Par délibération en date du 28 janvier 1966, la Faculté a

Transcription

UNIVERSITE D’ANGERS
FACULTE DE MEDECINE
N°…….
Année 2015
THESE
pour le
DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE
Qualification en : CHIRURGIE GENERALE
Par
Nathalie DUBOIS
Née le 16/04/1985 à Neuilly sur Seine (92)
Présentée et soutenue publiquement le 21 Octobre 2015
FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS GRAVES DES CURES
CHIRURGICALES D'EVENTRATION - UNE ETUDE RETROSPECTIVE
Président : Professeur Antoine HAMY
Directeur : Docteur Aurélien VENARA
1
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS
Doyen
Vice doyen recherche
Vice doyen pédagogie
Pr. RICHARD
Pr. PROCACCIO
Pr. COUTANT
Doyens Honoraires : Pr. EMILE, Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. SAINT-ANDRÉ
Professeur Émérite : Pr. Gilles GUY, Pr. Jean-Pierre ARNAUD
Professeurs Honoraires : Pr. ACHARD, Pr. ALLAIN, Pr. ALQUIER, Pr. BASLÉ, Pr. BIGORGNE, Pr. BOASSON,
Pr. BOYER, Pr. BREGEON, Pr. CARBONNELLE, Pr. CARON-POITREAU, Pr. M. CAVELLAT, Pr. COUPRIS, Pr. DAUVER,
Pr. DELHUMEAU, Pr. DENIS, Pr. DUBIN, Pr. EMILE, Pr. FOURNIÉ, Pr. FRANÇOIS, Pr. FRESSINAUD, Pr. GESLIN,
Pr. GINIÈS, Pr. GROSIEUX, Pr. GUY, Pr. HUREZ, Pr. JALLET, Pr. LARGET-PIET, Pr. LARRA, Pr. LE JEUNE, Pr. LIMAL,
Pr. MARCAIS, Pr. PARÉ, Pr. PENNEAU, Pr. PENNEAU-FONTBONNE, Pr. PIDHORZ, Pr. POUPLARD, Pr. RACINEUX,
Pr. REBEL, Pr. RENIER, Pr. RONCERAY, Pr. SIMARD, Pr. SORET, Pr. TADEI, Pr. TRUELLE, Pr. TUCHAIS, Pr. VERRET,
Pr. WARTEL
PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
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Réanimation
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Radiologie et imagerie médicale
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Rhumatologie
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Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
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Gériatrie et biologie du vieillissement
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Anesthésiologie-réanimation
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Chirurgie orthopédique et traumatologique
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Cancérologie ; radiothérapie
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Gastroentérologie ; hépatologie
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Biophysique et Médecine nucléaire
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Physiologie
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Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
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Chirurgie thoracique et cardiovasculaire
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Gynécologie-obstétrique
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Pédopsychiatrie
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Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
FANELLO Serge
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Anatomie
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GOHIER Bénédicte
Psychiatrie
2
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Hématologie ; transfusion
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Chirurgie générale
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HUNAULT-BERGER Mathilde
IFRAH Norbert
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Bactériologie-virologie ; hygiène hospitalière
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Physiologie
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Rhumatologie
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Chirurgie générale
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Réanimation
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Biochimie et biologie moléculaire
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Dermato-vénéréologie
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Neurochirurgie
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Réanimation
MERCIER Philippe
Anatomie
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Ophtalmologie
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Pédiatrie
PELLIER Isabelle
Pédiatrie
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Maladies infectieuses ; maladies tropicales
PICQUET Jean
Chirurgie vasculaire ; médecine vasculaire
PODEVIN Guillaume
Chirurgie infantile
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Génétique
PRUNIER Fabrice
Cardiologie
REYNIER Pascal
RICHARD Isabelle
Médecine physique et de réadaptation
RODIEN Patrice
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROHMER Vincent
Endocrinologie et maladies métaboliques
ROQUELAURE Yves
Médecine et santé au travail
ROUGÉ-MAILLART Clotilde
Médecine légale et droit de la santé
ROUSSEAU Audrey
Anatomie et cytologie pathologiques
ROUSSEAU Pascal
Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique
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ROY Pierre-Marie
Thérapeutique
SAINT-ANDRÉ Jean-Paul
SENTILHES Loïc
Gynécologie-obstétrique
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Néphrologie
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Pneumologie
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Neurologie
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Radiologie et imagerie médicale
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ZANDECKI Marc
MAÎTRES DE CONFÉRENCES
ANNAIX Claude
Biophysique et médecine nucléaire
3
