Permanence des soins et accessibilité

VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
PERMANENCE DES SOINS ET ACCESSIBILITE
Objectifs proposés en terme d'accessibilité
Annexe opposable
CHIRURGIE
Le centre hospitalier de Saint Claude totalise moins de 1500 séjours chirurgicaux par an. Le SROS préconise de
maintenir une autorisation de chirurgie et un plateau technique sur St Claude pour des raisons d'isolement géographique de la zone.
Cependant au centre hospitalier de Saint Claude, malgré les efforts de recrutement portés par la direction de
l'établissement, les vacances récurrentes sur les postes de chirurgien (notamment en orthopédie traumatologie)
et en anesthésiste réanimateur, peuvent exposer à des risques relatifs à la qualité de la prise en charge et à la
sécurité des patients.
Dans l’immédiat, le centre hospitalier de Lons le Saunier n’est pas en mesure d’apporter un soutien au centre hospitalier de Saint Claude tel que prévu initialement par le SROS
Pour autant, le maintien d'une activité de chirurgie viscérale est nécessaire sur le secteur eu égard en particulier
à l'existence de la maternité (545 accouchements en 2007).
L’activité de chirurgie de Saint Claude doit être recomposée sur le territoire du Sud jura, un soutien
de premier niveau par le centre hospitalier de Lons le Saunier est préconisé, accompagné d'un appui
en 2ème niveau par le CHU de Besançon.
L’orientation déterminée se développe autour d’un axe tenant compte de la précision apportée par la Loi de
Finances 2008 de la Sécurité Sociale (art. 66) sur les Groupements de Coopération Sanitaires (GCS) :
création d’un GCS CH LONS – CH ST CLAUDE – CLINIQUE DU JURA pour la chirurgie orthopédique et
la permanence chirurgicale en orthopédie :
Cette organisation permettrait de conserver les activités actuelles de chirurgie viscérale et orthopédique de Saint
Claude dans le territoire Jura Sud, des échanges et l'exercice des chirurgiens de Saint Claude pourraient être organisés sur deux ou trois sites au sein d'une fédération et des consultations avancées en chirurgie d'autres spécialités
mises en place. Le rôle d’établissement pivot du centre hospitalier de Lons le Saunier serait renforcé. La chirurgie
viscérale serait maintenue en appui du fonctionnement de la maternité à Saint Claude. La clinique du Jura participerait à cette organisation.
Ce projet limité à l’orthopédie parait réalisable assez rapidement
Si le temps moyen acceptable par les patients pour rejoindre un hôpital équipé d’un service de chirurgie paraît
dépassé (cf. Rapport Vallancien), cet inconvénient pourrait être limité par une procédure de la prise en charge des
urgences précise.
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Compte tenu de l’isolement de la zone géographique desservie par le CH de Saint Claude et des relations avec la région
Rhône Alpes, le développement des techniques de prise en charge, en dehors de la dialyse en centre, sera recherché par
complémentarité avec la zone d’Oyonnax par le biais de l’Association pour l’Utilisation du Rein Artificiel dans la région
Lyonnaise (AURAL), sans remise en cause du rattachement à la Franche-Comté pour la partie néphrologie et greffes.
URGENCES
L’objectif est de couvrir un pourcentage de population le plus élevé possible dans le délai de prise en charge de 30 minutes maximum pour la prise en charge des détresses vitales.
TRAITEMENT DU CANCER
Concertation pluridisciplinaire : tous les membres de l’équipe médicale intervenant auprès des patients atteints de cancer pris en charge par le titulaire de l’autorisation doivent participer aux RCP.
Radiothérapie : la préparation de chaque traitement doit être validé par un médecin qualifié en oncologie radiothérapique, en radiothérapie, en radiologie option radiodiagnostic et radiothérapie ou en radiologie option radiothérapie ou par
un médecin qualifié spécialiste en médecine nucléaire et par une personne spécialisée en radiophysique médicale.
