autorisation de prelevement automatique

AUTORISATION DE PRELEVEMENT AUTOMATIQUE
Pour la prise en compte de votre demande de modification de coordonnées bancaires, merci de compléter
et retourner les documents à l'adresse mentionnée ci-dessous
PENSEZ IMPERATIVEMENT A :
* SIGNER l'autorisation de prèlevment
* INDIQUER votre numéro de compte client Orange Mobile
* JOINDRE un relevé d'identité bancaire original RIB (compte courant uniquement, Hors compte épargne)
* INSCRIRE au dos du RIB votre numéro de téléphone mobile
J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation
N° National d'Emetteur
394 910
le permet, tous les prélèvements ordonnés par Orange Caraïbe. En cas de litige sur un
prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement
teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec Orange Caraïbe.
Nom/Raison Sociale et adresse du débiteur
Numéro de compte client ORANGE (obligatoire)
Nom et adresse du créancier
*:
Orange Caraïbe
Nom du débiteur :
Service Administration Des Contrats
BP 2203
Adresse du débiteur :
97196 Jarry Cedex
Guadeloupe
Code Postal :
Ville :
* A récuperer sur votre facture Orange Mobile ou en contactant notre service clients au 555 à partir d'un mobile
Orange Caraïbe ou au 0810500555 à partir d'un poste fixe (Prix d'un appel local).
Désignation du compte à débiter
Code Etablissement
Fait à
Code Guichet
Le
N° de Compte
Nom et adresse de l'établissement teneur du compte
Banque:
Signature du titulaire du compte à débiter
Adresse :
Code Postal:
(Joindre un RIB original obligatoire sur compte courant)
Clé RIB
Ville :