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Gériatrie et biologie du vieillissement
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Néphrologie
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Immunologie
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BLANCHET Odile
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CAPITAIN Olivier
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Neurologie
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Immunologie
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Biologie cellulaire
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Chirurgie orthopédique et traumatologique
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DINOMAIS Mickaël
Médecine physique et de réadaptation
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DUCLUZEAU Pierre-Henri
Nutrition
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Biologie moléculaire
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Physiologie
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Biophysique
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JOUSSET-THULLIER Nathalie
Médecine légale et droit de la santé
KEMPF Marie
Bactériologie-virologie ; Hygiène hospitalière
LACOEUILLE Franck
LETOURNEL Franck
Biologie cellulaire
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Histologie
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Biologie et médecine du développement et de la
reproduction
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Physiologie
MOUILLIE Jean-Marc
Philosophie
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Anatomie
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Radiologie et Imagerie médicale
PENCHAUD Anne-Laurence
Sociologie
PIHET Marc
PRUNIER Delphine
PUISSANT Hugues
Génétique
SIMARD Gilles
TANGUY-SCHMIDT Aline
TURCANT Alain
Pharmacologie
novembre 2014
4
COMPOSITION DU JURY
Président du jury : Professeur Antoine HAMY
Directeur de thèse : Docteur Aurélien VENARA
Membres du jury :
Professeur Emilie LERMITE
Professeur Guillaume PODEVIN
Professeur Christophe AUBE
Docteur Aurélien VENARA
Docteur David FUKS
5
Plan
Introduction
Article
Conclusion
Références bibliographiques
Liste des figures
Liste des tableaux
Table des matières détaillée
6
Introduction
Eventrations
Les éventrations sont une issue d’une partie du contenu de l’abdomen à travers un orifice
acquis de la paroi abdominale, liée à un défaut de cicatrisation corrélé à des facteurs locaux
défavorables, tels qu’une infection postopératoire ou une tension chronique abdominale
excessive (1). Il s’agit d’une complication fréquente après chirurgie abdominale, allant de
5 à 20% d’après la littérature, et survenant en général dans les 5 premières années (2). Il
n’y a pas de différence retrouvée dans la survenue des éventrations en fonction qu’elle
survienne sur une incision médiane ou transverse (3).
La prévention de la survenue d’une éventration passe par la prévention de l’infection
postopératoire, par l’évolution des procédés de réparation pariétale et par la diminution de
la taille de l’incision, notamment avec l’arrivée de la cœlioscopie. Cependant, des études
récentes montrent que 0,65 à 2,8% des cœlioscopies se compliquent d’une éventration,
survenant en général au niveau de l’orifice du trocart ombilical (4). Cela est probablement
lié à l’anatomie particulière de cette région, ainsi qu’à la dilatation de l’orifice souvent
nécessaire pour l’extraction de la pièce opératoire. Le cas particulier des cœlioscopies unitrocarts fait l’objet d’études particulières concernant le risque spécifique d’apparition d’une
éventration. Le taux d’éventration est de 2,9% à 36 mois de suivi, et semble favorisé par la
durée opératoire, l’agrandissement secondaire de l’incision pour l’extraction de la pièce et
la présence d’une hernie ombilicale (5).
Le diagnostic est clinique, correspondant à une tuméfaction abdominale disparaissant au
repos, apparaissant et grossissant à la toux ou lors d’un effort prolongé. L’échographie et le
scanner peuvent être utiles au diagnostic lorsque l’éventration n’est pas retrouvée à
l’examen clinique, notamment lorsque le collet est petit ou chez des patients obèses, ainsi
qu’à la programmation de la technique opératoire en déterminant non seulement le contenu
de l’éventration, mais aussi ses rapports avec les autres éléments anatomiques, permettant
d’anticiper une réparation chirurgicale complexe (1).
Le risque principal de ces éventrations est l’étranglement, en particulier pour les incisions
médianes puisqu’il survient dans 15% des cas (6). Cela justifie la prise en charge
chirurgicale préventive des éventrations de grande taille, de volume croissant, gênantes ou
douloureuses.
7
Techniques chirurgicales
Au début des années 1990, Ramirez introduit la notion de « réparation sans tension »,
grâce à la réalisation d’incisions de décharge (7), dont le but est de restaurer une tension
pariétale physiologique. Cela reste encore une technique de choix pour les éventrations de
la ligne médiane dites « géantes ». Puis sont apparues les prothèses synthétiques qui ont
pour rôle de renforcer la réparation de la paroi, mais qui ont été responsables de nouvelles
complications spécifiques (infections de prothèses, sepsis chroniques de paroi, fistules
enterocutanées). Cela explique que l’arrivée des prothèses biologiques à la fin des années
1990 paraissait apporter une solution efficace. Pour autant, il n’y a aucun consensus quant
à leur utilisation (8).