Chimiothérapie : le titulaire de l’autorisation dispose d’une équipe médicale conforme à l’article D.6124-134 du décret
2007-389 du 2 mars 2007.
Objectifs proposés en terme de permanence des soins
CHIRURGIE
L'objectif régional prioritaire pour la permanence des soins en chirurgie porte :
sur l'organisation dans chaque territoire efficiente 24 heures sur 24 de la prise en charge des urgences en chirurgie viscérale, orthopédique et traumatologique,
sur l'organisation au plan régional efficiente 24 heures sur 24 de la prise en charge des urgences à l'échelle d'un ou plu208
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
sieurs territoires dans les spécialités chirurgicales suivantes : vasculaire, urologique, tête et cou, pour ce faire, il est préconisé de mettre à disposition des centres 15 un tableau de gardes et astreintes régional pour ces spécialités.
Les gardes et astreintes et les moyens techniques requis doivent être organisés en mobilisant les ressources publiques et privées grâce aux coopérations inter-établissements et/ou en inter-territorialité. Les établissements seront incités à contracter
entre eux pour assurer la continuité et la permanence des soins (telles que définies dans l'arrêté du 30 avril 2003) en cohérence avec le projet médical de territoire.
Des protocoles de prise en charge graduée de l'urgence chirurgicale entre les différents niveaux devront être élaborés.
Dès que le secteur public ne disposera plus, compte tenu des problèmes de démographie, des ressources médicales nécessaires pour assurer seul la permanence des soins, les établissements privés seront sollicités pour être associés au service
public.
La réalisation de soins programmés dans les spécialités chirurgicales viscérale, orthopédique, vasculaire, urologique, tête
et cou peut perdurer dans les établissements de proximité sous réserve que les conditions de qualité et de sécurité et les
règles du code de déontologie soient respectées. Le libre choix du patient peut toujours s'exercer pour ces soins programmés.
L'environnement nécessaire pour les établissements participant à une astreinte de recours pour leur territoire ou inter
territoriale est le suivant :
une astreinte opérationnelle H24 séparée en traumato-orthopédie et en chirurgie viscérale,
une astreinte opérationnelle H24 dans les spécialités pour lequel il est recours : urologie, ophtalmologie, oto-rhynolaryngologie, chirurgie vasculaire,
une réanimation médicale et une réanimation chirurgicale à proximité,
un plateau technique d’imagerie (scanner, IRM, angiographie), de biologie, des moyens effectifs de réalisation d'examens d'anatomo-pathologie et d'histologie extemporanée et une connexion opérationnelle pour la Télé médecine.
L'environnement nécessaire pour le niveau régional est le suivant :
■ une garde sur place en traumatologie-orthopédie et en chirurgie viscérale ;
■ le reste de l'environnement doit être au moins celui du niveau recours.
Les deux propositions pour organiser la prise en charge des urgences chirurgicales H 24 par territoire
sont les suivantes :
1 GCS public/privé pour la prise en charge des urgences chirurgicales
H 24 par territoire
Cette organisation permettrait d'améliorer la sécurité des patients, le délai de mise en ouvre serait rapide, il s'agit
d'une réflexion déjà engagée dans chaque territoire.
Champ d'activité : permanence des soins commune limitée notamment aux spécialités ophtalmologie, oto-rhinolaryngologie et urologie ou permanence des soins commune pour toute la chirurgie et anesthésie.
La mobilisation de ressources serait ainsi moindre pour chacun des établissements, permettant des économies
d’échelles possibles.
La fragilité de certains territoires liée à la démographie médicale déficitaire dans certaines spécialités doit être
néanmoins prise en compte ainsi que le risque d'harmonisation moins grande des procédures de prise en charge
au niveau régional.
