Douleurs après hernie - Chirurgie

SOMMAIRE
Organisateurs :
E. PELISSIER (Condé-sur-Vesgre)
1. Qu’entend-on par douleurs chroniques après cure de hernie de l’aine ?
N. HUTEN (Tours)
2. Comment évaluer la douleur chronique ?
C. BARRAT (Bondy)
3. Quelle est la place d’éventuels examens complémentaires ?
M. BECK (Thionville)
4. Quels sont les facteurs de risque et les moyens préventifs ?
J.-F. GILLION (Antony)
5. Quel est le rôle du centre antidouleur ?
E. VIEL (Nîmes)
6. Traitement chirurgical
J.-L. BOUILLOT (Paris)
QU’ENTEND-ON PAR DOULEURS CHRONIQUES APRES CURE DE HERNIE DE
L’AINE?
Noël HUTEN
Les douleurs chroniques après cure des hernies de l'aine (1 à 63%) se définissent par
leur persistance 3 à 6 mois après l'opération. La récidive doit être éliminée par l'examen
clinique et éventuellement morphologique (échographie).Le plus souvent, il s'agit d'une
neuropathie (traumatisme nerveux direct ou fibrose péri nerveuse).On peut aussi rencontrer
des douleurs somatiques, qui correspondent à une maladie post opératoire du système neuro
sensoriel. Les récepteurs nociceptifs locaux sont stimules par l'inflammation locale, aussi bien
au décours d'une cure in situ, qu'alentour d'une prothèse ou à la suite d'une
plicature/enroulement.
Peuvent être concernés: outre les 3 nerfs classiquement évoques en laparotomie (nerfs
ilio inguinal, ilio hypogastrique, génitaux fémoral), d'autres nerfs peuvent être aussi sollicites
lors de l'abord coelioscopique (nerfs crural, obturateur, musculo cutané). La lésion du cartilage
pibien par suture ou agrafage nécessite souvent l'ablation du matériel. La douleur testiculaire
est différente de la douleur inguinale, mais elle peut être associée. Les troubles sexuels
(éjaculation douloureuse, douleurs pariétales lors des rapports) peuvent être très invalidants.
Le mode de survenue peut orienter le diagnostic (douleur exquise a la pression localisée
pour le névrome).Le plus souvent, il est très difficile de distinguer la douleur nociceptive et la
douleur neuropathique, parfois associées.
Le retentissement physique, psychologique et social peut être majeur et considère
comme invalidant (au moins 10 à 20% des cas).Il s'agit de douleurs sévères lors des
mouvements (2 à 4% ont une EVA supérieure à 7), altérant l'activité quotidienne
(professionnelle, personnelle et sportive).
Le diagnostic différentiel doit toujours être recherche en pré opératoire, surtout s'il existe
une douleur dépassant la gêne habituelle: cruralgie d'origine vertébrale, pubalgie, coxarthrose,
colopathie.
L'indication opératoire ne doit donc pas être banalisée.
La prévention passe par une prise en charge adaptée s'il existe une douleur aigue post
opératoire précoce.
COMMENT EVALUER LA DOULEUR CHRONIQUE ?
Christophe BARRAT
Depuis l’utilisation des prothèses en chirurgie herniaire, le taux de récidive ayant baissé
de manière spectaculaire, le problème principal après cure de hernie de l’aine, est celui de la
douleur chronique.
Elle est évaluée entre 1 et 53 % en fonction des séries. Dans le registre suédois, le taux
de ré intervention pour douleur chronique à trois ans est compris entre 0 et 0,6%.
La douleur devient chronique après une cure de hernie de l’aine si elle persiste plus de
trois mois après l’intervention selon la définition retenue par la société internationale de
recherche sur la douleur.
Cette durée peut être portée à six mois du fait des phénomènes inflammatoires qui sont
générés par la prothèse pendant cette période.
Il est bien sûr nécessaire avant d’envisager le diagnostic de douleur chronique après
cure de hernie de l’aine, d’éliminer les autres causes de douleur et en particulier l’existence
d’une récidive herniaire.
Dans le cadre de l’évaluation de ces douleurs chroniques, il est nécessaire de rechercher
des facteurs de risques qui sont liés au patient ou à la technique chirurgicale.
Le but de cette évaluation va être d’apprécier l’importance de la douleur chronique,
d’évaluer son retentissement sur la qualité de vie, d’apprécier ses composantes
neuropathiques
et
nociseptives,
d’adapter
le
traitement
antalgique,
d’envisager
éventuellement un traitement chirurgical mais aussi de comparer les techniques chirurgicales
et d’évaluer les différents types de prothèse et de fixation.