Les prothèses synthétiques sont habituellement divisées en macroporeuse, microporeuse ou
composite. Les prothèses macroporeuses (mono- et double filament de polypropylène) ont
des pores larges permettant une faible réaction inflammatoire et une forte réaction
fibroblastique. Cela conduit à une bonne intégration pariétale, mais si elles sont au contact
direct des intestins, la formation d’adhérences, d’occlusions et de fistules enterocutanées
est augmentée. Elles sont donc placées hors de la cavité abdominale, pour renforcer la
solidité de la paroi à long terme. Les prothèses microporeuses (ePTFE) ont quant à elles
des pores plus petits, et conduisent donc à une forte réaction inflammatoire et une faible
réaction fibroblastique, responsables d’une mauvaise intégration pariétale, mais favorisant
l’encapsulation et la persistance des bactéries. Elles ne seront donc jamais intégrées, mais
ne créent pas ou peu d’adhérences avec les organes sous-jacents, leur permettant donc
d’être placées en intrapéritonéal. Quant aux prothèses composites, elles présentent les
avantages de chaque type de prothèse, et seront donc placées en intrapéritonéal, la face
microporeuse contre les viscères, et la face macroporeuse permettant son intégration
partielle à long terme (9).
L’évolution des techniques chirurgicales a laissé place actuellement à deux techniques de
cure chirurgicale qui se différencient par la localisation de la prothèse. On distingue ainsi
les cures d’éventration par prothèse rétromusculaire, et les cures d’éventration par prothèse
intrapéritonéale, qui peuvent être réalisées par voie coelioscopique ou par laparotomie. La
cœlioscopie permet des incisions plus petites, elle diminue les risques de complications et
la durée de séjour (10). Par contre la cœlioscopie est souvent compliquée de sérome (11),
8
et elle ne permet pas la restauration de l’anatomie fonctionnelle de la paroi. Il est souvent
difficile de réduire le sac herniaire ou le surplus de peau.
La cure rétromusculaire est la plus couramment employée en Europe. Cette technique
permet le positionnement de la plaque en prépéritonéal et en rétromusculaire, avec au
moins 2 cm de dépassement de chaque côté, et sa fixation avec un surjet de fil
polypropylène à l’aponévrose postérieure des muscles grand droit. Cette technique a été
décrite par Rives et Stoppa (12) (13). Une étude comparant 3 techniques opératoires (onlay
/ inlay / underlay (figure 1)) est en faveur d’une nette supériorité du underlay =
rétromusculaire, sur le taux de complications postopératoires (12% vs 69% onlay vs 13%
inlay), et le taux de récidive (12% vs 44% inlay) (14).
Alors que rapidement préférée suite à l’apparition de nouveaux matériaux, la cure
intrapéritonéale semble actuellement moins utilisée car elle est associée à un plus grand
taux de récidive et de complications de types fistules digestives ou adhérences
intrapéritonéales, impliquant une viscérolyse étendue, et ses risques de plaies intestinales,
de saignement et de douleur en cas de reprise chirurgicale (15). Inversement, l’utilisation
de la prothèse rétromusculaire était initialement en recul car elle implique de grands
décollements, avec une dissection étendue qui est associée à un taux plus élevé de sérome
et d’hématome (16), mais la tendance est actuellement à son utilisation devant l’apparition
de complications graves de la voie intrapéritonéale et de nouveaux matériaux, en
particulier autoagrippants.
La réparation par simple raphie est maintenant presque abandonnée car le taux de récidive
est trop élevé par rapport à la pose d’une prothèse, même si le taux d’infection de paroi est
inférieur (17) (18). L’étude suédoise de 2003 comparait les coûts d’une herniorraphie et de
la pose d’une prothèse pariétale synthétique. La prothèse permet une diminution des
récidives, de la durée d’hospitalisation et du congé maladie. Elle augmente les temps
anesthésique et opératoire. Au total, la prothèse pariétale permet un gain de 6034 SEK, soit
652€, dans la population active (19), ce qui correspond à 12% du coût de la prise en charge
globale.
9
Complications postopératoires et facteurs de
risque
Les complications postopératoires de la cure d’éventration sont l’infection, l’hématome, le
sérome, la douleur chronique et la récidive (20). Celle-ci survient dans 32% des cas selon
la littérature (2), et les facteurs de risque retrouvés sont une importante pression intraabdominale (obésité, pathologies pulmonaires chroniques), un déficit pariétal important,
l’âge avancé, la corticothérapie prolongée, la dénutrition ou encore le diabète (21) (22).
