez à une évaluation clinique appropriée pour éliminer la possibilité que les symptômes soient
causés par de graves pathologies structurelles ou d'autres types. Les fractures et les dislocations de la
colonne peuvent être exclues au moyen de la Règle canadienne concernant la radiographie de la
colonne cervicale (voir l'annexe 4.A). La présence d'un facteur de risque relatif aux pathologies graves
(également appelé « signaux d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et l'examen physique justifie un
examen approfondi et un aiguillage vers le professionnel de la santé approprié. Cependant, une fois
que la présence d'une pathologie a été écartée, le patient devrait être traité conformément au
cheminement clinique indiqué pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants.
Évaluez les signes neurologiques (réflexes tendineux profonds amoindris, faiblesse musculaire ou
déficiences sensorielles).
En présence de signes neurologiques, le patient devrait être pris en charge en vertu du « Cheminement
clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III » (voir
la section 4.2).
Déterminez si les douleurs cervicales et les troubles concomitants sont de stade I ou II (voir le
tableau 4.A).
Évaluer les facteurs pronostiques
Évaluez les facteurs pronostiques liés à un retard dans le rétablissement. La plupart des patients
guérissent de leur blessure. On s'attend à ce que les patients souffrant de douleurs cervicales et de
troubles concomitants de stade I soient ceux qui se rétablissent le plus rapidement, tandis que la
guérison devrait être la plus longue chez les patients qui présentent des douleurs cervicales et des
troubles concomitants de stade III.
4.1.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS CERVICALES ET LES TROUBLES
CONCOMITANTS DE STADE I ET II D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Les patients qui présentent les facteurs pronostiques suivants peuvent présenter un risque accru de
retard de rétablissement :
•
•
•
•
antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision routière;
âge plus avancé;
niveaux élevés de douleur initiale;
facteurs psychologiques ultérieurs à la collision :
• faibles attentes concernant le rétablissement;
• humeur dépressive, sentiments de dépression concernant la douleur;
• anxiété ou peur concernant la douleur, kinésiophobie ou fait d'éviter les activités par
crainte de ressentir de la douleur;
• symptômes de trouble de stress aigu (les symptômes se sont manifestés dans les quatre
semaines suivant la blessure) ou trouble de stress post-traumatique (les symptômes durent
au moins quatre semaines);
• niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur;
• adaptation passive.
Des exemples de questions ou de questionnaires visant à évaluer les facteurs pronostiques associés à
un retard dans le rétablissement sont fournis à l'annexe 4.B.
Tableau 4.B : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs
cervicales
Facteurs de risque relatifs aux pathologies
Causes possibles
graves décelés pendant l'anamnèse ou l'examen
physique*
Fracture et dislocation
• Présence des critères de la Règle canadienne
concernant la radiographie de la colonne
cervicale
• Antécédents de cancer
Cancer
• Perte de poids inexpliquée
• Douleur nocturne
• Âge > 50 ans
Infection vertébrale
• Fièvre
• Consommation de drogues par voie
intraveineuse
• Infection récente
Fractures ostéoporotiques
• Antécédents d'ostéoporose
• Utilisation de corticostéroïdes
• Âge plus avancé
4.1.1
Myélopathie – déficits neurologiques
progressifs/graves
Dissection de l'artère vertébrale / carotide
Hémorragie cérébrale / lésion expansive
Arthrite inflammatoire
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Raideur et douleur dans le cou et la nuque
Douleur et faiblesse aux bras
Changements sensoriels aux membres
inférieurs
Faiblesse motrice et atrophie
Hyper-réflexivité
Démarche spasmodique
Apparition soudaine et intense de céphalées
ou de cervicalgie
Apparition soudaine et intense de céphalées
Raideur matinale
Enflure à plusieurs articulations
* Cette liste de facteurs de risque relatifs aux pathologies graves a été créée à partir des articles évalués par les pairs fournis ci-dessous,
et non à partir d'un examen systématique de la documentation portant sur les « signaux d'alerte ».
CHOU, R., A. Qaseem, S. Snow, D. Casey, J. T. Cross, P. Shekelle et D. K. Owens pour le Clinical Efficacy Assessment Subcommittee de
l'American College of Physicians et l'American College of Physicians/American Pain Society Low Back Pain Guidelines Panel. « Diagnosis
and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain
Society », Ann. Intern. Med., vol. 147 (2007), pp. 478 à 491.
DOWNIE, A., C. M. Williams, N. Henschke, M. J. Hancock, R. W. J. G. Ostelo, H. C. de Vet, P. Macaskill, L. Irwig, M. W. van Tulder,
B. W. Koes et C. G. Maher. « Red flags to screen for malignancy and fracture in patients with low back pain: systematic review », BMJ,
o
vol. 347, n f7095 (2013), p. 75. doi: 10.1136/bmj.f7095
NORDIN, M., E. J. Carragee, S. Hogg-Johnson, S. Schecter Weiner, E. L. Hurwitz, P. M. Peloso, J. Guzman, G. van der Velde, L. J. Carroll,
L. W. Holm, P. Côté, J. D. Cassidy et S. Haldeman. « Assessment of neck pain and its associated disorders: results of the Bone and Joint
o
Decade 2000-2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders », Spine, vol. 33, n 4S (2008), pp. S101 à S122.
Fournir des renseignements et du réconfort au patient
Élaborez un plan de soins axé sur le patient en partenariat avec ce dernier.
Les professionnels de la santé doivent fournir du réconfort aux patients en leur disant que leur cou ne
présente aucune pathologie structurelle ou progressive grave (douleurs cervicales et troubles
concomitants de stade IV).
Si des facteurs pronostiques associés à un mauvais rétablissement sont présents, ils doivent être pris
en compte. Les soins devraient commencer par des renseignements et du réconfort quant au fait que
les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II sont de nature bénigne et
résolutive. Le patient devrait également être renseigné sur l'importance de demeurer actif. Cela est
encore plus important lorsque le patient a de faibles attentes quant à son rétablissement.
Il est également important de fournir du réconfort au patient en lui disant qu'il est normal de ressentir
de l'anxiété, de la détresse ou de la colère à la suite d'une collision routière. Si le patient présente ces
symptômes ou affiche ces émotions, le professionnel de la santé devrait écouter ses préoccupations,
discuter avec lui et modifier le plan de soins en conséquence.
4.1.1
Déterminer si des soins cliniques continus sont nécessaires
Les professionnels de la santé devraient avant tout déterminer si le patient a besoin de soins cliniques
continus. Les patients souffrant de douleurs cervicales et de troubles concomitants de stade I et II
n'ont peut-être pas besoin de soins cliniques continus. Ils peuvent plutôt être pris en charge par du
réconfort, de l'éducation, des étirements à la maison et des exercices visant à restaurer l'amplitude des
mouvements du cou.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants
Les patients qui ont besoin de soins cliniques continus devraient être encouragés à participer
activement à leur programme de soins en restant actifs et en faisant régulièrement des exercices
d'étirement du cou et d'amplitude des mouvements. À la suite d'une décision prise conjointement par
le patient et le fournisseur de soins, une éducation structurée (conseiller de rester actif), un réconfort
et l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques suivantes est recommandée :
•
•
•
uniquement des exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements du
cou;
courte série de soins multimodaux comprenant une combinaison de manipulation ou de
mobilisation et d'exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements du
cou;
relaxants musculaires.
Les interventions qui ne sont pas recommandées comprennent ce qui suit :
• EMS et chaleur (en clinique).
Discutez des risques et des avantages du plan de soins avec le patient.
Réévaluer et adopter le plan d'action indiqué
Réévaluez le patient à chaque visite afin de déterminer si des soins supplémentaires s'avèrent
nécessaires ou si son état se détériore.
4.1.1
Les patients devraient recevoir leur congé dès qu'ils déclarent une amélioration importante ou un
rétablissement. On recommande aux professionnels de la santé de poser la question d'auto-évaluation
suivante au patient pour évaluer son rétablissement : « À quel point vous sentez-vous rétabli de vos
blessures? » Les choix de réponse comprennent ce qui suit : 1) je me sens totalement mieux, 2) je me
sens beaucoup mieux, 3) je me sens légèrement mieux, 4) il n'y a aucun changement, 5) je me sens un
peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me suis jamais senti aussi mal. Les
patients qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup mieux » doivent être considérés
comme rétablis. Les patients qui ne se sont pas rétablis devraient suivre le cheminement clinique
indiqué dans la ligne directrice*.
Les patients qui présentent des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III devraient
être pris en charge conformément au cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade III (voir la section 4.2).
Les patients dont les symptômes se sont aggravés et ceux qui présentent de nouveaux symptômes
(autres que des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III) devraient être orientés
vers un médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
Les patients qui n'ont pas connu une amélioration importante ou qui ne se sont pas rétablis dans les
trois premiers mois après la collision routière devraient suivre le cheminement clinique pour les
douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II persistants décrit à la section 4.1.2.
SECTION 4.1.2
DE STADE I ET II PERSISTANTS (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Les patients qui éprouvent encore des symptômes et qui sont toujours invalides plus de trois mois
après la blessure peuvent avoir avantage à recevoir des soins cliniques supplémentaires. Les soins
cliniques visent principalement à favoriser le rétablissement en atténuant les symptômes et en
permettant aux patients de reprendre leurs activités normales de la vie quotidienne. Le plan de soins
devrait être axé sur l'exercice et le mouvement, mais il peut être complété par une courte série de
soins passifs.
_________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'indice d'invalidité du cou) est encouragée, mais cet outil
ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
4.1.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS CERVICALES
CONCOMITANTS DE STADE I ET II (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
ET
LES
TROUBLES
examen approfondi et un aiguillage vers le professionnel de la santé approprié. Cependant, une fois
En présence de signes neurologiques, le patient devrait être pris en charge en vertu du « Cheminement
clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III » (voir
la section 4.2).
Déterminez si les douleurs cervicales et les troubles concomitants sont de stade I ou II (voir le
tableau 4.A).
troubles concomitants de stade III. Cependant, les patients qui présentent les facteurs pronostiques
suivants peuvent constituer un risque accru de retard de rétablissement :
• antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision routière;
• âge plus avancé;
• niveaux élevés de douleur initiale;
• facteurs psychologiques ultérieurs à la collision :
semaines suivant la blessure) ou trouble de stress post-traumatique (les symptômes durent
au moins quatre semaines);
4.1.2
•
•
ET
LES
TROUBLES
niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur;
adaptation passive.
Des exemples de questions ou de questionnaires recommandés pour évaluer les facteurs pronostiques
associés à un retard dans le rétablissement sont fournis à l'annexe 4.B.
les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II sont de nature bénigne et
résolutive. Le patient devrait également être renseigné sur l'importance de demeurer actif. Cela est
encore plus important lorsque le patient a de faibles attentes quant à son rétablissement.
Mettre en œuvre le plan de soins
Le plan de soins vise à promouvoir l'activité grâce à des exercices et à des interventions cliniques qui
favorisent la disparition des symptômes et le rétablissement des fonctions. Les patients qui ont besoin
de soins cliniques devraient être encouragés à participer à leur programme de soins en restant actifs et
en faisant régulièrement des exercices d'étirement du cou et d'amplitude des mouvements.
Les professionnels de la santé devraient discuter des options de traitement avec leurs patients et,
grâce à un processus conjoint de prise de décisions, déterminer l'option thérapeutique qu'ils
souhaitent entreprendre. À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur
de soins, une éducation structurée (conseiller de rester actif), un réconfort et l'une ou l'autre des
interventions thérapeutiques suivantes est recommandée :
• exercices combinés supervisés pour le cou (amplitude des mouvements, renforcement et
flexibilité);
4.1.2
•
•
•
•
•
•
ET
LES
TROUBLES
chi kung;
yoga Iyengar;
courte série de soins multimodaux comprenant une combinaison de manipulation ou de
mobilisation et d'exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements du
cou. Les soins multimodaux ne devraient pas être offerts aux patients qui ont déjà reçu ces
types de soins dans les trois premiers mois suivant la collision. Cependant, une deuxième série
de soins pourrait être indiquée si le patient présente une amélioration importante et continue;
courte série de massages cliniques;
traitement au laser à faible intensité;
anti-inflammatoires non stéroïdiens.
•
•
•
•
•
•
programmes comprenant uniquement des exercices de renforcement intenses supervisés en
milieu clinique;
massage tension/contre-tension ou de relaxation;
thérapie de relaxation pour soulager la douleur ou un handicap;
neurostimulation transcutanée, EMS, diathermie pulsée à ondes courtes et chaleur (en
clinique);
électroacupuncture (stimulation électrique de points d'acupuncture au moyen d'aiguilles
injections de toxine botulinique.
4.1.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS CERVICALES ET LES
CONCOMITANTS DE STADE I ET II PERSISTANTS (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
TROUBLES
Les patients qui présentent des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III devraient
être pris en charge conformément au cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade III (voir la section 4.2).
physiques, mentaux ou psychologiques (autres que des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade III) devraient être orientés vers un médecin en vue d'une évaluation plus
approfondie à n'importe quel moment pendant leurs soins. Les patients qui n'ont pas connu une
amélioration importante ou qui ne se sont pas rétablis devraient être orientés vers leur médecin en
vue d'une évaluation plus approfondie.
_______________________________
4.1.2
TROUBLES
cervicales
Causes possibles
graves décelés pendant l'anamnèse ou l'examen
physique*
cervicale
Cancer
• Âge > 50 ans
• Fièvre
intraveineuse
• Raideur et douleur dans le cou et la nuque
• Douleur et faiblesse aux bras
progressifs/graves
• Changements sensoriels aux membres
inférieurs
• Faiblesse motrice et atrophie
• Hyper-réflexivité
• Démarche spasmodique
Dissection de l'artère vertébrale / carotide
• Apparition soudaine et intense de céphalées
ou de cervicalgie
Hémorragie cérébrale / lésion expansive
• Apparition soudaine et intense de céphalées
• Raideur matinale
• Enflure à plusieurs articulations
and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain
Society », Ann. Intern. Med., vol. 147 (2007), pp. 478 à 491.
o
vol. 347, n f7095 (2013), p. 75. doi: 10.1136/bmj.f7095
o
4.1.2
TROUBLES
Figure 4.2 : Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade I et II
1
Personnes blessées dans une
collision routière qui ressentent
des douleurs cervicales.
2
Effectuer une évaluation clinique appropriée.
Facteurs de risque des pathologies
graves ou des douleurs cervicales et
des troubles concomitants de
stade IVa?
4
3
Oui
Consulter un médecin.
Non
7
6
5
Douleurs cervicales et
troubles concomitants de
b
stade I ou II ?
stade III
Non
Consulter le cheminement clinique
pour la prise en charge des
douleurs cervicales et des
troubles concomitants de stade III
Oui
9
8
Facteurs
pronostiques
défavorablec?
Cibler les facteurs
pronostiques
modifiables.
Oui
Non
10
Fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et
l'évolution des douleurs cervicales et des troubles concomitants
en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins.
12
11
Un traitement est-il
requis?
Congé
Non
Oui
14
13
Symptômes ≤ 3
mois?
Oui
Non
Symptômes ˃ 3 mois
Oui
15
16
4.1.2
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le
fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous sont
b, d, e
.
recommandées
A. Interventions à domicile et en milieu clinique :
1. Éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort et l'un des
éléments suivants :
i) exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des mouvements
du cou;
ii) soins multimodaux comprenant ce qui suit :
a. manipulation ou mobilisation;
b. exercices non supervisés visant à restaurer l'amplitude des
mouvements du cou;
iii) iii) relaxants musculairesf.
TROUBLES
fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous sont
b, d, e
.
recommandées
1. Éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort et l'un des
éléments suivants :
iv) exercices combinés supervisés;
v) exercices de chi kung supervisés;
vi) yoga Iyengar;
vii) soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions
suivantes (si elles n'ont pas été effectuées pendant les trois premiers
mois de soins) :
c. exercices visant à restaurer l'amplitude des mouvements du cou;
d. manipulation ou mobilisation;
viii) massage clinique;
ix) traitement au laser à faible intensité;
f
x) anti-inflammatoires non stéroïdiens .
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails
sur le traitement (section 4.1.4).
g
1) programmes comprenant uniquement des exercices de renforcement
intenses supervisés en milieu clinique;
2) massage tension/contre-tension ou de relaxation;
3) thérapie de relaxation pour soulager la douleur ou un handicap;
4) neurostimulation transcutanée, EMS, diathermie pulsée à ondes courtes et
chaleur (en clinique);
5) électroacupuncture (stimulation électrique de points d'acupuncture au
moyen d'aiguilles d'acupuncture ou d'électrothérapie appliquée sur la peau);
6) injections de toxine botulinique.
g
1) uniquement de l'éducation structurée au patient, sous forme verbale ou
écrite;
2) massage tension/contre-tension ou de relaxation;
3) collet cervical;
4) EMS et chaleur (en clinique);
5) électroacupuncture (stimulation électrique de points d'acupuncture au
moyen d'aiguilles d'acupuncture ou d'électrothérapie appliquée sur la peau).
18
17
Réévaluer et surveiller la présence d'un trouble de stress aigu, d'un trouble
de stress post-traumatique, d'une kinésiophobie, d'une adaptation passive, de
dépression, d'anxiété, de colère, de frustration et de peur.
20
La personne
blessée est-elle
rétablie?
19
Congé
La personne
blessée est-elle
rétablie?
21
Non
Non
22
23
1) Rétablissement incomplet : lancer le protocole en cas de symptômes
persistants (encadré 16).
2) Les signes évoluent vers le stade III : procéder au cheminement clinique
indiqué pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade III.
3) Manifestation d'une pathologie grave (apparition ou aggravation de
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) : consulter un
médecin.
1) Rétablissement incomplet : consulter un médecin.
2) Les signes évoluent vers le stade III : procéder au cheminement clinique
indiqué pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade III.
3) Manifestation d'une pathologie grave (apparition ou aggravation de
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge
> 50 ans), infection vertébrale (fièvre, consommation de drogues par voie intraveineuse, infection récente), fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation
de corticostéroïdes, âge plus avancé), fracture traumatique (présence des critères de la Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), myélopathie –
déficits neurologiques progressifs/graves (raideur et douleur dans le cou et la nuque, douleur et faiblesse aux bras, changements sensoriels aux membres inférieurs, faiblesse
motrice et atrophie, hyper-réflexivité, démarche spasmodique), dissection de l'artère vertébrale/carotide (apparition soudaine et intense de céphalées ou de cervicalgie),
hémorragie cérébrale / lésion expansive (apparition soudaine et intense de céphalées), arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à plusieurs articulations).
b
Si les symptômes s'aggravent, passer au protocole relatif aux douleurs cervicales et aux troubles concomitants de stade III ou aiguiller le patient.
c
Facteurs qui retardent le rétablissement : antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision, âge plus avancé, niveaux élevés de douleur
initiale, facteurs psychologiques ultérieurs à l'accident (faibles attentes concernant le rétablissement, humeur dépressive, anxiété ou peur concernant la douleur,
kinésiophobie, trouble de stress aigu [symptômes ≤ 4 semaines après la blessure], trouble de stress post-traumatique [symptômes ˃ 4 semaines], niveaux élevés de
frustration ou de colère concernant la douleur, adaptation passive).
d
e
f
Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique des relaxants musculaires et des AINS. Le soulagement de la douleur doit être
apparent pendant la période initiale d'utilisation; en l'absence de bénéfices thérapeutiques, il est déconseillé de poursuivre l'utilisation. Il n'existe aucune preuve de différence
d'efficacité des divers médicaments de chaque classe. Rien ne prouve non plus que toute combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation
de ces classes de médicaments peut entraîner des effets indésirables potentiellement importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle analgésique
comprend les AINS, les relaxants musculaires et l'acétaminophène (Vargas-Schaffer, G. « Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience », Canadian
Family Physician, vol. 56 [juin 2010]). Toutefois, comme les données probantes n'indiquent pas que l'acétaminophène est un analgésique efficace pour les douleurs cervicales
et les troubles concomitants ou les lombalgies, son utilisation est déconseillée.
g
SECTION 4.1.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS
CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE I ET II D'APPARITION RÉCENTE
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II pour les trois premiers mois suivant la collision.
Le libellé des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health and Care
Excellence (NICE). Les recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les données
probantes, une intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les autres
interventions, avec l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence
d'intervention. Le libellé « envisager » indique qu'une intervention est aussi efficace qu'une autre. Le
libellé « ne pas fournir » indique que, selon les données probantes, une intervention n'apporte aucun
avantage aux patients. Une explication détaillée du libellé des recommandations est présentée à la
section 2.5.2.4 du présent rapport.
•
•
•
•
•
•
Prodiguer les soins en partenariat avec le patient. Faire participer le patient à la planification des
soins et au processus décisionnel.
Rassurer le patient quant à la nature bénigne et résolutive de sa douleur.
Donner des renseignements au patient au sujet des avantages de participer activement à son plan
de soins en demeurant actif et en continuant de bouger.
Mettre l'accent sur les traitements actifs plutôt que passifs.
Prodiguer des soins d'une durée limitée.
Ne pas fournir de traitements inefficaces ou expérimentaux.
SECTION 4.1.3.1
 ÉDUCATION STRUCTURÉE DES PATIENTS
L'éducation structurée des patients vise à permettre aux personnes de prendre des décisions éclairées
sur leurs comportements associés à leur santé. On entend par « éducation structurée » des
interventions uniformisées comme des discussions préétablies, des dépliants ou des vidéos. Les
interventions éducatives devraient commencer par une évaluation des connaissances de la personne à
l'égard de sa blessure et de ses objectifs en matière de santé. Le contenu des interventions d'éducation
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II, des conseils sur la reprise des activités
normales, y compris le travail, des directives relatives aux exercices, des discussions sur la douleur
anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés
d’adaptation à la douleur, des discussions sur l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies
d'autogestion des soins ou l'état de santé général.
4.1.3.1 ÉDUCATION STRUCTURÉE DES PATIENTS
Tableau 4.C : Éducation structurée des patients pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants de stade I et II d'apparition récente
Recommandation
4.1.3.1.1
l'évolution des douleurs cervicales et des troubles concomitants en
tant que cadre de déploiement du programme de soins.
4.1.3.1.2
Envisager l'utilisation d'un programme d'éducation structurée des
patients en complément à un programme de soins efficace axé sur le
patient lui-même*.
4.1.3.1.3
Ne pas fournir uniquement de l'éducation structurée au patient, sous
forme verbale ou écrite.
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour les douleurs cervicales
et les troubles concomitants – rapport 1 – annexe 2
* Le programme d'éducation structurée devrait chercher à formuler des conseils au patient pour qu'il demeure actif et à lui fournir du
réconfort en tenant compte de ses attentes face au rétablissement.
SECTION 4.1.3.2
 EXERCICES
On entend par « exercices » toute série de mouvements réalisés couramment ou à titre
d'entraînement physique dont l'objectif est d'entraîner et de développer le corps afin de viser la
promotion d'une bonne santé physique. Le traitement sous forme d'exercices comprend une grande
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs cervicales et la réadaptation
liée à ce type de douleurs.
Tableau 4.D : Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
Recommandation
Envisager la pratique d'exercices non supervisés visant à restaurer
4.1.3.2.1
l'amplitude des mouvements (cinq à dix répétitions de chaque
exercice sans résistance, de six à huit fois par jour)*.
Référence :
* Exercices quotidiens à domicile non supervisés, exécutés en douceur, visant à restaurer l'amplitude des mouvements du cou et des
épaules, y compris : rétraction, extension, flexion, rotation et mouvements de flexion latéraux du cou et rétraction scapulaire. Le
programme d'exercices devrait être expliqué par un professionnel de la santé.
SECTION 4.1.3.3
 SOINS MULTIMODAUX
Les soins multimodaux comprennent au moins deux modalités thérapeutiques distinctes, dispensées
par des professionnels d'une ou plusieurs disciplines de la santé.
Tableau 4.E : Soins multimodaux pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et
II d'apparition récente
Envisager un maximum de six séances pendant huit semaines de
Recommandation
soins multimodaux comprenant des exercices* et de la thérapie
4.1.3.3.1
manuelle**.
Référence :
* On entend par « exercices » toute série de mouvements réalisés couramment ou à titre d'entraînement physique dont l'objectif est
d'entraîner et de développer le corps afin de viser la promotion d'une bonne santé physique. Le traitement sous forme d'exercices
comprend une grande variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs cervicales et la réadaptation liée à ce type
de douleurs. Les interventions sous forme d'exercices pourraient comprendre des mouvements prescrits ayant pour but de modifier les
résultats cliniques à l'égard des douleurs cervicales.
** On entend par « thérapie manuelle » les techniques qui comprennent l'application de traitements réalisés avec les mains et (ou)
assistés mécaniquement, y compris la manipulation, la mobilisation et la traction. La manipulation est une impulsion ou une poussée
rapide de faible amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation ou près de cette limite. La mobilisation
désigne un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les limites de l'amplitude de mouvement passif d'une
articulation. Aux fins de la présente recommandation, la thérapie manuelle désigne une manipulation ou une mobilisation au niveau de la
colonne cervicale et (ou) thoracique, selon ce qui est indiqué sur le plan clinique.
SECTION 4.1.3.4
 THÉRAPIE DES TISSUS MOUS
La thérapie des tissus mous est une thérapie mécanique selon laquelle les muscles, les tendons et les
ligaments font l'objet d'une pression et d'un pétrissage passifs avec les mains ou des dispositifs
mécaniques. Elle comprend le massage de relaxation, le massage clinique, les mouvements de
rééducation et la thérapie énergétique.
Tableau 4.F : Thérapie des tissus mous pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
Recommandation
Ne pas fournir de massage tension/contre-tension*.
4.1.3.4.1
4.1.3.4.2
Ne pas fournir de massage de relaxation**.
Référence :
* Un massage tension/contre-tension est une thérapie des tissus mous (massage clinique et technique de rééducation des mouvements)
dans lequel une pression est appliquée sur un muscle en positionnant le cou de manière à étirer légèrement le muscle.
** Un massage de relaxation désigne un ensemble de thérapies des tissus mous visant à détendre les muscles. L'effleurage, le pétrissage
et le tapotement sont des exemples de techniques de massage de relaxation.
SECTION 4.1.3.5
 MODALITÉS PHYSIQUES PASSIVES
Les modalités physiques passives comprennent deux catégories d'interventions : les interventions
physico-chimiques et structurelles. Les modalités physico-chimiques utilisent un agent thermique ou
électromagnétique pour agir sur le corps au niveau de la peau ou sous la peau. Les modalités
structurelles comprennent des appareils et accessoires fonctionnels ou non fonctionnels. Les appareils
et accessoires fonctionnels ont pour but d'aligner, de soutenir ou de faciliter indirectement par ailleurs
le fonctionnement de la partie touchée. Les appareils et accessoires non fonctionnels visent à procurer
un état de repos dans des positions anatomiques précises ou à prévenir les mouvements.
Tableau 4.G : Modalités physiques passives pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
Ne pas fournir de collet cervical.
Recommandation
4.1.3.5.1
4.1.3.5.2
Ne pas fournir d'intervention sous forme d'application de chaleur
humide à la clinique.
4.1.3.5.3
Ne pas fournir d'électromyostimulation*.
Référence :
* L'électromyostimulation transmet des impulsions électriques aux muscles par des électrodes placées à la surface de la peau.
SECTION 4.1.3.6
 ACUPUNCTURE
L'acupuncture est une technique thérapeutique qui utilise une mince aiguille métallique afin de piquer
la peau pour stimuler des points précis. Il existe diverses techniques d'acupuncture, tout comme on a
recours à d'autres types de stimulation en combinaison avec des aiguilles ou à la place de celles-ci. Les
traitements d'acupuncture comprennent l'implantation d'aiguilles sur le corps, la moxibustion,
l'électropuncture, l'acupuncture au laser, l'acupuncture sur microsystèmes et l'acupression.
Tableau 4.H : Acupuncture pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
Ne pas fournir d'électroacupuncture*.
Recommandation
4.1.3.6.1
Référence :
* L'électroacupuncture désigne la stimulation électrique de points d'acupuncture au moyen d'aiguilles d'acupuncture ou
d'électrothérapie appliquée sur la peau.
SECTION 4.1.3.7
 MÉDICAMENTS
Nos examens ont porté sur l'efficacité de trois catégories de médicaments : les analgésiques, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants musculaires. Les analgésiques sont des
médicaments qu'on utilise pour réduire ou soulager la douleur sans bloquer la transmission de l'influx
nerveux, qui modifie considérablement la perception sensorielle ou entraîne une perte de conscience.
L'acétaminophène est un exemple d'analgésique non opioïde. Les AINS sont des médicaments qui
bloquent l'action des cyclo-oxygénases (Cox1 et [ou] Cox2) pour contribuer à réduire l'inflammation.
Les relaxants musculaires couvrent une vaste gamme de médicaments aux structures chimiques et aux
mécanismes d'action différents qui se classent dans trois catégories selon leur action le long de l'axe
motricité volontaire-muscles squelettiques : les découpleurs musculaires, les bloquants
neuromusculaires et les spasmolytiques.
Tableau 4.I : Médicaments pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
Envisager l'utilisation de relaxants musculaires*.
Recommandation
4.1.3.7.1
Références :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour l'examen systématique
des relaxants musculaires pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants –
rapport 11 – annexe 2
des analgésiques non opioïdes pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants –
des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants – rapport 10 – annexe 2
* Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique; il est déconseillé de prolonger l'utilisation. Il
n'existe aucune preuve de différence d'efficacité des divers médicaments de chaque classe. Rien ne prouve non plus que toute
combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation de ces classes de médicaments peut entraîner des
effets indésirables potentiellement importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle analgésique comprend les AINS,
les relaxants musculaires et l'acétaminophène (VARGAS-SCHAFFER, G. « L’échelle analgésique de l’OMS convient-elle toujours? Vingtquatre années d’expérience », Médecin de famille canadien, vol. 56 [juin 2010]). Toutefois, comme les données probantes n'indiquent
pas que l'acétaminophène est un analgésique efficace pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants ou les lombalgies, son
utilisation est déconseillée.
SECTION 4.1.4
CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE I ET II PERSISTANTS
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II pour les quatre à six mois suivant la collision. Le
libellé des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health and Care
•
•
•
•
•
•
SECTION 4.1.4.1
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des douleurs
cervicales et des troubles concomitants de stade I et II, des conseils sur la reprise des activités
normales, y compris le travail, des directives relatives aux exercices, des discussions sur la douleur
anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés
d’adaptation au stress, des discussions sur l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies
4.1.4
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS
Tableau 4.J : Éducation structurée des patients pour les douleurs cervicales et les troubles
Recommandation
4.1.4.1.1
4.1.4.1.2
patient lui-même*.
Référence :
SECTION 4.1.4.2
 EXERCICES
4.1.4
PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS
Tableau 4.K : Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
Recommandation
Fournir un programme d'exercices combinés supervisés* (exercices
4.1.4.2.1
de renforcement, d'amplitude du mouvement et de flexibilité). Le
programme devrait être limité à un maximum de deux séances par
semaine pendant 12 semaines.
Fournir un programme d'exercices de chi kung** supervisés par un
4.1.4.2.2
moniteur accrédité. Le programme devrait être limité à un maximum
de deux séances par semaine pendant 12 semaines.
4.1.4.2.3
Fournir un programme de yoga Iyengar*** supervisé par un
professeur accrédité. Le programme devrait être limité à un
maximum de neuf séances sur une période de neuf semaines.
Ne pas fournir de programmes comprenant uniquement des
4.1.4.2.4
exercices de renforcement intenses supervisés en milieu
clinique****.
Référence :
* Les exercices combinés supervisés désignent un ensemble supervisé et normalisé d'exercices conçus pour soulager les douleurs
cervicales persistantes comprenant des exercices actifs de rotation cervicale, de renforcement et de flexibilité.
** Les exercices de chi kung désignent des exercices modérés et ciblés pour l'esprit et le corps, qui visent à rétablir la circulation
d'énergie chi et à favoriser la guérison.
*** Le yoga Iyengar désigne un éventail de postures de yoga classiques adaptées par des modifications ou réalisées à l'aide d'appuis,
destinées aux personnes ayant des problèmes de santé particuliers.
**** Les exercices de renforcement intenses supervisés en milieu clinique désignent des séances supervisées en milieu clinique
exécutées à haute fréquence pendant une courte période, intégrant des exercices de renforcement de résistance dynamique pour le cou
et le haut du corps.
SECTION 4.1.4.3
4.1.4.3 SOINS MULTIMODAUX
Tableau 4.L : Soins multimodaux pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et
II persistants
Recommandation
Envisager un maximum de six séances pendant huit semaines de
4.1.4.3.1
soins multimodaux comprenant des exercices* et de la thérapie
manuelle**.
La prestation de soins multimodaux pour les douleurs cervicales et
les troubles concomitants de stade I et II persistants ne devrait être
envisagée que si ces soins n'ont pas été prodigués pendant les trois
premiers mois de traitement. Cependant, une deuxième série de
soins pourrait être indiquée si le patient présente une amélioration
importante et continue.
Référence :
* On entend par « exercices » toute série de mouvements réalisés couramment ou à titre d'entraînement physique dont l'objectif est
d'entraîner et de développer le corps afin de viser la promotion d'une bonne santé physique. Le traitement sous forme d'exercices
comprend une grande variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs cervicales et la réadaptation liée à ce type
de douleurs. Les interventions sous forme d'exercices pourraient comprendre des mouvements prescrits ayant pour but de modifier les
résultats cliniques à l'égard des douleurs cervicales.
** On entend par « thérapie manuelle » les techniques qui comprennent l'application de traitements réalisés avec les mains et (ou)
assistés mécaniquement, y compris la manipulation, la mobilisation et la traction. La manipulation est une impulsion ou une poussée
rapide de faible amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation ou près de cette limite. La mobilisation
désigne un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les limites de l'amplitude de mouvement passif d'une
articulation. Aux fins de la présente recommandation, la thérapie manuelle désigne une manipulation ou une mobilisation au niveau de la
colonne cervicale et (ou) thoracique, selon ce qui est indiqué sur le plan clinique.
SECTION 4.1.4.4
4.1.4.4 THÉRAPIE DES TISSUS MOUS
Tableau 4.M : Thérapie des tissus mous pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
Recommandation
Envisager jusqu'à dix séances de massage thérapeuthique sur une
4.1.4.4.1
période de dix semaines. Ce traitement devrait entraîner des
bénéfices à court terme uniquement*.
4.1.4.4.2
Ne pas fournir de massage tension/contre-tension**.
4.1.4.4.3
Ne pas fournir de massage de relaxation***.
Référence :
* Un massage clinique s'entend d'un groupe de thérapie des tissus mous ciblant les muscles dans des buts précis, tels que le soulagement
de la douleur, le relâchement de spasmes musculaires ou l'augmentation de l'amplitude des mouvements. Le traitement par stimulation
des points de déclenchement myofasciaux est un exemple de massage clinique.
** Un massage tension/contre-tension est une thérapie des tissus mous (massage clinique et rééducation des mouvements) dans lequel
une pression est appliquée sur un muscle en positionnant le cou de manière à étirer légèrement le muscle.
*** Un massage de relaxation désigne un ensemble de thérapies des tissus mous visant à détendre les muscles. L'effleurage, le pétrissage
SECTION 4.1.4.5
4.1.4.4 MODALITÉS PHYSIQUES PASSIVES
Tableau 4.N : Modalités physiques passives pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants
Recommandation
Envisager jusqu'à 12 séances traitement au laser à faible intensité*
4.1.4.5.1
sur une période de quatre semaines (application continue ou par
impulsion; longueur d'onde = 830 ou 904 nm).
4.1.4.5.2
Ne pas fournir de neurostimulation transcutanée**.
4.1.4.5.3
Ne pas fournir de diathermie pulsée à ondes courtes***.
4.1.4.5.4
Ne pas fournir d'intervention sous forme d'application de chaleur
humide à la clinique.
4.1.4.5.5
Ne pas fournir d'électromyostimulation****.
Référence :
* Le traitement au laser à faible intensité est l'application d'un faisceau lumineux cohérent (laser) sur une région afin de soulager la
douleur locale ou de favoriser la guérison locale.
** La neurostimulation transcutanée est une modalité physique passive associée à la peau, qui nécessite au moins deux électrodes pour
appliquer un courant électrique de faible intensité. Elle est habituellement utilisée dans le but de soulager la douleur.
*** La diathermie pulsée à ondes courtes utilise l'énergie électromagnétique pour réchauffer les tissus sous-jacents, dans le but
d'accélérer les étapes de réduction de l'inflammation et de guérison des tissus mous.
**** L'électromyostimulation transmet des impulsions électriques aux muscles par des électrodes placées à la surface de la peau.
SECTION 4.1.4.6
 INTERVENTIONS PSHYCHOLOGIQUES
Les interventions psychologiques sont des méthodes servant à traiter la détresse psychologique, les
conséquences de blessures musculosquelettiques (comme la douleur) ou des troubles psychologiques
principalement, mais pas exclusivement, au moyen de la communication verbale ou non verbale. Les
interventions psychologiques peuvent être subdivisées de façon générale en plusieurs types
d'orientations théoriques, notamment les thérapies psychodynamique, psychanalytique,
comportementale/cognitivo-comportementale, la psychologie humaniste et existentielle, la thérapie
familiale/systémique et des combinaisons de celles-ci. Les interventions psychologiques peuvent
comprendre notamment des séances de psychoéducation en personne, des brochures/documents
écrits comprenant un volet de psychoéducation, des interventions cognitivo-comportementales ou une
auto-intervention psychologique orientée.
4.1.4.6 INTERVENTIONS PSYCHOLOGIQUES
Tableau 4.O : Interventions psychologiques pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
Recommandation
Ne pas offrir uniquement un cours de relaxation pour réduire
4.1.4.6.1
l'intensité de la douleur ou soigner une déficience.
Référence :
SECTION 4.1.4.7
 ACUPUNCTURE
Tableau 4.P : Acupuncture pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
Recommandation
Ne pas fournir d'électroacupuncture*.
4.1.4.7.1
Référence :
* L'électroacupuncture désigne la stimulation électrique de points d'acupuncture au moyen d'aiguilles d'acupuncture ou
d'électrothérapie appliquée sur la peau.
SECTION 4.1.4.8
 MÉDICAMENTS
Nos examens ont porté sur l'efficacité de trois catégories de médicaments : les analgésiques, les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants musculaires. Les analgésiques sont des
médicaments qu'on utilise pour réduire ou soulager la douleur sans bloquer la transmission de l'influx
nerveux, qui modifie considérablement la perception sensorielle ou entraîne une perte de conscience.
L'acétaminophène est un exemple d'analgésique non opioïde. Les AINS sont des médicaments qui
bloquent l'action des cyclo-oxygénases (Cox1 et [ou] Cox2) pour contribuer à réduire l'inflammation.
Les relaxants musculaires couvrent une vaste gamme de médicaments aux structures chimiques et aux
mécanismes d'action différents qui se classent dans trois catégories selon leur action le long de l'axe
motricité volontaire-muscles squelettiques : les découpleurs musculaires, les bloquants
neuromusculaires et les spasmolytiques.
4.1.4.8 MÉDICAMENTS
Tableau 4.Q : Médicaments pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade I et II
persistants
Envisager l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)*.
Recommandation
4.1.4.8.1
4.1.4.8.2
Ne pas fournir d'injections de toxine botulinique.
Références :
des relaxants musculaires pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants –
des analgésiques non opioïdes pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants –
des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants – rapport 10 – annexe 2
* Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique des relaxants musculaires et des AINS. Le
soulagement de la douleur doit être apparent pendant la période initiale d'utilisation; en l'absence de bénéfices thérapeutiques, il est
déconseillé de poursuivre l'utilisation. Il n'existe aucune preuve de différence d'efficacité des divers médicaments de chaque classe. Rien
ne prouve non plus que toute combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation de ces classes de
médicaments peut entraîner des effets indésirables potentiellement importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle
analgésique comprend les AINS, les relaxants musculaires et l'acétaminophène (VARGAS-SCHAFFER, G. « L’échelle analgésique de l’OMS
convient-elle toujours? Vingt-quatre années d’expérience », Médecin de famille canadien, vol. 56 [juin 2010]). Toutefois, comme les
données probantes n'indiquent pas que l'acétaminophène est un analgésique efficace pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants ou les lombalgies, son utilisation est déconseillée.
SECTION 4.2
 PRISE EN CHARGE DES DOULEURS CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE III
Guide de référence rapide – Prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de
stade III
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de douleurs cervicales et de troubles concomitants de stade III :
évaluer les facteurs qui retardent le rétablissement : antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision, âge plus avancé, niveaux élevés de douleur initiale,
facteurs psychologiques ultérieurs à l'accident (faibles attentes concernant le rétablissement, humeur dépressive, anxiété ou peur concernant la douleur, kinésiophobie, trouble de stress
aigu [symptômes ≤ 4 semaines après la blessure], trouble de stress post-traumatique [symptômes ˃ 4 semaines], niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur,
adaptation passive);
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des douleurs cervicales et des troubles concomitants en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
effectuer une évaluation continue de l'amélioration ou de l'aggravation/l'évolution des symptômes pendant l'intervention et aiguiller la personne en conséquence;
réévaluer et surveiller la présence d'un trouble de stress aigu, d'un trouble de stress post-traumatique, d'une kinésiophobie, d'une adaptation passive, de dépression, d'anxiété, de
colère, de frustration et de peur;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de
soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous sont recommandéesb, c.
1) Éducation structurée, réconfort
2) Exercices de renforcement progressif supervisé du cou
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur le
traitement (section 4.2.3).
Interventions proscritesd :
• traitement au laser à faible intensité;
• traction intermittente.
Consulter un médecin pour évaluer la pertinence d'un examen approfondi des
déficits neurologiquesb, c.
* Aucune preuve admissible de soulagement efficace des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade III persistants
Intervention proscrited :
• collet cervical.
Résultat : Personne rétablie → Donner congé.
Amélioration (disparition des signes neurologiques) → Consulter le cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles
concomitants de stade I et II.
Évolution importante des symptômes ou manifestation d'une pathologie grave (apparition ou aggravation de symptômes physiques, mentaux ou
psychologiques) → Consulter un médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50 ans), infection
vertébrale (fièvre, consommation de drogues par voie intraveineuse, infection récente), fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus
avancé), fracture traumatique (présence des critères de la Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), myélopathie – déficits neurologiques progressifs/graves
(raideur et douleur dans le cou et la nuque, douleur et faiblesse aux bras, changements sensoriels aux membres inférieurs, faiblesse motrice et atrophie, hyper-réflexivité, démarche
spasmodique), dissection de l'artère vertébrale / carotide (apparition soudaine et intense de céphalées ou de cervicalgie), hémorragie cérébrale / lésion expansive (apparition soudaine et
intense de céphalées), arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à plusieurs articulations).
b
c
d
S'appuie sur des données démontrant l'absence de bénéfices pour les patients.
SECTION 4.2.1
DE STADE III D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des douleurs au cou et aux bras dans les premiers
mois suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils
participent activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le rétablissement en
soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pour les
trois premiers mois de soins des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III est décrit
ci-dessous.
examen approfondi et un aiguillage vers le professionnel de la santé approprié*. Cependant, une fois
Déterminez si les douleurs cervicales et les troubles concomitants sont de stade III (voir le tableau 4.A).
Les patients ne présentant aucun signe neurologique devraient être pris en charge en vertu du
« Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants
de stade I et II » (voir la section 4.1).
troubles concomitants de stade III. Cependant, les patients qui présentent les facteurs pronostiques
suivants peuvent présenter un risque accru de retard de rétablissement :
•
antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision routière;
4.2.1
CONCOMITANTS DE STADE III D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
•
•
•
âge plus avancé;
niveaux élevés de douleur initiale;
facteurs psychologiques ultérieurs à la collision :
semaines suivant la blessure) ou trouble de stress post-traumatique (les symptômes
durent au moins un mois);
• niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur;
• adaptation passive.
Des exemples de questions ou d'outils recommandés pour évaluer les facteurs pronostiques associés à
un retard dans le rétablissement sont fournis à l'annexe 4.B.
les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III sont de nature bénigne et résolutive. Le
patient devrait également être renseigné sur l'importance de demeurer actif. Cela est encore plus
important lorsque le patient a de faibles attentes quant à son rétablissement.
Prodiguer les soins cliniques
favorisent la disparition des symptômes et le rétablissement des fonctions. À la suite d'une décision
prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques cidessous sont recommandées.
4.2.1
•
•
Éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort.
Exercices de renforcement progressif du cou supervisés, complétés par des exercices à
domicile et de l'acétaminophène ou un anti-inflammatoire non stéroïdien. Il est important que
le professionnel de la santé encourage le patient à participer à ses soins en effectuant tous les
jours des étirements du cou à domicile.
•
•
•
•
collet cervical;
uniquement de l'éducation structurée au patient, sous forme verbale ou écrite;
traitement au laser à faible intensité;
traction intermittente.
_______________________________
4.2.1
Les patients dont l'état s'améliore et qui ne signalent plus de douleurs aux bras, mais qui ressentent
toujours des douleurs cervicales devraient être pris en charge en vertu du « Cheminement clinique
pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade I et II » (voir la
section 4.1).
physiques, mentaux ou psychologiques devraient être orientés vers un médecin en vue d'une
évaluation plus approfondie à n'importe quel moment pendant leurs soins.
Les patients qui présentent encore des signes neurologiques après les trois premiers mois de soins
devraient être orientés vers un médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
cervicales
Causes possibles
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves décelés
pendant l'anamnèse ou l'examen physique*
concernant la radiographie de la colonne cervicale
Cancer
• Âge > 50 ans
• Fièvre
• Consommation de drogues par voie intraveineuse
• Raideur et douleur dans le cou et la nuque
progressifs/graves
• Douleur et faiblesse aux bras
• Changements sensoriels aux membres inférieurs
• Faiblesse motrice et atrophie
• Hyper-réflexivité
• Démarche spasmodique
Dissection de l'artère vertébrale /
• Apparition soudaine et intense de céphalées ou de
carotide
cervicalgie
