Investigations radiologiques du grêle

Investigations radiologiques
du grêle
Impact des différentes techniques
L. Annet, A. Dragean, E. Danse, L. Goncette,
Cliniques Universitaires Saint-Luc, UCL
Un peu d’histoire
z
Début des opacifications digestives pendant la
guerre 14-18
z«
La mixture à avaler est un repas épais radioopaque. Il « consiste en 50 gr. de carbonate de
bismuth tenus en émulsion dans 350 à 400 gr.
(une assiette à soupe) d'aliment épais : crème, riz
au lait, purée de pommes de terre… »
z
Quelques diagnostics de l’époque :
z*
la chorée de l'estomac notamment est « une névrose
très rare de cet organe, habituellement sous la dépendance
d'un tabès débutant
z*
la gastrosucchorée : autre trouble fonctionnel
gastrique. « On peut préciser la quantité de liquide contenu
dans l'estomac en donnant au malade deux capsules à
prendre, l'une plus dense que l'eau va se mettre au bas-fond
de l'organe, l'autre plus légère reste flotter à la partie
supérieure du niveau liquide
z*
les séquelles de plaies de guerre : dislocation
gastrique, « un coup de bayonnette (sic) a coupé le
diaphragme » provoquant une hernie trans-thoracique.
z
L’intestin et le duodénum ne sont pas visibles
z
z
z
z
1930-1955 : transit effectué avec un produit de
contraste hydrosoluble mais à base de thorium
et donc radioactif : l’Umbrathor
1955 : Echographie
1972 : Scanner
1973 : IRM
Etat des lieux
z
z
z
z
z
Abdomen sans préparation (ASP)
Transit grêle avec ou sans entéroclyse
Echographie
Entéro-CT et CT entéroclyse
Entéro-IRM et IRM entéroclyse
Entéro CT ou IRM et Entéroclyse (en simple contraste)
1 L ½ d’Endopeg ou de
Volumen per os en 40-60 min
versus
sonde duodéno-jéjunale
(seringue ou pompe
85 à 100 ml / min)
Que faire ?
z
z
z
Urgences
Sub-occlusion
Maladies inflammatoires
z
z
z
z
Crohn
Autres
Tumeur
Saignement occulte
Urgences
z
Occlusion et
pneumopéritoine
z
z
ASP
CT
z
Reconstruction 3D
Urgences
z
Occlusion et
pneumopéritoine
z
z
ASP
CT
z
Reconstruction 3D
Urgences
z
Hémorragie active
z
z
CT
Artériographie
Sub-occlusion
Entéro-CT
z Transit grêle si négatif
z
Maladies inflammatoires
z
Crohn
Examen le moins irradiant possible
z Facile à répéter et acceptable pour le patient
z Localisation de la maladie
z Anomalies pariétales et extra-pariétales
z Degré d’activité de la maladie
z Complications (fistules, abcès, sub-occlusion,
occlusion)
z
US et IRM
Crohn
Transit
US
Entéro-CT
Sensibilité
Spécificité
85-95%
89-94%
84-90%
98-100%
71-83%
90-98%
Avantages
Distension
Muqueuse
Info.
Fonctionnelles
RX
Paroi
Environnement
Produit de
contraste
Opacification
Imagerie
multiplanaire
Paroi
Environnement
Désavantages
RX
Environnement
Fistules, abcès
Opérateur
dépendant
Médium
RX
Produits de
contraste
Crohn
z
z
z
z
z
Etude prospective sur 41 patients
Comparaison entre
z Entéro CT
82%(sens.)
z Transit grêle
65%
z Vidéo capsule
83%
z Iléo-colonoscopie
74%
89%(spéc.)
94%
53%
100%
85%(acc.)
79%
67%
86%
Pas de différence significative pour la sensibilité
Faible spécificité de la vidéo capsule
Couple iléo-colonoscopie et entéro CT pour le
diagnostic et le bilan de la maladie de Crohn
Small-bowel imaging in Crohn’s disease: a prospective, blinded, 4-way
comparison trial. C. Solem, E. Loftus et al. Gastrointestinal Endoscopy vol
68, No 2 : 2008
Crohn
z
z
Etude prospective sur 30 patients
Comparaison entre
z Entéro CT (
)
z Entéro IRM ( )
z Transit grêle (…)
Courbes ROC montrant la capacité de détecter
une inflammation active de l’iléon terminal
Crohn Disease of the Small Bowel : Comparison of CT enterography,
MR enterography, and Small-Bowel Follow-Through as Diagnostic
Techniques. S. Lee, A. Kim, et al. Radiology: Vol 251, No 3 : June
2009
Crohn
z
Entéro-IRM ou IRM entéroclyse
z Pas
de différence dans
l’interprétation des images
Negaard A et al, A prospective randomized comparison between two
MRI studies of the small bowel in Crohn’s disease, the oral contrast
method and MR enteroclysis. Eur Radiol 2007.