Le taux de complications infectieuses du site opératoire après cure d’éventration par
laparotomie est de 27% (23), mais ces séries représentent des groupes hétérogènes de
patients par rapport aux différents facteurs de risque de survenue de ces complications.
Enfin, les éventrations sont une cause d’altération de la qualité de vie, qui peut être
majeure, avec des douleurs, des problèmes esthétiques voire une incapacité à travailler.
Dans un travail publié en 2010, le Ventral Hernia Working Group (VHWG) a défini
différents grades d‘éventrations par rapport au risque de survenue de complications
infectieuses du site opératoire : grade 1 : faible risque, grade 2 : présence de comorbidités à
risque, grade 3 : potentiellement contaminé, grade 4 : infecté (8). A partir de là, des
recommandations sur les techniques et les principes de réparation ont été proposées, mais
sans niveau de preuve suffisant. Il préconise en particulier une bonne préparation du
patient en préopératoire en terme de nutrition, d’équilibre glycémique, et d’arrêt du
tabagisme, une préparation cutanée, de recréer une ligne blanche et de retrouver les
différents plans si possible, et enfin d’utiliser le matériel prothétique adéquat. Les
recommandations sur le choix de la technique sont précisées dans la figure 2.
Les facteurs de risque identifiés (23) de complications du site opératoire sont l’obésité, le
tabagisme, le diabète et les maladies respiratoires chroniques. Le risque est de 16% chez
les grades II (patients avec des comorbidités et des antécédents d’infection de paroi). Il
existe une corrélation entre le nombre de comorbidités et le taux de survenue de SSO.
Selon Luijendijk, le taux de récidive est de 25% chez les patients avec une prothèse
synthétique et de 46% avec une simple raphie (24). Il est lié à la technique choisie et
d’après une étude de 2003, est corrélé au nombre d’interventions précédentes et le délai
entre chaque intervention diminue avec le nombre qui augmente (25) : donc la première
10
chirurgie doit être la bonne. Enfin, un antécédent d’une infection de paroi est un facteur
majeur de survenue de récidive (80% vs 34%, p = 0,007) (24).
Objectif du travail
L’objectif principal de ce travail était de déterminer les facteurs de risque de complications
graves des cures chirurgicales d’éventration, afin de permettre aux praticiens d’avoir des
arguments pour préférer la pose de prothèse en position rétromusculaire ou en position
intrapéritonéale. Les objectifs secondaires étaient de comparer les suites postopératoires
des poses de prothèses rétromusculaire et intrapéritonéale, et de réaliser un audit de nos
pratiques.
11
Article original soumis à l’ANZ Journal of Surgery
Introduction
There were 250,000 incisional hernia repairs in the United States in 2010 (8). Incisional
hernias are a public health problem because it is a common complication following
abdominal surgery. It usually occurs 5 to 20% of the time (26), and generally during the
first five years after abdominal surgery (2). This complication is equally divided between
ventral and transversal incisional hernias in frequency of occurrence (3). The main risk of
incisional hernias is incarceration or strangulation, which occurs in 15% of cases (6),
especially with ventral incisional hernias. This justifies the preventive surgical repair of
large size, increasing volume, inconvenient or painful incisional hernias.
Hernioplasty is now seldom used because of a higher recurrence rate compared to mesh
repair, even if the infection rate is lower (17). The use of a mesh is recommended but there
is no consensus about the technique that should be used. Surgical process development led
to the use of two surgical techniques, in terms of mesh location: sublay (subfacial or
preperitoneal) and intraperitoneal underlay, which could be managed by laparoscopic or
open approaches.
The sublay and intraperitoneal underlay techniques each have advantages and
disadvantages, but there are no recommendations in the literature about their use.
Knowledge of the specific risk factors for major complication and a comparison of shortterm follow up between intraperitoneal underlay and sublay procedures could help the
surgeon to make the choice.
The main aim of this study was to consider risk factors for severe postoperative
complications among incisional hernia repair patients. Secondary objectives were to
compare the outcomes of intraperitoneal underlay and sublay procedures and perform an
audit of our institutional practices.
Methods
Population selected
This is a retrospective, monocentric study of patients operated on for an incisional hernia at
our University Hospital, between 01.01.2004 and 06.30.2013. It includes all consecutive
patients >18 years old at the initial visit for an incisional hernia surgery (elective or
12
emergency), even if a first repair was performed in another center. Patients were enrolled
using the surgical database, according to the denomination of the intervention. Exclusion
criteria were patients <18 years old, and patients with no surgical treatment.