Hémorragie cérébrale / lésion expansive • Apparition soudaine et intense de céphalées
and Treatment of Low Back Pain:
A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern. Med., vol. 147
(2007), pp. 478 à 491.
o
vol. 347, n f7095 (2013), p. 75. doi: 10.1136/bmj.f7095
o
SECTION 4.2.2
DE STADE III (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Les patients qui présentent encore des signes neurologiques et une déficience plus de trois mois après
la blessure devraient être orientés vers un médecin en vue d'une évaluation plus approfondie des
déficits neurologiques.
Figure 4.3 : Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs cervicales et des troubles
1
des douleurs cervicales.
2
Facteurs de risque des pathologies
graves ou des douleurs cervicales et
des troubles concomitants de
stade IVa?
4
3
Oui
Non
7
6
5
b
stade III
Non
stade I ou II
pour la prise en charge des douleurs
cervicales et des troubles
Oui
9
Facteurs
pronostiques
défavorablec?
8
Oui
Non
Cibler les facteurs
pronostiques
modifiables.
10
l'évolution des douleurs cervicales et des troubles concomitants
de stade III en tant que cadre de déploiement d'un programme
de soins.
12
Symptômes ≤ 3
mois?
11
Non
Oui
13
14
o Consulter un médecin pour évaluer la pertinence d'un examen approfondi
des déficits neurologiquesb, d.
fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous
sont recommandéesb, d, e.
1) Éducation structurée, réconfort
2) Exercices de renforcement progressif supervisé du cou
Intervention proscritef :
o collet cervical.
Interventions proscritesf :
 uniquement de l'éducation structurée au patient, sous forme verbale ou
écrite;
 traitement au laser à faible intensité;
 traction intermittente;
 collet cervical.
16
15
Réévaluer et surveiller la présence d'un trouble de stress aigu, d'un
trouble de stress post-traumatique, d'une kinésiophobie, d'une adaptation
passive, de dépression, d'anxiété, de colère, de frustration et de peur.
18
La personne
blessée est-elle
rétablie?
17
Oui
Congé
Non
Y a-t-il des signes
19
neurologiques, une évolution
importante des symptômes ou
la manifestation d'une
pathologie grave?
20
Oui
Non
21
pour la prise en charge des
douleurs cervicales et des troubles
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge
> 50 ans), infection vertébrale (fièvre, consommation de drogues par voie intraveineuse, infection récente), fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation
de corticostéroïdes, âge plus avancé), fracture traumatique (présence des critères de la Règle canadienne concernant la radiographie de la colonne cervicale), myélopathie –
déficits neurologiques progressifs/graves (raideur et douleur dans le cou et la nuque, douleur et faiblesse aux bras, changements sensoriels aux membres inférieurs, faiblesse
motrice et atrophie, hyper-réflexivité, démarche spasmodique), dissection de l'artère vertébrale/carotide (apparition soudaine et intense de céphalées ou de cervicalgie),
hémorragie cérébrale / lésion expansive (apparition soudaine et intense de céphalées), arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à plusieurs articulations).
b
Effectuer une évaluation continue de l'amélioration ou de l'aggravation/l'amélioration des symptômes pendant l'intervention et aiguiller la personne en conséquence.
c
Évaluer les facteurs qui retardent le rétablissement : antécédents de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une collision, âge plus avancé, niveaux élevés de
douleur initiale, facteurs psychologiques ultérieurs à l'accident (faibles attentes concernant le rétablissement, humeur dépressive, anxiété ou peur concernant la douleur,
kinésiophobie, trouble de stress aigu [symptômes ≤ 4 semaines après la blessure], trouble de stress post-traumatique [symptômes ˃ 4 semaines], niveaux élevés de
frustration ou de colère concernant la douleur, adaptation passive).
d
e
f
SECTION 4.2.3
CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE III D'APPARITION RÉCENTE
cervicales et des troubles concomitants de stade III pour les trois premiers mois suivant la collision. Le
•
•
•
•
•
de soins en demeurant actif et en continuant de bouger. Mettre l'accent sur les traitements actifs
plutôt que passifs.
Mettre en place un programme de soins d'une durée limitée.
SECTION 4.2.3.1
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable de la plupart
des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade III, des conseils sur la reprise des
activités normales, y compris le travail, des directives relatives aux exercices, des discussions sur la
douleur anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des discussions sur le pronostic, l'acquisition
d'habiletés d’adaptation au stress, des discussions sur l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies
Tableau 4.R : Éducation structurée des patients pour les douleurs cervicales et les troubles
concomitants de stade III d'apparition récente
Recommandation
4.2.3.1.1
4.2.3.1.2
patient lui-même*.
4.2.3.1.3
Ne pas fournir uniquement de l'éducation structurée au patient, sous
forme verbale ou écrite.
Référence :
SECTION 4.2.3.2
 EXERCICES
Table 4.S : Exercices pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III d'apparition
récente
Envisager deux séances d'exercices de renforcement progressif
Recommandation
supervisé du cou par semaine pendant six semaines*.
4.2.3.2.1
Référence :
* Les exercices de renforcement progressif du cou désignent les exercices normalisés visant à renforcer les muscles du cou en surface et
en profondeur. Le programme d'exercices à domicile qui comprend des exercices quotidiens de mobilisation, de renforcement et de
relaxation, peut être complété par une prise d'acétaminophène ou d'un anti-inflammatoire non stéroïdien. Voir l'annexe 4.C pour obtenir
une description détaillée du programme d'exercices.
SECTION 4.2.3.3
Tableau 4.T : Modalités physiques passives pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade III d'apparition récente
Recommandation
4.2.3.3.1
4.2.3.3.2
Ne pas fournir de traitement au laser à faible intensité*.
Référence :
SECTION 4.2.3.4
 THÉRAPIE MANUELLE
On entend par « thérapie manuelle » les techniques qui comprennent l'application de traitements
réalisés avec les mains et (ou) assistés mécaniquement, y compris la manipulation, la mobilisation et la
traction.
Tableau 4.U : Thérapie manuelle pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de stade III
Recommandation
Ne pas fournir de traction*.
4.2.3.4.1
Référence :
* La traction s'entend de l'application manuelle ou assistée mécaniquement d'une force de distension intermittente ou continue.
SECTION 4.2.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES DOULEURS
CERVICALES ET DES TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE III PERSISTANTS
Le libellé des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health and Care
•
Les patients qui souffrent de déficits neurologiques (réflexes tendineux profonds amoindris,
faiblesse musculaire ou déficiences sensorielles) trois mois après avoir subi leur blessure
devraient être orientés vers un médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
SECTION 4.2.4.1
Tableau 4.V : Modalités physiques passives pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants de
stade III persistants
Recommandation
4.2.4.1.1
Référence :
Annexe 4.A
 RÈGLE CANADIENNE CONCERNANT LA RADIOGRAPHIE DE LA COLONNE CERVICALE
Règle canadienne
concernantconcernant
la radiographie
la colonne cervicale
Règle canadienne
lade
radiographie
Pour les patients éveillés (échelle de Glascow = 15) et stables souffrant d'un traumatisme et
de la colonne
cervicale
présentant possiblement
une blessure
à la colonne cervicale
1. Facteur de risque élevé
nécessitant une radiographie?
Âge ≥ 65 ans
ou
mécanisme dangereux*
ou
paresthésie aux extrémités
Oui
Non
2. Facteur de risque faible permettant
une évaluation sécuritaire de
l'amplitude des mouvements?
Simple collision arrière impliquant des véhicules**
ou
position assise aux SU
ou
ambulatoire en tout temps
ou
apparition différée de douleurs cervicales***
ou
absence de douleur à la pression au milieu de la
colonne cervicale
Oui
3. Peut tourner le cou activement?
45° vers la gauche et la droite
Capable
Aucune
radiographie
Non
Radiographie
Incapable
* Mécanisme dangereux
- Chute d'une hauteur ≥ 3 pieds / 5 marches
- Charge axiale à la tête, p. ex., plongeon
- Collision impliquant des véhicules à haute vitesse
(> 100 km/h), tonneau, éjection
- Véhicules de plaisance motorisés
- Collision en bicyclette
** Les incidents ci-dessous ne
constituent pas une simple collision
arrière impliquant des véhicules.
- Patient poussé dans la circulation
- Patient frappé par un autobus / poids lourd
- Tonneau
- Patient frappé par un véhicule roulant à haute
vitesse
*** Apparition différée
- Apparition non immédiate des douleurs cervicales
Adoptée avec l'autorisation de Stiell et coll. « The Canadian C-Spine Rule for Radiography in Alert and Stable Trauma
Patients », JAMA, vol. 286, n° 15 (2001), pp. 1841 à 1848. doi:10.1001/jama.286.15.1841
Annexe 4.B
 EXEMPLE DE QUESTIONS OU D'OUTILS VISANT À ÉVALUER LES FACTEURS PRONOSTIQUES
ASSOCIÉS À UN RETARD DANS LE RÉTABLISSEMENT
Voici des exemples de mesures pouvant être utiles. Il ne s'agit pas d'une liste exhaustive de mesures.
A.1 Faibles attentes concernant le rétablissement
• Croyez-vous que votre blessure… a) guérira bientôt; b) guérira lentement; c) ne guérira jamais;
d) ne sais pas.
A.2 Humeur dépressive, sentiments de dépression concernant la douleur
• Questionnaire sur la santé du patient (PHQ-9)
• Échelle de dépression CES-D révisée du Center for Epidemiologic Studies
• Échelle de dépression HAD (Hospital Anxiety and Depression)
• Inventaire de dépression de Beck-II
A.3 Anxiété ou peur concernant la douleur, kinésiophobie ou fait d'éviter les activités par crainte de
ressentir de la douleur
• Échelle de kinésiophobie de Tampa
• Échelle de peur et d'évitement de la douleur
A.4 Symptômes de trouble de stress aigu (les symptômes se sont manifestés dans les quatre semaines
suivant la blessure) ou trouble de stress post-traumatique (les symptômes durent au moins un mois)
• Échelle de l'effet des événements révisée
• Questionnaire de dépistage du traumatisme
A.5 Niveaux élevés de frustration ou de colère concernant la douleur
• Question autonome comme : Quel est votre niveau de frustration (colère) au sujet de votre
douleur? (0 signifie une absence de frustration/colère, 10 signifie aussi frustré/fâché que vous
pouvez l'imaginer)
A.6 Adaptation passive
• Échelle d'adaptation passive de l'inventaire de gestion de la douleur
• Échelle des pensées catastrophiques liées à la douleur
Annexe 4.C
 EXERCICES DE RENFORCEMENT PROGRESSIF DU COU
Des exercices de renforcement progressif du cou ont été prescrits comme suit* :
Rééducation par exercices pratiques supervisés
Exercice 1 : Développé des pectoraux, position assise
• Objectif : échauffement
• 2 x 10 répétitions avec un poids de 5 kg
Exercice 2 : Extension dorsale, position assise
Exercice 3 : Oiseau pour la colonne lombaire
• Prendre un haltère dans chaque main et lever les bras vers les côtés (mouvements d'ailes),
penché vers l'avant en position debout ou sur une chaise romaine.
Exercice 4 : Développé pour le cou
• Objectif : stabilité
• Pousser des haltères au-dessus de la tête à partir des épaules, en position debout
Exercice 5 : Élévation « en avant »
• Objectif : stabilité
• Élever des haltères vers l'avant jusqu'à la hauteur des épaules, en position debout
Exercice 6 : Tirage vertical
• Objectif : renforcement
• Barre d'« aviron » munie de poids; les coudes s'arrêtent au-dessus de la hauteur des épaules,
et les poignets s'arrêtent à la hauteur des épaules, en position debout
• 2 x 10 répétitions avec un poids de 7,5 kg
Exercice 7 : Rotation avec poids
• Objectif : renforcement et stabilité
• En position debout, maintenir la barre avec des poids vers le haut, en position verticale. La
partie inférieure demeure sur le sol. Effectuer des rotations vers la droite et la gauche les bras
tendus.
• Trois répétitions : 5 x à gauche, 5 x à droite, avec un poids de 7,5 kg
_________________________________
* KUIJPER, B., J. T. Tans, A. Beelen, F. Nollet et M. de Visser. « Cervical collar or physiotherapy versus wait and see policy for recent onset
cervical radiculopathy: randomised trial », BMJ, vol. 339 (2009), p. b3883.
ANNEXE 4.C
EXERCICES DE RENFORCEMENT PROGRESSIF DU COU
Exercices à domicile prescrits en plus des exercices supervisés
Une fois par jour, 2 x 10 répétitions
Exercice 1. Objectif : mobilité
• Position debout. En position neutre : rentrer le menton.
• Étendu sur le dos. Rentrer le menton en gardant la tête au sol.
• Position debout. Rentrer le menton et tourner la tête d'un côté, le plus loin possible. Répéter
de l'autre côté.
Exercice 4. Objectif : stabilité et renforcement musculaire
• Position debout. Rentrer le menton, placer la paume de la main sur la tête (côté gauche ou
droit du front) et forcer contre la main avec la tête (ne pas laisser la tête bouger).
• Position debout. Placer la main droite contre la tête, derrière l'oreille droite, et la main gauche
sur le côté gauche du front. Tourner la tête vers la droite en forçant contre les mains. Inverser
la position des mains et répéter vers la gauche. La tête ne doit pas bouger.
• Position debout. Rentrer le menton, placer les deux mains derrière la tête et pousser la tête
contre les mains. La tête ne doit pas bouger.
• Position debout. Rentrer le menton, placer la main droite sur le côté droit de la tête et bouger
la tête vers la droite en forçant contre la main. Répéter vers la gauche.
• Étendu sur le dos. Lever quelque peu la tête du sol et bouger légèrement le menton vers la
poitrine.
• Couché sur le dos, lever quelque peu la tête du sol et tourner la tête vers la droite. Répéter
vers la gauche.
Exercice 10. Objectif : relaxation
• Assis sur une chaise. Maintenir les deux bras baissés. Tirer les épaules vers l'arrière, puis
relâcher.
SECTION 5.0
CLINIQUE DES CÉPHALÉES PERSISTANTES
ASSOCIÉES AUX DOULEURS CERVICALES
SECTION 5.0
 LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES CÉPHALÉES PERSISTANTES
5.1
5.2
5.2.1
5.2.2
5.2.3
5.2.4
5.2.5
5.2.6
Prise en charge des céphalées d'apparition récente associées aux douleurs cervicales
Prise en charge des céphalées persistantes associées aux douleurs cervicales
Cheminement clinique pour les céphalées de tension épisodiques (4 à 6 mois après la collision)
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des céphalées de tension
épisodiques
Cheminement clinique pour les céphalées de tension chroniques (4 à 6 mois après la collision)
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des céphalées de tension
chroniques
Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées cervicogéniques (4 à 6 mois après
la collision)
Principales recommandations relatives à la prise en charge des céphalées cervicogéniques
prise en charge clinique des céphalées persistantes associées aux douleurs cervicales résultant d'une
collision routière ou exacerbées par celle-ci. Plus particulièrement, la ligne directrice aborde la prise en
charge des céphalées associées aux douleurs cervicales qui persistent plus de trois mois après la
collision. Ces céphalées comprennent les céphalées de tension (épisodiques et chroniques) et les
céphalées cervicogéniques.
Les céphalées d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) associées aux douleurs cervicales
devraient être prises en charge en vertu du « Cheminement clinique pour la prise en charge des
douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade I et II d'apparition récente (chapitre 4).
La présente ligne directrice ne couvre pas la prise en charge des céphalées qui persistent plus de
6 mois après la collision. Elle ne couvre pas non plus la prise en charge des céphalées associées aux
traumatismes crâniens légers. Les recommandations relatives à la prise en charge des traumatismes
crâniens légers sont présentées au chapitre 9. La présente ligne directrice n'est pas indiquée pour les
céphalées causées par une cause structurelle importante ou d'autres causes pathologiques.
En 2008, le groupe de travail sur la douleur cervicale et ses troubles concomitants de la Décennie des
os et des articulations 2000-2010 a affirmé que les céphalées sont couramment associées aux douleurs
cervicales et peuvent prendre origine dans la nuque. Au Canada, les personnes aux prises avec des
douleurs cervicales sont dix fois* plus susceptibles d'éprouver des céphalées que celles qui n'en
éprouvent pas. En outre, plus de 80 %† des personnes qui éprouvent des céphalées après une collision
routière ressentent également des douleurs cervicales.
Dans la présente ligne directrice, le diagnostic des céphalées de tension épisodiques et des céphalées
cervicogéniques est établi selon l'International Classification of Headache Disorders, 2e édition‡
(annexe 5.A).
________________________________
CÔTÉ, P., J. D. Cassidy et L. Carroll. « The Factors Associated With Neck Pain and Its Related Disability in the Saskatchewan Population »,
Spine Journal (Phila Pa 1976), vol. 25, n° 9 (2000), pp. 1109 à 1117.
*
CASSIDY, J.D., L.J. Carroll, P. Côté, M. Lemstra, A. Berglund et A. Nygren. « Effect of eliminating compensation for
pain and suffering on the outcome of insurance claims for whiplash injury », N. Engl. J. Med., vol. 343, n° 16
(2000), pp. 1179 à 1186.
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. « The International Classification of Headache Disorders:
nd
2 edition »,
Cephalagia, vol. 24, suppl. n° 1 (2004), pp. 9 à 160.
‡
5.0
LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES CÉPHALÉES PERSISTANTES
cheminements cliniques applicables. Par exemple, un patient qui souffre de céphalées cervicogéniques
et d'une lombalgie devrait être pris en charge selon les recommandations comprises dans le
cheminement clinique pour les céphalées cervicogéniques, ainsi que celui pour la lombalgie.
pour la prise en charge des patients souffrant de céphalées associées aux douleurs cervicales, en raison
du manque de données probantes sur leur efficacité et leur innocuité.
•
•
•
http://www.fsco.gov.on.ca.
SECTION 5.1
 PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES D'APPARITION RÉCENTE ASSOCIÉES AUX DOULEURS
CERVICALES
Les céphalées sont couramment associées à un nouvel épisode de douleurs cervicales. Ces céphalées (0
à 3 mois après la collision) devraient être prises en charge en vertu du « Cheminement clinique pour la
prise en charge des douleurs cervicales et des troubles concomitants de stade I et II d'apparition
récente » (chapitre 4).
SECTION 5.2
 PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES PERSISTANTES ASSOCIÉES AUX DOULEURS CERVICALES
Le cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées est présenté à la figure 5.1
Évaluer le patient et classer la céphalée
causés par de graves pathologies structurelles ou d'autres types. La présence de tout facteur de risque
relatif aux pathologies graves (également appelé « signaux d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et
l'examen physique justifie un examen approfondi et un aiguillage vers le professionnel de la santé
approprié (tableau 5.A). Cependant, une fois que la présence d'une pathologie a été écartée, le patient
devrait être traité conformément au cheminement clinique indiqué pour la prise en charge des
céphalées associées aux douleurs cervicales.
5.2
PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES PERSISTANTES ASSOCIÉES AUX DOULEURS CERVICALES
Tableau 5.A Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les céphalées
associées aux douleurs cervicales
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves décelés pendant l'anamnèse ou l'examen
physique*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aggravation des céphalées avec fièvre
Apparition soudaine de céphalées (en coup de tonnerre) atteignant leur intensité maximale en
cinq minutes
Nouvelle apparition d'un déficit neurologique
Nouvelle apparition de dysfonction cognitive
Changement de personnalité
État altéré de conscience
Traumatisme crânien récent (habituellement au cours des trois derniers mois)
Céphalées déclenchées par une toux, une manœuvre de Valsalva (essai de respirer en bloquant la
bouche et le nez) ou des éternuements
Céphalées déclenchées par l'exercice
Céphalées dont l'intensité varie selon la posture
Symptômes qui semblent indiquer la maladie de Horton
Symptômes et signes de glaucome aigu par fermeture de l'angle
Évolution importante des caractéristiques des céphalées du patient
Nouvelle apparition ou évolution des céphalées des patients âgés de plus de 50 ans
Céphalées qui réveillent le patient
Patients présentant des facteurs de risque relatifs à la thrombose des sinus veineux cérébraux
Claudication intermittente massétérine ou troubles de la vue
Raideur de la nuque
Nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents d'infection au virus de
l'immunodéficience humaine (VIH)
Nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents de cancer
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir des deux lignes directrices en matière de pratique
clinique suivantes : Headaches: Diagnosis and management of headaches in young people and adults. Date de publication :
septembre 2012. Ligne directrice clinique NICE 150. guidance.nice.org.uk/cg150. Diagnosis and management of headache in adults, ligne
directrice clinique nationale. Date de publication : novembre 2008. www.sign.ac.uk.
5.2
Figure 5.1 : Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées
1
Personnes blessées dans une collision
routière qui souffrent de céphalées.
2
4
3
Facteurs de risque
relatifs aux pathologies
gravesa?
Oui
8
Oui
5
Symptômes ≤ 3 mois?
Oui
7
6
Accompagnés de
douleurs cervicales et
de troubles
concomitants?
Oui
troubles concomitants
de stade I ou II?
Non
Aller à l'encadré 18.
11
Non
9
Non
Oui
10
Douleurs cervicales et troubles
Consulter le
cheminement clinique
pour la prise en charge
des douleurs
cervicales et des
de stade I et II.
Consulter le
cheminement clinique
pour la prise en charge
des douleurs
cervicales et des
de stade III.
13
12
S'agit-il d'une céphalée
cervicogénique?
Oui
Consulter le cheminement clinique pour la prise en
charge des céphalées cervicogéniques.
Non
15
S'agit-il de céphalées
de tension
épisodiques?
14
Oui
charge des céphalées de tension épisodiques.
Non
17
16
S'agit-il de céphalées
de tension chroniques?
Oui
charge des céphalées de tension chroniques.
Non
18
Autre type de céphalées
19
Consulter le fournisseur de
soins de santé compétent.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : aggravation des céphalées avec fièvre; apparition soudaine de céphalées (en coup de tonnerre)
atteignant leur intensité maximale en cinq minutes; nouvelle apparition d'un déficit neurologique; nouvelle apparition de dysfonction cognitive; changement de personnalité; état altéré de
conscience; traumatisme crânien récent (habituellement au cours des trois derniers mois); céphalées déclenchées par une toux, une manœuvre de Valsalva (essai de respirer en bloquant la
bouche et le nez) ou des éternuements; céphalées déclenchées par l'exercice; céphalées dont l'intensité varie selon la posture; symptômes qui semblent indiquer la maladie de Horton;
symptômes et signes de glaucome aigu par fermeture de l'angle; évolution importante des caractéristiques des céphalées du patient; nouvelle apparition ou évolution des céphalées chez
des patients âgés de plus de 50 ans; céphalées qui réveillent le patient (la migraine est la cause la plus fréquente des céphalées matinales); patients présentant des facteurs de risque
relatifs à la thrombose des sinus veineux cérébraux; claudication intermittente massétérine ou troubles de la vue; raideur de la nuque; nouvelle apparition de céphalées chez les patients
ayant des antécédents d'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH); nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents de cancer.
5.2
Les critères de diagnostic des céphalées de tension (épisodiques et chroniques) et des céphalées
cervicogéniques sont décrits à l'annexe 5.A.
Les patients qui reçoivent un diagnostic de céphalées de tension épisodiques devraient être pris en
charge en vertu du cheminement clinique décrit à la section 5.2.1.
Les patients qui reçoivent un diagnostic de céphalées de tension chroniques devraient être pris en
charge en vertu du cheminement clinique décrit à la section 5.2.3.
Les patients qui reçoivent un diagnostic de céphalées cervicogéniques devraient être pris en charge en
vertu du cheminement clinique décrit à la section 5.2.5.
SECTION 5.2.1
 5.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES DE TENSION ÉPISODIQUES (4 À 6 MOIS
APRÈS LA COLLISION)
Guide de référence rapide – Prise en charge des céphalées de tension épisodiques
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de céphalées de tension épisodiques, après avoir écarté les facteurs de risque relatifs aux pathologies
gravesa :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des céphalées de tension épisodiques en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandéeb.
Intervention à domicile et en milieu clinique :
1.
exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge.
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur le traitement (section 5.2.2).
•
manipulation de la colonne vertébrale.
Résultat
Personne rétablie → Donner congé.
Personne non rétablie / rétablissement incomplet ou évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de symptômes physiques, mentaux ou
a
des patients âgés de plus de 50 ans; céphalées qui réveillent le patient; patients présentant des facteurs de risque relatifs à la thrombose des sinus veineux cérébraux; claudication
intermittente massétérine ou troubles de la vue; raideur de la nuque; nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents d'infection au virus de l'immunodéficience
humaine (VIH); nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents de cancer.
b
c
d
5.2.1
Le cheminement clinique pour les céphalées de tension épisodiques est présenté à la figure 5.2.
Le professionnel de la santé devrait chercher à comprendre les croyances et les attentes du patient au
sujet des céphalées et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de l'éducation et du
réconfort. Le professionnel de la santé doit fournit des renseignements et du réconfort au patient
concernant la nature et l'évolution des céphalées de tension épisodiques. En présence de facteurs
pronostiques associés à un retard dans le rétablissement, le professionnel de la santé devrait discuter
de ces facteurs avec le patient et modifier son plan de soins en conséquence.
continus. Les patients souffrant de céphalées de tension épisodiques n'ont peut-être pas besoin de
soins cliniques continus. Ils peuvent plutôt être pris en charge par du réconfort et de l'éducation.
Les patients qui ont besoin de soins cliniques devraient être encouragés à participer à leur programme
de soins en restant actifs et en faisant régulièrement des exercices à la maison. À la suite d'une
décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique cidessous est recommandée.
•
Exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge effectués dans une
clinique. Les exercices du programme devraient également être effectués à la maison.
•
manipulation de la colonne vertébrale.
indiqué dans la présente ligne directrice*.
physiques, mentaux ou psychologiques devraient être orientés vers leur médecin en vue d'une
Les patients qui n'ont pas connu une amélioration importante ou qui ne se sont pas rétablis devraient
être orientés vers leur médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
__________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'échelle visuelle analogique pour l'intensité des maux de
tête) est encouragée, mais cet outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
5.2.1
Figure 5.2 : Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées de tension épisodiques
1
collision routière qui souffrent
de céphalées.
2
4
3
Facteurs de risque
gravesa?
Oui
Non
5
Fournir des renseignements sur la nature, la prise en
charge et l'évolution des céphalées de tension
épisodiques en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins.
7
6
requis?
Non
Congé
Yes
8
fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous
est recommandéeb.
1) exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à
faible charge.
1) manipulation de la colonne cervicale.
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de
détails sur le traitement (section 5.2.2).
La personne
blessée est-elle
rétablie?
10
9
Oui
Congé
Non
11
2) Évolution importante des symptômes (apparition ou
aggravation de symptômes physiques, mentaux ou
psychologiques) : voir le diagramme approprié ou consulter un
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : aggravation des céphalées avec fièvre; apparition soudaine de céphalées (en coup de tonnerre) atteignant
leur intensité maximale en cinq minutes; nouvelle apparition d'un déficit neurologique; nouvelle apparition de dysfonction cognitive; changement de personnalité; état altéré de conscience;
traumatisme crânien récent (habituellement au cours des trois derniers mois); céphalées déclenchées par une toux, une manœuvre de Valsalva (essai de respirer en bloquant la bouche et le nez)
ou des éternuements; céphalées déclenchées par l'exercice; céphalées dont l'intensité varie selon la posture; symptômes qui semblent indiquer la maladie de Horton; symptômes et signes de
glaucome aigu par fermeture de l'angle; évolution importante des caractéristiques des céphalées du patient; nouvelle apparition ou évolution des céphalées chez des patients âgés de plus de
50 ans; céphalées qui réveillent le patient; patients présentant des facteurs de risque relatifs à la thrombose des sinus veineux cérébraux; claudication intermittente massétérine ou troubles de la
FACILITER
LEapparition
RÉTABLISSEMENT
À LA
SUITE
COURANTES
RÉSULTANThumaine
D'UN(VIH);
ACCIDENT
DE LA de
ROUTE
: chez
vue; raideur de la
nuque; nouvelle
de céphalées chez les
patients
ayantDE
des BLESSURES
antécédents d'infection
au virus de l'immunodéficience
nouvelle apparition
céphalées
les patients ayant des antécédents de cancer.
b
c
d
SECTION 5.2.2
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES DE
TENSION ÉPISODIQUES
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des
céphalées de tension épisodiques pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health and Care Excellence
(NICE). Les recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les données probantes,
une intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les autres interventions,
avec l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence d'intervention. Le libellé
« envisager » indique qu'une intervention est aussi efficace qu'une autre. Le libellé « ne pas fournir »
indique que, selon les données probantes, une intervention n'apporte aucun avantage aux patients.
Une explication détaillée du libellé des recommandations est présentée à la section 2.5.2.4 du présent
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 5.2.2.1
structurée peut comprendre notamment des renseignements concernant la nature et l'évolution des
céphalées de tension épisodiques, des conseils sur la reprise des activités, des directives relatives aux
exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur ses mécanismes, des discussions sur le
pronostic, l'acquisition d'habiletés d’adaptation à la douleur, des discussions sur l'ergonomie en milieu
de travail et des stratégies d'autogestion des soins ou l'état de santé général.
Tableau 5.B : Éducation structurée des patients pour les céphalées de tension épisodiques
Recommandation
l'évolution des céphalées de tension épisodiques en tant que cadre
5.2.2.1.1
de déploiement du programme de soins*.
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour les céphalées
associées aux douleurs cervicales – rapport 5 – annexe 3
SECTION 5.2.2.2
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des céphalées associées aux douleurs
cervicales et la réadaptation liée à ce type de douleurs.
Tableau 5.C : Exercices pour les céphalées de tension épisodiques
Recommandation
Envisager un maximum de huit séances pendant six semaines
5.2.2.2.1
d'exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible
charge, avec résistance*.
Référence :
* Les exercices d'endurance à faible charge visent à renforcer les muscles en forçant contre une résistance au fil du temps. Ces exercices
devraient être exécutés pendant une à huit consultations pendant une période de six semaines dans un milieu clinique supervisé. De plus,
les exercices devraient être effectués deux fois par jour à la maison.
SECTION 5.2.2.3
traction.
5.2.2.3 THÉRAPIE MANUELLE
Tableau 5.D : Thérapie manuelle pour les céphalées de tension épisodiques
Recommandation
Ne pas fournir de manipulation de la colonne cervicale*.
5.2.2.3.1
Référence :
* La manipulation comprend des techniques comme l'application d'une impulsion ou une poussée rapide de faible amplitude à la limite
de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation ou près de cette limite.
SECTION 5.2.3
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES DE TENSION CHRONIQUES (4 À 6 MOIS APRÈS LA
COLLISION)
Guide de référence rapide – Prise en charge des céphalées de tension chroniques
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de céphalées de tension chroniques, après avoir écarté les facteurs de risque relatifs aux pathologies gravesa :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des céphalées de tension chroniques en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est
recommandéeb, c.
Intervention à domicile et en milieu clinique :
1.
exercices généraux (échauffements, étirements et renforcement du cou et des épaules, exercices aérobiques);
2.
exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge;
3.
soins multimodaux qui comprennent une combinaison de mobilisation de la colonne, d'exercices craniocervicaux et de correction de la posture.
Résultat
a
b
c
Le cheminement clinique pour les céphalées de tension chroniques est présenté à la figure 5.3.
5.2.3
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES DE TENSION CHRONIQUES (4 À 6 MOIS
réconfort. Le professionnel de la santé doit fournit des renseignements et du réconfort au patient
concernant la nature et l'évolution des céphalées de tension chroniques. En présence de facteurs
continus. Les patients souffrant de céphalées de tension chroniques n'ont peut-être pas besoin de
soins cliniques continus. Ils peuvent plutôt être pris en charge par du réconfort et de l'éducation.
Les patients souffrant de céphalées de tension chroniques qui ont besoin de soins cliniques devraient
être encouragés à participer à leur programme de soins en restant actifs et en faisant régulièrement
des exercices à la maison. À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur
de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandée.
• Programme d'exercices généraux comprenant des échauffements, des étirements et le renforcement
du cou et des épaules, ainsi que des exercices aérobiques.
• Exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge
• Soins multimodaux qui comprennent une combinaison de mobilisation de la colonne, d'exercices
craniocervicaux et de correction de la posture.
5.2.3
__________________________________
5.2.3
Figure 5.3 : Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées de tension chroniques
1
de céphalées.
2
4
3
Facteurs de risque
a
graves ?
Oui
Non
5
charge et l'évolution des céphalées de tension
chroniques en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins.
7
6
requis?
Non
Congé
Oui
8
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions
b, c
thérapeutiques ci-dessous est recommandée .
1) exercices généraux (échauffements, étirements et renforcement du
cou et des épaules, exercices aérobiques);
2) exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible
charge;
3) soins multimodaux qui comprennent une combinaison de
mobilisation de la colonne, d'exercices craniocervicaux et de
correction de la posture.
La personne
blessée est-elle
rétablie?
10
9
Oui
Congé
Non
11
médecin.
a
symptômes et signes de glaucome aigu par fermeture de l'angle; évolution importante des caractéristiques des céphalées du patient; nouvelle apparition ou évolution des céphalées chez des
patients âgés de plus de 50 ans; céphalées qui réveillent le patient; patients présentant des facteurs de risque relatifs à la thrombose des sinus veineux cérébraux; claudication intermittente
massétérine ou troubles
de la vue;
de la nuque; nouvelle apparition
de céphalées
chez les patientsCOURANTES
ayant des antécédents
d'infection au virus
de ACCIDENT
l'immunodéficience
(VIH); :
FACILITER
LEraideur
RÉTABLISSEMENT
À LA SUITE
DE BLESSURES
RÉSULTANT
D'UN
DEhumaine
LA ROUTE
nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents de cancer.
b
c
SECTION 5.2.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES
CÉPHALÉES DE TENSION CHRONIQUES
céphalées de tension chroniques pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 5.2.4.1
céphalées de tension chroniques, des conseils sur la reprise des activités, des directives relatives aux
exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur ses mécanismes, des discussions sur le
Tableau 5.E : Éducation structurée des patients pour les céphalées de tension chroniques
Recommandation
l'évolution des céphalées de tension chroniques en tant que cadre de
5.2.4.1.1
déploiement du programme de soins*.
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour les céphalées associées
aux douleurs cervicales – rapport 5 – annexe 3
SECTION 5.2.4.2
 EXERCICES
Tableau 5.F : Exercices pour les céphalées de tension chroniques
Recommandation
Envisager un maximum de 25 séances pendant 12 semaines
5.2.4.2.1
d'exercices généraux (échauffements, étirements et renforcement
du cou et des épaules, ainsi qu'exercices aérobiques)*.
5.2.4.2.2
charge, avec résistance**.
Référence :
* Ces exercices devraient être exécutés pendant une à 25 consultations pendant une période de 12 semaines dans un milieu clinique
supervisé et à la maison.
** Les exercices d'endurance à faible charge visent à renforcer les muscles en forçant contre une résistance au fil du temps. Ces exercices
SECTION 5.2.4.3
par des professionnels d'une ou plusieurs disciplines de la santé. Les données probantes laissent
supposer que les soins multimodaux devraient comprendre trois interventions : exercices, mobilisation
de la colonne et correction de la posture.
Tableau 5.G : Soins multimodaux pour les céphalées de tension chroniques
Recommandation
Fournir un maximum de neuf séances pendant huit semaines de
5.2.4.3.1
soins multimodaux qui comprennent la mobilisation de la colonne*,
des exercices craniocervicaux et la correction de la posture**.
Référence :
* La mobilisation de la colonne désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande
amplitude dans les limites de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation.
** Les soins multimodaux devraient être dispensés pendant une à neuf consultations pendant huit semaines.
SECTION 5.2.5
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES CERVICOGÉNIQUES (4 À 6 MOIS APRÈS LA
COLLISION)
Guide de référence rapide – Prise en charge des céphalées cervicogéniques
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de céphalées cervicogéniques, après avoir écarté les facteurs de risque relatifs aux pathologies gravesa :
fournir des renseignements sur la nature, le soulagement et le processus de rétablissement des céphalées cervicogéniques en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est
recommandéeb, c.
Interventions à domicile et en milieu cliniqueb, c :
1.
2.
exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge;
thérapie manuelle (manipulation avec ou sans mobilisation) de la colonne cervicale et thoracique.
•
programme de soins multimodaux qui comprennent une combinaison de manipulation et de mobilisation de la colonne, ainsi que d'exercices d'endurance à faible charge.
Résultat
a
b
c
d
Le cheminement clinique pour les céphalées cervicogéniques est présenté à la figure 5.4.
réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du réconfort au patient
concernant la nature et l'évolution des céphalées cervicogéniques. En présence de facteurs
5.2.5
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES CERVICOGÉNIQUES (4 À 6 MOIS APRÈS LA
COLLISION)
continus. Les patients souffrant de céphalées cervicogéniques n'ont peut-être pas besoin de soins
cliniques continus. Ils peuvent plutôt être pris en charge par du réconfort et de l'éducation.
Les patients souffrant de céphalées cervicogéniques qui ont besoin de soins cliniques devraient être encouragés
à participer à leur programme de soins en restant actifs et en faisant régulièrement des exercices à la maison. À
la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'une ou l'autre des
interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandée.
•
•
Exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible charge
Thérapie manuelle (manipulation avec ou sans mobilisation) de la colonne cervicale et
thoracique
•
la thérapie manuelle et les exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible
charge sont efficaces à eux seuls. Toutefois, la combinaison de ces interventions n'ajoute pas
aux bénéfices pour les patients. Par conséquent, il est déconseillé d'offrir à ces patients un
programme multimodal de soins qui combine la manipulation et la mobilisation de la colonne,
ainsi que des exercices d'endurance à faible charge.
nécessaires ou si son état se détériore. Les patients devraient recevoir leur congé dès qu'ils déclarent
une amélioration importante ou un rétablissement. On recommande aux professionnels de la santé de
poser la question d'auto-évaluation suivante au patient pour évaluer son rétablissement : « À quel
point vous sentez-vous rétabli de vos blessures? » Les choix de réponse comprennent ce qui suit : 1) je
me sens totalement mieux, 2) je me sens beaucoup mieux, 3) je me sens légèrement mieux, 4) il n'y a
aucun changement, 5) je me sens un peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me
suis jamais senti aussi mal. Les patients qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup
mieux » doivent être considérés comme rétablis. Les patients qui ne se sont pas rétablis devraient
suivre le cheminement clinique indiqué dans la présente ligne directrice*.
________________________________
5.2.5
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES CÉPHALÉES CERVICOGÉNIQUES (4 À 6 MOIS APRÈS LA
COLLISION)
5.2.5 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LA PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES CERVICOGÉNIQUES (4
À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Figure 5.4 : Cheminement clinique pour la prise en charge des céphalées cervicogéniques
1
de céphalées.
2
4
Facteurs de risque
gravesa?
3
Oui
Non
5
charge et l’évolution des céphalées cervicogéniques en
tant que cadre de déploiement d'un programme de
soins.
7
6
requis?
Non
Congé
Oui
8
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions
thérapeutiques ci-dessous est recommandéeb, c.
1) exercices d'endurance craniocervicale et cervicoscapulaire à faible
charge;
2) thérapie manuelle (manipulation avec ou sans mobilisation) de la
colonne cervicale et de la colonne thoracique.
d
Intervention proscrite :
1) programme multimodal de soins qui comprend la combinaison
d'une manipulation de la colonne, la mobilisation de la colonne et
des exercices d'endurance à faible charge.
La personne
blessée est-elle
rétablie?
10
9
Non
Oui
Congé
11
médecin.
a
bouche et le nez) ou des éternuements; céphalées déclenchées par l'exercice; céphalées dont l'intensité varie selon la posture; symptômes qui semblent indiquer la maladie de Horton; symptômes
et signes de glaucome aigu par fermeture de l'angle; évolution importante des caractéristiques des céphalées du patient; nouvelle apparition ou évolution des céphalées chez des patients âgés de
plus de 50 ans; céphalées
qui réveillent
le patient; patients présentant
facteursDE
de risque
relatifs à la thrombose
des sinusRÉSULTANT
veineux cérébraux;D'UN
claudication
intermittente
ou :
FACILITER
LE RÉTABLISSEMENT
À LAdes
SUITE
BLESSURES
COURANTES
ACCIDENT
DEmassétérine
LA ROUTE
troubles de la vue; raideur de la nuque; nouvelle apparition de céphalées chez les patients ayant des antécédents d'infection au virus de l'immunodéficience humaine (VIH); nouvelle apparition de
céphalées chez les patients ayant des antécédents de cancer.
b
c
d
SECTION 5.2.6
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES CÉPHALÉES
CERVICOGÉNIQUES
céphalées cervicogéniques pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
Prodiguer les soins en partenariat avec le patient. Faire participer le patient à la planification
des soins et au processus décisionnel.
Donner des renseignements au patient au sujet des avantages de participer activement à son
plan de soins en demeurant actif et en continuant de bouger.
SECTION 5.2.6.1
céphalées cervicogéniques, des conseils sur la reprise des activités, des directives relatives aux
exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des discussions sur le
Tableau 5.H : Éducation structurée des patients pour les céphalées cervicogéniques
Recommandation
l'évolution des céphalées cervicogéniques en tant que cadre de
5.2.6.1.1
Référence :
SECTION 5.2.6.2
 EXERCICES
Tableau 5.I : Exercices pour les céphalées cervicogéniques
Recommandation
5.2.6.2.1
charge, avec résistance*.
Référence :
* Les exercices d'endurance à faible charge visent à renforcer les muscles en forçant contre une résistance au fil du temps. Ces exercices
SECTION 5.2.6.3
5.2.6.3 SOINS MULTIMODAUX
Tableau 5.J : Soins multimodaux pour les céphalées cervicogéniques
Ne pas fournir de programme multimodal de soins qui combine la
Recommandation
manipulation* et la mobilisation** de la colonne ainsi que des
5.2.6.3.1
exercices d'endurance à faible charge***.
Référence :
* La manipulation de la colonne s'entend des techniques qui comprennent l'application d'une impulsion ou une poussée rapide de faible
amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation ou près de cette limite.
** La mobilisation de la colonne désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande
amplitude dans les limites de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation.
*** Les exercices d'endurance à faible charge visent à renforcer les muscles en forçant contre une résistance au fil du temps.
SECTION 5.2.6.4
traction.
Tableau 5.K : Thérapie manuelle pour les céphalées cervicogéniques
Envisager un maximum de 12 séances pendant sept semaines de
Recommandation
thérapie manuelle (manipulation avec ou sans mobilisation)* de la
5.2.6.4.1
colonne cervicale et de la colonne thoracique*.
Référence :
* On entend par « thérapie manuelle » les techniques qui comprennent l'application de traitements réalisés avec les mains et (ou)
assistés mécaniquement, y compris la manipulation, la mobilisation et la traction. La manipulation s'entend des techniques qui
comprennent l'application d'une impulsion ou une poussée rapide de faible amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement passif
d'une articulation ou près de cette limite. La mobilisation désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de
petite ou de grande amplitude dans les limites de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation. La thérapie manuelle devrait être
dispensée pendant une à 12 consultations sur une période de sept semaines.
Annexe 5.A
 CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DES CÉPHALÉES DE TENSION ET DES CÉPHALÉES
E
CERVICOGÉNIQUES DE L'INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHE DISORDERS, 2 ÉDITION
(ICHD-2)*
Type de céphalée
Céphalée de tension
Critère de classification
Critères de l'ICHD-2
Il existe différentes catégories de céphalées de tension : 1) céphalée de tension épisodique
fréquente avec ou sans sensibilité péricranienne;ou 2) céphalée de tension chronique avec
ou sans sensibilité péricranienne. La présence de sensibilité péricranienne est indiquée par
une sensibilité accrue à la suite d'une palpation manuelle de la tête et des muscles du cou,
notamment les muscles frontal, temporal, masséter, ptérygoïde, sterno-cléido-mastoïdien,
splénius et trapèze.
Critères de diagnostic pour les céphalées de tension épisodiques fréquentes
A. Au moins dix épisodes par mois survenant pendant un à 14 jours par mois pendant
une période d'au moins trois mois (≥ 12 jours et < 180 jours par année) et
répondant aux critères B à D.
B. Céphalée d'une durée allant de 30 minutes à 7 jours.
C. Céphalée présentant au moins deux des caractéristiques suivantes :
1. présente des deux côtés de la tête;
2. pression, serrement ou absence de pulsations;
3. intensité légère ou modérée;
4. n'est pas exacerbée par la pratique d'activités courantes, comme marcher ou
monter des escaliers.
D. Présence des deux éléments suivants :
1. pas de nausées ni de vomissements (mais il peut y avoir de l'anorexie);
2. photophobie ou phonophobie (un seul de ces éléments).
E. Non attribuable à un autre trouble.
Critères de diagnostic pour les céphalées de tension chroniques
A. Céphalée ressentie au moins 15 jours par mois en moyenne pendant une période
de plus de 3 mois (≥ 180 jours par année) et répondant aux critères B à D.
B. Céphalée ressentie pendant plusieurs heures ou de façon continue.
C. Céphalée présentant au moins deux des caractéristiques suivantes :
1.
2.
3.
4.
présente des deux côtés de la tête;
pression, serrement ou absence de pulsations;
intensité légère ou modérée;
n'est pas exacerbée par la pratique d'activités courantes, comme marcher ou
monter des escaliers.
D. Présence des deux éléments suivants :
1. photophobie, phonophobie ou nausées légères (un seul de ces éléments);
2. pas de nausées modérées ou graves ni de vomissements.
E. Non attribuable à un autre trouble.
________________________________________
* Headache Classification Subcommittee de l'International Headache Society. « The International Classification of Headache Disorders:
2nd edition », Cephalagia, vol. 24, suppl. n° 1 (2004), pp. 9 à 160.
ANNEXE 5.A
CRITÈRES POUR LE DIAGNOSTIC DES CÉPHALÉES DE TENSION ET DES CÉPHALÉES
CERVICOGÉNIQUES DE L'INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHE DISORDERS,
E
2 ÉDITION (ICHD-2)*
Type de céphalée
Cervicogénique
Critère de classification
Critères de diagnostic pour les céphalées cervicogéniques
A. Douleur prenant origine dans le cou et ressentie dans au moins une
région de la tête et (ou) du visage, et répondant aux critères A et Da.
B. Preuve clinique, laboratoire et (ou) d'imagerie d'un trouble ou d'une
lésion dans la colonne cervicale ou les tissus mous du cou, connu ou
généralement accepté comme une cause valide de céphalée.
C. La preuve que la douleur peut être attribuable à la lésion ou au
trouble dans le cou se fonde sur au moins un des éléments suivants :
1. manifestation de signes cliniques qui impliquent une source de
douleur dans le coub;
2. disparition de la céphalée à la suite du blocage à des fins
diagnostiques d'une structure cervicale ou de son innervation au
moyen d'un placebo ou d'autres mesures de contrôle adéquatesc.
D. Résorption de la douleur dans les trois mois suivant le traitement de
la lésion ou du trouble causal.
a. La présence de tumeurs, de fractures, d'infections et de polyarthrite rhumatoïde de la partie
supérieure de la colonne cervicale n'a pas été validée officiellement comme une cause de
céphalées, mais est néanmoins acceptée comme une cause valide lorsqu'elle est démontrée dans
des cas particuliers. La spondylose cervicale et l'ostéochondrite NE sont PAS acceptées comme des
causes valides répondant au critère B. Lorsque des points de sensibilité myofaciale constituent la
cause, la céphalée doit être classée dans la catégorie 2. Céphalée de tension.
b. Les signes cliniques acceptables pour le critère C1 doivent s'être révélés fiables et valides. La tâche
à venir consiste à établir ces tests opérationnels fiables et valides. Certaines caractéristiques
cliniques, telles que la douleur cervicale, une sensibilité dans un point focal du cou, des
antécédents de traumatisme du cou, une exacerbation mécanique de la douleur, la présence d'une
douleur d'un seul côté, une douleur concomitante à l'épaule, une amplitude réduite des
mouvements du cou, l'apparition de douleur à la nuque, des nausées, des vomissements, une
photophobie, etc. ne sont pas exclusifs aux céphalées cervicogéniques. Il peut s'agir de
caractéristiques d'une céphalée cervicogénique, mais elles ne définissent pas la relation entre le
trouble et la source de la céphalée.
c. La disparition de la céphalée s'entend d'un soulagement complet de la céphalée, indiqué par un
zéro sur l'échelle visuelle analogique. Néanmoins, le niveau acceptable pour répondre au
critère C2 est une réduction de la douleur d'au moins 90 % à un niveau inférieur à 5 sur une
échelle visuelle analogique de 100 points.
SECTION 6.0
CLINIQUE DES TROUBLES DES TISSUS MOUS
DES MEMBRES SUPÉRIEURS
SECTION 6.0

LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TROUBLES DES TISSUS MOUS
6.1
6.1.1
6.1.2
6.1.3
6.1.4
6.2
6.2.1
6.2.2
6.2.3
6.2.4
6.3
6.3.1
6.3.2
Prise en charge des épicondylites
Cheminement clinique pour les épicondylites d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision)
Cheminement clinique pour les épicondylites persistantes (4 à 6 mois après la collision)
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des épicondylites d'apparition
récente
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des épicondylites persistantes
Prise en charge des douleurs à l'épaule
Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente (0 à 3 mois après la
collision)
Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule persistantes (4 à 6 mois après la collision)
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs à l'épaule
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs à l'épaule
persistantes
Prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
Cheminement clinique pour les douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs à l'épaule avec
ténosite ossifiante
prise en charge clinique des troubles des tissus mous des membres supérieurs résultant d'une collision
routière ou exacerbés par celle-ci. La présente ligne directrice couvre les épicondylites (médiales et
latérales)* d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) et persistantes (4 à 6 mois après la
collision), les douleurs à l'épaule et les douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante. Elle ne couvre pas
les troubles qui persistent plus de six mois après la collision.
Dans la présente ligne directrice, on entend par « membres supérieurs » la région qui comprend
l'épaule, le bras, le coude, l'avant-bras, le poignet et la main.
______________________________
* Les données probantes qui ont servi à élaborer les cheminements cliniques pour les épicondylites ont été obtenues à partir d'essais
cliniques randomisés sur la prise en charge de l'épicondylite latérale. Les recommandations s'appliquent également au soulagement de
l'épicondylite médiale en raison des ressemblances anatomopathologiques qui existent entre les deux blessures.
6.0
Les troubles des tissus mous des membres supérieurs désignent les entorses et les foulures de stade I
et II, les bursites et les tendinites des membres supérieurs. Les entorses et les foulures peuvent être
classées en trois stades qui se distinguent par la gravité des signes et des symptômes et la perturbation
structurale (tableaux 6.A et 6.B). La présente ligne directrice n'est pas indiquée pour les troubles qui
comprennent la présence d'une cause structurelle importante ou d'autres causes pathologiques des
membres supérieurs comme les fractures, les dislocations, l'arthrose, les neuropathies, les troubles
inflammatoires, les maladies systémiques, les infections, les tumeurs et les entorses et foulures de
stade III.
Tableau 6.A : Classification des entorses selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Stade
Définition
I
Les fibres ligamentaires sont étirées, mais leur structure
demeure intacte.
II
Les fibres ligamentaires sont partiellement déchirées et le stress
physique révèle une laxité accrue avec une limite définie.
III
Un ligament est complètement déchiré, ce qui entraîne une
importante instabilité.
Tableau 6.B : Classification des foulures selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Stade
Définition
I
Moins de 5 % des fibres musculaires ou tendineuses présentent
une perturbation et le fascia demeure intact.
II
La discontinuité des fibres musculaires ou tendineuses comprend
un nombre modéré de fibres musculaires.
III
Les fibres musculaires présentent une discontinuité complète.
Les collisions routières entraînent souvent des blessures aux membres supérieurs. Dans une cohorte
composée de membres de la population canadienne, 75 % des adultes blessés ont déclaré ressentir
une douleur à l'épaule postérieure et 35 % ont déclaré souffrir d'une douleur aux membres supérieurs
dans les 30 jours suivant une collision routière.
6.0
cheminements cliniques applicables. Par exemple, les patients qui présentent des troubles des tissus
mous des membres supérieurs ressentent souvent des douleurs cervicales. Les patients qui présentent
des troubles des tissus mous des membres supérieurs ainsi que des douleurs cervicales et des troubles
concomitants devraient également recevoir les soins recommandés dans les cheminements cliniques
pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants décrits au chapitre 4.
pour la prise en charge des patients souffrant de troubles des tissus mous des membres supérieurs en
La présente ligne directrice a été divisée en trois sections. Chaque section contient des
recommandations fondées sur des données probantes pour la prise en charge clinique des troubles des
tissus mous des membres supérieurs de natures et durées variées.
•
•
•
Section 6.1 – Prise en charge des épicondylites
Section 6.2 – Prise en charge des douleurs à l'épaule
Section 6.3 – Prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
•
•
•
SECTION 6.1