Les outils à disposition sont de trois types :
-
des questionnaires généraux,
-
des questionnaires spécifiques sur la douleur
-
des questionnaires spécifiques sur la douleur en chirurgie pariétale.
Par ailleurs, l’évaluation la plus simple est celle qui se base sur une échelle visuelle
analogique.
La difficulté qu’il existe à l’utilisation des questionnaires est qu’un certain nombre a été
développé dans des pays anglo-saxons ou dans des pays scandinaves et qu’il n’existe pas
forcément de traduction en français.
Par ailleurs des droits peuvent être liés à l’utilisation de ces différents questionnaires, ce
qui en limite leur généralisation.
En conclusion, il apparaît nécessaire et souhaitable d’évaluer les douleurs chroniques
après cure de hernie car il s’agit du problème principal actuel dans ce type de chirurgie. Le
mieux, afin de réaliser cette évaluation est d’utiliser un questionnaire général de qualité de vie
et un questionnaire spécifique sur la douleur.
QUELLE EST LA PLACE D’EVENTUELS EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?
Matthieu BECK
La douleur séquellaire chronique après chirurgie de la hernie de l'aine est fréquente,
avec une incidence comprise entre 5 % et 20 % des cas, et peut poser de difficiles problèmes
thérapeutiques. Il est logique qu'après un interrogatoire et un examen clinique minutieux, on
soit tenté de recourir à des examens complémentaires avant de décider s'il faut ou non
intervenir, et, le cas échéant, quelle intervention choisir. Le but de ce travail est de définir
l'apport des examens radiologiques (radiographie simple, échographie, tomodensitométrie, et
IRM) dans le choix thérapeutique.
Radiographie simple
Elle ne peut donner des informations qu'en cas d'utilisation d'agrafes métalliques. Un
repère métallique est placé sur la peau en regard du point douloureux. La radiographie montre
si le repère se superpose avec une agrafe, auquel cas celle-ci peut être enlevée de façon
élective. Des cas de disparition de la douleur après ce traitement ont été rapportés. Il semble
toutefois d’après la plupart des publications que ce traitement est insuffisant et qu’il est
recommandé de se tourner vers des gestes plus complets (1,2).
Exceptionnellement, cet examen permet de mettre en évidence une ostéite, au niveau
d'un point d'ancrage par exemple, sur la branche ilio-pubienne ou la symphyse.
Échographie inguinale
On imagine facilement que l'échographie puisse montrer des remaniements
postopératoires. En fait, ce que l'on attend le plus souvent de cet examen, c'est de mettre en
évidence une hernie occulte, et dans le cas particulier de notre sujet, une récidive cliniquement
non palpable. Bien que de rares travaux fassent de l'échographie l'examen de référence dans
le diagnostic des hernies de l'aine (3), la plupart montrent les limites de la fiabilité de cet
examen avec une sensibilité correcte mais une spécificité très médiocre. La métaanalyse de
Robinson (4) est très éloquente à ce sujet. Ses conclusions rejoignent celles du « club hernie
», présentées au congrès MESH 2013 (5) : le diagnostic de hernie doit rester clinique. On voit
donc mal comment l'échographie, déjà peu performante dans des tissus vierges, pourrait être
un examen de référence dans des tissus remaniés par une précédente intervention.
IRM
On pouvait attendre un apport important de l'IRM (6) dans ces situations de douleurs
postopératoires chroniques. Dans la littérature, on retrouve une seule étude spécifique
répondant bien au problème posé. Le travail de Aasvang (7) compare les aspects
postopératoires d'une aine non douloureuse à ceux d'une aine siège de douleurs chroniques.
Non seulement qu'il est impossible d'identifier des signes spécifiques liés à la douleur, mais
encore il n'y a pas de concordance entre les interprétations de deux radiologues différents. La
conclusion de cette étude ne va pas en faveur d'un quelconque intérêt de l'IRM dans cette
pathologie. En revanche, comme le scanner, l’IRM permettrait d’éliminer une autre cause de
douleurs chroniques telle une tumeur nerveuse (6).
Tomodensitométrie
Pas plus que l'IRM, le scanner ne montre des lésions spécifiques de douleurs
chroniques. Il a au moins le mérite d'être plus facile d'accès pour la plupart des équipes et de
montrer une fibrose péri-prothétique (8), et ses rapports avec les viscères, lorsqu'une prothèse
a été placée en rétro péritonéal, ou lorsque qu'elle comprend une composante rétro
péritonéale.