Studied criteria
The records of eligible patients were reviewed. The following data were extracted from the
medical record and entered in a data-base anonymously: demographic data (gender, age,
body mass index (BMI), comorbidities and medical history, treatment, American Society
of Anesthesiologists Score (ASA score), surgical data (cause of the first surgery, number
of prior surgical incisional hernia repair, operative time, incisional hernia localization,
surgical technique, type and number of mesh if there is one), and postoperative data
(recurrence and its delay, postoperative occurrences and their support, time of follow up).
Postoperative complications were classified according to severity using the Dindo and
Clavien validated five grades scale (27).
Major complications were defined as a grade ≥3. Surgical site infection (SSI) was all
infections occurring in the first 30 postoperative days, and was classified as superficial
incisional SSI (skin and subcutaneous tissue) or deep incisional SSI (deep and soft tissue)
(28). Occurrence of a major postoperative complication during the period was the primary
endpoint. Recurrence in the general population and outcomes of intraperitoneal underlay
and sublay procedures were the secondary ones.
Statistical analysis
Data are expressed as mean ± SD or median (range) as appropriate. Chi-2 square was used
for the comparison of categorical variables. Student’s t test and Mann-Whitney U test were
employed to compare normal and abnormal continuous variables. P<0.05 was considered
statistically significant. Data analysis was performed with the Statistical Package for the
Social Science version 15 Software (SPSS, Chicago, IL).
Results
Studied population
One hundred and seventy-nine patients underwent incisional hernia repair during the study
period. The study patients’ characteristics are reported in table 1.
One hundred and twenty (86%) patients had a first incisional hernia repair; the remaining
patients had ≥1 prior attempts at incisional hernia repair in another center. The median
13
defect size was 5 cm (range, 1-30). One hundred and four (75%) patients had a ventral
incisional hernia, 16 (11%) transversal, 11 (7%) infracostal, 8 (5%) parastomial and 4 (2%)
in the lower right abdomen. Five patients (2.8%) had more than 2 localizations of
incisional hernia. The median delay of incisional hernia occurrence was 24 months after
the first surgery (0-456).
Sublay mesh procedure was performed in 41 patients (22.9%), intraperitoneal underlay
mesh in 97 patients (54.2%) and hernioplasty in 41 (22.9%).
The median operative time was 90 minutes (10-345). Open surgery was performed in 170
(94.9%) cases, and laparoscopic approach in 9 (5.1%) cases. One hundred thirty two
(73.7%) patients had drainage of subcutaneous or fascial interval.
Death occurred in 1 case (0.6%) on the twenty second day on sepsis. Twenty-three patients
(12.9%) required readmission for management of postoperative complications, and 34
(18.9%) required reoperation, of which 16 (8.9%) were mesh excisions. There were 41
(22.9%) recurrences.
Major postoperative complications (Table I)
Major postoperative complications occurred in 36 patients (20.1%). Univariate analysis
revealed that having a sublay mesh is associated with a non-statistically significant lower
risk of major postoperative complications (11 vs. 25%, p=0.06). In the group with major
postoperative complications, we note a significantly earlier occurrence of incisional hernia
(14 vs. 71 months, p=0.01), a larger median size of defect (9 vs. 5 cm, p=0.006) and a
longer time of follow-up (14 (1-180) vs. 2 months (0-133), p<0.001).
Outcomes according to the mesh repair procedure (Table II)
Laparoscopy was performed in 9 patients treated with intraperitoneal underlay mesh (9%).
Open surgery was performed in 41 patients with sublay mesh (100%) and in 88 cases of
patients with intraperitoneal underlay mesh (91%).
Univariate analysis reveals that age, gender and comorbidities were not associated with
one specific procedure. Parastomial hernia was significantly more likely to be treated with
the sublay procedure (p=0.04). In postoperative complications, there is no association
between having an intraperitoneal underlay or sublay mesh and having respiratory
disorders, superficial incisional SSI, deep incisional SSI nor recurrence. Otherwise, having
an intraperitoneal underlay mesh was significantly associated with an increased overall rate
of SSI (22.7% vs. 7.2%; p=0.03).
14
About postoperative complications support, no association was found with surgery.
Twenty-one patients (21.6%) with intraperitoneal underlay mesh and 4 patients with sublay
mesh (9.8%) (p=0.09) received another operation. Mesh excision was not significantly
associated with the mesh position (p=0.14). Two sublay meshes were extracted (4.9%) and
14 intraperitoneal underlay meshes were extracted (14.4%).
Follow-up was not significantly different between the two groups (p=0.13). Patients with
intraperitoneal underlay mesh were followed a median of 4 months (0-180) and patients
with sublay mesh were followed for 2 months (0-110) (p=0.137).