PRISE EN CHARGE DES ÉPICONDYLITES
Guide de référence rapide – Prise en charge des épicondylites
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent d'une épicondylite :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution de l'épicondylite en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques
ci-dessous est recommandée.
Interventions à domicile et en milieu cliniqueb, c, d :
1. bracelet orthopédique (épicondylite latérale);
a)
manipulation ou mobilisation du coude;
b)
massage en profondeur des tissus;
c)
exercices d'étirement et de renforcement de l'avant-bras;
d)
conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des
activités afin d'éviter la provocation des symptômes.
Interventions à domicile et en milieu cliniqueb, c, d :
1. technique faisant appel à l'énergie musculaire;
2. relâchement myofascial;
3. bracelet orthopédique (épicondylite latérale);
4. exercices d'étirement et (ou) de renforcement à la maison;
5. soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions suivantes
(si elles n'ont pas été effectuées pendant les trois premiers mois de soins) :
a)
b)
c)
d)
conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des
Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur
le traitement (section 6.1.3).
Interventions proscritese :
• neurostimulation transcutanée;
• bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal (épicondylite
latérale).
• bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal (épicondylite
latérale).
Résultat
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Lancer le protocole en cas de symptômes persistants.
Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de symptômes
physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter un médecin.
Résultat
Personne non rétablie : Rétablissement incomplet → Consulter un médecin.
Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de symptômes
physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter un médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : antécédents de traumatisme important; antécédents d'arthrite inflammatoire; antécédents de perte
de poids importante inexpliquée; fièvre; articulations enflées et douloureuses; signes et symptômes neurologiques progressifs/généralisés; douleur aigüe et incessante la nuit; douleur
généralisée inexpliquée; douleur incessante au repos.
b
En cas d'épicondylite médiale, il convient de prendre des précautions particulières pour protéger le nerf cubital.
e
c
d
SECTION 6.1.1

CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ÉPICONDYLITES D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS
LA COLLISION)
sur le fait que la plupart des personnes se remettent de l'épicondylite dans les premiers mois suivant
l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils participent
activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le rétablissement en soulageant la
douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pour les trois premiers
mois de soins des épicondylites est décrit ci-dessous.
Évaluer le patient souffrant d'épicondylite
causés par de graves pathologies structurelles ou d'autres types. La présence d'un facteur de risque
relatif aux pathologies graves (également appelés « signaux d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et
approprié. Cependant, une fois que la présence d'une pathologie a été écartée, le patient devrait être
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les épicondylites.
Tableau 6.C : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les épicondylites
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves décelés pendant l'anamnèse ou
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Antécédents de traumatisme important
Antécédents d'arthrite inflammatoire
Antécédents de perte de poids importante inexpliquée
Fièvre
Articulations enflées et douloureuses
Signes et symptômes neurologiques progressifs/généralisés
Douleur aigüe et incessante la nuit
Douleur généralisée inexpliquée
Douleur incessante au repos
Les patients qui souffrent également de douleurs cervicales et de troubles concomitants ou d'autres
blessures devraient être pris en charge en fonction de tous les cheminements cliniques applicables.
_________________________________
* En cas d'épicondylite médiale, il convient de prendre des précautions particulières pour protéger le nerf cubital au moment du
traitement.
6.1.1 Cheminement clinique pour les épicondylites d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision)
cheminements cliniques applicables.
Un plan de soins axé sur le patient devrait être élaboré en partenariat avec le patient. Il est important
que le professionnel de la santé réconforte le patient et lui explique que la plupart des personnes se
rétablissent spontanément d'une épicondylite. Les patients doivent être rassurés quant à la nature
bénigne et résolutive de l'épicondylite. Les professionnels de la santé doivent également fournir du
réconfort aux patients en leur disant que leur coude ne présente aucune pathologie structurelle ou
progressive grave (p. ex., dislocations, fractures ou infection).
Les professionnels de la santé devraient avant tout déterminer si le patient a besoin de soins cliniques.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les épicondylites d'apparition récente (0 à 3 mois après
la collision)
Les patients qui ont besoin de soins cliniques devraient être encouragés à participer activement à leur
programme de soins en demeurant actifs.
grâce à un processus conjoint de prise de décisions, déterminer les options thérapeutiques qu'ils
•
•
Bracelet orthopédique (épicondylite latérale)
Soins multimodaux comprenant ce qui suit :
I.
II.
III.
IV.
conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des activités afin
d'éviter la provocation des symptômes.
__________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir de la ligne directrice en matière de pratique
clinique suivante : Accident Compensation Corporation (ACC). Distal upper limb – Guidelines for management of some common
disorders,
Nouvelle-Zélande,
2009.
Accessible
à
l'adresse :
musculoskeletal
http://www.acc.co.nz/PRD_EXT_CSMP/groups/external_communications/documents/guide/prd_ctrb112931.pdf [dernière consultation
le 14 déc. 2014]
6.1.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ÉPICONDYLITES D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS
•
•
neurostimulation transcutanée;
bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal (épicondylite latérale).
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les épicondylites
persistantes décrit à la section 6.1.2.
_____________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., le questionnaire DASH [Disabilities of the Arm, Shoulder
and Hand]) est encouragée, mais cet outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
SECTION 6.1.2

CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ÉPICONDYLITES PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS LA
COLLISION)
permettant aux patients de reprendre leurs activités normales de la vie quotidienne*.
Évaluer le patient souffrant d'épicondylite
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les épicondylites.
Tableau 6.C : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les épicondylites
l'examen physique+
• Antécédents de traumatisme important
• Antécédents d'arthrite inflammatoire
• Antécédents de perte de poids importante inexpliquée
• Fièvre
• Articulations enflées et douloureuses
• Signes et symptômes neurologiques progressifs/généralisés
• Douleur aigüe et incessante la nuit
• Douleur généralisée inexpliquée
• Douleur incessante au repos
______________________________
* En cas d'épicondylite médiale, il convient de prendre des précautions particulières pour protéger le nerf cubital au moment du
traitement.
+
Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir+ de la ligne directrice en
matière de pratique clinique suivante : Accident Compensation Corporation (ACC).
Distal upper limb – Guidelines for management of some common musculoskeletal disorders, Nouvelle-Zélande, 2009. Accessible à
l'adresse : http://www.acc.co.nz/PRD_EXT_CSMP/groups/external_communications/documents/guide/prd_ctrb112931.pdf [dernière
consultation le 14 déc. 2014]
6.1.2
COLLISION)
sujet des épicondylites et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de l'éducation et du
réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du réconfort au patient
quant au fait que les épicondylites sont de nature bénigne et résolutive et souligner l'importance de
continuer à exercer les activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les épicondylites persistantes (4 à -6 mois après la
collision)
Le plan de soins vise à fournir des interventions cliniques qui favorisent la disparition des symptômes
et le rétablissement des fonctions. Les patients qui ont besoin de soins cliniques devraient être
encouragés à participer à leur programme de soins en restant actifs.
•
•
•
•
•
Technique faisant appel à l'énergie musculaire
Relâchement myofascial
Bracelet orthopédique (épicondylite latérale)
Exercices d'étirement et (ou) de renforcement à la maison
Soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions suivantes (si elles
i.
ii. massage en profondeur des tissus;
iii. exercices d'étirement et de renforcement de l'avant-bras;
iv.
conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des activités afin
d'éviter la provocation des symptômes.
6.1.2
COLLISION)
• bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal (épicondylite latérale).
__________________________________
6.1.2
Cheminement clinique pour les épicondylites persistantes (4 à 6 mois après la collision)
Figure 6.1 : Cheminement clinique pour la prise en charge des épicondylites
1
d'une épicondylite.
2
4
3
Facteurs de risque relatifs aux
pathologies gravesa?
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
Oui
Consulter les cheminements cliniques
appropriés et procéder à une prise en
charge conjointe.
Non
7
charge et l'évolution de l'épicondylite en tant que cadre
de déploiement d'un programme de soins.
9
requis?
8
Non
Congé
Oui
11
Symptômes ≤ 3
mois?
10
Oui
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques cib, c, d
.
dessous est recommandée
Interventions à domicile et en milieu clinique :
1) bracelet orthopédique (épicondylite latérale);
2) soins multimodaux comprenant ce qui suit :
a) manipulation ou mobilisation du coude;
b) massage en profondeur des tissus;
c) exercices d'étirement et de renforcement de l'avant-bras;
d) conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des
Non
Oui
12
13
b, c, d
.
ci-dessous est recommandée
1) technique faisant appel à l'énergie musculaire;
2) relâchement myofascial;
3) bracelet orthopédique (épicondylite latérale);
4) exercices d'étirement et (ou) de renforcement à la maison;
5) soins multimodaux comprenant la combinaison de ce qui suit (s'ils n'ont pas
été prodigués pendant les trois premiers mois de soins) :
a) manipulation ou mobilisation du coude;
b) massage en profondeur des tissus;
c) exercices d'étirement et de renforcement de l'avant-bras;
d) conseils indiquant de rester actif et modification de l'ergonomie et des
1) neurostimulation transcutanée;
2) bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal
(épicondylite latérale).
e
1) neurostimulation transcutanée;
2) bracelet orthopédique jumelé à un traitement physique multimodal
(épicondylite latérale).
La personne
blessée est-elle
rétablie après trois
mois?
15
14
Congé
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
Non
Non
17
1) Rétablissement incomplet : lancer le protocole en cas de
symptômes persistants (encadré 13).
2) Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation
de symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) :
consulter un médecin.
18
2) Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : antécédents de traumatisme important; antécédents d'arthrite inflammatoire; antécédents de
perte de poids importante inexpliquée; fièvre; articulations enflées et douloureuses; signes et symptômes neurologiques progressifs/généralisés; douleur aigüe et incessante la nuit;
douleur généralisée inexpliquée; douleur incessante au repos.
b
En cas d'épicondylite médiale, il convient de prendre des précautions particulières pour protéger le nerf cubital.
c
d
e
SECTION 6.1.3

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES ÉPICONDYLITES
D'APPARITION RÉCENTE
épicondylites d'apparition récente pour les trois premiers mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 6.1.3.1

SOINS MULTIMODAUX
Tableau 6.D : Soins multimodaux pour les épicondylites d'apparition récente
Envisager un maximum de dix consultations dans le cadre d'un
Recommandation
programme de soins multimodaux de cinq semaines comprenant de la
6.1.3.1.1
thérapie manuelle*, des massages en profondeur des tissus**, des
exercices*** et de l'éducation****.
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour les blessures aux
membres supérieurs – rapport 5 – annexe 4
* Mobilisation : a) glissement latéral soutenu avec préhension sans douleur : glissement latéral soutenu le long de l'articulation du coude
pendant que le patient effectue un geste de préhension; b) glissement latéral soutenu avec mouvement : si la douleur se manifeste
pendant le mouvement du coude, effectuer le glissement latéral pendant la répétition du mouvement; c) glissement arrière-avant avec
préhension sans douleur : si a) et b) se révèlent inefficaces, essayer un glissement arrière-avant de l'articulation radio-humérale.
Manipulation : le patient est assis, le membre supérieur en abduction à 90 degrés avec une rotation interne de sorte que l'olécrane soit
orienté vers le haut. Stabiliser le poignet en flexion et en pronation complètes avec une main et placer l'autre main sur l'olécrane.
Effectuer une poussée rapide de faible amplitude à la fin de l'amplitude de l'extension du coude.
** Dix minutes de massage transversal par friction en profondeur, suivi d'une manipulation.
*** Exercices : exercices supervisés et à domicile comprenant des étirements progressifs, lents et répétitifs du poignet et de l'avant-bras;
huit à 12 répétitions d'un exercice progressif avec charge pour l'extension / la flexion du poignet, la supination/pronation, la déviation
radiale/cubitale des doigts, la préhension sans douleur, trois séries, deux à trois fois par semaine. Intégrer des tâches et des activités
propres au travail avant la réintégration à l'effectif. Intégrer les exercices pour les autres déficiences musculaires du quadrant supérieur,
ainsi que pour la correction de l'alignement postural et des mouvements des membres supérieurs, selon les indications cliniques.
**** Éducation : fournir des renseignements écrits exposant les grandes lignes du processus morbide de l'épicondylite, des conseils
pratiques sur l'auto-prise en charge et l'ergonomie, et des renseignements sur la modification des activités afin d'éviter la provocation
des symptômes tout en demeurant le plus actif possible.
SECTION 6.1.3.2

MODALITÉS PHYSIQUES PASSIVES
Tableau 6.E : Modalités physiques passives pour les épicondylites d'apparition récente
Envisager le port d'un bracelet orthopédique sur le tendon extenseur
Recommandation
commun durant le jour pendant six semaines (épicondylite latérale).
6.1.3.2.1
6.1.3.2.2
Ne pas fournir de neurostimulation transcutanée*.
6.1.3.2.3
Ne pas ajouter un bracelet orthopédique jumelé à un traitement
physique multimodal (épicondylite latérale).
Référence :
* La neurostimulation transcutanée est une modalité physique passive associée à la peau, qui nécessite au moins deux électrodes pour
SECTION 6.1.4

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES ÉPICONDYLITES
PERSISTANTES
épicondylites persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 6.1.4.1

EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs au coude et la réadaptation
Tableau 6.F : Exercices pour les épicondylites persistantes
Recommandation
Envisager des exercices d'étirement et (ou) de renforcement à domicile.
6.1.4.1.1
Le programme devrait comprendre 15 répétitions d'exercices
progressifs avec charge pour les extenseurs de l'avant-bras, à raison de
trois séries par jour pendant trois mois et (ou) trois répétitions
d'étirements des extenseurs du poignet, à raison de deux séries par jour
pendant six semaines.
Référence :
SECTION 6.1.4.2

SOINS MULTIMODAUX
Tableau 6.G : Soins multimodaux pour les épicondylites persistantes
Envisager un maximum de dix consultations dans le cadre d'un
Recommandation
programme de soins multimodaux de cinq semaines comprenant de la
6.1.4.2.1
thérapie manuelle*, des massages en profondeur des tissus**, des
exercices*** et de l'éducation****.
Référence :
* Mobilisation : a) glissement latéral soutenu avec préhension sans douleur : glissement latéral soutenu le long de l'articulation du coude
pendant que le patient effectue un geste de préhension; b) glissement latéral soutenu avec mouvement : si la douleur se manifeste
pendant le mouvement du coude, effectuer le glissement latéral pendant la répétition du mouvement; c) glissement arrière-avant avec
préhension sans douleur : si a) et b) se révèlent inefficaces, essayer un glissement arrière-avant de l'articulation radio-humérale.
Manipulation : le patient est assis, le membre supérieur en abduction à 90 degrés avec une rotation interne de sorte que l'olécrane soit
orienté vers le haut. Stabiliser le poignet en flexion et en pronation complètes avec une main et placer l'autre main sur l'olécrane.
Effectuer une poussée rapide de faible amplitude à la fin de l'amplitude de l'extension du coude.
** Dix minutes de massage transversal par friction en profondeur, suivi d'une manipulation.
*** Exercices : exercices supervisés et à domicile comprenant des étirements progressifs, lents et répétitifs du poignet et de l'avant-bras;
huit à 12 répétitions d'un exercice progressif avec charge pour l'extension / la flexion du poignet, la supination/pronation, la déviation
radiale/cubitale des doigts, la préhension sans douleur, trois séries, deux à trois fois par semaine. Intégrer des tâches et des activités
propres au travail avant la réintégration à l'effectif. Intégrer les exercices pour les autres déficiences musculaires du quadrant supérieur,
ainsi que pour la correction de l'alignement postural et des mouvements des membres supérieurs, selon les indications cliniques.
**** Éducation : fournir des renseignements écrits exposant les grandes lignes du processus morbide de l'épicondylite, des conseils
pratiques sur l'auto-prise en charge et l'ergonomie, et des renseignements sur la modification des activités afin d'éviter la provocation
des symptômes tout en demeurant le plus actif possible.
SECTION 6.1.4.3

THÉRAPIE DES TISSUS MOUS
6.1.4.3 THÉRAPIE DES TISSUS MOUS
Tableau 6.H : Thérapie des tissus mous pour les épicondylites persistantes
Fournir des soins par une technique faisant appel à l'énergie
Recommandation
musculaire*.
6.1.4.3.1
6.1.4.3.2
Le programme doit comprendre cinq répétitions (2 fois par semaine
pendant quatre semaines) de pronation de l'avant-bras contre une
résistance à partir d'une position de supination maximale afin d'étirer
de façon passive les muscles pronateurs.
Fournir une thérapie par relâchement myofascial** de l'avant-bras dans
le cadre d'un programme comprenant un maximum de 12 séances
pendant quatre semaines.
Référence :
La technique faisant appel à l'énergie musculaire est une thérapie des tissus mous pratiquée par un professionnel de la santé qui
comprend un étirement du muscle après la contraction de celui-ci par un mouvement contre une résistance.
** Le relâchement myofascial est une technique pratique qui comprend l'application d'une légère pression soutenue sur le tissu
conjonctif myofascial.
SECTION 6.1.4.4

Tableau 6.I : Modalités physiques passives pour les épicondylites persistantes
Envisager le port d'un bracelet orthopédique sur le tendon extenseur
Recommandation
commun durant le jour pendant six semaines (épicondylite latérale).
6.1.4.4.1
6.1.4.3.2
Ne pas fournir de neurostimulation transcutanée*.
6.1.4.3.3
Ne pas ajouter un bracelet orthopédique jumelé à un traitement
physique multimodal (épicondylite latérale).
Référence :
* La neurostimulation transcutanée est une modalité physique passive associée à la peau, qui nécessite au moins deux électrodes pour
SECTION 6.2

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS À L'ÉPAULE
Les troubles des tissus mous de l'épaule pris en charge conformément à la présente ligne directrice
comprennent les entorses ou les foulures de stade I et II, les tendinites, les bursites et le syndrome de
butée touchant les articulations scapulo-humérale et acromio-claviculaire.
Guide de référence rapide – Prise en charge des douleurs à l'épaule
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de douleurs à l'épaule :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des douleurs à l'épaule en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
1. traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à court terme;
2. manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins habituels pour
des douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le
mouvement restreint de celle-ci;
a)
chaleur/froid;
b)
mobilisation de l'articulation;
c)
exercices d'amplitude articulaire.
1.
traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à court
terme;
2.
exercices d'étirement et de renforcement;
3.
soins de médecine générale habituels (renseignements, recommandations et
traitement pharmaceutique ou médical éventuel de la douleur);
4.
manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins habituels pour
des douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le
mouvement restreint de celle-ci;
5.
exercices combinés et supervisés d'étirement et de renforcement;
6.
soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions suivantes
(si elles n'ont pas été effectuées pendant les trois premiers mois de soins) :
a)
chaleur/froid;
b)
mobilisation de l'articulation;
c)
exercices d'amplitude articulaire.
•
fibrolyse diacutanée;
•
ultrasons;
•
électrothérapie à courants interférentiels.
•
•
thérapie par ondes de choc;
•
mobilisations cervicales;
•
soins multimodaux comprenant une combinaison d'exercices, de mobilisation,
de bandages, d'interventions psychologiques et de massage;
•
ultrasons;
•
Résultat
Personne non rétablie : Rétablissement incomplet →
Lancer le protocole en cas de symptômes persistants.
Évolution importante des symptômes (apparition ou
Résultat
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : difformité, enflure ou érythème inexpliqué de la peau; faiblesse importante non attribuable à la
douleur; antécédents de malignité; malignité soupçonnée (p. ex., perte de poids ou d'appétit); fièvre/frissons/malaises; déficits sensoriels/moteurs importants inexpliqués; atteinte
vasculaire ou pulmonaire; incapacité d'effectuer des mouvements; douleur au repos.
b
c
d
SECTION 6.2.1

CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS À L'ÉPAULE D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des douleurs à l'épaule dans les premiers mois
suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils
soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pendant les
trois premiers mois de soins des douleurs à l'épaule est décrit ci-dessous.
Évaluer le patient souffrant de douleurs à l'épaule
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les douleurs à l'épaule.
Tableau 6.J : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs à
l'épaule
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves décelés pendant l'anamnèse ou l'examen physique+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Difformité, enflure ou érythème inexpliqué de la peau
Faiblesse importante non attribuable à la douleur
Antécédents de malignité
Malignité soupçonnée (p. ex., perte de poids ou d'appétit)
Fièvre/frissons/malaises
Déficits sensoriels/moteurs importants inexpliqués
Atteinte vasculaire ou pulmonaire
Incapacité d'effectuer des mouvements
Douleur au repos
_________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir des lignes directrices en matière de pratique
clinique suivantes : HOPMAN, K., L. Krahe, S. Lukersmith, A. R. McColl et K. Vine. Clinical practice guidelines for the management of
rotator cuff syndrome in the workplace, Port Macquarie (Australie) : University of New South Wales, 2013.
Washington State Department of Labor and Industries. Conservative care options for work-related mechanical shoulder conditions,
Olympia (WA) : Washington State Department of Labor and Industries, 17 avril 2014.
6.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS À L'ÉPAULE D'APPARITION RÉCENTE (0 À
3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
que le professionnel de la santé réconforte le patient et qu'il lui explique que la plupart des personnes
se rétablissent spontanément de douleurs à l'épaule. Il faut fournir au patient du réconfort quant à la
nature bénigne et résolutive de sa douleur. Les professionnels de la santé doivent également fournir
du réconfort aux patients si leur épaule ne présente aucune pathologie structurelle ou progressive
grave (p. ex., dislocations, fractures ou infection). Il faut discuter des risques et des avantages du plan
de soins avec le patient.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente (0 à 3 mois
après la collision)
programme de soins.
•
•
Traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à court terme
Manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins habituels pour des
douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le mouvement
restreint de celle-ci
• Soins multimodaux comprenant ce qui suit :
i.
chaleur/froid;
ii. mobilisation de l'articulation;
iii. exercices d'amplitude articulaire.
6.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS À L'ÉPAULE D'APPARITION RÉCENTE (0 À
•
•
•
ultrasons;
comme rétablis*. Les patients qui ne se sont pas rétablis devraient suivre le cheminement clinique indiqué
dans la présente ligne directrice.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les douleurs à
l'épaule persistantes décrit à la section 6.2.2.
______________________________
SECTION 6.2.2

CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS À L'ÉPAULE PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS
LA COLLISION)
permettant aux patients de reprendre leurs activités normales de la vie quotidienne.
Évaluer le patient souffrant de douleurs à l'épaule
approprié.
Cependant, une fois que la présence d'une pathologie a été écartée, le patient devrait être traité
conformément au cheminement clinique indiqué pour les douleurs à l'épaule.
sujet des douleurs à l'épaule et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de l'éducation
et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du réconfort au
patient quant au fait que les douleurs à l'épaule sont de nature bénigne et résolutive et souligner
l'importance de continuer à exercer les activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les douleurs à l'épaule persistantes (4 à 6 mois après la
collision)
6.2.2
LA COLLISION)
l'épaule
l'examen physique+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleur au repos
•
•
•
Traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à court terme
Exercices d'étirement et de renforcement
Soins de médecine générale habituels (renseignements, recommandations et traitement
pharmaceutique ou médical éventuel de la douleur)
• Manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins habituels pour des
douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le mouvement
restreint de celle-ci
• Exercices combinés et supervisés d'étirement et de renforcement
• Soins multimodaux qui comprennent une combinaison des interventions suivantes (si elles
i.
chaleur/froid;
ii. mobilisation de l'articulation;
iii. exercices d'amplitude articulaire.
_______________________________________
6.2.2
LA COLLISION)
•
•
•
•
•
•
thérapie par ondes de choc;
mobilisations cervicales;
soins multimodaux comprenant une combinaison d'exercices, de mobilisation, de bandages,
d'interventions psychologiques et de massage;
ultrasons;
Discutez des risques et des avantages du plan de soins avec les patients.
Les patients devraient recevoir leur congé dès que leur état s'est considérablement amélioré ou dès
qu'ils sont rétablis. On recommande aux professionnels de la santé de poser la question d'autoévaluation suivante au patient pour évaluer son rétablissement : « À quel point vous sentez-vous
rétabli de vos blessures? » Les choix de réponse comprennent ce qui suit : 1) je me sens totalement
mieux, 2) je me sens beaucoup mieux, 3) je me sens légèrement mieux, 4) il n'y a aucun changement,
5) je me sens un peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me suis jamais senti aussi
mal. Les patients qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup mieux » doivent être
considérés comme rétablis*. Les patients qui ne se sont pas rétablis devraient suivre le cheminement
clinique indiqué dans la présente ligne directrice.
être orientés vers le médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
_________________________________
6.2.2
LA COLLISION)
Figure 6.2 : Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs à l'épaule
1
de la douleur à l'épaule.
2
4
3
a
pathologies graves ?
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
Oui
charge conjointe.
Non
7
charge et l'évolution des douleurs à l'épaule en tant que
cadre de déploiement d'un programme de soins.
9
requis?
8
Non
Congé
Oui
11
Symptômes ≤ 3
mois?
Oui
10
Non
Oui
12
13
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques cib, c
dessous est recommandée .
b, c
ci-dessous est recommandée .
1) traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à
court terme;
2) manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins
habituels pour des douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne
cervico-thoracique ou le mouvement restreint de celle-ci;
a) chaleur/froid;
b) mobilisation de l'articulation;
c) exercices d'amplitude articulaire.
1) traitement au laser à faible intensité pour le soulagement de la douleur à
court terme;
2) exercices d'étirement et de renforcement;
3) soins de médecine générale habituels (renseignements, recommandations
et traitement pharmaceutique ou médical éventuel de la douleur);
4) manipulation et mobilisation de la colonne en complément aux soins
habituels pour des douleurs à l'épaule entraînant une douleur à la colonne
cervico-thoracique ou le mouvement restreint de celle-ci;
5) exercices combinés et supervisés d'étirement et de renforcement;
a) chaleur/froid;
b) mobilisation de l'articulation;
c) exercices d'amplitude articulaire.
1) fibrolyse diacutanée;
2) traitement par ondes de choc;
3) mobilisations cervicales;
4) soins multimodaux comprenant une combinaison d'exercices, de
mobilisation, de bandages, d'interventions psychologiques et de massage;
5) traitement par ultrasons;
6) électrothérapie à courants interférentiels.
1) fibrolyse diacutanée;
2) traitement par ultrasons;
3) électrothérapie à courants interférentiels.
La personne
blessée est-elle
mois?
15
14
Congé
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
Non
Non
17
de symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) : consulter
un médecin.
18
médecin.
a
b
c
d
SECTION 6.2.3

PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS À
L'ÉPAULE D'APPARITION RÉCENTE
à l'épaule d'apparition récente pour les trois premiers mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
Mettre en place un programme de soins d'une durée limitée.
SECTION 6.2.3.1

SOINS MULTIMODAUX
Tableau 6.K : Soins multimodaux pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Recommandation
Envisager des soins multimodaux comprenant de la chaleur*, du froid*,
6.2.3.1.1
des mobilisations de l'articulation** et des exercices visant à restaurer
l'amplitude des mouvements***, à raison de huit à dix séances pendant
un maximum de cinq à six semaines.
Référence :
* Application supervisée de compresses froides et chaudes deux fois par semaine.
** Mobilisation passive de l'articulation de l'épaule, de l'articulation sterno-costo-claviculaire et de l'articulation acromio-claviculaire
deux fois par semaine.
*** Exercices quotidiens avec charge à domicile visant à restaurer progressivement l'amplitude des mouvements fonctionnels du bras,
qui intègrent des poids et haltères ou des bandes de résistance élastique, au besoin. L'amplitude des mouvements comprend :
l'abduction, la flexion, l'extension, la flexion et l'extension horizontales de l'épaule, et la main derrière le dos.
SECTION 6.2.3.2

Tableau 6.L : Thérapie des tissus mous pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Recommandation
Ne pas fournir de fibrolyse diacutanée*.
6.2.3.2.1
Référence :
* La fibrolyse diacutanée est une technique de physiothérapie non effractive appliquée au moyen de crochets métalliques visant à
décoller les adhérences entre les différentes structures musculo-squelettiques.
SECTION 6.2.3.3

Tableau 6.M : Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Offrir un traitement au laser à faible intensité* pour le soulagement de
Recommandation
la douleur à court terme (dix séances de laser à impulsions pendant
6.2.3.3.1
deux semaines : 1) puissance de crête = 1 kW, puissance moyenne =
6 W, énergie maximale d'une seule impulsion = 150 mJ, durée d'une
seule impulsion < 150 ms, flux d'énergie = 760 mJ/cm2, longueur
d'onde = 1 064 nm ou 2) longueur d'onde = 890 nm, durée =
2 minutes/point d'impact, puissance = 2 à 4 J/cm2 à chaque point
d'impact).
6.2.3.3.2
Ne pas fournir de traitement par ultrasons**.
6.2.3.3.3
Ne pas fournir d'électrothérapie à courants interférentiels***.
Référence :
** L'ultrason est une onde de pression sonore oscillante touchant les structures sous-cutanées.
*** L'électrothérapie à courants interférentiels produit des courants afin de stimuler de façon sélective les fibres nerveuses de grand
diamètre et d'inhiber temporairement la transmission de signaux nociceptifs dans la corne dorsale de la moelle à partir de fibres
nerveuses de petit diamètre qui transmettent la douleur.
SECTION 6.2.3.4

THÉRAPIE MANUELLE
traction.
Tableau 6.N : Thérapie manuelle pour les douleurs à l'épaule d'apparition récente
Envisager la manipulation* et la mobilisation** de la colonne en
Recommandation
complément aux soins habituels pour des douleurs à l'épaule entraînant
6.2.3.4.1
une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le mouvement restreint
de celle-ci, à raison de six séances pendant 12 semaines.
Référence :
* La manipulation consiste en des techniques comme l'application d'une impulsion ou une poussée rapide de faible amplitude à la limite
** La mobilisation désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les
limites de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation.
SECTION 6.2.4

L'ÉPAULE PERSISTANTES
à l'épaule persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des recommandations
est conforme à la directive du National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Les
recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les données probantes, une
intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les autres interventions, avec
l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence d'intervention. Le libellé
rapport.
6.2.4
•
•
•
•
•
•
L'ÉPAULE PERSISTANTES
SECTION 6.2.4.1

EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs à l'épaule et la réadaptation
Tableau 6.O : Exercices pour les douleurs à l'épaule persistantes
Recommandation
Fournir des exercices à domicile d'étirement et de renforcement
6.2.4.1.1
hebdomadaires supervisés (exercices d'étirement et de renforcement
des muscles de la coiffe des rotateurs et des muscles de l'articulation
scapulo-humérale pendant cinq semaines).
6.2.4.1.2
Envisager des exercices combinés et supervisés d'étirement et de
renforcement (huit répétitions d'exercices progressifs de flexion /
d'extension / de rotation interne / de rotation externe visant à
renforcer l'épaule, à raison de deux séries, deux fois par semaine
pendant huit semaines ou cinq répétitions à domicile d'étirement du
muscle petit pectoral et de l'épaule postérieure par jour, de dix à
20 répétitions d'exercices progressifs de renforcement de la coiffe des
rotateurs et du muscle grand dentelé, à raison de trois séries par
semaine pendant huit semaines).
* Pour une faible douleur non spécifique à l'épaule.
Référence :
* Douleur faible : l'intensité de la douleur est inférieure à 3/10 cm ou 30/100 mm sur l'échelle visuelle analogique.
SECTION 6.2.4.2

SOINS MULTIMODAUX
Les soins multimodaux comprennent au moins deux modalités thérapeutiques distinctes, dispensées par des
professionnels d'une ou plusieurs disciplines de la santé.
Tableau 6.P : Soins multimodaux pour les douleurs à l'épaule persistantes
Recommandation
Envisager les soins de médecine générale habituels (renseignements,
6.2.4.2.1
recommandations et traitement pharmaceutique ou médical éventuel
de la douleur).
6.2.4.2.2
Envisager des soins multimodaux comprenant de la chaleur*, du froid*,
des mobilisations de l'articulation** et des exercices visant à restaurer
l'amplitude des mouvements***, à raison de huit à dix séances pendant
un maximum de cinq à six semaines.
6.2.4.2.3
Ne pas fournir de soins multimodaux qui comprennent des exercices, de
la mobilisation, des bandages, des interventions psychologiques et des
massages.
Référence :
* Application supervisée de compresses froides et chaudes deux fois par semaine.
** Mobilisation passive de l'articulation de l'épaule, de l'articulation sterno-costo-claviculaire et de l'articulation acromio-claviculaire
deux fois par semaine.
*** Exercices quotidiens avec charge à domicile visant à restaurer progressivement l'amplitude des mouvements fonctionnels du bras,
qui intègrent des poids et haltères ou des bandes de résistance élastique, au besoin. L'amplitude des mouvements comprend :
l'abduction, la flexion, l'extension, la flexion et l'extension horizontales de l'épaule, et la main derrière le dos.
SECTION 6.2.4.3

Tableau 6.Q : Thérapie des tissus mous pour les douleurs à l'épaule persistantes
Recommandation
Ne pas fournir de fibrolyse diacutanée*.
6.2.4.3.1
Référence :
* La fibrolyse diacutanée est une technique de physiothérapie non effractive appliquée au moyen de crochets métalliques visant à
décoller les adhérences entre les différentes structures musculo-squelettiques.
SECTION 6.2.4.4

Tableau 6.R : Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule persistantes
Offrir un traitement au laser à faible intensité* pour le soulagement de
Recommandation
la douleur à court terme (dix séances de laser à impulsions pendant
6.2.4.4.1
deux semaines : 1) puissance de crête = 1 kW, puissance moyenne =
6 W, énergie maximale d'une seule impulsion = 150 mJ, durée d'une
seule impulsion < 150 ms, flux d'énergie = 760 mJ/cm2, longueur d'onde
= 1 064 nm ou 2) longueur d'onde = 890 nm, durée = 2 minutes/point
d'impact, puissance = 2 à 4 J/cm2 à chaque point d'impact).
L'efficacité à long terme du traitement au laser à faible intensité est
inconnue pour le syndrome de butée sous-acromiale.
Ne pas fournir de traitement par ondes de choc***.
Ne pas fournir de traitement par ultrasons***.
Ne pas fournir d'électrothérapie à courants interférentiels****.
6.2.4.4.2
6.2.4.4.4
6.2.4.4.4
Référence :
** Un traitement par ondes de choc est une modalité physique passive placée sur la peau avec une pression continue pour envoyer des
ondes de choc à des régions de tissus mous.
*** L'ultrason est une onde de pression sonore oscillante touchant les structures sous-cutanées.
**** L'électrothérapie à courants interférentiels produit des courants afin de stimuler de façon sélective les fibres nerveuses de grand
diamètre et d'inhiber temporairement la transmission de signaux nociceptifs dans la corne dorsale de la moelle à partir de fibres
nerveuses de petit diamètre qui transmettent la douleur.
SECTION 6.2.4.5

THÉRAPIE MANUELLE
traction.
6.2.4.5 THÉRAPIE MANUELLE
Table 6.S : Thérapie manuelle pour les douleurs à l'épaule persistantes
Envisager la manipulation* et la mobilisation** de la colonne en
Recommandation
complément aux soins habituels pour des douleurs à l'épaule entraînant
6.2.4.5.1
une douleur à la colonne cervico-thoracique ou le mouvement restreint
de celle-ci, à raison de six séances pendant 12 semaines.
6.2.4.5.2
Ne pas fournir de mobilisations cervicales*.
Référence :
* La manipulation consiste en des techniques comme l'application d'une impulsion ou une poussée rapide de faible amplitude à la limite
SECTION 6.3

PRISE EN CHARGE DES DOULEURS À L'ÉPAULE AVEC TÉNOSITE OSSIFIANTE
Guide de référence rapide – Prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
Prise en charge des ténosites ossifiantes
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandéeb
1.
.
Traitement par ondes de choc d'une amplitude allant de 0,08 mJ/mm2 à 0,6 mJ/mm2
Résultat
Donner congé.
Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) →
a
b
SECTION 6.3.1

CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS À L'ÉPAULE AVEC TÉNOSITE OSSIFIANTE
Les soins cliniques visent principalement à favoriser le rétablissement en atténuant les symptômes et
en permettant aux patients de reprendre leurs activités normales de la vie quotidienne.
Évaluer le patient souffrant de douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les douleurs à l'épaule avec ténosite
ossifiante.
l'épaule
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves décelés pendant l'anamnèse ou l'examen
physique+
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Douleur au repos
_______________________________________
6.3.1
sujet des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante et à aborder tout malentendu ou toute
appréhension par de l'éducation et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des
renseignements et du réconfort au patient quant au fait que les douleurs à l'épaule avec ténosite
ossifiante sont de nature bénigne et résolutive et souligner l'importance de continuer à exercer les
activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les douleurs à l'épaule persistantes avec ténosite
ossifiante (4 à 6 mois après la collision)
Les professionnels de la santé devraient discuter avec leurs patients du plan de traitement en
soulignant les risques et les avantages du plan de soins. À la suite d'une décision prise conjointement
par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandée.
•
Traitement par ondes de choc d'une amplitude allant de 0,08 mJ/mm2 à 0,6 mJ/mm2
comme rétablis*. Les patients qui ne se sont pas rétablis devraient suivre le cheminement clinique
indiqué dans la présente ligne directrice.
________________________________
6.3.1
physiques, mentaux ou psychologiques (autres que des douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante)
devraient être orientés vers un médecin en vue d'une évaluation plus approfondie à n'importe quel
moment pendant leurs soins.
être orientés vers le médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
6.3.1
Figure 6.3 : Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs à l'épaule avec ténosite
ossifiante
1
une douleur à l'épaule et
2
4
3
Facteurs de risque
gravesa?
Oui
Non
6
5
Oui
Autres blessures?
Consulter les cheminements
cliniques appropriés et procéder
à une prise en charge conjointe.
Non
7
charge et l'évolution des douleurs à l'épaule avec
ténosite ossifiante en tant que cadre de déploiement
d'un programme de soins.
requis?
9
8
Non
Congé
Oui
10
fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous
b
est recommandée .
1) Traitement par ondes de choc d'une amplitude allant de
2
2
0,08 mJ/mm à 0,6 mJ/mm
12
La personne
blessée est-elle
rétablie?
11
Non
Oui
Congé
13
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : difformité, enflure ou érythème inexpliqué de la peau; faiblesse importante non attribuable
à la douleur; antécédents de malignité; malignité soupçonnée (p. ex., perte de poids ou d'appétit); fièvre/frissons/malaises; déficits sensoriels/moteurs importants inexpliqués;
atteinte vasculaire ou pulmonaire; incapacité d'effectuer des mouvements; douleur au repos.
b
Cette ligne directrice
ne couvre
les interventions pourÀ
lesquelles
il manque
des données probantes
relatives à RÉSULTANT
l'efficacité.
FACILITER
LE pas
RÉTABLISSEMENT
LA SUITE
DE BLESSURES
COURANTES
D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE :
SECTION 6.3.2

L'ÉPAULE AVEC TÉNOSITE OSSIFIANTE
à l'épaule avec ténosite ossifiante. Le libellé des recommandations est conforme à la directive du
National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Les recommandations commençant par
« fournir » indiquent que, selon les données probantes, une intervention est associée à des résultats
supérieurs à ceux obtenus avec les autres interventions, avec l'utilisation d'un placebo ou d'une
intervention fictive ou en l'absence d'intervention. Le libellé « envisager » indique qu'une intervention
est aussi efficace qu'une autre. Le libellé « ne pas fournir » indique que, selon les données probantes,
une intervention n'apporte aucun avantage aux patients. Une explication détaillée du libellé des
recommandations est présentée à la section 2.5.2.4 du présent rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 6.3.2.1

