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Demande de carte d'identité électronique - à partir de l’âge de 11 ans et 9 mois. Pour le demandeur: à imprimer sur papier blanc, de format A4 ou lettre. Code-barres apposé par l'Ambassade ou le Consulat BELGIQUE CARTE D'IDENTITÉ Ambassade/Consulat de Belgique à: Luxembourg Numéro d'identification au Registre National (facultatif) Nom: Prénoms: Le cas échéant, titre de noblesse belge: Nationalité: Masculin Sexe: Féminin mois Date de naissance: jour Photo année Lieu de naissance: Adresse: Etat civil: célibataire marié(e) divorcé(e) veuf/veuve Pour le demandeur: Numéro de téléphone (fixe): Attention: ne pas coller de photo! Veuillez joindre 2 photos couleurs sur fond blanc. Écrivez vos nom et prénom au dos des photos. Numéro de Gsm: Email: h Prière d'opérer les choix suivants: 1) Première langue de la carte d'identité: néerlandais français allemand 2) Mode de retrait de votre carte d'identité: par courrier en personne (ou via mandataire) 3) Uniquement pour les Belges inscrits à l'Ambassade/au Consulat à Alicante, Barcelone, Berlin, Berne, Cologne, Genève, La Haye, Lille, Londres, Luxembourg, Madrid, Marseille, Paris, Strasbourg, Lille ou Tenerife. Désirez-vous activer les certificats (authentification et signature électronique)? Pour de plus amples informations, voir http://eid.belgium.be et http://my.belgium.be Si oui, la carte d'identité doit être retirée personnellement! oui non (non si pas de choix indiqué) Signature demandeur en noir, entre les lignes, ne pas toucher les lignes: Signature fonctionnaire: Date de la demande: jour mois année Distance entre les carrés à 153 mm Pour l’Ambassade/le Consulat: veuillez coller une photo à la présente demande et vérifier la présence de la - BUZA FR Versie 5.2 signature.
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