Discussion
Major complications occurred in 20.1%, and recurrence in 22.1% of our overall
population. These data are similar to those cited in the literature. A complication rate of
26.4% and a recurrence rate of 28.3% were reported in a Dutch retrospective study (14).
However, we did not find any association between age, gender, BMI, ASA score, CPDO
nor anticoagulant or platelet aggregation inhibiting drugs and major postoperative
complications. These factors have been shown to be risk factors for complications in the
literature (21) (22).
Incisional hernia localization wasn’t significantly associated with major postoperative
complications, unlike the literature (3). The median defect size in our population was 5 cm.
An association was found between a large size defect (>5.6 cm) and major postoperative
complications (p=0.006). On the contrary, the 2013 Wormer’s study founds no association
between large defect width, length and area and recurrence or a repeat operation, but a
significant increase of operative time and length of stay (29). They define large and small
incisional hernias by width and length ≥10 or <10 cm. A shorter onset of incisional hernia
occurrence was significantly associated with major postoperative complications (p=0.014).
It could probably be explained by the fact that incisional hernia that occurs after a short
delay is generally bigger than the other, and including the entire incision.
Of the incisional hernias studied, 54.2% were repaired by intraperitoneal underlay mesh,
22.9% by sublay mesh and 22.9% by hernioplasty. Indeed, hernioplasty was performed
solely when the surgery site was contaminated (especially during emergency surgery),
because the recurrence rate is too high to be acceptable compared to use of mesh (24). The
rate of hernioplasty is near the 15% rate of incarcerated incisional hernia reported in
literature (30). In the Cochrane review, issued in 2011, hernioplasty was significantly
15
associated with more recurrence and fewer wound infections compared to mesh (onlay and
sublay); no difference was found regarding chronic pain and esthetical results (17).
Sublay mesh involved fewer major postoperative complications (9.8%; p=0.06) in our
cohort but the difference was not statistically significant. Otherwise, intraperitoneal
underlay mesh involved more SSI (22.7%; p=0.03). The literature is quite conflicting
regarding these results: de Vries notes a comparable rate of complications between
intraperitoneal underlay and sublay mesh (13 vs. 12%) (14), while Hawn notes twice as
many complications with intraperitoneal underlay than sublay mesh, but not significantly
(12.5 vs. 6.9%, p>0.05) (31). Furthermore, all results about recurrence and complications
are general, and represent heterogeneous groups of patients with different risk factors, or
surgery conditions, such as emergency cases. The 2013 Cleveland study was interested in
comorbid patients without a history of wound infection and with open ventral hernia repair
by synthetic mesh in sublay position for 98%. Sixteen percent of patients had a Surgical
Site Occurrence (SSO), and 5% had an incisional hernia recurrence (8).
Nearly three times as many intraperitoneal underlay mesh were excised compared to
sublay mesh (4.9% vs. 14.4%) but the difference was not statistically significant (p=0.14).
However, intraperitoneal underlay meshes were more likely associated with SSI (whenever
it occurred) (p=0.03). These results were discussed by Hawn et al. and noted a significant
difference in mesh or suture explants between hernioplasty and mesh for hernioplasty (2.6
vs. 5.5%, p<0.05), but indicated no significant difference in mesh excision between
underlay and intraperitoneal underlay techniques (31). Finally, not only surgical technique,
but the number of previous incisional hernia repairs is linked to recurrence: a study notes
that the time between two repairs decreases with the number of repairs (25). In our study, a
previous incisional hernia repair was not associated with recurrence.
A sublay mesh is generally inserted by open procedure. We did not find any association
between type of approach and major postoperative complications or recurrence. The 2013
Eker’s study noted that perioperative, but not postoperative, complications were
significantly higher in the laparoscopic group, due to risk of bowel injury (32). There was
no difference between laparoscopic and ventral procedures, regarding recurrence rate after
35 months of follow-up. Sixty percent of our population had drainage, 78% of sublay
procedures and 53% of intraperitoneal underlay procedures (p=0.007). This is mainly due
to surgical technique itself, because sublay approach involves major dissection.
Finally, considering potentially contaminated surgery (parastomial hernia), more than half
were treated using the sublay repair (p=0.04). With this technique, there was less SSI than
the intraperitoneal underlay technique (considering all repairs). Considering that, using the
16
sublay technique would be safer than the intraperitoneal underlay technique and it would
be the one to choose as often as possible when the incisional hernia is at risk of
complication.