Tableau 6.T : Modalités physiques passives pour les douleurs à l'épaule avec ténosite ossifiante
Fournir un traitement par ondes de choc d'une amplitude allant de
Recommandation
0,08 mJ/mm2 à 0,6 mJ/mm2 (un maximum de quatre séances pendant
6.3.2.1.1
quatre semaines).
Référence :
* Un traitement par ondes de choc est une modalité physique passive placée sur la peau avec une pression continue pour envoyer des
SECTION 7.0
CLINIQUE DES TROUBLES DES TISSUS MOUS
DES MEMBRES INFÉRIEURS
SECTION 7.0
 LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TROUBLES DES TISSUS MOUS DES
MEMBRES INFÉRIEURS
7.1
Prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
7.1.1 Cheminement clinique pour les douleurs fémoro-patellaires d'apparition récente (0 à 3 mois
7.1.2 Cheminement clinique pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes (4 à 6 mois après la
collision)
7.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
7.1.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
persistantes
7.2
Prise en charge des entorses à la cheville
7.2.1 Cheminement clinique pour les entorses à la cheville d'apparition récente (0 à 3 mois après la
collision)
7.2.2 Cheminement clinique pour les entorses à la cheville persistantes (4 à 6 mois après la collision)
7.2.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des entorses à la cheville
7.2.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des entorses à la cheville
persistantes
Prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille
7.3
7.3.1 Cheminement clinique pour les tendinopathies du talon d'Achille d'apparition récente (0 à
3 mois après la collision)
7.3.2 Cheminement clinique pour les tendinopathies du talon d'Achille persistantes (4 à 6 mois après
la collision)
7.3.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des tendinopathies du talon
d'Achille d'apparition récente
7.3.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des tendinopathies du talon
d'Achille persistantes
Prise en charge des aponévrosites plantaires et des talalgies
7.4
7.4.1 Cheminement clinique pour les aponévrosites plantaires et les talalgies d'apparition récente
(0 à 3 mois après la collision)
7.4.2 Cheminement clinique pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes (4 à 6 mois
7.4.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des aponévrosites plantaires et des
talalgies d'apparition récente
7.4.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des aponévrosites plantaires et des
talalgies persistantes
7.0
Ligne directrice pour la prise en charge clinique des troubles des tissus mous des membres inférieurs
La présente ligne directrice fondée sur des données probantes établit les pratiques exemplaires
relatives à la prise en charge clinique des troubles des membres inférieurs résultant d'une collision
routière ou exacerbés par celle-ci. La présente ligne directrice couvre les douleurs fémoro-patellaires,
les entorses à la cheville, les tendinopathies du talon d'Achille, ainsi que les aponévrosites plantaires et
les talalgies d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) et persistantes (4 à 6 mois après la
collision). Elle ne couvre pas les troubles qui persistent plus de six mois après la collision.
Les troubles des tissus mous des membres inférieurs désignent les entorses et les foulures de stade I
et II, les tendinites, les tendinopathies, les tendinoses, les douleurs fémoro-patellaires (syndrome) et
les douleurs non spécifiques à la hanche, à la cuisse, au genou, à la jambe, à la cheville et au pied. Les
entorses et les foulures peuvent être classées en trois stades qui se distinguent par la gravité des
signes et des symptômes et la perturbation structurale (tableaux 7.A et 7.B). La présente ligne
directrice n'est pas indiquée pour les troubles qui comprennent la présence d'une cause structurelle
importante ou d'autres causes pathologiques des membres inférieurs comme les fractures, les
dislocations, l'arthrose, les troubles inflammatoires, les maladies systémiques, les infections, les
tumeurs et les entorses et foulures de stade III. Cependant, des études sur les blessures à la cheville
qui comprenaient les entorses et les foulures de stades I à III ont été examinées au moment de la
stratification des données probantes selon la gravité des blessures.
Tableau 7.A. Classification des entorses selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Stade
I
II
III
Définition
Les fibres ligamentaires sont étirées, mais leur structure demeure intacte.
Les fibres ligamentaires sont partiellement déchirées et le stress physique révèle
une laxité accrue avec une limite définie.
Un ligament est complètement déchiré, ce qui entraîne une importante instabilité.
Tableau 7.B : Classification des foulures selon l'American Academy of Orthopaedic Surgeons
Stade
I
II
III
Définition
Moins de 5 % des fibres musculaires ou tendineuses présentent une perturbation
et le fascia demeure intact.
La discontinuité des fibres musculaires ou tendineuses comprend un nombre
modéré de fibres musculaires.
Les fibres musculaires présentent une discontinuité complète.
7.0
Il est courant de ressentir de la douleur aux membres inférieurs après une collision routière. Dans une
cohorte composée de membres de la population canadienne, 42 % des adultes blessés ont déclaré
ressentir une pygalgie, 28 % ont déclaré ressentir une douleur aux membres inférieurs et 2 % ont
déclaré ressentir une douleur inguinale dans les 30 jours suivant une collision routière*.
cheminements cliniques applicables. Par exemple, les patients qui présentent des troubles des tissus
mous des membres inférieurs ressentent souvent des douleurs cervicales. Les patients qui présentent
des troubles des tissus mous des membres inférieurs ainsi que des douleurs cervicales et des troubles
pour la prise en charge des patients souffrant de troubles des tissus mous des membres inférieurs en
__________________________________
* HINCAPIÉ, C., J. D. Cassidy, P. Côté, L. J. Carroll et J. Guzmán. « Whiplash injury is more than neck pain: a population-based study of pain
localization after traffic injury », JOEM, vol. 52 (2010), pp. 434 à 440.
7.0
La présente ligne directrice a été divisée en quatre sections. Chaque section contient des
recommandations fondées sur des données probantes pour la prise en charge clinique des troubles des
tissus mous des membres inférieurs de natures et durées variées.
•
•
•
•
Section 7.1 – Prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
Section 7.2 – Prise en charge des entorses à la cheville
Section 7.3 – Prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille
Section 7.4 – Prise en charge des aponévrosites plantaires et des talalgies
•
•
•
SECTION 7.1
 PRISE EN CHARGE DES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES
Guide de référence rapide – Prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
Pour toutes les personnes blessées qui ressentent des douleurs fémoro-patellaires :
fournir des renseignements sur la nature,la prise en charge et l'évolution des douleurs fémoro-patellaires liées à une collision en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
1.
Surveiller et réconforter
soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandéeb.
1.
Résultat
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Lancer le
protocole en cas de symptômes persistants.
Évolution importante des symptômes
(apparition ou aggravation de symptômes
physiques, mentaux ou psychologiques) →
Exercices combinés supervisés en clinique
Résultat
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Consulter un
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : antécédents de traumatisme important; traumatisme mineur (si > 50 ans, antécédents d'ostéoporose
et prise de corticostéroïdes); érythème, chaleur, épanchement et réduction de l'amplitude des mouvements; blessure découlant d'un impact à grande vitesse, abolition des pouls, pied
tombant, laxité sur plusieurs plans; antécédents de malignité, perte de poids inexpliquée, douleurs à plusieurs endroits, douleur nocturne, douleur au repos.
b
SECTION 7.1.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES D'APPARITION RÉCENTE (0
À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des douleurs fémoro-patellaires dans les
semaines ou les mois suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur
rétablissement s'ils participent activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le
rétablissement en soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique
recommandé pendant les trois premiers mois de soins des douleurs fémoro-patellaires est décrit cidessous.
7.1.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES D'APPARITION
RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Évaluer le patient
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les douleurs fémoro-patellaires.
Tableau 7.C : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs
fémoro-patellaires
l'examen physique*
• Antécédents de traumatisme important
• Traumatisme mineur (si âgé de plus de 50 ans, antécédents d'ostéoporose et prise de
corticostéroïdes)
• Érythème, chaleur, épanchement et réduction de l'amplitude des mouvements
• Blessure découlant d'un impact à grande vitesse, abolition des pouls, pied tombant, laxité sur
plusieurs plans
• Antécédents de malignité, perte de poids inexpliquée, douleurs à plusieurs endroits, douleur
nocturne, douleur au repos
Surveiller et réconforter le patient
Les patients atteints du syndrome fémoro-rotulien douloureux d'apparition récente à la suite d'une
collision routière souffrent d'un traumatisme mineur au genou. Il faut fournir au patient du réconfort
quant à la nature bénigne et résolutive des douleurs fémoro-patellaires. Les professionnels de la santé
doivent également fournir du réconfort aux patients si leur genou ne présente aucune pathologie
structurelle ou progressive grave (p. ex., dislocations, fractures ou infection). Les cliniciens devraient
surveiller la progression du syndrome fémoro-rotulien douloureux et s'assurer que les patients
composent efficacement avec leurs symptômes.
__________________________________
clinique suivantes : Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence-based management of Acute Musculoskeletal Pain.
A Guide for Clinicians, Queensland, Australie : Australian Academic Press, 2004.
New Zealand Guidelines Group, The Diagnosis and Management of Soft Tissue Knee Injuries: Internal Derangements. Best Practice
Evidence-Based Guideline. Accessible à l'adresse :
http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/acc_soft_tissue_knee_injury_fulltext.pdf
BENNETT, D. L., J. W. Nelson, B. N. Weissman, M. J. Kransdorf, M. Appel, J. T. Bencardino, I. B. Fries, C. W. Hayes, M. G. Hochman,
J. A. Jacobson, J. S. Luchs, K. R. Math, M. D. Murphey, J. S. Newman, D. A. Rubin, S. C. Scharf et K. M. Small. Expert Panel on
Musculoskeletal Imaging, ACR Appropriateness Criteria® nontraumatic knee pain, http://www.guideline.gov/content.aspx?id=43872
[publication en ligne], Reston (VA), American College of Radiology (ACR), 2012.
7.1.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES D'APPARITION
comme rétablis+.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les douleurs
fémoro-patellaires persistantes décrit à la section 7.1.2.
__________________________________
+
L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'échelle de douleur antérieure du
genou [AKPS]) est encouragée, mais cet outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
SECTION 7.1.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES PERSISTANTES (4 À
Évaluer le patient
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les douleurs fémoro-patellaires.
Tableau 7.C : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les douleurs
fémoro-patellaires
l'examen physique+
•
•
•
•
•
Antécédents de traumatisme important
Traumatisme mineur (si âgé de plus de 50 ans, antécédents d'ostéoporose et prise de
corticostéroïdes)
Érythème, chaleur, épanchement et réduction de l'amplitude des mouvements
Blessure découlant d'un impact à grande vitesse, abolition des pouls, pied tombant, laxité sur
plusieurs plans
Antécédents de malignité, perte de poids inexpliquée, douleurs à plusieurs endroits, douleur
nocturne, douleur au repos
__________________________________
clinique suivantes :
Australian Acute Musculoskeletal Pain Guidelines Group. Evidence-based management of Acute Musculoskeletal Pain. A Guide for
Clinicians, Queensland, Australie : Australian Academic Press, 2004.
New Zealand Guidelines Group, The Diagnosis and Management of Soft Tissue Knee Injuries: Internal Derangements. Best Practice
Evidence-Based Guideline. Accessible à l'adresse :
http://www.health.govt.nz/system/files/documents/publications/acc_soft_tissue_knee_injury_fulltext.pdf
BENNETT, D. L., J. W. Nelson, B. N. Weissman, M. J. Kransdorf, M. Appel, J. T. Bencardino, I. B. Fries, C. W. Hayes, M. G. Hochman,
J. A. Jacobson, J. S. Luchs, K. R. Math, M. D. Murphey, J. S. Newman, D. A. Rubin, S. C. Scharf et K. M. Small. Expert Panel on
Musculoskeletal Imaging, ACR Appropriateness Criteria® nontraumatic knee pain, http://www.guideline.gov/content.aspx?id=43872
[publication en ligne], Reston (VA), American College of Radiology (ACR), 2012.
7.1.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES PERSISTANTES (4 À
sujet des douleurs fémoro-patellaires et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de
l'éducation et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du
réconfort au patient quant au fait que les douleurs fémoro-patellaires sont de nature bénigne et
résolutive et souligner l'importance de continuer à exercer les activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes (4 à 6 mois
encouragés à participer à leur programme de soins en restant actifs. Les professionnels de la santé
devraient discuter avec leurs patients du plan de traitement en soulignant les risques et les avantages
du plan de soins. À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins,
l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandée.
• Exercices combinés supervisés en clinique
7.1.2
comme rétablis*.
___________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'échelle de douleur antérieure du genou [AKPS]) est
encouragée, mais cet outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
7.1.2
Figure 7.1 : Cheminement clinique pour la prise en charge des douleurs fémoro-patellaires
1
des douleurs fémoro-patellaire.
2
4
3
a
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
charge conjointe.
Oui
Non
7
charge et l'évolution des douleurs fémoro-patellaires en
tant que cadre de déploiement d'un programme de soins.
9
requis?
8
Non
Congé
Oui
11
Symptômes ≤ 3
mois?
10
Non
Oui
Oui
12
13
fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est
recommandéeb.
1) Exercices combinés supervisés en clinique
Surveiller et réconforter.
La personne
blessée est-elle
mois?
15
14
Congé
Oui
17
Oui
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
18
un médecin.
a
FACILITER
LE
RÉTABLISSEMENT
À appelés
LA SUITE
DE BLESSURES
COURANTES
RÉSULTANT
D'UN ACCIDENT
DE
LA ROUTE
:
Facteurs de
risque relatifs
aux
pathologies graves (aussi
« signaux
d'alerte ») : antécédents
de traumatisme
important; traumatisme
mineur (si >
50 ans,
antécédents
d'ostéoporose et prise de corticostéroïdes); érythème, chaleur, épanchement et réduction de l'amplitude des mouvements;
blessure
d'un impact
à grande vitesse,
PRIORITÉ
À découlant
LA PERSONNE
BLESSÉE
| 227
abolition des pouls, pied tombant, laxité sur plusieurs plans; antécédents de malignité, perte de poids inexpliquée, douleurs à plusieurs endroits, douleur nocturne, douleur au
repos.
b
ECTION 7.1.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS FÉMOROPATELLAIRES D'APPARITION RÉCENTE
La plupart des personnes qui ressentent des douleurs fémoro-patellaires se remettent de leur blessure.
Il est cependant recommandé que les mesures suivantes soient prises dans le cadre des soins cliniques
normaux.
•
•
•
•
•
Surveiller les symptômes.
Fournir des renseignements au patient quant à la nature de sa douleur.
Encourager le patient à poursuivre les activités de la vie quotidienne.
SECTION 7.1.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES DOULEURS FÉMOROPATELLAIRES PERSISTANTES
fémoro-patellaires persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 7.1.4.1
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs au genou et la réadaptation
Tableau 7.D : Exercices pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes
Recommandation
7.1.4.1.1
Envisager des exercices combinés supervisés en clinique (25 minutes
d'exercices progressifs avec charge pour les quadriceps, les
adducteurs et les muscles fessiers, neuf consultations pendant six
semaines et 25 minutes par jour d'exercices à domicile pendant trois
mois).
Référence :
membres inférieurs – rapport 1 – annexe 5
SECTION 7.2
 PRISE EN CHARGE DES ENTORSES À LA CHEVILLE
Guide de référence rapide – Prise en charge des entorses à la cheville
Pour toutes les personnes blessées souffrant d'une entorse à la cheville :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des entorses à la cheville liées à une collision en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est
recommandée.
1.
commencer un programme d'exercices à domicile dans la semaine suivant la
collision, selon la préférence du patient;
2.
pour les entorses à la cheville de stade I et II : cryothérapie à domicile;
3.
pour les entorses à la cheville de stade II et III : appareil orthopédique semirigide, botte semi-rigide ou plâtre de marche assurant une immobilisation
jusque sous le genou;
4.
mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des
articulations tibio-tarsiennes et sous-astragaliennes.
1.
Mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des
•
programme supervisé d'exercices progressifs;
•
traitement au laser à faible intensité (comprend un laser à faible ou forte dose
qui stimule les tissus et en modifie la fonction).
Résultat
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Lancer le
protocole en cas de symptômes persistants.
Résultat
Donner congé.
Rétablissement incomplet → Consulter un
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : présence des critères de la Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville; enfants de moins
de 12 ans, patients âgés; érythème, chaleur; fièvre, frissons; douleur prolongée, enflure, blocage et (ou) instabilité de l'articulation de la cheville; douleur au repos, réveil la nuit en raison de
la douleur, douleur bilatérale.
b
c
d
SECTION 7.2.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ENTORSES À LA CHEVILLE D'APPARITION RÉCENTE (0 À
sur le fait que la plupart des entorses à la cheville guérissent quelques mois suivant l'apparition des
symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils participent activement à
leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le rétablissement en soulageant la douleur et
en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pour les trois premiers mois de soins
des entorses à la cheville est décrit ci-dessous.
Évaluer le patient
causés par de graves pathologies structurelles ou d'autres types. Les fractures peuvent être exclues au
moyen des critères de la règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville (Ottawa Ankle Rules)
(annexe 7.A). La présence d'un facteur de risque relatif aux pathologies graves (également appelés
« signaux d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et l'examen physique justifie un examen approfondi
et un aiguillage vers le professionnel de la santé approprié. Cependant, une fois que la présence d'une
pathologie a été écartée, le patient devrait être traité conformément au cheminement clinique indiqué
pour les entorses à la cheville.
que le professionnel de la santé réconforte le patient et lui explique que la plupart des personnes se
rétablissent d'une entorse à la cheville. Il faut fournir au patient du réconfort quant à la nature bénigne
et résolutive des entorses à la cheville. Les professionnels de la santé doivent également fournir du
réconfort aux patients si leur genou ne présente aucune pathologie structurelle ou progressive grave
(p. ex., fractures ou infection).
7.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ENTORSES À LA CHEVILLE D'APPARITION RÉCENTE (0 À
Mettre en œuvre le plan de soins pour les entorses à la cheville d'apparition récente (0 à
programme de soins en demeurant actifs. Les professionnels de la santé devraient discuter des options
de traitement avec leurs patients et, grâce à un processus conjoint de prise de décisions, déterminer
les options thérapeutiques qu'ils souhaitent entreprendre. À la suite d'une décision prise
conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions
thérapeutiques ci-dessous est recommandée.
•
•
•
Programme d'exercices à domicile entrepris dans la première semaine suivant la collision
Cryothérapie à domicile pour les entorses à la cheville de stade I et II
Appareil orthopédique semi-rigide, botte semi-rigide ou plâtre de marche assurant une
immobilisation jusque sous le genou pour les entorses à la cheville de stade II et III
• Mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des articulations tibiotarsiennes et sous-astragaliennes.
•
•
programme supervisé d'exercices progressifs;
traitement au laser à faible intensité.
peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me suis jamais senti aussi mal. Les patients
qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup mieux » doivent être considérés comme rétablis*.
7.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ENTORSES À LA CHEVILLE D'APPARITION RÉCENTE (0 À
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les entorses à la
cheville persistantes décrit à la section 7.2.2.
Tableau 7.E : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les entorses à la
cheville
l'examen physique+
•
•
•
•
•
•
Présence des critères de la règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville (Ottawa
Ankle Rules)
Enfants de moins de 12 ans, patients âgés
Érythème, chaleur
Fièvre, frissons
Douleur prolongée, enflure, blocage et (ou) instabilité de l'articulation de la cheville
Douleur au repos, réveil la nuit en raison de la douleur, douleur bilatérale
____________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'échelle fonctionnelle des membres inférieurs) est
+
Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir de la ligne directrice en
matière de pratique clinique suivante :
Royal Dutch Society of Physical Therapy (KNGF). « KNGF—Guideline for Physical Therapy in patients with acute ankle sprain »,
o
supplément au Dutch Journal of Physical Therapy, vol. 116, n 5 (2006).
New Zealand Guidelines Group. Chiropractic Treatment Profiles 2003. Accessible à l'adresse :
http://www.acc.co.nz/PRD_EXT_CSMP/groups/external_providers/documents/guide/dis_ctrb093423.pdf
M. R. Hoffman et J. M. Daniels (éd.), Common Musculoskeletal Problems: A Handbook, London, Springer, 2010.
SECTION 7.2.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ENTORSES À LA CHEVILLE PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS
LA COLLISION)
Évaluer le patient
Tableau 7.E : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les entorses à la
cheville
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
Ankle Rules)
Enfants de moins de 12 ans, patients âgés
Érythème, chaleur
Fièvre, frissons
Douleur prolongée, enflure, blocage et (ou) instabilité de l'articulation de la cheville
Douleur au repos, réveil la nuit en raison de la douleur, douleur bilatérale
7.2.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES ENTORSES À LA CHEVILLE PERSISTANTES (4 À 6 MOIS
sujet des entorses à la cheville et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de l'éducation
et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du réconfort au
patient quant au fait que les entorses à la cheville sont de nature bénigne et résolutive et souligner
l'importance de continuer à exercer les activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les entorses à la cheville persistantes (4 à 6 mois après
la collision)
soulignant les risques et les avantages du plan de soins.
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention
thérapeutique ci-dessous est recommandée.
•
Mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des articulations tibiotarsiennes et sous-astragaliennes
comme rétablis*.
_____________________________
7.2.2
7.2.2
Figure 7.2 : Cheminement clinique pour la prise en charge des entorses à la cheville
1
d'entorses à la cheville.
2
4
3
a
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
charge conjointe.
Oui
Non
7
charge et l'évolution des entorses à la cheville en tant que
cadre de déploiement d'un programme de soins.
requis?
9
8
Congé
Non
Oui
Symptômes ≤ 3
mois?
11
10
Non
Oui
Oui
13
12
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur
de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est
recommandéeb, c.
1) commencer un programme d'exercices à domicile dans la semaine suivant la
blessure, selon la préférence du patient;
2) pour les entorses à la cheville de stade I et II : cryothérapie à domicile;
3) pour les entorses à la cheville de stade II et III : appareil orthopédique semirigide, botte semi-rigide ou plâtre de marche assurant une immobilisation jusque
sous le genou;
4) mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des
recommandéeb.
1) Mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et proximales, et des
d
1) programme supervisé d'exercices progressifs;
2) traitement au laser à faible intensité (comprend un laser à faible ou forte dose qui
stimule les tissus et en modifie la fonction).
14
15
14
La personne
blessée est-elle
mois?
Oui
Congé
Oui
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
17
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) : consulter un médecin.
18
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : présence des critères de la Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville;
enfants de moins de 12 ans, patients âgés; érythème, chaleur; fièvre, frissons; douleur prolongée, enflure, blocage et (ou) instabilité de l'articulation de la cheville; douleur au
repos, réveil la nuit en raison de la douleur, douleur bilatérale.
b
c
d
SECTION 7.2.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES ENTORSES À LA
CHEVILLE D'APPARITION RÉCENTE
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des entorses
à la cheville d'apparition récente pour les trois premiers mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 7.2.3.1
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des douleurs à la cheville et la réadaptation
7.2.3.1 EXERCICES
Tableau 7.F : Exercices pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Envisager de commencer un programme d'exercices à domicile dans
Recommandation
la semaine suivant la collision, selon la tolérance du patient.
7.2.3.1.1
Le programme devrait comprendre des exercices thérapeutiques
jumelés à de la cryothérapie, adaptés à partir d'un protocole
normalisé qui inclut une circumduction active (20 répétitions); une
flexion plantaire / dorsiflexion active (20 répétitions); un
renforcement statique des muscles (éversion, inversion, flexion
plantaire, dorsiflexion) (cinq répétitions chacun); un schéma de
mouvements fonctionnels (triple flexion/extension des membres
inférieurs, 30 répétitions) et l'étirement du triceps sural
(trois répétitions), quatre fois par semaine pendant quatre semaines.
Ne pas fournir de programme supervisé d'exercices progressifs.
7.2.3.1.2
Référence :
SECTION 7.2.3.2
7.2.3.2 MODALITÉS PHYSIQUES PASSIVES
Tableau 7.G : Modalités physiques passives pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Pour les entorses à la cheville de stade I et II, envisager une
Recommandation
cryothérapie à domicile. Le programme devrait comprendre
7.2.3.2.1
l'application normale de glace pendant 20 minutes toutes les deux
heures ou l'application de glace pendant dix minutes, suivie d'un
repos de la cheville à température ambiante pendant sept minutes et
d'une nouvelle application de glace pendant dix minutes, toutes les
deux heures; pendant les 72 premières heures.
7.2.3.2.2
Pour les entorses à la cheville de stade II et III, envisager le port d'un
appareil orthopédique semi-rigide pendant la journée
(quatre semaines) ou un plâtre de marche assurant une
immobilisation jusque sous le genou (dix jours).
7.2.3.2.3
Ne pas fournir de traitement au laser à faible intensité*.
Référence :
SECTION 7.2.3.3
traction.
Tableau 7.H : Thérapie manuelle pour les entorses à la cheville d'apparition récente
Recommandation
Envisager la mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et
7.2.3.3.1
proximales, et des articulations tibio-tarsiennes et sousastragaliennes*.
Le programme devrait comprendre cinq répétitions (30 secondes;
mobilisation pour les stades I à IV, à la discrétion du thérapeute)
deux fois par semaine pendant quatre semaines.
Référence :
* La mobilisation désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les
SECTION 7.2.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES ENTORSES À LA
CHEVILLE PERSISTANTES
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des entorses
à la cheville persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des recommandations
est conforme à la directive du National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Les
recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les données probantes, une
intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les autres interventions, avec
l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence d'intervention. Le libellé
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 7.2.4.1
traction.
Tableau 7.I : Thérapie manuelle pour les entorses à la cheville persistantes
Envisager la mobilisation des articulations tibio-fibulaires distales et
Recommandation
proximales, et des articulations tibio-tarsiennes et sous7.2.4.1.1
astragaliennes*.
Le programme devrait comprendre cinq répétitions (30 secondes;
mobilisation pour les stades I à IV, à la discrétion du thérapeute)
deux fois par semaine pendant quatre semaines.
Référence :
* La mobilisation désigne des techniques qui comprennent un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les
SECTION 7.3
 PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES DU TALON D'ACHILLE
Guide de référence rapide – Prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille
Pour toutes les personnes blessées souffrant d'une tendinopathie du talon d'Achille :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des tendinopathies du talon d'Achille découlant d'une collision, en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins;
1. Surveiller et réconforter
1.
Traitement par ondes de choc
Interventions proscritesc :
•
attelle pendant la nuit;
•
appareil orthopédique semi-rigide.
Résultat
Donner congé.
Résultat
Donner congé.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : présence des critères de la Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville; claquement
soudain ou douleur exquise dans la région du tendon d'Achille (rupture du tendon d'Achille); incapacité d'effectuer une flexion plantaire au niveau de la cheville, vide au-dessus du talon.
c
b
SECTION 7.3.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TENDINOPATHIES DU TALON D'ACHILLE D'APPARITION
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des tendinopathies du talon d'Achille. Les patients
amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils participent activement à leurs soins. Les soins cliniques
ont pour but d'accélérer le rétablissement en soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le
cheminement clinique recommandé pour les trois premiers mois de soins des tendinopathies du talon
d'Achille est décrit ci-dessous.
7.3.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TENDINOPATHIES DU TALON D'ACHILLE D'APPARITION
Évaluer le patient
pour les tendinopathies du talon d'Achille.
Tableau 7.J : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les
tendinopathies du talon d'Achille
l'examen physique*
•
•
•
Claquement soudain ou douleur exquise dans la région du tendon d'Achille (rupture du tendon
d'Achille)
Incapacité d'effectuer une flexion plantaire au niveau de la cheville
Vide au-dessus du talon
Les patients aux prises avec une tendinopathie du talon d'Achille d'apparition récente découlant d'une
collision routière souffrent d'un traumatisme mineur à la jambe. Il faut fournir au patient du réconfort
quant à la nature bénigne et résolutive des tendinopathies du talon d'Achille d'apparition récente. Les
professionnels de la santé doivent également fournir du réconfort aux patients si leur jambe ne
présente aucune pathologie structurelle ou progressive grave (p. ex., dislocations, fractures ou
infection). Les cliniciens devraient surveiller la progression de la tendinopathie du talon d'Achille
d'apparition récente et s'assurer que les patients composent efficacement avec leurs symptômes.
___________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir des documents de référence suivants :
CARCIA, C. R., R. L.Martin, J. Houck et D. K.Wukich, Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. « Achilles pain,
stiffness, and muscle power deficitis: Achilles tendinitis », J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 40, n° 9 (sept. 2010), pp. A1 à 26.
BUSCHBACHER, R. et W. Michael. (éditeurs). « Musculoskeletal, Sports and Occupational Medicine », New York : Demos Medical
Publishing, 2010.
7.3.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TENDINOPATHIES DU TALON D'ACHILLE D'APPARITION
comme rétablis+.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les tendinopathies
du talon d'Achille persistantes décrit à la section 7.3.2.
SECTION 7.3.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TENDINOPATHIES DU TENDON D'ACHILLE PERSISTANTES (4 À
___________________________________
+
L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles
Questionnaire [VISA-A]) est encouragée, mais cet outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
7.3.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TENDINOPATHIES DU TENDON D'ACHILLE PERSISTANTES
(4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Évaluer le patient
Tableau 7.J : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les
tendinopathies du talon d'Achille
l'examen physique*
•
•
•
•
Ankle Rules)
Claquement soudain ou douleur exquise dans la région du tendon d'Achille (rupture du tendon
d'Achille)
Incapacité d'effectuer une flexion plantaire au niveau de la cheville
Vide au-dessus du talon
sujet des tendinopathies du talon d'Achille et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par
de l'éducation et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des renseignements et du
réconfort au patient quant au fait que les tendinopathies du talon d'Achille sont de nature bénigne et
résolutive et souligner l'importance de continuer à exercer les activités de la vie quotidienne.
______________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir des documents de référence suivants :
CARCIA, C. R., R. L.Martin, J. Houck et D. K.Wukich, Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. « Achilles pain,
stiffness, and muscle power deficitis: Achilles tendinitis », J. Orthop. Sports Phys. Ther., vol. 40, n° 9 (sept. 2010), pp. A1 à 26.
BUSCHBACHER, R. et W. Michael. (éditeurs). « Musculoskeletal, Sports and Occupational Medicine », New York : Demos Medical
Publishing, 2010.
7.3.2
Mettre en œuvre le plan de soins pour les tendinopathies du talon d'Achille persistantes (4 à
soulignant les risques et les avantages du plan de soins. À la suite d'une décision prise conjointement
par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandée.
•
Thérapie par ondes de choc
•
•
attelle pendant la nuit;
appareil orthopédique semi-rigide.
Les patients devraient recevoir leur congé dès que leur état s'est considérablement amélioré ou dès
qu'ils sont rétablis. On recommande aux professionnels de la santé de poser la question d'autoévaluation suivante au patient pour évaluer son rétablissement : « À quel point vous sentez-vous
rétabli de vos blessures? » Les choix de réponse comprennent ce qui suit : 1) je me sens totalement
mieux, 2) je me sens beaucoup mieux, 3) je me sens légèrement mieux, 4) il n'y a aucun changement,
5) je me sens un peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me suis jamais senti aussi
mal. Les patients qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup mieux » doivent être
considérés comme rétablis*.
______________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles
7.3.2
Figure 7.3 : Cheminement clinique pour la prise en charge des tendinopathies du talon d'Achille
1
collision routière qui souffrent d'une
tendinopathie du talon d'Achille.
2
4
3
a
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
charge conjointe.
Oui
Non
7
charge et l'évolution des tendinopathies du talon d'Achille
en tant que cadre de déploiement d'un programme de
soins.
9
requis?
8
Non
Congé
Oui
11
Symptômes ≤ 3
mois?
10
Non
Oui
Oui
12
13
b
recommandée .
1) Traitement par ondes de choc
Surveiller et réconforter.
Interventions proscritesc :
1) attelle pendant la nuit;
2) appareil orthopédique semi-rigide.
15
La personne
blessée est-elle
mois?
14
Congé
Oui
17
un médecin.
a
Oui
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
18
claquement soudain ou douleur exquise dans la région du tendon d'Achille (rupture du tendon d'Achille); incapacité d'effectuer une flexion plantaire au niveau de la cheville,
vide au-dessus du talon.
b
c
SECTION 7.3.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES DU
TENDON D'ACHILLE D'APPARITION RÉCENTE
La plupart des personnes qui souffrent d'une tendinopathie du tendon d'Achille se remettent de leur
blessure. Il est cependant recommandé que les mesures suivantes soient prises dans le cadre des soins
cliniques normaux.
• Surveiller les symptômes.
• Rassurer le patient quant à la nature bénigne et résolutive de sa douleur.
• Fournir des renseignements au patient quant à la nature de sa douleur.
• Encourager le patient à poursuivre les activités de la vie quotidienne.
• Ne pas fournir de traitements inefficaces ou expérimentaux.
SECTION 7.3.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES TENDINOPATHIES DU
TENDON D'ACHILLE PERSISTANTES
tendinopathies du tendon d'Achille persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé
des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health and Care Excellence
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 7.3.4.1
Tableau 7.K : Modalités physiques passives pour les tendinopathies du tendon d'Achille persistantes
Offrir un traitement par ondes de choc*.
Recommandation
7.3.4.1.1
Le programme devrait comprendre 2 000 impulsions/séance
(huit impulsions/seconde, débit de fluence énergétique=0,1 mJ/mm2,
appliquer autour de la région la plus douloureuse) données au cours
d'une séance hebdomadaire pendant trois semaines.
7.3.4.1.2
Ne pas fournir d'attelle pour la nuit.
7.3.4.1.3
Ne pas fournir d'appareil orthopédique semi-rigide**.
Référence :
** Un appareil orthopédique semi-rigide n'est pas recommandé pour une tendinopathie moyenne du tendon d'Achille.
SECTION 7.4
 PRISE EN CHARGE DES APONÉVROSITES PLANTAIRES ET DES TALALGIES
Guide de référence rapide – Prise en charge des aponévrosites plantaires et des talalgies
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent d'aponévrosites plantaires et de talalgies :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des aponévrosites plantaires et des talalgies liées à une collision en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins
1.
Étirement de l'aponévrose plantaire
recommandéeb, c.
2.
orthèses de pied préfabriquées pour une amélioration à court terme de la fonction;
3.
soins multimodaux comprenant ce qui suit :
a)
manipulation ou mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville, tel qu'il
est indiqué;
b) massage clinique;
c)
exercices à domicile.
•
traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle
gastrocnémien;
•
traitement par ondes de choc radiales.
•
traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle
gastrocnémien;
•
étirement statique des muscles du mollet;
•
application de ruban sous le pied et autour de la cheville (technique Low-Dye).
Résultat
Résultat
Donner congé.
Donner congé.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : présence des critères de la Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville; ecchymoses,
rougeur, œdème; douleur et (ou) sensation de brûlure au niveau de la région plantaire médiale; atrophie du coussinet plantaire; douleur à plusieurs articulations, douleur bilatérale à la
cheville; blessure grave avec sensation intense de dilacération sur la surface plantaire du pied; douleur non soulagée par le repos.
b
c
d
SECTION 7.4.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES APONÉVROSITES
D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
PLANTAIRES
ET
LES
TALALGIES
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des aponévrosites plantaires et des talalgies. Les
patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils participent activement à leurs soins. Les soins
cliniques ont pour but d'accélérer le rétablissement en soulageant la douleur et en améliorant la
fonction. Le cheminement clinique recommandé pour les trois premiers mois de soins des
aponévrosites plantaires et des talalgies est décrit ci-dessous.
7.4.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES APONÉVROSITES PLANTAIRES ET LES TALALGIES
Évaluer le patient
(annexe 7.A). La présence d'un facteur de risque relatif aux pathologies graves (également appelés « signaux
d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et l'examen physique justifie un examen approfondi et un aiguillage vers
le professionnel de la santé approprié. Cependant, une fois que la présence d'une pathologie a été
écartée, le patient devrait être traité conformément au cheminement clinique lié aux aponévrosites
plantaires et aux talalgies.
Tableau 7.L : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les
aponévrosites plantaires et les talalgies
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
•
Ankle Rules)
Ecchymoses, rougeur, œdème
Douleur et (ou) brûlure au niveau de la région plantaire médiale
Atrophie du coussinet plantaire
Douleur à plusieurs articulations, douleur bilatérale à la cheville
Blessure grave avec sensation intense de dilacération sur la surface plantaire du pied
Douleur non soulagée par le repos
___________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir lignes directrices en matière de pratique clinique et
de manuscrits évalués par les pairs ci-dessous :
o
GOFF, J. D. et R. Crawford. « Diagnosis and treatment of plantar fasciitis », American Family Physician, vol. 84, n 6 (15 sept. 2011),
pp. 676 à 682.
MCPOIL, T. G., R. L. Martin, M. W. Cornwall, D. K. Wukich, J. J. Irrgang et J. J. Godges. « Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice
guildelines linked to the international classification of function, disability, and health from the orthopaedic section of the American
o
Physical Therapy Association », The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, vol. 38, n 4 (avril 2008), pp. A1 à A18.
RODDY, E., H. Myers, M. J. Thomas, et coll. « The clinical assessment study of the foot (CASF): study protocol for a prospective
o
observational study of foot pain and foot osteoarthritis in the general population », Journal of Foot and Ankle Research, vol. 4, n 22
(2011).
7.4.1
Un plan de soins axé sur le patient devrait être élaboré en partenariat avec le patient. Les patients
devraient être rassurés sur le fait que les aponévrosites plantaires et les talalgies sont de nature
bénigne et résolutive. Ils devraient également être informés de l'importance de demeurer actif. Les
professionnels de la santé doivent également fournir du réconfort aux patients si leur talon ne
présente aucune pathologie structurelle ou progressive grave (p. ex., fractures ou infection). Il faut
discuter des risques et des avantages du plan de soins avec le patient.
continus.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les aponévrosites plantaires d'apparition récente (0 à
programme de soins en demeurant actifs. Les professionnels de la santé devraient discuter avec leurs
patients du plan de traitement en soulignant les risques et les avantages du plan de soins.
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins, l'intervention
thérapeutique ci-dessous est recommandée.
•
Étirement de l'aponévrose plantaire
•
•
traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle gastrocnémien;
traitement par ondes de choc radiales.
7.4.1
comme rétablis*.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les aponévrosites
plantaires et les talalgies persistantes décrit à la section 7.4.2.
SECTION 7.4.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES APONÉVROSITES
PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
PLANTAIRES
ET
LES
TALALGIES
Évaluer le patient
(annexe 7.A). La présence d'un facteur de risque relatif aux pathologies graves (également appelés « signaux
d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et l'examen physique justifie un examen approfondi et un aiguillage vers
le professionnel de la santé approprié. Cependant, une fois que la présence d'une pathologie a été
écartée, le patient devrait être traité conformément au cheminement clinique lié aux aponévrosites
plantaires et aux talalgies.
____________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., Victorian Institute of Sports Assessment – Achilles
7.4.2
Cheminement clinique pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes (4 à 6 mois après la
collision)
Tableau 7.L : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les
aponévrosites plantaires et les talalgies
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
Ecchymoses, rougeur, œdème
Douleur et (ou) brûlure au niveau de la région plantaire médiale
Atrophie du coussinet plantaire
Douleur à plusieurs articulations, douleur bilatérale à la cheville
Blessure grave avec sensation intense de dilacération sur la surface plantaire du pied
Douleur non soulagée par le repos
sujet des aponévrosites plantaires et des talalgies et à aborder tout malentendu ou toute
appréhension par de l'éducation et du réconfort. Le professionnel de la santé doit fournir des
renseignements et du réconfort au patient quant au fait que les aponévrosites plantaires et les
talalgies sont de nature bénigne et résolutive et souligner l'importance de continuer à exercer les
activités de la vie quotidienne.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les talalgies persistantes (4 à 6 mois après la collision)
__________________________________
* Cette liste de facteurs de risque relatifs à des pathologies graves a été créée à partir lignes directrices en matière de pratique clinique et
de manuscrits évalués par les pairs ci-dessous :
o
GOFF, J. D. et R. Crawford. « Diagnosis and treatment of plantar fasciitis », American Family Physician, vol. 84, n 6 (15 sept. 2011),
pp. 676 à 682.
MCPOIL, T. G., R. L. Martin, M. W. Cornwall, D. K. Wukich, J. J. Irrgang et J. J. Godges. « Heel pain--plantar fasciitis: clinical practice
guildelines linked to the international classification of function, disability, and health from the orthopaedic section of the American
o
Physical Therapy Association », The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy, vol. 38, n 4 (avril 2008), pp. A1 à A18.
RODDY, E., H. Myers, M. J. Thomas, et coll. « The clinical assessment study of the foot (CASF): study protocol for a prospective
o
observational study of foot pain and foot osteoarthritis in the general population », Journal of Foot and Ankle Research, vol. 4, n 22
(2011).
7.4.2
•
•
Orthèses de pied préfabriquées pour une amélioration à court terme de la fonction
Soins multimodaux comprenant ce qui suit :
a. manipulation ou mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville, tel qu'il est indiqué;
b. massage clinique;
c. exercices à domicile.
•
•
•
traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle gastrocnémien;
étirement statique des muscles du mollet à la maison;
application de ruban sous le pied et autour de la cheville (technique Low-Dye).
Discutez des risques et des avantages du plan de soins avec les patients.
nécessaires ou si son état se détériore. Les patients devraient recevoir leur congé dès qu'ils déclarent
une amélioration importante ou un rétablissement. On recommande aux professionnels de la santé de
poser la question d'auto-évaluation suivante au patient pour évaluer son rétablissement : « À quel
point vous sentez-vous rétabli de vos blessures? » Les choix de réponse comprennent ce qui suit : 1) je
me sens totalement mieux, 2) je me sens beaucoup mieux, 3) je me sens légèrement mieux, 4) il n'y a
aucun changement, 5) je me sens un peu moins bien, 6) je me sens beaucoup moins bien, 7) je ne me
suis jamais senti aussi mal. Les patients qui disent se sentir « totalement mieux » ou « beaucoup
mieux » doivent être considérés comme rétablis*.
___________________________________
7.4.2
Figure 7.4 : Cheminement clinique pour la prise en charge des aponévrosites plantaires et des talalgies
1
routière qui souffrent d'une
aponévrosite plantaire et d'une talalgie.
2
4
3
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
charge conjointe.
Oui
Non
7
charge et l'évolution des aponévrosites plantaires et des
talalgies en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins.
requis?
9
8
Congé
Non
Oui
Symptômes ≤ 3
mois?
11
10
Non
Oui
Oui
12
13
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques cidessous est recommandéeb, c.
1) orthèses de pied préfabriquées pour une amélioration à court terme de la
fonction;
a) manipulation ou mobilisation de la hanche, du genou et de la cheville,
comme indiqué;
b) massage clinique;
c) exercices à domicile.
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur
de soins, l'intervention thérapeutique ci-dessous est recommandéeb.
1) Étirement de l'aponévrose plantaire
d
1) traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle
gastrocnémien;
2) traitement par ondes de choc radiales.
1) traitement par stimulation des points de déclenchement du muscle
gastrocnémien;
2) étirement à la maison des muscles du mollet uniquement;
3) application de ruban sous le pied et autour de la cheville (technique Low-Dye).
14pour plus de détails sur le
Veuillez consulter la recommandation particulière
15
La personne
blessée est-elle
mois?
14
Oui
Congé
Oui
La personne
blessée est-elle
rétablie?
16
17
18
médecin.
a
ecchymoses, rougeur, œdème; douleur et (ou) sensation de brûlure au niveau de la région plantaire médiale; atrophie du coussinet plantaire; douleur à plusieurs articulations,
douleur bilatérale à la cheville; blessure grave avec sensation intense de dilacération sur la surface plantaire du pied; douleur non soulagée par le repos.
b
c
d
SECTION 7.4.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES APONÉVROSITES