Conclusion
L'évaluation de la douleur postopératoire chronique après chirurgie herniaire est difficile
et il paraît tentant de s'appuyer sur des examens complémentaires pour décider du choix
thérapeutique. En fait, l'intérêt des examens radiologiques apparait modeste. La radiographie
simple peut éventuellement montrer une agrafe non résorbable correspondant à un point
douloureux électif. La tomodensitométrie montre une fibrose péri-prothètique et précise les
rapports entre une prothèse profonde et les viscères. On pourrait attendre de l'échographie
qu'elle fournisse un argument en faveur d'une récidive occulte, mais la fiabilité de cet examen
est trop limitée. Enfin, il n'y a pas de lésions spécifiques des douleurs chroniques visibles à
l'IRM.
L'évaluation de la douleur chronique après chirurgie herniaire est donc avant tout
clinique.
Références
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QUELS SONT LES FACTEURS DE RISQUE ET LES MOYENS PREVENTIFS ?
Jean-François GILLION
Définition : douleurs chroniques > 3-6M1,2
Incidence : dépend des critères retenus 3
Intensité / impact on QOL : affectant activités courantes = 0,5-6%4
Facteurs de risque
Liés au patient 2
Patient jeune 5,6,7,8
Sexe féminin 5,6,7,8
Hernie récidivée 6
Douleurs pré-op > simple gêne 5,6,7
Réduction pré-op des activités courantes 9
Tempérament non optimiste 10
Réponse élevée aux tests nociceptifs (chaleur) 9
Prédisposition génétique (DQB/*03:02 HLA) 11
Liés à la technique 2
Opérateur peu expérimenté ou centre non expert 6
Technique open 6,8,12,13
Heavy-weight mesh (open)14 (lap)15
Fixation: (suture open)16 (Agrafes lap)17
Lichtenstein + neurolyse du nerf Ilio-inguinal18
Complications post-op 8
Douleur post-op intense 6
Dysesthésies locales 7,9,18
Classés par Niveaux de preuve 19
EHS Guidelines (2009)
Risque:

Rraphie / Prothèse (1B)

Open / laparoscopie (1B)

Patient jeune (2A)

Femmes (2B)
 Présence de douleurs pré-op (2B)
 Douleurs post-op sévères (2B)
Mécanismes en cause
Lésions directes des nerfs
Dissection
Fixation
Conflit prothèse / nerfs / tissus
Meshoma et shrinkage
Incorporation du nerf dans la sclérose
Tractions sur le nerf / réaction fibreuse
Conflit prothèse / nerfs / tissus
Même sans meshoma ni shrinkage
Inclusion dans la fibrose hypertrophique péri-prothétique
Démyélinisation au contact de la prothèse21
Dévascularisation du déférent
Lésion directe du déférent:
Même sans meshoma ni shrinkage (ici après Shouldice)
=> Douleurs testis
Et pas scrotales
Comme lésion BGGF
Récidives infra cliniques
Récidives non encore palpables22,23,24
Ou interstitielles sous la prothèse25 (tuméfaction 0, douleurs +)
Fausses douleurs post-op chroniques
A. Persistance de douleurs préopératoires
Pseudo-herniaires
Associées ou non à une authentique hernie
Risquent fort de persister après la cure de la hernie
B. D’apparition secondaire
Généralement après un intervalle libre / cure de hernie
Comme une douleur de récidive
Éliminer récidive débutante (revoir le patient après 3 à 6 mois)
Rechercher dysesthésies
Rechercher autres causes:
Causes extra-herniaires (hanche, …)
Endométriome
Causes extra-herniaires (rachis +++, …)
SD de Maigne (DIM)
Dérangement Intervertébral Mineur D12/L1
(Apophyses articulaires)
Branche antérieure
Causes extra-herniaires (rachis +++, …)
SD de Maigne (DIM)
Dérangement Intervertébral Mineur D12/L1
Mesures Préventives
•
Risques liés au patient
•
Risques liés à la technique
•
Comment prévenir les risques ?
Liés au patient
Patient jeune 5,6,7,8
Sexe féminin 5,6,7,8
Hernie récidivée 6
Douleurs pré-op > simple gêne 5,6,7
Réduction pré-op des activités courantes 9
Tempérament non optimiste 10
Réponse élevée aux tests nociceptifs (chaleur) 9
Prédisposition génétique (DQB/*03:02 HLA) 11
Comment prévenir les risques ?