Our study presents the limitations inherent to its retrospective characteristics. Our cohort is
limited and many results are not statistically significant for this reason. However, this is a
one-center experience where interventions have been performed by the same team for 9
years. Therefore, every procedure was performed using the same protocol. Some
parameters make a movement to fewer major postoperative complications with sublay
mesh and lead to a discussion of the initial use of sublay mesh, especially when the patient
has risk factors of major complications.
Nonetheless, we provide a well-documented audit of our institutional practice that
contributes to the body of evidence in a controversial field of surgery where high-level
evidence is scarce and difficult to obtain.
Conclusion
Incisional hernia repair remains a controversial subject. A median defect size larger than 9
cm and a short delay of incisional hernia occurrence seemed to be risk factors for major
complications. Also, sublay technique was associated with a lower rate of SSI whereas it
was used in more potentially contaminated surgery. Sublay mesh should be used as often
as possible, especially when incisional hernia is at risk for complication. These results
must be confirmed in a prospective randomized study.
17
Conclusion
Cette étude est en faveur de l’utilisation des prothèses rétromusculaires en premier lieu
lorsque cela est possible. Elle est cohérente avec l’évolution de la pratique du service, qui
depuis 2010, les pose de plus en plus systématiquement (figure 3), en particulier depuis
l’apparition des prothèses auto-agrippantes. Ce travail devra être compléter par une étude
comparative des résultats et des complications de ce nouveau type de prothèses.
18
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21
Liste des figures
Figure 1 : les différents plans anatomiques et les localisations possibles de la prothèse
(33)
Figure 2 : Algorithme pour les cures chirurgicales d'éventration proposé par le
VHWG (8)
22
35
30
25
20
IP
Nombre
RM
15
10
5
0
ANNEE 2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
Années
Figure 3 : évolution de la localisation de la plaque en fonction du temps au CHU
d'Angers (IP : intrapéritonéale ; RM : rétromuscumlaire)
23
Liste des tableaux
Tableau 1: Overall population and comparison between the group with major
complication and the group whitout major complication
Overall
population,
n=179 (%)
Major
complication
n=36
No major
complication
n=143
male
75 (41.9%)
14 (38.9%)
61 (42.7%)
female
104 (58.1%)
22 (61.1%)
82 (57.3%)
Median of age, years (range)
63.5 (22;93)
62 (37;86)
63 (22;90)
0.8
BMI median, kg/m2 (range)
28 (17;57)
30 (17;48)
28 (17;51)
0.23
1
12 (6.7%)
2 (5.9%)
10 (7.3%)
2
82 (45.8%)
15 (44.1%)
67 (48.9%)
3
76 (42.4%)
16 (47.1%)
60 (43.8%)
4
1 (0.5%)
1 (2.9%)
0
missing
8 (5.1%)
2
6
Incisionnal hernia repair
18 (10%)
6 (16.7%)
18 (12.6%)
0.58
19 (10.6%)
3 (8.3%)
21 (14.7%)
0.41
55 (30.7%)
9 (25%)
46 (32.2%)
0.4
62 (34.6%)
12 (50%)
36 (34.3%)
0.15
90 (10;345)
112 (45;285)
90 (10;305)
0.37
24 (0;456)
14 (1;360)
24 (1;456)
0.014
1 (1;4)
1 (1;3)
1 (1;4)
0.44
5 (1;30)
9 (3;30)
5 (1;21)
0.006
132 (74.1%)
27 (75%)
105 (73.4%)
0.84
transversal incisional hernia
18 (10%)
2 (5.6%)
16 (11.2%)
0.31
infracostal incisional hernia
14 (7.8%)
3 (8.3%)
11 (7.7%)
1
parastomial incisional hernia
11 (6.1%)
3 (8.3%)
8 (5.6%)
0.46
9 (5%)
3 (8.3%)
6 (4.2%)
0.31
4 (2.2%)
3 (8.3%)
1 (0.7%)
97 (54.2%)
22 (61.1%)
75 (52.4%)
0.35
37 (25.9%)
0.06
p
0.68
Gender