PLANTAIRES ET DES TALALGIES D'APPARITION RÉCENTE
aponévrosites plantaires et des talalgies d'apparition récente pour les trois premiers mois suivant la
collision. Le libellé des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health
and Care Excellence (NICE). Les recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les
données probantes, une intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les
autres interventions, avec l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence
•
•
•
•
•
SECTION 7.4.3.1
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des talalgies et la réadaptation liée à ce
type de douleurs.
Tableau 7.M : Exercices pour les aponévrosites plantaires et les talalgies d'apparition récente
Envisager un programme à domicile d'étirements pour les
Recommandation
aponévrosites plantaires (dix répétitions, trois fois par jour, pendant
7.4.3.1.1
huit semaines)*.
Référence :
* Assis avec la jambe atteinte croisée par-dessus l'autre jambe. Puis, en utilisant la main du côté atteint, placer les doigts à la base des
orteils sur la plante du pied (du côté distal des articulations métatarso-phalangiennes) et tirer les orteils vers le tibia jusqu'à l'étirement
de l'arche du pied. Vérifier que l'étirement est bien fait en palpant la tension dans l'aponévrose plantaire avec l'autre main pendant
l'étirement. De plus, prendre le talon avec la main opposée et imposer un étirement longitudinal additionnel à l'aponévrose plantaire.
Maintenir l'étirement pendant dix secondes. Le premier étirement doit être fait le matin avant de marcher.
SECTION 7.4.3.2
Tableau 7.N : Thérapie des tissus mous pour les aponévrosites plantaires et les talalgies d'apparition
récente
Recommandation
Ne pas fournir de traitement par stimulation des points de
7.4.3.2.1
déclenchement du muscle gastrocnémien.
Référence :
SECTION 7.4.3.3
Tableau 7.O : Modalités physiques passives pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
Ne pas fournir de traitement par ondes de choc radiales*.
Recommandation
7.4.3.3.1
Référence :
SECTION 7.4.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES APONÉVROSITES
PLANTAIRES ET DES TALALGIES PERSISTANTES
aponévrosites plantaires et des talalgies persistantes pour les quatre à six mois suivant la collision. Le
•
•
•
•
•
Éviter de fournir des traitements inefficaces ou expérimentaux.
SECTION 7.4.4.1
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des talalgies et la réadaptation liée à ce
type de douleurs.
Tableau 7.P : Exercices pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Recommandation
Ne pas fournir d'étirement à la maison des muscles du mollet
7.4.4.1.1
uniquement.
Référence :
SECTION 7.4.4.2
Tableau 7.Q : Thérapie des tissus mous pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Recommandation
Ne pas fournir de traitement par stimulation des points de
7.4.4.2.1
déclenchement du muscle gastrocnémien.
Référence :
SECTION 7.4.4.3
Tableau 7.R : Modalités physiques passives pour les aponévrosites plantaires et les talalgies
persistantes
Recommandation
Fournir des orthèses de pied préfabriquées pour une amélioration à
7.4.4.3.1
court terme de la fonction pendant huit à dix semaines.
7.4.4.3.2
Ne pas fournir d'application de ruban sous le pied et autour de la
cheville (technique Low-Dye)*.
Référence :
* Technique de bandage avec ruban adhésif orthopédique/sportif limitée au pied, qui vise à supporter l'arche longitudinale médiale du
pied et à limiter la pronation du pied.
SECTION 7.4.4.4
Les soins multimodaux comprennent au moins deux modalités thérapeutiques distinctes. L'examen des
données probantes laisse supposer que les soins multimodaux devraient comprendre trois
interventions : la thérapie manuelle (manipulation et mobilisation), des massages cliniques et des
exercices.
Tableau 7.S : Soins multimodaux pour les aponévrosites plantaires et les talalgies persistantes
Recommandation
Envisager un programme de soins multimodaux qui comprend la
7.4.4.4.1
mobilisation* et la manipulation* (de la hanche, du genou et de la
cheville, tel qu'il est indiqué), ainsi que des massages cliniques** et
des exercices à la maison***.
Fournir un maximum de six séances pendant quatre semaines
Référence :
* La manipulation est une impulsion ou une poussée rapide de faible amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement passif d'une
articulation ou près de cette limite. La mobilisation désigne un mouvement oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les
limites de l'amplitude de mouvement passif d'une articulation. Aux fins de la présente recommandation, la thérapie manuelle désigne
une manipulation ou une mobilisation au niveau de la hanche, du genou et de la cheville, selon ce qui est indiqué sur le plan clinique.
** Un massage clinique est une thérapie des tissus mous ciblant les muscles dans des buts précis, tels que le soulagement de la douleur,
le relâchement de spasmes musculaires ou l'augmentation de l'amplitude des mouvements, réalisé par un praticien.
*** Exercices : étirements du muscle gastrocnémien et du muscle soléaire; deux répétitions, pendant 30 secondes, trois fois par jour.
Annexe 7.A
 RÈGLE D'OTTAWA CONCERNANT LA RADIOGRAPHIE DE LA CHEVILLE
Règle d'Ottawa concernant la radiographie de la cheville dans les cas de blessures graves de la cheville
ZONE MALLÉOLAIRE
A) Bord
postérieur ou
pointe de la
malléole
externe
B) Bord
postérieur ou
pointe de la
malléole interne
MÉDIO-PIED
C) Base du
5e métatarsien
D) Os
naviculaire
FACE EXTERNE
Demander une radiographie de la cheville
seulement s’il y a douleur dans la zone
malléolaire et l’un des signes suivants :
• douleur osseuse au point A;
• douleur osseuse au point B;
• incapacité de faire 4 pas complets tout de
suite après le traumatisme et à l’urgence.
FACE INTERNE
Demander une radiographie du pied seulement
s’il y a douleur au médio-pied et l’un des signes
suivants :
• douleur osseuse au point C;
• douleur osseuse au point D;
• incapacité de faire 4 pas complets tout
de suite après le traumatisme et à
l’urgence.
Adopté avec l'autorisation de : STIELL, I., G. Wells, A. Laupacis et coll. « Multicentre trial to introduce the Ottawa ankle rules
for use of radiography in acute ankle injuries », Multicentre Ankle Rule Study Group, BMJ (Clinical research ed.), vol. 311,
o
n 7005 (2 septembre 1995), pp. 594 à 597.
SECTION 8.0
LIGNE DIRECTICE SUR LA PRISE EN CHARGE
CLINIQUE DES TROUBLES
TEMPOROMANDIBULAIRES
SECTION 8.0
 LIGNE DIRECTICE SUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES
8.1
Prise en charge des troubles temporomandibulaires
8.1.1 Cheminement clinique pour les troubles temporomandibulaires d'apparition récente (0 à 3 mois
8.1.2 Cheminement clinique pour les troubles temporomandibulaires persistants (4 à 6 mois après la
collision)
temporomandibulaires d'apparition récente
temporomandibulaires persistants
relatives à la prise en charge clinique des troubles temporomandibulaires (TTM) résultant d'une
collision routière ou exacerbés par celle-ci. Elle couvre les TTM d'apparition récente (0 à 3 mois après la
collision) et persistants (4 à 6 mois après la collision); elle ne couvre pas les TTM qui persistent pendant
plus de 6 mois après la collision.
Dans la présente ligne directrice, on entend par TTM un groupe de troubles ayant une incidence sur les
muscles masticateurs, l'articulation temporomandibulaire et les structures voisines. Ils comprennent
les foulures et les entorses. Ils peuvent se manifester sous forme de douleurs, de bruits articulaires
anormaux, de mouvements mandibulaires limités et d'une sensibilité articulaire et musculaire. La
présente ligne directrice n'est pas indiquée pour les troubles qui comprennent la présence
d'importantes causes structurelles ou pathologiques de douleurs à l'articulation temporomandibulaire,
de mouvements limités et de sensibilité.
Environ 15 % des personnes victimes d'une collision routière éprouvent des symptômes de TTM,
comme des mouvements mandibulaires réduits ou douloureux. La plupart des personnes guérissent
des TTM.
Les TTM causés ou exacerbés par une collision routière sont couramment associés à des douleurs
cervicales. Les patients qui présentent des TTM ainsi que des douleurs cervicales et des troubles
8.0
LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TROUBLES
TEMPOROMANDIBULAIRES
Toutes les recommandations comprises dans la présente ligne directrice sont tirées d'une synthèse des
études présentant un faible risque de parti pris. Les interventions qui ne sont pas décrites dans la
présente ligne directrice ne sont pas recommandées pour la prise en charge des patients souffrant de
TTM en raison du manque de données probantes sur leur efficacité et leur innocuité.
•
•
•
les principaux déterminants décisionnels élaborés par le Comité consultatif ontarien des
technologies de la santé (CCOTS);
les meilleures données probantes tirées de la documentation scientifique courante;
SECTION 8.1
 PRISE EN CHARGE DES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES
Guide de référence rapide – Prise en charge des troubles temporomandibulaires
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de troubles temporomandibulaires et ne présentant pas de facteurs de risque relatifs aux pathologies gravesa :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des TTM en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
soins, l'option thérapeutique ci-dessous est recommandéeb, c.
1)
Surveiller et réconforter
Consulter la section 8.1.3.
soins, l'une ou l'autre des options thérapeutiques ci-dessous est
recommandéeb, c, d.
1)
programme d'auto-prise en charge (éducation concernant les TTM, supervision
des attentes du patient, attention);
2)
traitement myofascial intra-buccal;
3)
thérapie cognitivo-comportementale par un professionnel de la santé formé à
cet effet.
•
appareil occlusal pour la douleur et l'amplitude de mouvement
Résultat
Rétablissement incomplet → Lancer le protocole en cas de symptômes
persistants.
Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter
un médecin ou un dentiste.
Résultat
Rétablissement incomplet → Consulter un médecin ou un dentiste.
Évolution importante des symptômes (apparition ou aggravation de
symptômes physiques, mentaux ou psychologiques) → Consulter
un médecin ou un dentiste.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : Fracture de la mandibule (enflure, malocclusion, mouvement limité), dislocation du condyle
mandibulaire (spasme musculaire, incapacité de fermer la bouche, anxiété), fracture/dislocation de la colonne cervicale (présence des critères de la Règle canadienne concernant la
radiographie de la colonne cervicale), cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50), infection (fièvre, consommation de drogue par voie
intraveineuse, infection récente), fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé)
b
La sélection parmi les options thérapeutiques indiquée dans la ligne directrice doit se faire en fonction d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins de santé.
c
Les interventions qui n'apparaissent pas sont déconseillées en raison d'un manque de données probantes admissibles de qualité permettant de prendre une décision éclairée.
d
e
SECTION 8.1.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES D'APPARITION
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des TTM dans les premiers mois suivant
l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils participent
activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le rétablissement en soulageant la
douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pour les trois premiers
mois de soins des TTM est décrit ci-dessous.
8.1.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES D'APPARITION
Évaluer le patient
approprié.
conformément au cheminement clinique indiqué pour les TTM.
8.1.1
Tableau 8.A : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les troubles
temporomandibulaires
Cause possible
graves décelés pendant l'anamnèse ou
l'examen physique*
Fracture de la mandibule
• Enflure
• Malocclusion
• Mouvement limité
Dislocation du condyle mandibulaire
• Spasme musculaire
• Incapacité de fermer la bouche
• Anxiété
Fracture/dislocation de la colonne cervicale
cervicale
Cancer
• Âge > 50
Infection
• Fièvre
intraveineuse
_____________________________________
and Treatment of Low Back Pain:
A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern Med., vol. 147
(2007), pp. 478 à 491.
o
vol. 347, n f7095 (2013), doi: 10.1136/bmj.f7095, p. 75.
o
8.1.1
Il y a un manque d'interventions efficaces pour la prise en charge des TTM d'apparition récente.
Cependant, 50 % des personnes dont les mouvements mandibulaires sont douloureux ou restreints à la
suite d'une collision routière déclarent se rétablir complètement dans les six semaines après la
blessure. Les TTM se manifestent rarement seuls à la suite d'une collision routière; ils sont
couramment associés à des douleurs cervicales et des troubles concomitants. Les cliniciens devraient
surveiller la progression des TTM et s'assurer que les patients composent efficacement avec leurs
symptômes.
Par conséquent, il est important que le professionnel de la santé réconforte le patient et lui explique
que la plupart des personnes se rétablissent spontanément. Les patients doivent être rassurés quant à
la nature bénigne et résolutive des TTM. Les professionnels de la santé doivent également fournir du
réconfort aux patients en leur disant que leurs muscles masticateurs, leur articulation
temporomandibulaire et les structures voisines ne présentent aucune pathologie structurelle ou
progressive grave (p. ex., dislocations, fractures ou infection). Discutez des risques et des avantages du
plan de soins avec le patient.
Réévaluer les patients qui ne se sont pas rétablis dans les trois premiers mois afin de déterminer si des
soins cliniques s'avèrent nécessaires ou si leur état se détériore.
________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable (p. ex., l'échelle visuelle analogique pour l'intensité de la douleur) est encouragée, mais cet
outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
8.1.1
physiques, mentaux ou psychologiques devraient être orientés vers leur dentiste ou leur médecin en
vue d'une évaluation plus approfondie à n'importe quel moment pendant leurs soins.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les TTM
persistants décrit à la section 8.1.2.
SECTION 8.1.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES PERSISTANTS (4 À
Évaluer le patient
Procéder à une évaluation clinique appropriée pour éliminer les signes et les symptômes de
pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte »).
Si un patient présente des signes et des symptômes de pathologies graves, il devrait être aiguillé vers le
professionnel de la santé approprié.
sujet des TTM et à aborder tout malentendu ou toute appréhension par de l'éducation et du réconfort.
Il doit fournir des renseignements et du réconfort au patient quant au fait que les TTM sont de nature
bénigne et résolutive et souligner l'importance de continuer à exercer les activités de la vie
quotidienne.
et le rétablissement des fonctions.
8.1.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES PERSISTANTS (4 À
grâce à un processus conjoint de prises de décisions, déterminer l'option ou les options thérapeutiques
qu'ils souhaitent entreprendre. À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandée.
•
•
•
Auto-prise en charge
Traitement myofascial intra-buccal
Thérapie cognitivo-comportementale
L'intervention suivante n'est pas recommandée :
•
appareil occlusal pour le soulagement de la douleur et l'amélioration de l'amplitude de
mouvement
physiques, mentaux ou psychologiques devraient être orientés vers leur dentiste ou leur médecin en
vue d'une évaluation plus approfondie à n'importe quel moment pendant leurs soins.
________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable (p. ex., l'échelle visuelle analogique pour l'intensité de la douleur) est encouragée, mais cet
outil ne devrait pas servir à évaluer le rétablissement global.
8.1.2
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES PERSISTANTS (4 À
Figure 8.1 : Prise en charge de personnes atteintes de troubles temporomandibulaires
1
routière qui souffrent de troubles de
l'articulation temporomandibulaire (ATM).
2
4
3
Consulter un médecin
ou un dentiste.
Oui
Non
6
Autres blessures?
5
charge conjointe.
Oui
Non
7
charge et l'évolution des ATM en tant que cadre de
déploiement d'un programme de soins.
8
Symptômes ≤ 3
mois?
9
Symptômes ˃ 3
mois
Non
Oui
Oui
10
11
Surveiller et réconforterb, c.
13
fournisseur de soins, l'une ou l'autre des options thérapeutiques
b, c
ci-dessous est recommandée .
Interventions à domicile et en milieu cliniqued :
1) programme d'auto-prise en charge (éducation concernant l'ATM,
supervision des attentes du patient, attention);
2) traitement myofascial intra-buccal;
3) thérapie cognitivo-comportementale par un professionnel de la santé
formé à cet effet.
Intervention proscritee :
• appareil occlusal pour la douleur et l'amplitude de mouvement.
13
La personne
blessée est-elle
mois?
12
Oui
Congé
Oui
La personne
blessée est-elle
rétablie?
14
15
consulter un médecin ou un dentiste.
16
1) Rétablissement incomplet : consulter un médecin ou un dentiste.
consulter un médecin ou un dentiste.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : fracture de la mandibule (enflure, malocclusion, mouvement limité); dislocation du condyle
mandibulaire (spasme musculaire, incapacité de fermer la bouche, anxiété); fracture/dislocation de la colonne cervicale (présence des critères de la Règle canadienne concernant la
radiographie de la colonne cervicale); cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50); infection (fièvre, consommation de drogue par intraveineuse,
infection récente); fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé).
b
La sélection parmi les options thérapeutiques indiquées dans la ligne directrice doit se faire en fonction d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins de santé.
c
d
e
SECTION 8.1.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES
TEMPOROMANDIBULAIRES D'APPARITION RÉCENTE
La plupart des personnes atteintes de TTM se rétablissement d'elles-mêmes quelques semaines après
la blessure. Il est cependant recommandé que les mesures suivantes soient prises dans le cadre des
soins cliniques normaux.
•
•
•
•
•
Surveiller les symptômes.
Fournir des renseignements au patient quant à la nature de sa douleur.
Encourager le patient à poursuivre les activités de la vie quotidienne.
SECTION 8.1.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES TROUBLES
TEMPOROMANDIBULAIRES PERSISTANTS
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des TTM
pour les quatre à six mois après la collision. Le libellé des recommandations est conforme à la directive
du National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Les recommandations commençant par
« fournir » indiquent que, selon les données probantes, une intervention est associée à des résultats
supérieurs à ceux obtenus avec les autres interventions, avec l'utilisation d'un placebo ou d'une
intervention fictive ou en l'absence d'intervention. Le libellé « envisager » indique qu'une intervention
est aussi efficace qu'une autre. Le libellé « ne pas fournir » indique que, selon les données probantes,
une intervention n'apporte aucun avantage aux patients. Une explication détaillée du libellé des
recommandations est présentée à la section 2.5.2.4 du présent rapport.
•
• Rassurer le patient quant à la nature bénigne et résolutive de sa douleur.
• Encourager le patient à poursuivre les activités de la vie quotidienne.
• Prodiguer des soins d'une durée limitée.
• Ne pas fournir de traitements inefficaces ou expérimentaux.
SECTION 8.1.4.1
 AUTO-PRISE EN CHARGE
L'éducation du patient vise à permettre aux personnes de prendre des décisions éclairées sur leurs
comportements associées à leur santé. On entend par « éducation structurée » des interventions
uniformisées comme des discussions préétablies, des dépliants ou des vidéos. Les interventions
éducatives devraient commencer par une évaluation des connaissances de la personne à l'égard de sa
blessure et de ses objectifs en matière de santé. Le contenu des interventions d'éducation structurée
peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des TTM, des conseils sur
la reprise des activités, la poursuite des activités de la vie quotidienne, des discussions sur la douleur
anticipée ainsi que sur son mécanisme, des discussions sur le pronostic, des techniques d'adaptation à
la douleur et des stratégies d'auto-gestion des soins ou de l'état de santé général.
Tableau 8.B : Auto-prise en charge des troubles temporomandibulaires persistants
Recommandation
Envisager un maximum de 4 séances pendant 8 semaines d'auto-prise
8.1.4.1.1
en charge structurée*.
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes pour les TTM – rapport 1 –
annexe 6
* Auto-prise en charge structurée qui comprend la distribution de renseignements sur les troubles temporomandibulaires et un manuel
du patient contenant des renseignements généraux sur la santé (p. ex., sur les analgésiques, la communication avec les fournisseurs de
soins de santé et la prise de décisions concernant le traitement). Chaque séance est axée sur l'examen des principaux points du manuel et
sur la discussion des réactions et des questions du patient.
SECTION 8.1.4.2
Tableau 8.C : Thérapie des tissus mous pour les troubles temporomandibulaires persistants
Offrir jusqu'à 10 traitements myofasciaux intra-buccaux sur
Recommandation
5 semaines*.
8.1.4.2.1
Référence :
annexe 6
* Le traitement myofascial intra-buccal comprend a) le relâchement des muscles temporaux intra-buccaux, b) une technique pour le
muscle ptérygoïdien médial et latéral intra-buccal et c) une technique pour le ganglion sphéno-palatin intra-buccal.
SECTION 8.1.4.3
 INTERVENTION PSHYCHOLOGIQUE
Les interventions psychologiques sont des méthodes servant à traiter la détresse psychologique, les
conséquences de blessures musculosquelettiques (comme la douleur) ou des troubles psychologiques
principalement, mais pas exclusivement, au moyen de la communication verbale ou non verbale. Les
interventions psychologiques peuvent être subdivisées de façon générale en plusieurs types
d'orientations théoriques, notamment les thérapies psychodynamique, psychanalytique,
comportementale/cognitivo-comportementale, la psychologie humaniste et existentielle, la thérapie
familiale/systémique et des combinaisons de celles-ci. Les interventions psychologiques peuvent
comprendre notamment des séances de psychoéducation en personne, des brochures/documents
écrits comprenant un volet de psychoéducation, des interventions cognitivo-comportementales ou une
auto-intervention psychologique orientée.
Tableau 8.D : Interventions psychologiques pour les troubles temporomandibulaires persistants
Envisager un maximum de 4 séances pendant 8 semaines de thérapie
Recommandation
cognitivo-comportementale*.
8.1.4.3.1
Référence :
annexe 6
* Le soulagement de la douleur par la thérapie cognitivo-comportementale comprend la relaxation progressive et des techniques de
respiration abdominale/diaphragmatique, une bande audio de relaxation, des discussions sur l'évitement de la peur, la détermination et
la remise en cause des pensées négatives en réaction à la douleur, la prévention de la récidive, les moyens de maintenir les progrès
réalisés et la façon de faire face aux difficultés.
SECTION 8.1.4.4
Tableau 8.E : Modalités physiques passives pour les troubles temporomandibulaires persistants
Ne pas offrir d'appareil occlusal*.
Recommandation
8.1.4.4.1
Référence :
annexe 6
* Un appareil occlusal comprend toute surface occlusale artificielle amovible utilisée pour modifier la relation maxillo-mandibulaire.
(http://www.academyofprosthodontics.org/_Library/ap_articles_download/GPT8.pdf)
SECTION 9.0
RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE
EN CHARGE CLINIQUE DES TRAUMATISMES
CRÂNIENS LÉGERS
SECTION 9.0
 RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES TRAUMATISMES
CRÂNIENS LÉGERS
SECTION 9.1
 CONTEXTE
Un traumatisme crânien léger est une blessure aiguë au cerveau résultant d'une énergie mécanique
dirigée sur la tête à partir de forces physiques externes[1]. Un traumatisme crânien LÉGER est
diagnostiqué dans une proportion allant de 70 à 90 % pour l'ensemble des blessures au cerveau
traitées qui sont considérées légères[1]. En Ontario, au Canada, la proportion de patients atteints d'un
traumatisme crânien léger qui se présentent aux services des urgences ou consultent leur médecin de
famille varie de 493 à 653 par tranche de 100 000 personnes[2]. Les meilleures données probantes
existantes laissent entendre que la plupart des personnes atteintes d'un traumatisme crânien léger
connaissent une amélioration importante ou se rétablissent dans les quelques mois suivant
l'accident[3, 4].
Sur le plan clinique, un traumatisme crânien léger s'accompagne de symptômes physiques (p. ex.,
maux de tête, nausées, étourdissements); comportementaux/émotionnels (p. ex., fatigue, dépression,
troubles du sommeil) et cognitifs (p. ex., sensation d’être au ralenti, problèmes de concentration,
troubles de mémoire)[5]. Bien que la plupart des personnes atteintes d'un traumatisme crânien léger
se rétablissent dans les jours ou les mois suivant l'accident, celles-ci peuvent souffrir de déficits
cognitifs pendant plus de six mois[3]. Ces personnes peuvent continuer de ressentir une diminution de
leurs capacités fonctionnelles, de la détresse émotionnelle et retarder leur retour au travail ou à
l'école[6]. Par conséquent, il importe de prendre en charge de façon efficace les patients atteints d'un
traumatisme crânien léger afin de prévenir les symptômes chroniques et l'invalidité.
La prise en charge clinique des traumatismes crâniens légers demeure controversée[7] et des lignes
directrices sur la pratique clinique fondée sur des données probantes ont été conçues pour en assurer
la prise en charge. Les lignes directrices sur la pratique clinique sont des énoncés systématiques qui
visent à aider les cliniciens à fournir des soins de qualité aux patients[8, 9]. Toutefois, la qualité des
lignes directrices couramment utilisées varie considérablement[10]. On devrait, par conséquent,
évaluer la qualité méthodologique des lignes directrices avant de les appliquer pour soigner des
patients.
Un récent examen systématique des lignes directrices sur la pratique clinique a révélé que seulement
50 % des lignes directrices dont on dispose pour orienter la prise en charge des blessures résultant
d'un accident de la route répondent aux normes de qualité acceptées[10]. De celles-ci, trois traitaient
de la prise en charge précoce des traumatismes crâniens légers[6, 11, 12]. L'une de ces lignes
directrices intitulée Guidelines for Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms: First Edition a
été publiée en 2008 par la Fondation ontarienne de neurotraumatologie[12].
9.1
CONTEXTE
En 2013, une version révisée de la ligne directrice (Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain
Injury and Persistent Symptoms: Second Edition) a été publiée[13].
L'accès à une ligne directrice sur la pratique clinique de qualité élevée, actuelle et ontarienne pour la
prise en charge des traumatismes crâniens légers est pertinent au présent projet. Par conséquent, le
Comité d'experts pour l'élaboration de la ligne directrice a recommandé d'effectuer une évaluation
détaillée des Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms: Second
Edition[13] afin d'en établir la qualité méthodologique et l'applicabilité.
Ce rapport présente un résumé de l'évaluation des Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain
Injury and Persistent Symptoms: Second Edition[13] et recommande l'utilisation de la ligne directrice
pour la prise en charge des traumatismes crâniens légers résultant de collisions routières en Ontario.
Le résumé du rapport figure à l'annexe 7.
SECTION 9.2
 COMITÉ D'EXAMEN
Le Dr Pierre Côté (président) a formé un comité d'examen multidisciplinaire composé de sept membres
afin d'évaluer la qualité des Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain Injury and Persistent
Symptoms: Second Edition[13]. La Dre Jessica Wong a présidé le comité d'examen. Chaque membre a
évalué de façon indépendante la qualité des lignes directrices à l'aide de la Grille d'évaluation de la
qualité des recommandations pour la pratique clinique version II (Grille AGREE II)[14 à 16].
SECTION 9.3
 ÉVALUATION CRITIQUE DES LIGNES DIRECTRICES POUR LES TRAUMATISMES CRÂNIENS LÉGERS
La Grille AGREE II a servi à évaluer la ligne directrice. La Grille AGREE II est utilisée à l'échelle
internationale pour évaluer l'élaboration des lignes directrices et leur publication. Elle a été mise au
point en 2003 par l'AGREE Collaboration, une équipe composée de concepteurs de lignes directrices et
de chercheurs internationaux[14 à 16]. La Grille AGREE II a permis d'évaluer des lignes directrices pour
la prise en charge de diverses affections, notamment le cancer, l'arthrose, les problèmes cardiaques,
l'accident vasculaire cérébral et la douleur chronique. Elle s'est également révélée valide et fiable[14 à
16]. La Grille AGREE II comprend 23 éléments et six domaines liés à la qualité. Chaque domaine évalue
la qualité méthodologique et la publication dans les sphères suivantes : 1) portée et objet; 2)
participation des intervenants; 3) rigueur de la mise en œuvre; 4) clarté de la présentation; 5)
applicabilité et 6) indépendance rédactionnelle.
SECTION 9.4
 RÉSULTATS DE L'EXAMEN
Le comité d'examen a attribué une note élevée à la qualité générale de la ligne directrice. Le comité
d'examen a indiqué que les recommandations cliniques de la ligne directrice étaient pertinentes pour
les professionnels de la santé qui prennent en charge des traumatismes crâniens légers liés aux
collisions routières. Le comité d'examen a donc recommandé à l'unanimité que les lignes directrices
servent à orienter le traitement et le processus de réadaptation des traumatismes crâniens légers liés
aux collisions routières. La recommandation a été approuvée par le Comité d'experts pour l'élaboration
de la ligne directrice.
SECTION 9.5
 PRISE EN CHARGE DES TRAUMATISMES CRÂNIENS LÉGERS
Les professionnels de la santé qui participent aux soins des patients atteints d'un traumatisme crânien
léger devraient suivre les recommandations énoncées dans les Guidelines for Concussion/Mild
Traumatic Brain Injury and Persistent Symptoms: Second Edition[13].
SECTION 9.6
 BIBLIOGRAPHIE
1.
2.
3.
4.
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*CANCELLIERE, C., J. D. Cassidy, P. Côté et coll. « Protocol for a systematic review of prognosis
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incidence of mild TBI in Ontario », Canadian Journal of Neurological Sciences, vol 36 (2009),
pp. 429 à 435.
CARROLL, L. J., J. D. Cassidy, C. Cancelliere et coll. « Systematic review of the prognosis after mild
traumatic brain injury in adults: cognitive, psychiatrie and mortality outcomes: Results of the
International Collaboration on Mild Traumatic Brain Injury Prognosis », Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, 2013, sous presse.
CASSIDY, J. D., C. Cancelliere, L. J. Carroll et coll. « Systematic review of self-reported prognosis in
adults after mild traumatic brain injury: results of the International Collaboration on Mild
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, pp. S132 à S151.
WILLER, B. et J. J. Leddy. « Management of Concussion and Post-Concussion Syndrome », Current
Treatment Options in Neurology, vol. 8 (2006) , pp. 415 à 426.
The Motor Accidents Authority of NSW (MAA NSW). Guidelines for Mild Traumatic Brain Injury
following a Closed Head Injury, 2008.
9.1
7.
8.
9.
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11.
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13.
14.
15.
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BIBLIOGRAPHIE
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Traumatic Brain Injury Prognosis », Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, vol. 95 (2014)
, pp. S257 à S264.
SHEKELLE, P. G., S. H. Woolf, M. Eccles et J. Grimshaw. « Clinical guidelines: developing
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SHEKELLE, P., S. Woolf, J. M. Grimshaw, H. J. Schunemann et M. P. Eccles. « Developing clinical
practice guidelines: reviewing, reporting, and publishing guidelines; updating guidelines; and the
emerging issues of enhancing guideline implementability and accounting for comorbid conditions
in guideline development », Implementation Science, vol. 7 (2012), p. 62.
ALONSO-COELLO, P., A. Irfan, I. Sola et coll. « The quality of clinical practice guidelines over the last
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Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Head injury: Triage, assessment, investigation
and early management of head injury in infants, children and adults, 2007.
Fondation ontarienne de neurotraumatologie. Guidelines for Mild Traumatic Brain Injury and
Persistent Symptoms, 2008.
Fondation ontarienne de neurotraumatologie. Guidelines for Concussion/Mild Traumatic Brain
Injury and Persistent Symptoms: Second Edition, 2013.
BROUWERS, M. C., M. E. Kho, G. P. Browman et coll. « AGREE II: advancing guideline development,
reporting and evaluation in health care », CMAJ, vol. 182 (2010), pp. E839 à E842.
BROUWERS, M. C., M. E. Kho, G. P. Browman et coll. « Development of the AGREE II, part 1:
performance, usefulness and areas for improvement », CMAJ, vol. 182 (2010), pp. 1045 à 1052.
BROUWERS, M. C., M. E. Kho, G. P. Browman et coll. « Development of the AGREE II, part 2:
assessment of validity of items and tools to support application », CMAJ, vol. 182 (2010), pp. E472
à E478.
SECTION 10.0
CLINIQUE DES LOMBALGIES AVEC ET SANS
RADICULOPATHIE
SECTION 10.0
 LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES LOMBALGIES AVEC ET SANS
RADICULOPATHIE
10.1 Prise en charge des lombalgies non spécifiques
10.1.1 Cheminement clinique pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente (0 à 3 mois
10.1.2 Cheminement clinique pour les lombalgies non spécifiques persistantes (4 à 6 mois après la
collision)
10.1.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des lombalgies non spécifiques
10.1.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des lombalgies non spécifiques
persistantes
10.2 Prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie
10.2.1 Cheminement clinique pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie d'apparition
récente (0 à 3 mois après la collision)
10.2.2 Cheminement clinique pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie persistantes (4 à
10.2.3 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie d'apparition récente
10.2.4 Principales recommandations à l'égard de la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie persistantes
relatives à la prise en charge clinique des hernies discales lombaires avec radiculopathie résultant
d'une collision routière ou exacerbées par celle-ci. La présente ligne directrice couvre les lombalgies
non spécifiques d'apparition récente (0 à 3 mois après la collision) et persistantes (4 à 6 mois après la
collision); elle ne couvre pas les lombalgies non spécifiques qui persistent plus de six mois après la
collision.
Dans la présente ligne directrice, les lombalgies non spécifiques sont définies comme des lombalgies
avec ou sans radiculopathie, en l'absence d'autres entités pathologiques (c.-à-d., fractures,
dislocations, néoplasmes, infections ou maladies systémiques). La prise en charge clinique des
lombalgies avec ou sans radiculopathie est décrite aux sections 10.1 et 10.2.
La présente ligne directrice n'est pas indiquée pour les troubles qui comprennent la présence d'une
cause structurelle importante ou d'autres causes pathologiques des lombalgies.
Au Canada, 60 % des personnes souffrant de douleurs cervicales et de troubles concomitants liés à une
collision routière souffrent d'une lombalgie. La plupart des personnes se rétablissent de leur lombalgie.
10.0 LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES LOMBALGIES
AVEC ET SANS RADICULOPATHIE
cheminements cliniques applicables. Par exemple, les patients qui présentent une lombalgie
ressentent souvent des douleurs cervicales. Les patients qui présentent une lombalgie ainsi que des
douleurs cervicales et des troubles concomitants devraient également recevoir les soins recommandés
dans les cheminements cliniques pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants décrits au
chapitre 4.
Toutes les recommandations comprises dans la présente ligne directrice sont tirées de synthèses de
lignes directrices sur la pratique clinique de haute qualité.
pour la prise en charge des patients souffrant d'une lombalgie non spécifique, en raison du manque de
données probantes sur leur efficacité et leur innocuité.
La présente ligne directrice a été divisée en deux sections. Chaque section contient des
recommandations fondées sur des données probantes pour la prise en charge clinique des lombalgies
non spécifiques.
•
•
Section 10.1 – Prise en charge des lombalgies non spécifiques
Section 10.2 – Prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie
10.0
LIGNE DIRECTRICE POUR LA PRISE EN CHARGE CLINIQUE DES LOMBALGIES AVEC ET
SANS RADICULOPATHIE
• les principaux déterminants décisionnels selon le cadre élaboré par le Comité consultatif
• les meilleures données probantes obtenues d'un examen critique de la documentation
• les résultats de la recherche qualitative examinant les expériences des personnes traitées pour
SECTION 10.1
 PRISE EN CHARGE DES LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES
Guide de référence rapide – Prise en charge des lombalgies non spécifiques
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent de lombalgies non spécifiques :
a
éliminer les facteurs de risque relatifs aux pathologies graves ;
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des lombalgies non spécifiques en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
réévaluer et surveiller la présence de dépression, de stratégies d'adaptation passive, d'insatisfaction à l'égard de son emploi, de degrés de handicap plus élevés, de demandes de règlement contestées
ou de somatisation;
À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins,
l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandéeb, c.
l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandéeb, c.
éducation structurée (conseiller de rester actif), réconfort, et :
1. manipulation;
d
2. relaxants musculaires .
1. exercices;
2. manipulation ou mobilisation;
3. massage clinique ou de relaxation;
4. anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)d;
5. acupuncture (aiguilles);
6. soins multimodaux qui comprennent une combinaison de ce qui suit (pour les patients souffrant
d'un handicap ou d'une détresse importante) :
a) exercices;
b) démarches cognitives/comportementales.
e
• modalités physiques passives;
Résultat
Donner congé.
Personne non rétablie : Rétablissement incomplet → Lancer le protocole en cas de
symptômes persistants.
Signes d'hernies discales lombaires avec radiculopathie →
Consulter le cheminement clinique pour la prise en charge des hernies
discales lombaires avec radiculopathie.
Manifestation d'une pathologie grave (apparition ou
Résultat
Donner congé.
Personne non rétablie : Rétablissement incomplet → Consulter un médecin.
Signes d'hernies discales lombaires avec radiculopathie →
Consulter le cheminement clinique pour la prise en charge des hernies
discales lombaires avec radiculopathie.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50); infection
vertébrale (fièvre, consommation de drogue par intraveineuse, infection récente); syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, déficits moteurs à plusieurs niveaux, incontinence
fécale, anesthésie en selle); fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé); spondylarthrite ankylosante (raideur matinale,
amélioration avec de l'exercice, pygalgie intermittente, réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit, jeune âge); arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à
b
c
d
Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique des relaxants musculaires et des AINS. Le soulagement de la douleur doit être apparent pendant la
période initiale d'utilisation; en l'absence de bénéfices thérapeutiques, il est déconseillé de poursuivre l'utilisation. Il n'existe aucune preuve de différence d'efficacité des divers
médicaments de chaque classe. Rien ne prouve non plus que toute combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation de ces classes de médicaments peut
entraîner des effets indésirables potentiellement importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle analgésique comprend les AINS, les relaxants musculaires et
l'acétaminophène (VARGAS-SCHAFFER, G. « L’échelle analgésique de l’OMS convient-elle toujours? Vingt-quatre années d’expérience », Médecin de famille canadien, vol. 56 [juin 2010]).
Toutefois, comme les données probantes n'indiquent pas que l'acétaminophène est un analgésique efficace pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants ou les lombalgies, son
utilisation est déconseillée.
e
SECTION 10.1.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES D'APPARITION RÉCENTE (0 À
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des lombalgies non spécifiques dans les premiers
mois suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur rétablissement s'ils
soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique recommandé pendant les
trois premiers mois de soins des lombalgies non spécifiques est décrit ci-dessous.
Évaluer le patient
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les lombalgies non spécifiques.
Tableau 10.A : Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (signaux d'alerte) pour les lombalgies
Causes possibles
Cancer
Syndrome de la queue de
cheval
Fractures
ostéoporotiques
Spondylarthrite
ankylosante
l'examen physique*
• Âge > 50 ans
• Fièvre
• Consommation de drogues par voie intraveineuse
• Rétention urinaire
• Déficits moteurs à plusieurs niveaux
• Incontinence fécale
• Anesthésie en selle
• Amélioration avec de l'exercice
• Pygalgie intermittente
• Réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit
• Jeune âge
* Adapté de Chou et coll., « Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of
Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern Med., n° 147 (2007) p. 478-491.
10.1.1 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES D'APPARITION
En présence de signes neurologiques liés à une hernie discale lombaire avec radiculopathie, le patient
devrait être pris en charge en vertu du « Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies
discales lombaires avec radiculopathie » (voir la section 10.2).
Évaluez les facteurs pronostiques liés à un retard dans la guérison. La plupart des patients guérissent
de leur blessure. Les patients qui présentent les facteurs pronostiques suivants peuvent présenter un
risque accru de retard de rétablissement*.
•
•
•
•
•
•
Dépression
Stratégies d'adaptation passive
Insatisfaction à l'égard de son emploi
Degrés de handicap élevés
Demandes de règlement contestées
Somatisation
Les professionnels de la santé doivent fournir du réconfort aux patients en leur disant que leur dos ne
présente aucune pathologie structurelle ou progressive grave (comme une fracture).
les lombalgies sont de nature bénigne et résolutive. Le patient devrait également être renseigné sur
l'importance de demeurer actif. Cela est encore plus important lorsque le patient a de faibles attentes
quant à son rétablissement.
continus. Les patients souffrant d'une lombalgie modérée n'ont peut-être pas besoin de soins cliniques
continus. Ils peuvent plutôt être pris en charge par du réconfort, de l'éducation, la reprise des activités
habituelles selon sa tolérance et un style de vie actif.
_____________________________________
* CHOU et coll. « Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians
and the American Pain Society », Ann. Intern. Med., n° 147 (2007) pp. 478 à 491.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente (0 à
Les patients qui ont besoin de soins cliniques continus devraient être encouragés à participer
activement à leur programme de soins en reprenant leurs activités habituelles selon leur tolérance et
en restant actifs. À la suite d'une décision prise conjointement par le patient et le fournisseur de soins,
l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandée.
•
•
•
Éducation structurée des patients
Manipulation
Relaxants musculaires
Discutez des risques, des avantages et des événements indésirables des interventions choisies du plan
Les patients qui présentent des hernies discales lombaires avec radiculopathie devraient être pris en
charge en vertu du « Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie » (voir la section 10.2).
physiques, mentaux ou psychologiques (autres que des hernies discales lombaires avec radiculopathie)
devraient être orientés vers leur médecin en vue d'une évaluation plus approfondie à n'importe quel
moment pendant leurs soins.
_____________________________________
* L'utilisation d'un instrument valide et fiable propre à l'état du patient (p. ex., l'Oswestry Disability Index), mais cet outil ne devrait pas
servir à évaluer le rétablissement global.
trois premiers mois après la blessure devraient suivre le cheminement clinique pour les lombalgies non
spécifiques persistantes décrit à la section 10.1.2.
SECTION 10.1.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES PERSISTANTES (4 À 6 MOIS
permettant aux patients de reprendre leurs activités normales de la vie quotidienne. Le plan de soins
devrait être axé sur l'exercice et le mouvement, mais il peut être complété par une courte série de
soins passifs.
Évaluer le patient
traité conformément au cheminement clinique indiqué pour les lombalgies non spécifiques.
Causes possibles
Cancer
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
•
cheval
•
•
•
•
Antécédents de cancer
Perte de poids inexpliquée
Douleur nocturne
Âge > 50 ans
Fièvre
Consommation de drogues par voie intraveineuse
Infection récente
Rétention urinaire
Déficits moteurs à plusieurs niveaux
Incontinence fécale
Anesthésie en selle
Fractures
ostéoporotiques
•
•
•
Spondylarthrite
ankylosante
•
•
•
•
•
•
•
Antécédents d'ostéoporose
Utilisation de corticostéroïdes
Âge plus avancé
Raideur matinale
Amélioration avec de l'exercice
Pygalgie intermittente
Réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit
Jeune âge
Raideur matinale
* Adapté de CHOU et coll. « Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice
Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern. Med.,
n° 147 (2007) pp. 478 à 491.
En présence de signes neurologiques liés à une hernie discale lombaire avec radiculopathie, le patient
devrait être pris en charge en vertu du « Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies
discales lombaires avec radiculopathie » (voir la section 10.2).
Évaluez les facteurs pronostiques liés à un retard dans la guérison. La plupart des patients guérissent
de leur blessure. Les patients qui présentent les facteurs pronostiques suivants peuvent présenter un
risque accru de retard de rétablissement*.
•
•
•
•
•
•
Dépression
Stratégies d'adaptation passive
Insatisfaction à l'égard de son emploi
Degrés de handicap élevés
Demandes de règlement contestées
Somatisation
_____________________________________
* CHOU et coll. « Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the
American College of Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern. Med., n° 147 (2007) pp. 478 à 491.
10.1.2 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES PERSISTANTES
les lombalgies sont de nature bénigne et résolutive. Le patient devrait également être renseigné sur
l'importance de demeurer actif. Cela est encore plus important lorsque le patient a de faibles attentes
quant à son rétablissement.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les lombalgies non spécifiques persistantes (4 à 6 mois
favorisent la disparition des symptômes et le rétablissement des fonctions. Les patients qui ont besoin
de soins cliniques devraient être encouragés à participer à leur programme de soins en restant actifs et
à reprendre leurs activités habituelles en fonction de leur degré de tolérance.
grâce à un processus conjoint de prise de décisions, déterminer l'option thérapeutique qu'ils
• Éducation structurée des patients
• Exercices
• Manipulation ou mobilisation
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Massage
• Acupuncture
• Soins multimodaux qui comprennent une combinaison d'exercices et de démarches
cognitives/comportementales pour les patients souffrant d'un handicap ou d'une détresse
importante.
• modalités physiques passives;
Discutez des risques, des avantages et des événements indésirables des interventions choisies du plan
Les patients qui présentent des hernies discales lombaires avec radiculopathie devraient être pris en
charge en vertu du « Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie » (voir la section 10.2).
physiques, mentaux ou psychologiques (y compris une hernie discale lombaire avec radiculopathie)
devraient être orientés vers leur médecin en vue d'une évaluation plus approfondie. Les patients qui
n'ont pas connu une amélioration importante ou qui ne se sont pas rétablis devraient être orientés
vers le médecin en vue d'une évaluation plus approfondie à n'importe quel moment pendant leurs
soins.
_____________________________________
Figure 10.1 : Cheminement clinique pour la prise en charge des lombalgies non spécifiques
1
Personnes blessées dans une collision routière qui souffrent
d'une lombalgie non spécifique.
2
4
3
Non
Oui
5
6
Lombalgie non spécifique
Non
Oui
Autres blessures?
8
7
Adapter les facteurs
pronostiques modifiables.
Non
9
Fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des
lombalgies non spécifiques en tant que cadre de déploiement d'un
programme de soins.
11
10
requis?
Non
Congé
Oui
13
12
Non
Oui
Oui
14
recommandéec ,d.
1) manipulation;
2) relaxants musculairesf.
15
l'une ou l'autre des interventions thérapeutiques ci-dessous est recommandéec, d, e.
1) exercices;
2) manipulation ou mobilisation;
3) massage clinique ou de relaxation;
13
4) anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)f;
5) acupuncture (aiguilles);
6) soins multimodaux qui comprennent une combinaison de ce qui suit (pour les patients
souffrant d'un handicap ou d'une détresse importante) :
a) exercices;
b) démarches cognitives/comportementales.
1) modalités physiques passives;
2) injections de toxine botulinique.
• Veuillez consulter la recommandation particulière pour plus de détails sur le traitement
(section 10.1.4).
17
La personne blessée
est-elle rétablie après
trois mois?
16
Oui
Congé
Oui
est-elle rétablie?
18
20