Liés au patient
Patient jeune 5,6,7,8
Sexe féminin 5,6,7,8
Hernie récidivée 6
Douleurs pré-op > simple gêne 5,6,7
Réduction pré-op des activités courantes 9
Tempérament non optimiste 10
Réponse élevée aux tests nociceptifs (chaleur) 9
Prédisposition génétique (DQB/*03:02 HLA) 11
Si on ne peut pas toujours les prévenir
On peut prévenir le patient
Et ainsi prévenir les ennuis post-opératoires
Toujours rechercher ATCD
Lombalgies, sciatalgies, migraines, op précédentes
Prévenir le patient qu’il est dans un groupe à risque
Tailorisation29 ? : Coelio >> Lichtenstein
Surtout si réaction nociceptive forte
À un stimulus de chaleur 9,29 à 47° (eau dans tube à essai)
En tous cas:
Douleurs sans tuméfaction herniaire: méfiance!
Éviter ou différer op
(Même si écho ‘montre’ des choses; Nbx faux +)
cas particulier ‘hernie du sportif’ (multidisciplinaire)39
Douleurs + tuméfaction seules les douleurs liées à la hernie disparaîtront’
Liés à la technique (voie ANT)
Prévenir lésions des nerfs
Identification des 3 nerfs, réduit le risque de douleur chronique (2B)
4,19,20
Résection prophylactique nerf II ne réduit pas le risque de douleur chronique (2A)19
Préserver nerfs, à défaut les réséquer si abimés 30
Liés à la technique (voie POST)
Prévenir lésions des nerfs
Pas d’agrafage dans le triangle of pain
Mieux: pas d’agrafage du tout !
Prévenir lésions des nerfs
Respect de la lame de Stoppa 33
Interface entre prothèse et nerfs (BGGF) qui n’ont pas de gaine propre 34,35
Comment prévenir les risques ?
Liés à la technique
A. Utiliser une prothèse ‘moderne’
Utiliser une prothèse light
EHS guidelines 2009 19
Méta-analyse techniques open 14
Méta-analyse techniques coelio 15
Light joue surtout sur sensation de corps étranger
Éviter fixation / prothèse autoAuto aggripante 36
Auto fixante 37
Colle 38
B. Améliorer sa technique
Améliorer son Licht.
Conseils d’Ami(d)
Opter pour cure POST
Laparoscopie
TIPP
Conclusions tirées de EBM
Identifier les nerfs
Identifier les patients à risque
Privilégier cures pré-péritonéales
Références
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QUEL EST LE ROLE DU CENTRE ANTIDOULEUR ?
Éric VIEL
Centre d'Evaluation et Traitement de la Douleur, Centre Hospitalier Universitaire Caremeau,
30029 Nîmes cedex 9, [email protected]
Les douleurs neuropathiques localisées répondent à de multiples étiologies au premier
plan desquelles les névralgies post-zostériennes, les douleurs neuropathiques postincisionnelles, les CRPS, certaines neuropathies d’origine toxique (alcool, chimiothérapies
anti-cancéreuses…), les douleurs post-amputation (douleurs fantômes et douleurs de
moignon)…etc. Les douleurs chroniques post-chirurgicales et post-traumatiques représentent
un motif de recours fréquent aux consultations et centres d’évaluation et de traitement de la
douleur (CETD). Dans le contexte bien particulier de la chirurgie de l'aine, il peut être difficile
de différencier s'il s'agit de la persistance d'un syndrome douloureux ancien ou de l'émergence
d'une nouvelle douleur. Quatre critères sont proposés pour définir une douleur chronique postchirurgicale : a)la douleur est apparue après une intervention chirurgicale ; b)la douleur évolue
depuis au moins deux mois ; c)les autres causes de douleur ont été éliminées, notamment une
cause infectieuse postopératoire, une complication chirurgicale identifiable de l'acte opératoire
ou une évolution de la pathologie initiale; d) la douleur n'est pas une simple persistance de la
douleur qui avait initialement amené le malade à l'intervention chirurgicale. Dans ce contexte
particulier de la chirurgie de l'aine, il n'est pas rare de recevoir en CETD, des patients portant
des douleurs depuis plusieurs années après l'intervention. Niraj et Rowbotham évoquent une
incidence de 5% à 35% après cure de hernie inguinale. Pour Kehlet, chirurgien viscéral danois
internationalement connu pour ses travaux sur la réhabilitation et les douleurs chroniques postchirurgicales DCPC, l’incidence globale toutes chirurgies confondues varie de 10% à 50%,
dont 2% à 10% sont qualifiées de sévères. La chirurgie du sein, la chirurgie thoracique, la cure
de hernie inguinale et les amputations de membres sont les pourvoyeuses les plus connues,
mais aucun type de chirurgie n’échappe à cette complication potentielle. L’ASA (American
Society of Anesthesiologists) recommande d’informer systématiquement les opérés (en
consultation de chirurgie et/ou d’anesthésie) du risque de DCPC.