2 GCS REGIONAL public/privé pour la prise en charge des urgences
chirurgicales spécialisées en ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie
et urologie
Il permettrait une amélioration de la sécurité des patients, la réflexion est déjà engagée dans chaque territoire et
les partenaires ouverts à cette hypothèse. La mutualisation des ressources régionales apportera une réponse à la
démographie médicale déficitaire dans certaines spécialités
L'harmonisation des procédures de prise en charge serait mise en place par spécialité au niveau régional. Les
tableaux de garde de spécialités avec la participation des chirurgiens libéraux seraient disponibles sur la plateforme des urgences permettant d’orienter rapidement les patients vers les plateaux techniques disponibles
(blocs et praticiens de garde).
La mobilisation de ressources serait ainsi moindre pour chacun des établissements permettant des économies
d’échelles possibles.
Les délais de mise en œuvre régionale seraient toutefois moins rapides que par territoire sauf en travaillant par
spécialité.
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Annexe opposable
L'environnement nécessaire pour les établissements pratiquant la chirurgie de proximité est le suivant :
une astreinte opérationnelle H24 séparée en traumato-orthopédie et en chirurgie viscérale.
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
IMAGERIE
Formaliser les coopérations public - privé sur chacun des territoires afin d'assurer une permanence 24 heures
sur 24 pour les actes de scanner et d'IRM.
MEDECINE
Rechercher une organisation régionale de façon à garantir à tout patient le recours à une endoscopie digestive
dans un délai compatible avec l’urgence, soit au sein de l’établissement d’accueil, soit dans le cadre de son transfert vers un autre établissement.
Annexe opposable
INSUFFISANCE RENALE
Fédérer au sein d’un groupement de coopération sanitaire l’ensemble des intervenants de la prise en charge de
l’insuffisance rénale chronique au niveau régional.
PRISE EN CHARGE DES CEREBRO LESES
La formation des intervenants et professionnels de santé aux signes alarmes des AVC et critères de gravité (formation centre 15 et coordination des moyens), est nécessaire ainsi que la priorisation lors de l’adressage et dans les
services d’urgence.
Les accès au plateau d’imagerie doivent être assurés selon les termes des recommandations et préconisations des
circulaires : priorisations d ‘accès à l’IRM et à défaut au scanner.
Les connexions au plateau de télémédecine doivent être renforcées et les personnels formés à l’utilisation des outils
développés dans le cadre du réseau de télémédecine. La permanence des soins doit être assurée par la formation
et l’encadrement des manipulateurs radiologiques (fonctionnement scanner et IRM 24h/24H), l’aide et l’expertise
à distance assurées par la télémédecine.
Le renforcement des équipes de neurologie est nécessaire dans la constitution du maillage des services et unités
dédiés à la prise en charge des cérébro-lésés. Le calendrier de réalisation peut être déterminé par le degré de développement des (re)structurations internes des différents établissements et la mise en place des procédures dans le
cadre de la coopération en réseau.
La coordination avec les médecins de MPR doit être réalisée par la définition de référent local, la nécessité d’une
coordination régionale dans le cadre d’un réseau formalisé.
OPERATIONS DE RECOMPOSITION DE L’OFFRE DE
SOINS NECESSAIRES A LA REALISATION DU SCHEMA
FRANCHE-COMTÉ :
■ création d’équipes régionales en oncologie médicale et/ou en radiothérapie cancérologique en tant que de besoins
afin de permettre aux établissements qui en bénéficieraient de continuer à pratiquer les activités de traitement du cancer dans le respect des critères de l’Inca.
■ création de l’Institut Régional Fédératif de Cancérologie afin de répondre à une logique d’organisation de l’accès
aux soins de cancérologie, aux soins complexes, aux soins hyperspécialisés et aux techniques innovantes. Il sera constitué en GCS des membres fondateurs : CHU, centres hospitaliers de Belfort Montbéliard, Pontarlier, Lons le Saunier, Dole,
Centre hospitalier intercommunal de Haute Saône, Clinique St Vincent et Polyclinique de Franche Comté
L’IFRC aura pour objet de fédérer les activités médicales en cancérologie : activités de soins (diagnostiques et cliniques)
que sont l’oncologie médicale, l’oncologie radiothérapique, la biologie du cancer, la médecine nucléaire et l’hémato
cancérologie ainsi que tout autre domaine répondant aux besoins des patients dans les domaines des soins de support,
de recours, de prévention et de dépistage. Il permettra d’optimiser l’offre de soins sur les 2 territoires de recours :
Besançon/Gray et Nord Franche Comté et sur les 4 territoires de référence.