0.23
ASA Score
Medical history
COPD
Anticoagulant or antiaggregant
Obesity
operative time, min (range)
Delay before the incisional hernia
occurrence, months (range)
Number of defect
Median size of the defect,cm (range)
Hernia localization
ventral incisional hernia
right iliac fosse incisional hernia
other
Surgery
Intraperitoneal underlay Mesh
Sublay Mesh
41 (22.9%)
4 (11.1%)
Hernioplasty
41 (22.9%)
10 (27.8%)
31 (21.7%)
0.43
laparoscopy
9 (5%)
3 (8.3%)
6 (4.2%)
0.31
laparotomy
170 (95%)
33 (91.7%)
137 (93.8%)
0.72
Overall morbidity
70 (39.1%)
Respiratory decompensation
11 (6.1%)
Superficial incisional SSI
24 (13.4%)
24
Deep incisional SSI
15 (8.4%)
Deep space organ SSI
3 (1.7%)
overall SSI
32 (17.9%)
Seroma
2 (1.1%)
hematoma
13 (7.3%)
urinary disorder
8 (5.1%)
Bowel obstruction
5 (2.8%)
Bowel injury
6 (3.4%)
Decease
1 (0.5%)
36 (20.1%)
Major Complications
5 (2.8%)
15(8.4%)
Deep incisional SSI
15 (8.4ù)
3 (1.7%)
Seroma
1 (0.5%)
hematoma
8 (5.1%)
urinary disorder
1 (0.5%)
Bowel obstruction
2 (1.1%)
Bowel injury
3 1.7%)
Decease
1 (0.5%)
Tableau 2 : comparison between sublay and intraperitoneal underlay mesh
procedures
Sublay Mesh
(n=41)
Intraperitoneal
underlay Mesh
(n=97)
p
male
21 (51.2%)
37 (38.1%)
0.15
female
20 (48.8%)
60 (61.9%)
Median of age, years (range)
64 (35;87)
62 (22;90)
0.74
BMI median, kg/m2 (range)
28 (18;47)
28 (17;51)
0.77
Gender
0.61
ASA Score
1
3 (7.5%)
8 (8.7%)
2
19 (47.5%)
51 (55.4%)
3
18 (45%)
33 (35.9%)
4
0
0
missing
1
5
Incisional hernia repair
2 (4.9%)
16 (16.5%)
0.06
COPD
6 (14.6%)
13 (13.4%)
0.84
Anticoagulant or antiaggregant
28 (28.9%)
13 (31.7%)
0.73
Obesity
14 (35.9%)
34 (37.8%)
0.83
6 (3;11)
5 (1;30)
0.68
135 (25;305)
80 (10;285)
<0.001
24 (0;456)
0.42
Medical history
Median size of the defect, cm (range)
operative time, min (range)
Delay before the incisional hernia occurrence,
months (range)
20 (0;408)
25
Number of defect
Hernia localization
1 (1;4)
11 (26.8%)
1 (1;4)
0.09
37 (38.1%)
0.2
ventral incisional hernia
32 (78%)
72 (74.2%)
0.64
transversal incisional hernia
2 (4.9%)
14 (14.4%)
0.11
infracostal incisional hernia
4 (9.8%)
7 (7.2%)
0.61
5 (12.2%)
3 (3.1%)
0.04
right iliac fosse incisional hernia
1 (2.4%)
4 (4.1%)
0.83
other
1 (2.4%)
2 (2.1%)
0.89
0
4 (4.1%)
0.19
2 (4.9%)
16 (16.5%)
0.06
Deep incisional SSI
2 (4.9%)
13 (13.4%)
0.14
0
2 (2.1%)
0.35
overall SSI
3 (7.2%)
22 (22.7%)
0.03
Seroma
2 (2.1%)
0.35
hematoma
0
4 (9.8%)
8 (8.2%)
0.77
urinary disorder
3 (7.2%)
4 (4.1%)
0.43
Bowel obstruction
1 (2.4%)
3 (3.1%)
0.83
Bowel injury
2 (4.9%)
3 (3.1%)
0.61
0
1 (1%)
0.51
4 (9.8%)
22 (22.7%)
0.07
parastomial incisional hernia
Overall morbidity
Decease
Major Complications
26
Table des matières
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS
2
COMPOSITION DU JURY
5
PLAN
6
INTRODUCTION
7
EVENTRATIONS
TECHNIQUES CHIRURGICALES
COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES ET FACTEURS DE RISQUE
OBJECTIF DU TRAVAIL
7
8
10
11
ARTICLE ORIGINAL SOUMIS A L’ANZ JOURNAL OF SURGERY
12
INTRODUCTION
METHODS
POPULATION SELECTED
STUDIED CRITERIA
STATISTICAL ANALYSIS
RESULTS
STUDIED POPULATION
MAJOR POSTOPERATIVE COMPLICATIONS (TABLE I)
OUTCOMES ACCORDING TO THE MESH REPAIR PROCEDURE (TABLE II)
DISCUSSION
CONCLUSION
12
12
12
13
13
13
13
14
14
15
17
CONCLUSION
18
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
19
LISTE DES FIGURES
22
LISTE DES TABLEAUX
24
TABLE DES MATIÈRES
27
27

Par délibération en date du 28 janvier 1966, la Faculté a

Transcription

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