La pérennisation de douleurs après une intervention chirurgicale peut avoir des
conséquences fonctionnelles délétères et retentir sur la vie des patients de manière
importante. Elle ne signe pas une erreur ou une faute chirurgicale. Pour autant, la prévention
reste l'affaire du chirurgien comme de l'anesthésiste. Le développement des consultations et
centres de la douleur a agi comme un révélateur de ces pathologies longtemps ignorées et
qui n'ont que peu suscité la réalisation d'études prospectives. Des incidences aussi élevées
que celles rapportées après herniorraphie inguinale interpelle cependant et donne à ce
problème l'ampleur d'un véritable problème de santé publique. La plupart des ouvrages de
référence, chirurgicaux ou consacrés à la douleur, n'accordent aucune place aux syndromes
douloureux chroniques post-chirurgicaux et l'on a vu plus souvent reprocher au patient ces
douleurs pour lesquelles le chirurgien se trouve souvent démuni. Des pistes de réflexion se
dessinent au fil d'une meilleure identification de ces douleurs et notamment le fait que les
patients porteurs de pathologies douloureuses chroniques (migraines, colites, phénomène de
Raynaud…)
constitueraient
un
groupe
à
risque
de
chronicisation
des
douleurs
postopératoires, témoignant d'une part importante des phénomènes de plasticité neurologique
centrale. S'y ajoutent probablement des facteurs psychiques, ethniques, sociaux et culturels
mal connus et peu étudiés jusqu'à présent, qui doivent impérativement être pris en compte
dans toute étude visant à définir des moyens de prévention.
Il faut donc sortir d'une culture où toute manifestation morbide postopératoire est
perçue comme une faute du chirurgien, voire du malade… pour accepter que la douleur
chronicisée puisse être un effet adverse de certaines chirurgies. Ceci constituerait
probablement un bon point de départ pour la mise en place de traitements curatifs et surtout
préventifs de cette morbidité spécifique.
Au plan thérapeutique, ces douleurs après chirurgie de l'aine relèvent de traitements
médicamenteux, en dehors de l'exceptionnel névrome qui pourrait relever d'une ré-intervention
chirurgicale qui ne peut cependant garantir un effet analgésique significatif. L'expertise des
CETD peut alors s'avérer déterminante pour leur prise en charge. Les recommandations
actuelles (européennes, nord-américaines) comprennent pour l’essentiel des thérapeutiques
systémiques (anti-comitiaux, antidépresseurs de type IRSNA…, certains opiacés et, horsAMM, les emplâtres de lidocaïne. Plus récemment, des patches de capsaïcine haute
concentration (8%) ont été mis sur le marché dans l’indication très large des douleurs
neuropathiques localisées et leur utilisation reste réservée aux CETD, dans le cadre d'une
hospitalisation de jour. La capsaïcine, extraite du piment capsicum annum, autrefois utilisée
avec une efficacité faible et inconstante dans des préparations faiblement concentrées, est un
agoniste des récepteurs TRPV1 (transient receptor vanilloid 1, portés par les fibres Aδ et C.
L’exposition prolongée de ces récepteurs à la capsaïcine conduit à leur dé-fonctionnalisation
réversible et rend compte de l’effet antalgique de cet agent, qui résulte donc de la réduction
de la densité des fibres concernées au niveau de l’épiderme. Les travaux publiés rendent
compte de l’efficacité de ces patches dans de nombreuses indications. Les effets adverses
possibles, locaux et transitoires, associent sensation de brûlures et érythème. Il n’y a pas
d’effets collatéraux sytémiques, la fraction du produit actif résorbée par voie plasmatique étant
très faible (> 2%). Il s’agit donc du TRAITEMENT LOCAL de DOULEURS LOCALISEES dont
l’efficacité et la bonne tolérance doivent inciter à définir une place plus précoce dans les
recommandations thérapeutiques à venir.