TERRITOIRE DE BESANÇON - GRAY :
■ transfert progressif sur le site de l'hôpital Jean Minjoz des services installés à l'hôpital Saint-Jacques à Besançon
■ dans l'attente du transfert sur le site de l'Hôpital "Jean Minjoz " des activités d'obstétrique, le CHU engagera les travaux
minimum permettant de se rapprocher au plus près des prescriptions réglementaires, notamment en ce qui concerne le
secteur des naissances (accueil, création de salles de pré-travail, surveillance post-interventionnelle…).
■ restructuration sur le site de Jean Minjoz des réanimations, surveillances continues, soins intensifs et unité neuro vasculaire de référence
■ régionalisation du traitement des appels d’urgence avec mise en place d’une plate-forme régionale de régulation des
appels d’urgence à Besançon compétente sur l’ensemble de la région pendant la période dite de nuit profonde (la journée
la régulation des appels du territoire de Belfort-Héricourt-Montbéliard étant assurée par la plate-forme du Nord Franche
Comté). Interconnexion avec la plate-forme du Nord Franche Comté en appui réciproque en cas de nécessité.
■ création d'un service d'urgences à la clinique St Vincent
■ reconnaissance d’une unité de surveillance continue à la polyclinique de Franche-Comté et à la clinique Saint Vincent
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VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
TERRITOIRE DE BELFORT - HÉRICOURT - MONTBÉLIARD :
■ construction au CH de Belfort - Montbéliard d'un site médian pour les activités de court séjour nécessitant le recours
à son plateau technique spécifique, y compris les centres périnataux. La cancérologie non chirurgicale n'est pas comprise dans le périmètre de cette recomposition
■ regroupement sur un seul site des cliniques des Portes du Jura et Laënnec à Montbéliard, avec installation d'une IRM
et d'un scanner
■ régionalisation du traitement des appels d’urgence avec mise en place de la plate-forme de régulation des appels d’urgence du Nord Franche Comté compétente sur l’ensemble du territoire de santé la journée (pendant la période dite de
nuit profonde, la régulation des appels étant assurée par la plate-forme de Besançon). Interconnexion avec la plateforme de Besançon en appui réciproque en cas de nécessité.
■ en obstétrique, néonatologie : recherche d’une organisation médicale pour des gardes communes pour permettre
d'assurer la sécurité pédiatrique de la maternité du site de Montbéliard en attendant son transfert sur le plateau médian,
compte tenu de la proximité géographique de la Polyclinique des Portes du Jura.
■ organisation d'une unité de prise en charge en alcoologie, dont le cahier des charges est à définir entre les établissements intervenant sur les territoires de Belfort - Héricourt - Montbéliard et de Vesoul - Lure - Luxeuil-les-Bains
■ des collaborations inter établissements devront s’instaurer entre maternités publiques et privée pour assurer notamment la permanence de la prise en charge médicale des parturientes et des nouveaux nés, et organiser les transferts
et transports néonataux
■ Des problèmes persistants, le rapport Massé de 1996 sur la prise en charge psychiatrique dans le département du
Doubs, le SROS II et plus récemment les travaux collectifs d’élaboration du SROS III ainsi qu’un rapport de la DRASS
de Franche-Comté et des DDASS du Doubs, de la Haute-Saône et du Territoire de Belfort ont tous pointé certains manques et des dysfonctionnements récurrents au fil du temps : des zones du territoire restent blanches de toute structure de proximité, alors même que le Centre Médico Psychologique (CMP) est un lieu d’expression premier de la
détresse psychique et doit jouer un rôle pivot, les capacités d’hospitalisation demeurent insuffisantes (enfants et adolescents), la pratique médicale est bien souvent trop segmentée, l’attractivité n’est pas suffisante pour attirer de nouveaux praticiens alors que les postes sont vacants.