Crohn
z
Localisation
de la maladie
Crohn
z
Activité de la maladie
z
Epaisseur, signal T2, signe du peigne, infiltration de
la graisse adjacente
Crohn
z
Activité de la maladie
z
Hypervascularisation doppler
couleur, signe de la cible en IRM
Crohn
z
Complications (sténose, abcès, fistule)
Abcès
Crohn
z
Anomalies muqueuses
Ulcération profonde
Ulcération superficielle
Crohn
z
Fonctionnel
Crohn
z
Premier bilan (maladie de Crohn diagnostiquée!)
z
z
Entéro-IRM
Suivi (activité de la maladie et complications)
Echographie
z Entéro-IRM
z
z
Urgences (occlusion, pic fébrile)
Echographie
z CT ou IRM (en fonction de la disponibilité)
z
Autres maladies inflammatoires
z
z
z
Pas beaucoup étudiées au CT et en IRM
Transit grêle (anomalies muqueuses et
localisations de la maladie)
Entéro-CT
S. Paulsen, J. Huprich, et al. CT Enterography as a Diagnostic Tool in
Evaluating Small Bowel Disorders : Review of Clinical Experience with
over 700 cases. Radiographics 2006; 26:641-662.
Tumeur et saignement occulte
z
z
z
z
z
Entéro-CT
(transit grêle)
Entéroclyse si négatif
Sensibilité médiocre pour le diagnostic des
pathologies vasculaires muqueuses
Place de la vidéocapsule
V. Singh, JA. Alexander. The evaluation and management of obscure
and occult gastrointestinal bleeding. Abdom Imaging 2009; 34(3):311319.
Joker
z
Transit grêle avec entéroclyse et double
contraste au CO2
z
z
z
z
Méthylcellulose lisse les anomalies superficielles
Nécessite une anesthésie consciente
Visibilité de l’entièreté du grêle
Apport supérieur à celui de la vidéo-capsule pour
détecter les anomalies muqueuses et pour les
localiser
Radiologic Investigations Complement and Add Diagnostic
Information to Capsule Endoscopy of Small-Bowel
Diseases. Maglinte DDT, Sandrasegaran K, et al.
AJR:189,August 2007
après insufflation
Joker
Joker
Maglinte DDT, et al. Radiology: vol 252; number 3 – September 2009
Apport des différentes
techniques
Abdomen sans préparation
z
Simple à réaliser
z
Occlusion, pneumopéritoine
Transit grêle
z
Ingestion d’une grande quantité de contraste
Opérateur dépendant
z
Irradiant
z
Etude de la muqueuse
z Imagerie fonctionnelle
z
Echographie
z
z
z
z
z
Non invasif, non irradiant
Doppler couleur
Opérateur et patient dépendant
Valeur que positive
Paroi et extra-pariétal
Caractérisation d’un épaississement
pariétal
z Surveillance d’une lésion connue
z
Entéro CT
z
Reconstruction multiplanaire
Résolution spatiale et temporelle
Préparation digestive
Plusieurs passages nécessaires
Irradiant
z
Anomalie pariétale et extra-pariétale
z
z
z
z
Entéro IRM
z
Reconstruction multiplanaire
Résolution en contraste
Imagerie fonctionnelle
Préparation digestive
Non irradiant
Peu disponible
Moins bonne résolution temporelle
z
Anomalie pariétale et extra-pariétale
z
z
z
z
z
z
Entéroclyse
z
Améliore les résultats (sténoses, lésions muqueuses)
z
z
z
z
z
z
Transit grêle
Scanner
IRM
Sonde d’entéroclyse parfois difficilement supportée
Placée sous scopie (procédure lourde et irradiante)
Peu gêner l’analyse des structures mésentériques
par compression de celles-ci par les anses
distendues
Conclusion
Avancées technologiques importantes en
quelques années
z Entéro CT et entéro IRM associés à
l’échographie réduisent le champ d’action
du transit grêle
z Moins bonne détection des fines
anomalies muqueuses et des pathologies
fonctionnelles
z
Last but not least…
Fonction du radiologue, de son
expérience par rapport aux différentes
techniques
z Renseignements cliniques complets
z Discussion préalable
z
Merci Anca, Mr Goncette et Etienne pour
votre aide