Pour approfondir le sujet : quelques données bibliographiques
1. Kehlet H et al. Persistent post-surgical pain: risk factors and prevention. Lancet
2006 ; 367 : 1618-25
2. Backonja M et al. Lancet Neurol 2008; 7:1106-12
3. Simpson DM et al. Neurology 2008 ; 70 :2305-13
4. McCormack Drugs 2010; 70:1831-42
5. Aasvang EKet al. Predictive risk factors for for persistent postherniotomy pain.
Anesthesiology 2010; 112: 957-69.
6. Kennedy WR et al. J Pain 2010 ; 11 :579-87
7. Niraj G, Rowbotham DJ. Persistent postoperative pain: where are we now? Br J
Anaesth 2011; 107: 25-9
8. Lavand’homme P. The progression from acute to chronic pain. Curr Op
Anesthesiol 2011; 24: 545-50
9. Armstrong EP et al. Curr Med Res Opin 2011; 27:939-50
10. Viel E et al. Douleurs 2012 (nov.), poster T048
11. Vranken JH. Cent Nerv Syst Agents Med Chem 2012 ; 12 :304-14
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Jean-Luc BOUILLOT
Hôpital Ambroise Paré, Boulogne 92100. [email protected]
Au cours des 20 dernières années, des progrès considérables ont été accomplis dans
la prise en charge chirurgicale des hernies de l’aine. Les modalités de l’hospitalisation se sont
modifiées avec généralisation de la prise en charge chirurgicale ambulatoire, la gestion
anesthésique s’est améliorée grâce à la pratique d’anesthésies locorégionales, les techniques
chirurgicales se sont radicalement transformées. Le progrès le plus important est sans
conteste l’usage extensif de prothèse pariétale pour le traitement de pratiquement toutes les
hernies de l’aine chez l’adulte, comme cela est préconisé dans les recommandations
européennes [1]. L’insertion d’une prothèse de renfort pariétal, que ce soit par abord
laparoscopique (TAPP ou TEP), ou par abord inguinal, avec prothèse superficielle type
Lichtenstein ou prothèse profonde (TIPP, méthode préconisée depuis fort longtemps par Rives
et ses élèves et qui a notre préférence), a permis de réduire le taux de récidive après cure de
hernie de 10-15% à moins de 2% actuellement [2]. De fait, la préoccupation principale des
chirurgiens s’intéressant à la chirurgie herniaire n’est plus de réduire encore le taux de récidive,
mais plutôt de proposer aux patients une technique sûre et sans séquelle sur le long terme.
La principale séquelle à distance d’une cure de hernie est l’existence et la persistance d’une
douleur post-opératoire invalidante qui dans les différentes séries rapportées dans la littérature
peut toucher près d’un patient sur deux.
On parle de douleur résiduelle lorsque ces douleurs persistent 3 à 6 mois après l’acte
chirurgical (excluant ainsi les douleurs souvent rapportées par les patients dans les suites
opératoires immédiates de la chirurgie et accessibles à un traitement antalgique banal). La
symptomatologie de ces douleurs est très large et variée : engourdissement de la région
inguinale, sensation de brulure, hypersesthésie, inconfort notamment aux changements de
position, douleur testiculaire, douleur lors des rapports sexuels... [3]. L’origine de ces douleurs
est variable : Certaines sont liées au dommage tissulaire, à la réaction inflammatoire et à la
cicatrisation post-opératoire, d’autres dites neuropathiques sont secondaires à une plaie d’un
nerf ou de ses branches lors de l’intervention ou à leur irritation par un granulome cicatriciel
au contact d’un fil, de la prothèse ou de ses moyens de fixation. Il n’y a pas de réel consensus
dans la littérature quant à l’origine exacte de ces douleurs. La majorité des auteurs pense que
la blessure des nerfs de la région inguinale est la cause essentielle de ces douleurs, mais la
différenciation entre douleur nociceptive et douleur neuropathique n’est pas facile à faire en
pratique quotidienne, car il n’y a pas de méthode diagnostique reproductible pour les
différencier [4]. La prise en charge de ces patients reste toujours discutée, car aucun
consensus n’existe sur les traitements à proposer. Chacun cependant s’accorde pour proposer
une prise en charge multidisciplinaire associant le chirurgien, les équipes spécialisées de prise
en charge de la douleur, des psychothérapeutes..... [1] Le traitement fait appel aux
antalgiques, aux anti-inflammatories, aux infiltrations anesthésiques et corticoïdes, aux
stimulations électriques.....Dans quelques cas, l’échec de cette prise en charge peut conduire
à proposer un geste chirurgical pour soulager les patients.