Hormis à Héricourt qui est une structure nouvelle, les bâtiments n’ont bénéficié d’aucune réhabilitation majeure
depuis 20 ans et de ce fait, sont devenus inadaptés. Les patients ont des conditions d’accueil indignes, sans respect
de leur intimité. Les personnels sont conduits à travailler dans des conditions matérielles loin de faciliter un exercice professionnel pourtant contraignant et difficile par nature.
Ces analyses sont partagées au-delà de la communauté médicale et paramédicale, de nombreux élus et les associations de malades s’en faisant fréquemment l’écho.
C’est pourquoi, le Directeur de l’Agence Régionale de l’Hospitalisation de Franche-Comté, par courrier daté du 18
octobre 2005, a invité les représentants des trois établissements dispensant des soins en santé mentale dans le territoire de santé Belfort – Héricourt – Montbéliard, à réfléchir à une nouvelle organisation de la psychiatrie, sous
couvert de l’Agence, pour permettre de pallier les dysfonctionnements jusque là constatés dans la prise en charge
des patients dans le Nord Franche-Comté.
La réorganisation de la psychiatrie dans le Nord Franche-Comté implique de définir les objectifs du projet médical et ses enjeux sur le fonctionnement de la psychiatrie dans la région et répondre à la question : comment organiser au mieux le dispositif de santé mentale ? Pour ce faire, la Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale a été
saisie par courrier de l’ARH le 5 septembre 2006 afin d’apporter son expertise.
La MNASM a d’emblée noté la remarquable implication des équipes dans ce projet.
Le transfert des autorisations d’activités de psychiatrie générale et psychiatrie infanto juvénile détenues par le
Centre Hospitalier de Belfort Montbéliard à l’Association Hospitalière de Franche Comté a été effectué au 1er
janvier 2007.
En outre un nouveau découpage sectoriel a intégré les cantons de Saint Hippolyte, Pont de Roide, Maîche,
L’Isle sur le Doubs et Rougemont aux secteurs géographiques du Centre Hospitalier de Novillars.
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Annexe opposable
■ création d'une activité de médecine à Ornans
■ création d'une unité de sevrage et de cure alcoologique à Besançon qui ne pourra intervenir que dans le cadre d'une
convention de partenariat avec le CHU et le CHS de Novillars, ainsi que dans le cadre des réseaux départementaux
■ installation d'une IRM sur le site de la Polyclinique de Franche-Comté et transfert au CHU de Besançon de l'autorisation
d'IRM détenue par le GCS Châteaufarine
■ des collaborations formalisées inter établissements devront s’instaurer entre maternités publiques et privée pour assurer notamment la permanence de la prise en charge médicale des parturientes et des nouveaux nés, et organiser les transferts et transports néonataux
■ individualisation de l'unité de réanimation néonatale au sein du service de réanimation néonatale et pédiatrique (art.
D.6124-62 du Code de la Santé Publique)
■ coopération entre le CH de Gray et la clinique de Beaujeu dans le cadre de la prise en charge des personnes âgées.
■ renforcement des coopérations entre le Centre Hospitalier de Gray et le CHU dans le cadre d'une filière d'aval.
VERSION CONSOLIDÉE au 28 septembre 2009
■ Avant la création du site médian : augmentation des capacités des réanimations et restructuration des
surveillances continues sur les deux sites, création d’une unité de soins intensifs de néphrologie sur le site de
Montbéliard, création d’une unité de SI neuro vasculaires.