19
1) Rétablissement incomplet : lancer le protocole en cas de symptômes persistants
(encadré 15).
2) Signes d'hernie discale lombaire avec radiculopathie : consulter le cheminement
clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie.
3) Signes d'évolution vers une pathologie grave (apparition ou aggravation de
2) Signes d'hernie discale lombaire avec radiculopathie : consulter le cheminement
clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie.
3) Signes d'évolution vers une pathologie grave (apparition ou aggravation de
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50);
infection vertébrale (fièvre, consommation de drogue par intraveineuse, infection récente); syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, déficits moteurs à plusieurs niveaux,
incontinence fécale, anesthésie en selle); fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé); spondylarthrite ankylosante (raideur
matinale, amélioration avec de l'exercice, pygalgie intermittente, réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit, jeune âge); arthrite inflammatoire (raideur
matinale, enflure à plusieurs articulations).
b
Facteurs retardant le rétablissement : dépression, stratégies d'adaptation passive, insatisfaction à l'égard de son emploi, degrés de handicap élevés, demandes de règlement
contestées, somatisation.
c
d
e
f
Les données probantes indiquent que l'analgésie est le principal bénéfice thérapeutique des relaxants musculaires et des AINS. Le soulagement de la douleur doit être apparent
pendant la période initiale d'utilisation; en l'absence de bénéfices thérapeutiques, il est déconseillé de poursuivre l'utilisation. Il n'existe aucune preuve de différence d'efficacité des
divers médicaments de chaque classe. Rien ne prouve non plus que toute combinaison de ces médicaments procure un bénéfice supplémentaire. L'utilisation de ces classes de
médicaments peut entraîner des effets indésirables potentiellement importants. Enfin, le premier « palier » des non-opioïdes de l'échelle analgésique comprend les AINS, les relaxants
musculaires et l'acétaminophène (Vargas-Schaffer, G. « Is the WHO analgesic ladder still valid? Twenty-four years of experience », Canadian Family Physician, vol. 56 [juin 2010]).
Toutefois, comme les données probantes n'indiquent pas que l'acétaminophène est un analgésique efficace pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants ou les
lombalgies, son utilisation est déconseillée.
SECTION 10.1.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES LOMBALGIES NON
SPÉCIFIQUES D'APPARITION RÉCENTE
lombalgies non spécifiques pour les trois premiers mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 10.1.3.1
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des lombalgies
non spécifiques, des conseils sur la reprise des activités normales, y compris le travail, des directives
relatives aux exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des
discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés d’adaptation à la douleur, des discussions sur
l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies d'autogestion des soins ou l'état de santé général.
Tableau 10.B : Éducation structurée des patients pour les lombalgies non spécifiques d'apparition
récente
Recommandation
10.1.3.1.1
l'évolution des lombalgies non spécifiques en tant que cadre de
10.1.3.1.2
patient lui-même*.
Référence :
des lignes directrices liées aux lombalgies – rapport 1 – annexe 8
* Le programme d'éducation structurée devrait chercher à formuler des conseils au patient pour qu'il demeure actif et qu'il reprenne ses
activités selon son degré de tolérance, à éviter le repos au lit prescrit et à lui fournir du réconfort en tenant compte de ses attentes face
au rétablissement.
SECTION 10.1.3.2
traction.
Tableau 10.C : Thérapie manuelle pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
Envisager un maximum de sept séances de manipulation sur plus
Recommandation
d'un mois*.
10.1.3.2.1
Références :
• CHERKIN, D. C., R. A. Deyo, M. Battie, J. Street et W. Barlow. « A comparison of physical
therapy, chiropractic manipulation, and provision of an educational booklet for the treatment
of patients with low back pain », New Engl. J. Med., vol. 339, n° 15 (1998), pp. 1021 à 1029.
SECTION 10.1.3.3
 MÉDICAMENTS
Les médicaments dont il est question dans la présente ligne directrice comprennent les analgésiques
non opioïdes (acétaminophène), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants
musculaires.
Tableau 10.D : Médicaments pour les lombalgies non spécifiques d'apparition récente
Recommandation
Envisager l'utilisation de relaxants musculaires*.
10.1.3.3.1
Références :
des relaxants musculaires liés au soulagement des douleurs cervicales et des lombalgies –
des analgésiques non opioïdes liés au soulagement des douleurs cervicales et des lombalgies –
des anti-inflammatoires non stéroïdiens liés au soulagement des douleurs cervicales et des
lombalgies – rapport 3 – annexe 8
SECTION 10.1.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES LOMBALGIES NON
SPÉCIFIQUES PERSISTANTES
lombalgies non spécifiques pour les quatre à six mois suivant la collision. Le libellé des
rapport.
10.1.4 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES
LOMBALGIES NON SPÉCIFIQUES PERSISTANTES
•
•
•
•
•
•
SECTION 10.1.4.1
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des lombalgies
non spécifiques, des conseils sur la reprise des activités normales, y compris le travail, des directives
relatives aux exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur son mécanisme, des
discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés d’adaptation au stress, des discussions sur
l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies d'autogestion des soins ou l'état de santé général.
Tableau 10.E : Éducation structurée des patients pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
l'évolution des lombalgies non spécifiques en tant que cadre de
10.1.4.1.1
10.1.4.1.2
patient lui-même*.
Référence :
* Le programme d'éducation structurée devrait chercher à formuler des conseils au patient pour qu'il demeure actif et qu'il reprenne ses
activités selon son degré de tolérance, à effectuer de courtes interventions éducatives afin d'entraîner une amélioration à court terme
ainsi qu'à lui fournir du réconfort en tenant compte de ses attentes face au rétablissement, et des directives sur les options en matière
d'auto-prise en charge de la douleur.
SECTION 10.1.4.2
 EXERCICES
variété de techniques que l'on retrouve dans le traitement des lombalgies non spécifiques et la
réadaptation liée à ce type de douleurs.
Tableau 10.F : Exercices pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
Envisager un maximum de huit séances pendant 12 semaines
10.1.4.2.1
d'exercices (activité cardio-respiratoire, directives concernant les
mouvements, renforcement des muscles, contrôle de la posture ou
étirements)*. Envisager la mise en place d'un programme d'exercices
supervisés pour un groupe comptant jusqu'à dix participants. Un
programme personnalisé d'exercices supervisés peut constituer une
option si un programme de groupe ne convient pas à une personne
en particulier.
Référence :
SECTION 10.1.4.3
traction.
Tableau 10.G : Thérapie manuelle pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
Envisager un maximum de neuf séances de manipulation* ou de
10.1.4.3.1
mobilisation** sur plus de 12 semaines.
Référence :
SECTION 10.1.4.4
Tableau 10.H : Thérapie des tissus mous pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
Envisager un maximum de dix séances de massage thérapeutique*
10.1.4.4.1
ou de massage de relaxation** sur une période de dix semaines.
Référence :
* Un massage clinique s'entend d'un groupe de thérapie des tissus mous ciblant les muscles dans des buts précis, tels que le soulagement
de la douleur, le relâchement de spasmes musculaires ou l'augmentation de l'amplitude des mouvements. Le traitement par stimulation
des points de déclenchement myofasciaux est un exemple de massage clinique.
** Un massage de relaxation désigne un ensemble de thérapies des tissus mous visant à détendre les muscles. L'effleurage, le pétrissage
SECTION 10.1.4.5
 MÉDICAMENTS
Les médicaments dont il est question dans la présente ligne directrice comprennent les analgésiques
non opioïdes (acétaminophène), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et les relaxants
musculaires.
Tableau 10.I : Médicaments pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
Envisager l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens*.
10.1.4.5.1
10.1.4.5.2
Ne pas fournir d'injections de toxine botulinique.
Références :
des relaxants musculaires liés au soulagement des douleurs cervicales et des lombalgies –
des analgésiques non opioïdes liés au soulagement des douleurs cervicales et des lombalgies –
des anti-inflammatoires non stéroïdiens liés aux lignes directrices pour les douleurs cervicales
et des lombalgies – rapport 3 – annexe 8
SECTION 10.1.4.6
 ACUPUNCTURE
Tableau 10.J : Acupuncture pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Envisager un maximum de dix séances d'acupuncture (aiguilles) sur
Recommandation
une période de 12 semaines.
10.1.4.6.1
Référence :
SECTION 10.1.4.7
par des professionnels d'une ou plusieurs disciplines de la santé. Les données probantes laissent
supposer que les soins multimodaux devraient comprendre deux interventions : des exercices et des
démarches cognitives/comportementales.
Tableau 10.K : Soins multimodaux pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Pour les patients souffrant d'un handicap ou d'une détresse
Recommandation
importante, envisager un maximum de 100 heures de soins
10.1.4.7.1
multimodaux qui comprennent une combinaison d'exercices et de
démarches cognitives/comportementales*, sur une période d'au plus
huit semaines.
Référence :
* Les patients souffrant d'un handicap ou d'une détresse importante comprennent ceux qui sont en congé de maladie ou qui ne peuvent
effectuer des activités normales. Les exercices peuvent comprendre des exercices cardio-respiratoires, des étirements et des exercices de
renforcement.
SECTION 10.1.4.8
Tableau 10.L : Modalités physiques passives pour les lombalgies non spécifiques persistantes
Recommandation
Ne pas fournir de modalités physiques passives*.
10.1.4.8.1
Référence :
* Parmi les exemples de modalités physiques passives déconseillées, notons la neurostimulation transcutanée, le traitement par
ultrasons, le traitement au laser et l'électrothérapie à courants interférentiels.
SECTION 10.2
 PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES LOMBAIRES AVEC RADICULOPATHIE
Guide de référence rapide – Prise en charge des hernies discales lombaires avec radiculopathie
Pour toutes les personnes blessées qui souffrent d'une hernie discale lombaire avec radiculopathie :
fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des hernies discales lombaires avec radiculopathie en tant que cadre de déploiement d'un programme de soins;
réévaluer et surveiller la présence de dépression, de stratégies d'adaptation passive, d'insatisfaction à l'égard de son emploi, de degrés de handicap plus élevés, de demandes de règlement contestées
ou de somatisation;
b, c
les interventions thérapeutiques ci-dessous sont recommandées .
1. manipulation aux fins de soulagement des symptômes.
Consulter un médecin pour évaluer la pertinence d'un examen approfondi des
déficits neurologiques.
Résultat
Donner congé.
Amélioration (disparition des signes neurologiques) →
Consulter le cheminement clinique pour la prise en charge des
lombalgies non spécifiques.
Personne non rétablie : Rétablissement incomplet → Lancer
le protocole en cas de symptômes persistants.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50); infection
vertébrale (fièvre, consommation de drogue par intraveineuse, infection récente); syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, déficits moteurs à plusieurs niveaux, incontinence
fécale, anesthésie en selle); fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé); spondylarthrite ankylosante (raideur matinale,
amélioration avec de l'exercice, pygalgie intermittente, réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit, jeune âge); arthrite inflammatoire (raideur matinale, enflure à
b
c
SECTION 10.2.1
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES HERNIES DISCALES LOMBAIRES AVEC RADICULOPATHIE
sur le fait que la plupart des personnes se remettent des douleurs au dos et aux jambes dans les
premiers mois suivant l'apparition des symptômes. Les patients amélioreront beaucoup leur
rétablissement s'ils participent activement à leurs soins. Les soins cliniques ont pour but d'accélérer le
rétablissement en soulageant la douleur et en améliorant la fonction. Le cheminement clinique
recommandé pour les trois premiers mois de soins des hernies discales lombaires avec radiculopathie
est décrit ci-dessous.
10.2.1
CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES HERNIES DISCALES LOMBAIRES AVEC
RADICULOPATHIE D'APPARITION RÉCENTE (0 À 3 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Les patients qui présentent toujours des signes neurologiques après trois mois de soins devraient être
orientés vers leur médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
Évaluer le patient
Procédez à une évaluation clinique appropriée pour éliminer la possibilité que les symptômes soient causés par
de graves pathologies structurelles ou d'autres types. La présence d'un facteur de risque relatif aux
pathologies graves (également appelés « signaux d'alerte ») décelée pendant l'anamnèse et l'examen
physique justifie un examen approfondi et un aiguillage vers le professionnel de la santé approprié.
conformément au cheminement clinique indiqué pour les hernies discales lombaires avec
radiculopathie.
Causes possibles
Cancer
l'examen physique*
•
•
•
•
•
•
•
cheval
•
•
•
•
Fractures
ostéoporotiques
•
•
•
Spondylarthrite
ankylosante
•
•
•
•
•
•
•
Antécédents de cancer
Perte de poids inexpliquée
Douleur nocturne
Âge > 50 ans
Fièvre
Consommation de drogues par voie intraveineuse
Infection récente
Rétention urinaire
Déficits moteurs à plusieurs niveaux
Incontinence fécale
Anesthésie en selle
Antécédents d'ostéoporose
Utilisation de corticostéroïdes
Âge plus avancé
Raideur matinale
Amélioration avec de l'exercice
Pygalgie intermittente
Réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit
Jeune âge
Raideur matinale
* Adapté de CHOU et coll. « Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of
Physicians and the American Pain Society », Ann. Intern. Med., n° 147 (2007) pp. 478 à 491.
10.2.1
Les patients ne présentant aucun signe neurologique devraient être pris en charge en vertu du
« Cheminement clinique pour la prise en charge des lombalgies non spécifiques » (voir la section 10.1).
la plupart des hernies discales lombaires avec radiculopathie sont de nature bénigne et résolutive. Le
patient devrait également être renseigné sur l'importance de demeurer actif. Cela est encore plus
important lorsque le patient a de faibles attentes quant à son rétablissement.
Mettre en œuvre le plan de soins pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie
Le plan de soins vise à promouvoir l'activité grâce à des interventions cliniques qui favorisent la
disparition des symptômes et le rétablissement des fonctions. À la suite d'une décision prise
conjointement par le patient et le fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous
sont recommandées.
• Éducation structurée des patients
• Manipulation vertébrale
10.2.1
Les patients dont l'état s'améliore et qui ne signalent plus de douleur à la jambe, mais qui ressentent
toujours des douleurs au dos devraient être pris en charge en vertu du « Cheminement clinique pour la
prise en charge des lombalgies non spécifiques » (voir la section 10.1).
devraient être orientés vers leur médecin en vue d'une évaluation plus approfondie.
SECTION 10.2.2
 CHEMINEMENT CLINIQUE POUR LES HERNIES DISCALES LOMBAIRES AVEC RADICULOPATHIE
10.2.2
RADICULOPATHIE PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
Figure 10.2 : Cheminement clinique pour la prise en charge des hernies discales lombaires avec
radiculopathie
1
Personnes blessées dans une collision routière qui souffrent
d'une hernie discale lombaire avec radiculopathie.
2
4
3
Oui
Non
6
5
Consulter les cheminements
cliniques appropriés et procéder à
une prise en charge conjointe.
Non
Autres blessures?
Non
8
7
Facteurs pronostiques
défavorables b?
Non
Adapter les facteurs
pronostiques modifiables.
9
Fournir des renseignements sur la nature, la prise en charge et l'évolution des
hernies discales lombaires avec radiculopathie en tant que cadre de
déploiement d'un programme de soins.
11
10
requis?
Non
Congé
Oui
13
12
Oui
Non
14
fournisseur de soins, les interventions thérapeutiques ci-dessous
b, c
sont recommandées .
1) manipulation aux fins de soulagement des symptômes.
Oui
15
Consulter un médecin pour évaluer la pertinence d'un examen approfondi
des déficits neurologiques.
13
17
16
est-elle rétablie après
trois mois?
Oui
Congé
18
médecin.
a
Facteurs de risque relatifs aux pathologies graves (aussi appelés « signaux d'alerte ») : cancer (antécédents de cancer, perte de poids inexpliquée, douleur nocturne, âge > 50);
infection vertébrale (fièvre, consommation de drogue par intraveineuse, infection récente); syndrome de la queue de cheval (rétention urinaire, déficits moteurs à plusieurs niveaux,
incontinence fécale, anesthésie en selle); fractures ostéoporotiques (antécédents d'ostéoporose, utilisation de corticostéroïdes, âge plus avancé); spondylarthrite ankylosante
(raideur matinale, amélioration avec de l'exercice, pygalgie intermittente, réveil dû à de la douleur dorsale pendant la seconde moitié de la nuit, jeune âge).
b
c
SECTION 10.2.3
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS À L'ÉGARD DE LA PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES
LOMBAIRES AVEC RADICULOPATHIE D'APPARITION RÉCENTE
La présente section résume les principales recommandations relatives à la prise en charge des hernies
discales lombaires avec radiculopathie d'apparition récente pour les trois premiers mois suivant la
collision. Le libellé des recommandations est conforme à la directive du National Institute for Health
and Care Excellence (NICE). Les recommandations commençant par « fournir » indiquent que, selon les
données probantes, une intervention est associée à des résultats supérieurs à ceux obtenus avec les
autres interventions, avec l'utilisation d'un placebo ou d'une intervention fictive ou en l'absence
d'intervention. Le libellé « envisager » indique qu'une intervention est aussi efficace qu'une autre.
Le libellé « ne pas fournir » indique que, selon les données probantes, une intervention n'apporte
aucun avantage aux patients. Une explication détaillée du libellé des recommandations est présentée à
la section 2.5.2.4 du présent rapport.
•
•
•
•
•
•
SECTION 10.2.3.1
10.2.2
RADICULOPATHIE PERSISTANTES (4 À 6 MOIS APRÈS LA COLLISION)
structurée peut comprendre notamment le réconfort concernant le pronostic favorable des hernies
discales lombaires avec radiculopathie, des conseils sur la reprise des activités normales, y compris le
travail, des directives relatives aux exercices, des discussions sur la douleur anticipée, ainsi que sur son
mécanisme, des discussions sur le pronostic, l'acquisition d'habiletés d’adaptation au stress, des
discussions sur l'ergonomie en milieu de travail et des stratégies d'autogestion des soins ou l'état de
santé général.
Tableau 10.M : Éducation structurée des patients pour les hernies discales lombaires avec
radiculopathie d'apparition récente
Recommandation
10.2.3.1.1
l'évolution des hernies discales lombaires avec radiculopathie en tant
que cadre de déploiement du programme de soins
10.2.3.1.2
patient lui-même*.
Référence :
SECTION 10.2.3.2
traction.
Tableau 10.N : Thérapie manuelle pour les hernies discales lombaires avec radiculopathie d'apparition
récente
Recommandation
Envisager un maximum de 20 séances pendant six semaines de
10.2.3.2.1
manipulation aux fins de soulagement des symptômes*.
Référence :
SECTION 10.2.4
 PRINCIPALES RECOMMANDATIONS RELATIVES À LA PRISE EN CHARGE DES HERNIES DISCALES
LOMBAIRES AVEC RADICULOPATHIE PERSISTANTES
•
Les patients qui souffrent de déficits neurologiques trois mois après avoir subi leur blessure
SECTION 11.0
INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES
OU DONNÉES PROBANTES NON CONCLUANTES
FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES RÉSULTANT D'UN ACCIDENT DE LA ROUTE : PRIORITÉ
À LA PERSONNE BLESSÉE | 314
SECTION 11.0
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES OU DONNÉES PROBANTES NON CONCLUANTES
11.1
11.2
11.3
11.4
Contexte
Interventions avec des données probantes non concluantes
Données probantes n'ayant pas pu servir à formuler des recommandations
Interventions sans données probantes
SECTION 11.1
 CONTEXTE
La recherche a qui mené à l'élaboration des lignes directrices sur la pratique clinique comprises dans le
présent rapport a commencé en juillet 2012. Depuis, 40 examens systématiques et trois études
supplémentaires ont été effectués en vue d'éclairer la prise en charge fondée sur des données
probantes des blessures courantes résultant d'un accident de la route. Toutes les recommandations
formulées dans les lignes directrices reposent sur des données scientifiques probantes de qualité
supérieure (études présentant un faible risque de parti pris). L'élaboration des recommandations est
décrite à la section 2.5.
Les examens systématiques ont permis de cerner les interventions pour lesquelles les données
probantes relatives à l'efficacité ne sont pas concluantes. Les données probantes ont été jugées non
concluantes lorsque les résultats de multiples études de qualité supérieure entraient en conflit les uns
avec les autres, empêchant l'élaboration d'un énoncé d'efficacité cohérent. De même, les examens ont
permis de cerner les interventions pour lesquelles il n'existe aucune donnée probante venant
confirmer ou infirmer leur efficacité.
Le présent chapitre décrit les interventions pour lesquelles il existe des données probantes non
concluantes quant à leur efficacité et celles pour lesquelles aucune donnée probante ne vient
confirmer ou infirmer leur utilisation. Il importe de noter que les énoncés présentés ci-dessous
pourraient être mis à jour à mesure que de nouvelles données probantes seront publiées.
SECTION 11.2
 INTERVENTIONS AVEC DES DONNÉES PROBANTES NON CONCLUANTES
SECTION 11.2.1
 DOULEURS CERVICALES ET TROUBLES CONCOMITANTS DE STADE I ET II PERSISTANTS
Tableau 11.A : Données probantes non concluantes pour les douleurs cervicales et les troubles
11.2.1.1
Acupuncture
Acupuncture avec aiguilles et
acupuncture multimodale (acupuncture
avec aiguilles pour le corps et
acupression pour les oreilles)
11.2.1.2
Interventions psychologiques Thérapie cognitivo-comportementale
11.2.1.3
Interventions psychologiques Rétroaction biologique
Références :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés aux interventions
psychologiques pour les douleurs cervicales et les troubles concomitants – rapport 7 –
annexe 2
SECTION 11.2.2
 ÉPICONDYLITES PERSISTANTES
Tableau 11.B : Données probantes non concluantes pour les épicondylites persistantes
11.2.2.1
Modalités physiques passives
Thérapie par ondes de choc
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés aux modalités physiques
passives pour les blessures aux membres supérieurs – rapport 6 – annexe 4
SECTION 11.2.3
 BLESSURES MUSCULO-SQUELETTIQUES DE L'ÉPAULE
Tableau 11.C : Données probantes non concluantes pour les blessures musculo-squelettiques de
l'épaule
11.2.3.1
Acupuncture
acupuncture (aiguilles);
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés à l'acupuncture pour les
blessures aux membres supérieurs – rapport 8 – annexe 4
SECTION 11.2.4
 TENDINOPATHIES DU TALON D'ACHILLE PERSISTANTES
Tableau 11.D : Données probantes non concluantes pour les tendinopathies du tendon d'Achille
persistantes
11.2.4.1
Exercices
Exercices excentriques
Référence :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés aux exercices pour les
blessures aux membres inférieurs – rapport 1 – annexe 5
SECTION 11.2.5
 DOULEURS FÉMORO-PATELLAIRES PERSISTANTES
Tableau 11.E : Données probantes non concluantes pour les douleurs fémoro-patellaires persistantes
11.2.5.1
Soins multimodaux
Programmes de soins multimodaux
comprenant ce qui suit : 1) exercices,
application de compresses froides et
chaudes; 2) bandages, exercices,
massage, mobilisation, éducation; 3)
orthèses de pied, exercices; 4) semelle
plate, exercices; 5) mobilisation,
bandages, exercices ou 6) mobilisation,
bandages, exercices, orthèses de pied.
11.2.5.2
Électromyostimulation à domicile
Références :
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés aux soins multimodaux
pour les blessures aux membres inférieurs – rapport 4 – annexe 5
passives pour les blessures aux membres inférieurs – rapport 5 – annexe 5
SECTION 11.2.6
 APONÉVROSITES PLANTAIRES PERSISTANTES
Tableau 11.F : Données probantes non concluantes pour les aponévrosites plantaires persistantes
11.2.6.1
Traitement par ondes de choc de niveau
moyen ou progressif
Référence :
passives pour les blessures aux membres inférieurs – rapport 5 – annexe 5
SECTION 11.2.7
 TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES PERSISTANTS
Tableau 11.G : Données probantes non concluantes pour les troubles temporomandibulaires
persistants
11.2.7.1
Interventions psychologiques
Rétroaction biologique
Référence :
troubles temporomandibulaires – rapport 1 – annexe 6
SECTION 11.3
 DONNÉES PROBANTES N'AYANT PAS PU SERVIR À FORMULER DES RECOMMANDATIONS
Les données probantes ci-dessous n'ont pas pu servir à éclairer la prise en charge des douleurs à l'aine
persistantes associées aux adducteurs parce que l'étude comportait un programme de soins
hautement spécialisé et intensif conçu pour les athlètes. Ces données probantes ne peuvent pas être
appliquées de façon générale aux personnes blessées dans des collisions routières.
Tableau 11.H : Données probantes pour les douleurs à l'aine associées aux adducteurs
11.3.1
Exercices
Aucune recommandation ne peut être
formulée puisque cette étude s'applique
à un sous-ensemble précis de la
population (athlètes masculins de 18 à
50 ans) suivant un programme de retour
au jeu intensif.
11.3.2
Soins multimodaux
Aucune recommandation ne peut être
formulée puisque cette étude s'applique
à un sous-ensemble précis de la
population (athlètes masculins de 18 à
50 ans) suivant un programme de retour
au jeu intensif.
Références :
blessures aux membres inférieurs – rapport 2 – annexe 5
• Tableau des déterminants décisionnels et des données probantes liés aux soins multimodaux
pour les blessures aux membres inférieurs – rapport 4 – annexe 5
SECTION 11.4
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES
SECTION 11.4.1
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES POUR LES CÉPHALÉES
Tableau 11.I : Interventions sans données probantes pour les céphalées
Catégorie d'interventions sans données probantes
Thérapie des tissus mous
Acupuncture
•
Veuillez consulter l'annexe 9 pour obtenir la liste complète des termes de recherche.
SECTION 11.4.2
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES POUR LES BLESSURES AUX MEMBRES SUPÉRIEURS
Tableau 11.J : Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres supérieurs
Éducation
Acupuncture
•
SECTION 11.4.3
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES POUR LES BLESSURES AUX MEMBRES INFÉRIEURS
Tableau 11.K : Interventions sans données probantes pour les blessures aux membres inférieurs
Acupuncture
•
SECTION 11.4.4
 INTERVENTIONS SANS DONNÉES PROBANTES POUR LES TROUBLES TEMPOROMANDIBULAIRES
Tableau 11.L : Interventions sans données probantes pour les troubles temporomandibulaires
Exercices
Soins multimodaux
Acupuncture
Thérapie manuelle
•
GLOSSAIRE
GLOSSAIRE
Acétaminophène
Acupuncture
Type d'analgésique
L'Organisation mondiale de la Santé définit les traitements d'acupuncture
comme l'implantation d'aiguilles sur le corps (acupuncture traditionnelle,
médicale, moderne, à sec, utilisation d'aiguilles aux points de déclenchement,
etc.), la moxibustion (brûlage d'herbes), l'électroacupuncture, l'acupuncture
au laser, l'acupuncture sur microsystèmes (comme l'acupuncture auriculaire)
et l'acupression (application d'une pression sur des points d'acupuncture).
Acupuncture
(aiguilles)
Technique médicale qui utilise de minces aiguilles métalliques afin de piquer la
peau au niveau de points locaux et distants préspécifiés.
Anti-inflammatoires
non stéroïdiens (AINS)
Classe de médicaments qui contribuent à réduire l'inflammation et à soulager
la douleur.
Apparition récente
Durée de la manifestation d'un symptôme d'au plus trois mois.
Auto-prise en charge
Auto-prise en charge structurée qui comprend la distribution de
renseignements sur les troubles temporomandibulaires et un manuel du
patient contenant des renseignements généraux sur la santé (p. ex., sur les
analgésiques, la communication avec les fournisseurs de soins de santé et la
prise de décisions concernant le traitement).
Blessures des tissus
mous
Les blessures des tissus mous comprennent notamment les entorses et les
foulures de stade I et II, les tendinites, les tendinopathies, les tendinoses et la
douleur diffuse non spécifique.
Céphalée attribuée à
un coup de fouet
cervical
Céphalée qui apparaît à la suite d'un coup de fouet cervical, comme le définit
l'International Classification of Headache Disorders (ICHD,
http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/05.03.00_necktraum
a.html, juin 2013).
Céphalée
cervicogénique
Céphalée prenant origine dans le cou et ressentie dans au moins une région
de la tête et (ou) du visage, conformément à la définition de l'International
Classification of Headache Disorders (ICHD).
http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/11.02.01_cranial.
Html
Céphalée présentant la majorité des caractéristiques suivantes : 1) présente
des deux côtés de la tête; 2) pression, serrement ou absence de pulsations; 3)
intensité légère ou modérée; 4) n'est pas exacerbée par la pratique d'activités
courantes, selon la définition de l'International Classification of Headache
Disorders (ICHD,
http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/02.00.00_tension.ht
ml, juin 2013).
FACILITER LE RÉTABLISSEMENT À LA SUITE DE BLESSURES COURANTES RÉSULTANT D'UN ACCIDENT DE LA
ROUTE : PRIORITÉ À LA PERSONNE BLESSÉE | 322
GLOSSAIRE
chronique
Céphalée ressentie au moins 15 jours par mois pendant plus de trois mois et
répondant à d'autres critères de l'International Classification of Headache
Disorders (ICHD).
http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/02.00.00_tension.
Html
épisodique
Céphalée ressentie au moins dix jours par mois, de un à 15 jours pendant une
période d'au moins trois mois et répondant à d'autres critères de
l'International Classification of Headache Disorders (ICHD).
http://ihsclassification.org/en/02_klassifikation/02_teil1/02.00.00_tension.
Html
Chi kung
Exercices modérés et ciblés pour l'esprit et le corps, qui visent à rétablir la
circulation d'énergie chi et à favoriser la guérison.
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199206773.001.0001/
med-9780199206773-chapter-3#med-9780199206773-div1-39, août 2013)
Collet cervical
Appareil servant à immobiliser le cou, porté par le patient.
Compression
ischémique
Thérapie des tissus mous qui comprend l'application d'une pression soutenue
sur un muscle avec la main ou un appareil, réalisée par un professionnel de la
santé.
Corticostéroïdes
Classe de médicaments qui réduisent l'inflammation.
Court terme
Moins de trois mois.
Cryothérapie
Utilisation locale de froid (p. ex., de la glace)
Décompression
chirurgicale de la
bourse sous-acromiale
Retrait de la bourse avec une résection partielle de la partie antéro-inférieure
de l'acromion et du ligament coraco-acromial.
Dispositif de
diathermie à microondes locale
Le dispositif de diathermie à micro-ondes locale est un appareil qui produit
une hyperthermie sur les tissus profonds.
Dispositif occlusal
Lorsqu'on l'utilise pour des troubles temporomandibulaires, il s'agit d'une
attelle plate qui recouvre toutes les dents. Il sert habituellement à prévenir la
crispation et (ou) le bruxisme.
Douleur à l'aine
associée aux
Douleur à l'aine ressentie lorsqu'on applique de la pression aux tendons des
muscles de l'intérieur de la cuisse (adducteurs), douleur à l'aine associée à une
GLOSSAIRE
adducteurs
contraction des adducteurs avec résistance.
Douleur
musculosquelettique à
la colonne thoracique
Douleur signalée dans la région délimitée à la partie supérieure par l'apophyse
épineuse de la première vertèbre thoracique, à la partie inférieure par
l'apophyse épineuse de la dernière vertèbre thoracique et par les marges les
plus latérales des muscles érecteurs spinaux.
Douleur
musculosquelettique à
la paroi de la cage
thoracique
Douleur signalée dans les zones antérieure et postérolatérale de la paroi de la
cage thoracique (région délimitée à la partie supérieure par l'orifice inférieur
du thorax, à la partie inférieure par la marge diaphragmatique et de chaque
côté par les marges les plus latérales des muscles érecteurs spinaux).
Douleur non
spécifique à l'épaule
Douleur diffuse à l'articulation de l'épaule et (ou) au haut du bras, exacerbée
par des mouvements de l'épaule.
Durée variable
Fait référence à la combinaison d'apparition récente et de durée persistante.
Éducation du patient
Processus permettant aux personnes de prendre des décisions éclairées sur
leurs comportements associés à leur santé.
Éducation structurée
des patients
Intervention d'éducation des patients structurée, normalisée et adaptée à une
affection que l'on peut différencier de l'éducation couramment fournie par les
cliniciens dans le cadre des soins cliniques par sa nature structurée (p. ex.,
dépliants, vidéos, consultation structurée).
Efficacité pratique
Degré auquel une intervention réussit à produire un résultat désiré.
Efficacité théorique
Capacité d'une intervention à produire un résultat désiré ou prévu (étude
exploratoire).
Électroacupuncture
Stimulation d'aiguilles d'acupuncture insérées, au moyen d'un courant
électrique. La fréquence et l'intensité de la stimulation électrique peuvent
varier.
Électromyostimulation
(EMS)
Modalité physique passive qui stimule la contraction musculaire au moyen
d'impulsions électriques.
Électrothérapie à
courants
interférentiels
L'électrothérapie à courants interférentiels produit des courants afin de
stimuler de façon sélective les fibres nerveuses de grand diamètre et d'inhiber
temporairement la transmission de signaux nociceptifs dans la corne dorsale
de la moelle à partir de fibres nerveuses de petit diamètre qui transmettent la
douleur.
GLOSSAIRE
Entorse de la cheville
en inversion
Type d'entorse de la cheville le plus courant qui comprend une déchirure des
ligaments de l'extérieur de la cheville.
Entraînement de
relaxation
Sert à orienter les personnes de sorte qu'elles détendent les muscles dont
elles n'ont pas besoin dans le cadre de leurs activités quotidiennes. Cela peut
comprendre un entraînement de relaxation progressif (différents groupes
musculaires sont systématiquement tendus et relâchés) ou un entraînement
de relaxation autogène (contrôle interne des réactions physiologiques du
corps).
Entraînement
musculaire dynamique
Exercices réalisés au moyen d'haltères dans le but d'activer de grands groupes
de muscles dans le cou et la région des épaules.
Épaule
Comprend la clavicule et l'omoplate qui relient les membres supérieurs au
squelette axial par un système de ligaments appelé la capsule de l'épaule, les
muscles de la coiffe des rotateurs et les muscles du haut du dos. La ceinture
scapulaire forme un cercle incomplet qui permet une souplesse maximale des
membres supérieurs dans tous les plans.
Épicondylite
Une épicondylite est une affection douloureuse du coude. Elle est
couramment associée à de la douleur et à une sensation de brûlure dans la
partie interne ou externe du coude, à de la douleur dans les muscles de
l'avant-bras et à une faible force de préhension.
Épicondylite latérale
Douleur à la partie extérieure du coude et au haut de l'avant-bras, où le
tendon du muscle est relié à l'os (aussi appelée « coude du joueur de
tennis »).
Examen systématique
Examen d'une question clairement formulée au moyen de méthodes
systématiques et explicites visant à désigner, sélectionner et évaluer de façon
critique les études pertinentes, ainsi qu'à recueillir et à analyser les données
tirées d'études comprises dans l'examen (PRISMA, http://www.prismastatement.org/statement.htm, mai 2013).
Exercice
Toute série de mouvements réalisés couramment ou à titre d'entraînement
physique dont l'objectif est d'entraîner et de développer le corps afin de viser
la promotion d'une bonne santé physique.
Exercice d'endurance
à faible charge
Exercice visant à renforcer les muscles en forçant contre une résistance.
Exercice supervisé
Programme d'exercices supervisé par des praticiens.
GLOSSAIRE
Faible douleur non
spécifique à l'épaule
Douleur diffuse à l'articulation de l'épaule et (ou) au haut du bras, exacerbée
par des mouvements de l'épaule. L'intensité de la douleur est inférieure à
3/10.
Fibrolyse diacutanée
Application d'un crochet métallique aussi profondément que possible sur la
cloison intermusculaire, dans le but de décoller les adhérences des tissus afin
de traiter la douleur mécanique ou inflammatoire ressentie dans le système
musculosquelettique.
Intervention fictive
Procédure semblable au traitement étudié, mais qui omet l'élément
thérapeutique de ce traitement.
Interventions non
effractives
Les interventions non effractives comprennent toute forme de traitement
considéré comme non ou peu effractif, y compris toutes les options de
traitement non chirurgical.
Interventions
psychologiques
Terme générique désignant les méthodes utilisées pour traiter des
perturbations affectives ou des maladies mentales principalement par
communication verbale et non verbale. Ces interventions peuvent être
réalisées par un professionnel de la santé dans le cadre d'une séance ou plus,
y compris des séances de psychoéducation en personne, ou au moyen d'une
brochure ou de documents écrits comprenant un volet de psychoéducation,
des interventions par Internet ou des auto-interventions psychologiques
orientées.
Ligne directrice en
matière de pratique
clinique
Énoncé systématique qui vise à aider les cliniciens à fournir des soins de
qualité aux patients.
Manipulation
Traitement manuel de la colonne vertébrale ou des articulations des membres
supérieurs ou inférieurs qui comprend l'application d'une impulsion ou d'une
poussée rapide de faible amplitude à la limite de l'amplitude de mouvement
passif d'une articulation ou près de cette limite.
Manipulation
vertébrale
Thérapie manuelle de la colonne vertébrale qui comprend l'application d'une
impulsion ou d'une poussée rapide de faible amplitude à la limite de
l'amplitude de mouvement passif d'une articulation ou près de cette limite.
Ensemble de traitements des tissus mous visant à cibler les muscles dans des
buts précis et à détendre les muscles.
Massage
Massage clinique
Thérapie des tissus mous ciblant les muscles dans des buts précis, tels que le
soulagement de la douleur, le relâchement de spasmes musculaires ou
l'augmentation de l'amplitude des mouvements, réalisé par un praticien.
GLOSSAIRE
Massage de relaxation
Classe de thérapies des tissus mous visant à détendre les muscles, réalisé par
un praticien.
Massage par
application de
ventouses
Forme de massage qui utilise des ventouses en verre que l'on déplace sur la
peau une fois l'effet de succion (pression négative) créé. L'objectif est
d'accélérer la circulation sanguine et de soulager la tension musculaire.
Mobilisation
Traitement manuel de la colonne vertébrale ou des articulations des membres
supérieurs ou inférieurs qui comprend l'application d'un mouvement
oscillatoire lent et de petite ou de grande amplitude dans les limites de
l'amplitude de mouvement passif d'une articulation.
Modalités physiques
passives
Dispositifs ou modalités physiques qui n'exigent pas la participation active des
patients (y compris le repos). Elles se divisent en deux catégories :
physicochimiques et structurales. Les modalités physicochimiques utilisent un
effet thermique ou électromagnétique, comme l'application de froid, de
chaleur ou de lumière sur la peau, ou un rayonnement lumineux, ultrasonique
ou électromagnétique affectant les structures sous-cutanées. Les modalités
structurales comprennent les dispositifs et accessoires non fonctionnels qui
favorisent le repos dans des positions anatomiques ou qui empêchent les
mouvements de façon active, de même que les dispositifs et accessoires
fonctionnels qui alignent ou soutiennent la région touchée ou qui favorisent
indirectement la fonction de cette dernière.
Naprapathie
Combinaison de techniques manuelles (massage, étirement musculaire, ainsi
que manipulation et mobilisation vertébrales) servant à améliorer la fonction
physique et à soulager la douleur dans le système neuromusculosquelettique.
Neurostimulation
transcutanée
Modalité physique passive associée à la peau, qui nécessite au moins deux
électrodes pour appliquer un courant électrique de faible intensité.
Habituellement utilisée dans le but de soulager la douleur.
Non pénétrant
Qui ne perce pas la peau.
Persistant
Durée de la manifestation d'un symptôme supérieure à trois mois.
Phlogenzyme
Enzyme protéolytique composée de 90 mg de bromelaïne, de 48 mg de
trypsine et de 100 mg de rutine.
Physiothérapie
La Loi de 1991 sur les professions de la santé réglementées de l'Ontario
reprend la définition de la pratique de la physiothérapie donnée dans la Loi de
1991 sur les physiothérapeutes : « L’exercice de la physiothérapie consiste
dans l’évaluation des systèmes neuromusculaire, musculo-squelettique et
cardiorespiratoire, dans le diagnostic des maladies ou des troubles associés
GLOSSAIRE
aux dysfonctions physiques, aux blessures ou aux douleurs ainsi que dans le
traitement, la rééducation et la prévention ou le soulagement de ces
dysfonctions, blessures ou douleurs en vue de développer, de maintenir, de
restaurer ou d’accroître la fonction physique et de promouvoir la mobilité. »
Placebo
Traitement simulé ou d'efficacité pharmacologique nulle visant à leurrer le
bénéficiaire. Administré dans le cadre d'études à double insu, il vise à leurrer à
la fois le bénéficiaire et l'administrateur du traitement.
Programme de
réalisation progressive
des objectifs
Intervention normalisée servant à intensifier les activités quotidiennes et à
résoudre les troubles psychologiques considérés comme des obstacles au
rétablissement à la suite d'une blessure musculosquelettique.
Programme
d'exercices généraux
Programme d'exercices intégrant des exercices d'aérobie, d'étirement, de
renforcement, d'endurance et de coordination ainsi que des activités
fonctionnelles visant l'ensemble du corps.
Qualité
méthodologique
suffisante (aux fins des
lignes directrices)
Faible risque de parti pris lié à la méthodologie d'élaboration des lignes
directrices, défini au moyen de la Grille d'évaluation de la qualité des
recommandations pour la pratique clinique version II (Grille AGREE II).
http://www.agreetrust.org/wpcontent/uploads/2013/06/AGREE_II_French.pdf
Qualité
méthodologique
suffisante (aux fins
d'études)
Études présentant un faible risque de parti pris selon la liste de vérification du
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).
http://www.sign.ac.uk/methodology/checklists.html
Radiculopathie
Affection des racines nerveuses entraînant des symptômes de douleur,
d'engourdissement et (ou) de faiblesse dans les muscles.
Réadaptation
multimodale
(thérapies physique et
psychologique
combinées)
Méthode de traitement qui combine une thérapie physique (p. ex., des
exercices) et une psychothérapie (p. ex., méthodes cognitivocomportementales).
Régime antiinflammatoire
Régime composé de poissons, de fèves de soya, de cerises, de baies, de fruits,
de légumes, de noix et de grains entiers qui comprend une diminution de la
consommation d'alcool.
Relaxants musculaires
Vaste gamme de médicaments aux structures chimiques et aux mécanismes
d'action différents qui se classent dans trois catégories selon leur action le
long de l'axe motricité volontaire-muscles squelettiques : 1) découpleurs
GLOSSAIRE
musculaires, 2) bloquants neuromusculaires et 3) spasmolytiques.
Renforcement haute
intensité
Programme de renforcement au cours duquel la charge augmente
progressivement, alors que le nombre de répétitions diminue.
Renforcement
progressif supervisé
du cou
Exercices progressifs visant à renforcer les muscles du cou en surface et en
profondeur.
Rétroaction biologique
à la suite d'un
électromyogramme de
surface (EMG)
Sert à améliorer la sensation et le contrôle des muscles pendant les activités
et à favoriser les habiletés de relaxation et d'adaptation. Fournit une
rétroaction instantanée de l'activité myoélectrique et peut être mise en place
comme outil éducatif ou cognitif favorisant le contrôle de la réponse
musclaire.
Rêve éveillé dirigé
Technique servant à provoquer la relaxation. Des enregistrements sont créés
pour aider les personnes à se visualiser en train de relaxer ou de s'adonner à
des changements ou à des gestes positifs. L'état de conscience est semblable à
l'état méditatif.
Ruban élastique
Ruban tendu préalablement à l'application sur des sujets, afin que ces derniers
gardent les modifications posturales nécessaires durant toute la période
d'application du ruban.
Ruban kinésiologique
Ruban adhésif mince et souple appliqué sur la peau.
Soins médicaux
courants
Traitements médicaux conventionnels, à l'exception de l'acupuncture.
Soins multimodaux
Traitement comprenant au moins deux modalités thérapeutiques distinctes,
réalisé par des professionnels d'une ou plusieurs disciplines de la santé. Les
interventions suivantes ont été considérées comme des modalités
thérapeutiques distinctes : modalités physiques passives; exercice; thérapie
manuelle (comprend la mobilisation, la manipulation ou la traction);
acupuncture; éducation; interventions psychologiques et traitements des
tissus mous.
Soins primaires
Visent à répondre aux besoins de la majorité des patients en matière de
traitement, de soins, de mesures préventives et de réadaptation.
Syndrome de butée
sousacromiale / syndrome
sous-acromial
Syndrome clinique qui se manifeste lorsque les tendons de la coiffe des
rotateurs deviennent irrités en passant sous l'acromion (os de l'épaule). Cela
entraîne une douleur et une faiblesse, particulièrement pour les mouvements
au-dessus de l'épaule.
GLOSSAIRE
Syndrome fémororotulien douloureux
Douleur à la partie antérieure du genou exacerbée par la montée et la
descente d'escaliers, l'accroupissement, la course, la bicyclette ou une
position assise prolongée.
Technique faisant
appel à l'énergie
musculaire
Thérapie des tissus mous pratiquée par un professionnel de la santé qui
comprend un étirement du muscle après la contraction de celui-ci par un
mouvement contre une résistance.
Tension/contretension
Thérapie des tissus mous qui comprend l'application d'une pression sur un
muscle, en plaçant le cou dans une position permettant un léger étirement du
muscle, réalisée par un praticien.
Thérapie cognitivocomportementale
Thérapie qui vise à aider les personnes à réfléchir de façon saine en mettant
l'accent sur la pensée (cognitive) et l'action (comportementale).
Thérapie des tissus
mous
Thérapie mécanique selon laquelle les muscles, les tendons et les ligaments
font l'objet d'une pression et d'un pétrissage passifs avec les mains ou des
dispositifs mécaniques.
Thérapie manuelle
Technique qui comprend l'application de traitements réalisés avec les mains
et (ou) assistés mécaniquement, y compris la manipulation, la mobilisation et
la traction.
Thérapie par ondes de
choc
Modalité physique passive appliquée sur la peau, qui comprend des ondes
acoustiques associées à une augmentation soudaine de la pression générées
par des appareils électrohydrauliques, piézoélectriques et électromagnétiques
afin d'envoyer des ondes sonores vers des régions de tissus mous.
Thérapie par
Thérapie des tissus mous visant à relaxer les muscles contractés et à améliorer
relâchement myofacial la circulation sanguine et lymphatique dans les tissus connexes. Elle prend la
forme d'une pression lente et parfois profonde appliquée directement sur les
tissus.
Traction
Application manuelle ou assistée mécaniquement d'une force de distension
intermittente ou continue.
Traction manuelle ou
assistée
mécaniquement
Application manuelle ou assistée mécaniquement d'une force de distension
intermittente ou continue.
Traitement au laser à
faible intensité
Application d'un faisceau lumineux cohérent (laser) sur une région afin de
soulager la douleur locale ou de favoriser la guérison locale.
GLOSSAIRE
Traitement par
stimulation des points
de déclenchement
Forme de massage clinique en vertu duquel on applique une pression et (ou)
on effectue un massage longitudinal sur un point de déclenchement d'un
muscle.
Traumatisme cérébral
léger
Blessure aiguë au cerveau résultant d'une énergie mécanique dirigée sur la
tête à partir de forces physiques externes*.
*CANCELLIERE, C., J. D. Cassidy, P. Côté et coll. « Protocol for a systematic
review of prognosis after mild traumatic brain injury: an update of the WHO
Collaborating Centre Task Force findings », Syst. Rev. (2012), pp. 1 à 17.
Troubles des membres Comprend les entorses et les foulures de stade I et II de la hanche, de la
cuisse, du genou, de la jambe, de la cheville et du pied.
inférieurs
Troubles des membres Entorses et foulures de stade I et II de l'épaule, du bras, du coude, de l'avantsupérieurs
bras, du poignet et de la main, ainsi que syndromes de compression des nerfs,
tels que le syndrome du canal carpien.
Aussi appelés « troubles crânio-mandibulaires », ils comprennent un groupe
Troubles
temporomandibulaires de pathologies ayant une incidence sur les muscles masticateurs, l'articulation
temporomandibulaire (ATM) et les structures voisines, et comprennent les
foulures et les entorses (Association dentaire canadienne, http://www.cdaadc.ca/fr/oral_health/complications/temporomandibular_disorder/,
mai 2013).
Ultrason
L'ultrason est une onde de pression sonore oscillante touchant les structures
sous-cutanées.
Yoga
Ancienne pratique indienne comprenant des exercices posturaux, le contrôle
de la respiration et de la méditation.
http://oxfordmedicine.com/view/10.1093/med/9780199206773.001.0001/
med-9780199206773-chapter-3#med-9780199206773-div1-47
Yoga Iyengar
Série de postures de yoga classiques adaptées par des modifications ou
réalisées à l'aide d'appuis, destinées aux personnes ayant des problèmes de
santé particuliers.

faciliter le rétablissement à la suite de blessures courantes résultant

Transcription

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