Indications
La chirurgie pour douleurs post-herniorraphie ne s’adresse qu’aux quelques patients très
handicapés par ces séquelles douloureuses persistant plus de 6 mois après la chirurgie et
manifestement secondaires à celui-ci (il convient d’être très prudent si ces douleurs existaient
déjà avant la chirurgie, laquelle n’était sans doute pas une bonne indication). Cette
réintervention ne se conçoit qu’après large évaluation multidisciplinaire et échec des
traitements non invasifs. Le patient doit être informé des risques de complication (notamment
ischémie testiculaire avec un risque de 2 à 5%), et du caractère aléatoire des résultats.
Quelques équipes proposent un test thérapeutique avant de réintervenir chirurgicalement. Et
il n’est proposé de chirurgie qu’aux patients chez qui les infiltrations anesthésiques sur le trajet
des nerfs ont montré une bonne efficacité sur la résolution de la douleur [5,6]. Le chirurgien
doit s’enquérir de l’histoire clinique du patient, de son état pré-chirurgical, de la technique
utilisée par le chirurgien (disposer du CRO), notamment de la prothèse utilisée et de ses
éventuels moyens de fixation. La place des explorations complémentaires dans le diagnostic
et la prise en charge n’est pas clairement établie [4]
S’il convient de ne pas se précipiter pour réopérer ces patients douloureux, à l’inverse, il ne
faut pas retarder la prise en charge médicale, car la probabilité de succès de cette prise en
charge dépend du délai de prise en charge de ces patients (il ne faut pas laisser les patients
s’installer dans la douleur chronique qui devient alors difficile à faire disparaître).
Technique :
Compte tenu des doutes quant à l’origine des douleurs post chirurgie herniaire, les techniques
chirurgicales sont très variables. Deux gestes essentiels sont réalisés: Neurolyse et/ou
résection nerveuse et ablation de la prothèse.
La voie d’abord préconisée par la majorité des équipes est l’abord incisionnel, même si 2
études ont rapporté des succès par approche laparoscopique [6].
Le premier temps de l’intervention est exploratoire : Libération du cordon qui est parfois
comprimé, trop serré dans l’orifice inguinal profond, vérification de l’absence de récidive
herniaire qui aurait pu passer inaperçue à l’examen clinique, repérage des 3 nerfs et
vérification de leur intégrité, ablation de l’ensemble des corps étrangers (moyens de fixation
de la prothèse, fils, tackers). La prothèse est ensuite retirée, facilement s’il s’agit d’une
prothèse superficielle type Lichtenstein, beaucoup plus difficilement s’il s’agit d’une prothèse
placée dans l’espace sous péritonéal (mais faut-il alors la retirer ?). Le risque est de blesser
non seulement le cordon spermatique, mais aussi les vaisseaux iliaques et il ne faut pas
hésiter à laisser en place un fragment de prothèse s’il est adhérent à la lame prévasculaire.
Lorsque l’exploration a montré un nerf au sein d’une zone inflammatoire ou strangulé par un
fil ou la prothèse, certains se contentent d’une simple neurolyse. Peut-être vaut-il mieux dans
cette situation proposer la résection de ce seul nerf. Dans ce cas, il faut réaliser une résection
de tout le trajet du nerf depuis son émergence entre les muscles obliques jusqu’à sa
terminaison, en liant l’extrémité proximale et en enfouissant celle-ci au sein de la paroi
musculaire. La majorité des équipes cependant propose de principe la résection des 3 nerfs
de la région : ilio-hypogastrique, ilio-inguinal et branche génitale du génito-fémoral [7]
Mais ceci ne permet pas de traiter l’ensemble des douleurs, notamment lorsque la prothèse a
été placée dans l’espace sous péritonéal par voie inguinale ou par voie laparoscopique avec
possible irritation du tronc du nerf génito-fémoral. Il a pu être ainsi proposé la résection du
tronc de ce nerf en regard du muscle psoas. Les effets secondaires de cette résection sont
semble-t-il limités : hypoesthésie du scrotum et disparition du réflexe crémastérien [8]
Faut-il ensuite replacer une nouvelle prothèse ? La littérature ne permet pas de trancher. Si
la paroi paraît solide, il est tentant de ne pas réinsérer de corps étranger pour se mettre à l’abri
de tout risque futur de meshome. Lorsque la prothèse responsable des douleurs était un plug,
il est alors souhaitable d’insérer une nouvelle prothèse plane superficielle, souple placée sous
l’oblique externe. Superficielle. La non réinsertion de prothèse expose au risque de récidive
herniaire chiffré dans cette situation dans la littérature à moins de 5%.