■ reconnaissance d’une unité de surveillance continue au sein de la clinique de Belfort et d’une unité de
surveillance continue dans le cadre du regroupement des deux cliniques de Montbéliard
Annexe opposable
TERRITOIRE DE LONS-LE-SAUNIER – CHAMPAGNOLE -– SAINT-CLAUDE :
■ réflexion sur la construction d'un nouvel pôle de santé du Sud-Jura et sur le transfert progressif de l'activité
de chirurgie des établissements du Sud-Jura dans ce nouveau pôle de santé, sauf pour l’activité de chirurgie du
Centre Hospitalier de St Claude qui devra être maintenue
■ objectif de transférer des activités de chirurgie du Centre Hospitalier de Champagnole sur le site du Centre
Hospitalier de Lons-le-Saunier et installation d'un scanner à Champagnole après réalisation du transfert des
activités de chirurgie
■ création d’une unité de surveillance continue de médecine au CH de Champagnole
■ création d’une unité de SI neuro vasculaires au CH de Lons-le-Saunier, en lien avec l’USIC. La clinique du Jura
à Lons le Saunier ne justifie pas de la reconnaissance de surveillance continue comte tenu de sa taille et de
l’objectif futur d’un seul plateau technique de chirurgie à Lons le Saunier
■ création de lits de médecine à l'hôpital local de Poligny et de soins de suite à l'hôpital local d' Orgelet
■ création d'une unité de médecine à Bletterans (sevrage alcoologie) : les missions de l'unité de séjour thérapeutique en alcoologie seront réalisées dans le cadre d'une convention de partenariat avec les établissements intervenant en ce domaine dans le territoire, ainsi que dans le cadre du réseau départemental d’alcoologie
■ rattachement de l’antenne SMUR du CH de Morez au CH de Saint Claude
TERRITOIRE DE DOLE :
■ constitution d'équipes communes de chirurgiens entre la clinique et le CH, notamment pour les astreintes, en tout
état de cause pour l'orthopédie - traumatologie.
■ restructuration du service de réanimation et surveillance continue (8 lits de réanimation, 4 lits de surveillance
continue) prévue dans le cadre du plan directeur du CH de Dole, création d’une unité de SI neurovasculaires
■ reconnaissance d’une unité de surveillance continue de chirurgie au sein de la clinique de Dole
TERRITOIRE DE PONTARLIER :
■ création d'une activité de médecine à l’hôpital local de Mouthe et de médecine et de soins de suite à l'hôpital local
de Nozeroy.
■ Création d’une unité de surveillance continue soit spécifique post chirurgicale (4 à 6 lits), soit polyvalente
médicale et chirurgicale (8 lits) au CH de Pontarlier
TERRITOIRE DE VESOUL - LURE - LUXEUIL-LES-BAINS :
■ construction du nouvel hôpital du CHI de Haute-Saône
■ réouverture du SMUR de Luxeuil-les-Bains
■ transfert de la régulation des appels 15 sur la plate forme de régulation de Besançon
■ constitution d'équipes communes de chirurgiens entre la clinique et le CH, notamment pour les astreintes
■ installation d'une gamma-caméra avec un objectif de coopération entre le secteur public et le secteur privé
■ création d'une unité de rééducation respiratoire et cardiologique à Vesoul gérée par le centre des Hauts de Chazal
■ organisation d'une unité de prise en charge en alcoologie, dont le cahier des charges est à définir entre les établissements intervenant sur les territoires de Belfort - Héricourt - Montbéliard et de Vesoul - Lure - Luxeuil-les-Bains.
■ dans le cadre du futur établissement du CHI, il est prévu une unité de réanimation de 12 lits et 2 unités de surveillance continue (1 médicale, 1 chirurgicale) de 6 lits chacune et la mise en place d’une unité de SI neuro vasculaires en
lien avec les SI de cardiologie.
■ reconnaissance d’une unité de surveillance continue de chirurgie au sein de la clinique de Vesoul
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