Résultats
Le résultat de ces résections nerveuses est difficile à établir compte tenu du nombre limité de
publications sur le sujet avec un nombre de patients restreints dans la plupart de ces séries et
surtout avec un caractère très disparate de ces travaux [6]. Disparité dans l’échelle des
douleurs pré et post-opératoires, disparité dans le geste effectué (résection nerveuse limitée
ou extensive aux 3 nerfs, ablation ou non de la prothèse), disparité dans la qualité du suivi et
de la durée de celui-ci
avec peu d’études à long terme (et on sait que des douleurs
neuropathiques liées à une résection nerveuse peuvent apparaître très à distance de l’acte
chirurgical). Dans la série de Campanelli rapportant 46 patients traités par abord inguinal et
exploration de l’ensemble de la région pré et rétrofasciale, section des 3 nerfs et ablation de
tout matériel prothétique, il est fait état de disparition de toute symptomatologie douloureuse
chez 87% des patients. La raison pour laquelle cette stratégie n’a pas été efficace chez 13%
des patients n’est pas clairement établie, et les auteurs recommandent qu’à l’avenir on puisse
définir des critères (notamment psychologiques) permettant de sélectionner les patients chez
qui on peut espérer une disparition des douleurs avec cette approche chirurgicale [9]
Dans l’expérience d’Amid portant sur 225 patients réopérés après 219 interventions par voie
inguinale et 6 par voie laparoscopique, 180 patients ont vu leur douleur disparaître après triple
neurectomie, 34 ont été améliorés et 11 n’ont eu aucune amélioration au décours de la
réintervention [7].
Aussi, tous les auteurs insistent sur la nécessité d’une large étude multicentrique pour
comprendre le mécanisme de ces douleurs et tenter de déterminer le profil des patients
susceptibles de bénéficier d’une réintervention chirurgicale pour douleur post-herniorraphie.
Le meilleur traitement de ce lourd handicap reste préventif:
Bonne indication chirurgicale (n’opérer que des patients chez qui le diagnostic de hernie ne
fait pas de doute et être très réticent chez les patients se plaignant de douleur inguinale sans
véritable hernie clinique),
Bonne technique chirurgicale en privilégiant les prothèses souples et légères, en identifiant en
cas d’abord inguinal les nerfs de la région et en privilégiant l’approche laparoscopique et la
mise en place de prothèse dans l’espace prépéritonéal [10]
Références
1: M. P. Simons, T Aufenacker, M Bay-Nielsen, J. L. Bouillot, G. Campanelli, JD de
Lange, R. Fortelny, T. Heikkinen, A. Kingsnorth, J Kukleta, S. Morales-Conde, P. Nordin, V.
Schumpelick, S. Smedberg, M. Smietanski, G. Weber, M. Miserez European Hernia Society
guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients . Hernia 2009; 13:343-403
2 : Bouillot JL, Alexandre JH. Traitement des hernies de l'aine. Intérêt de la mise en
place par voie inguinale d'un tulle de Dacron non fendu avec pariétalisation des éléments du
cordon. A propos de 1017 cas. Ann Chir 1996; 50:803-807
3: Courtney CA et al: Outcome of patients with severe chronic pain following hernia
repair. Br J Surg 2002; 89:1310
4: Kehket H et al. Persistent pain after inguinal hernia repair. What do we know and
what do we need to know. Hernia 2013; 17:293-297
5: Tokvis A et al: Surgical management of neuroma pain: a prospective follow up study.
Pain 2010; 151: 862-69
6: Werner MU. Management of persistent postsurgical inguinal pain. Langenbecks Arch
Surg 2014; 399:559-569
7: Amid PK: Causes, prevention and surgical treatment of posthernioraraphy
inguinodynia: triple neurectomy with proximal end implantation. Hernia 2004; 8:343-49
8: Amid PK, Chen DC. Surgical treatment of chronic groin and testicular pain after
laparoscopic and open preperitoneal inguinal hernia repair. J Am Coll Surg 2011; 213:531-6
9: Campanelli G et al. Surgical treatment of chronic pain after inguinal hernia repair.
Hernia 2013; 17:347-353
10: Alfieri S et al. International guidelines for prevention and management of postoperative chronic pain following inguinal hernia surgery. Hernia 2011; 15:239-249
NOTES
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